Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

1) УЗИ
Достоинства метода: доступность, простота, отсутствие побочных эффектов.
Недостатки: операторозависимость (субъективность)

УЗИ широко используется в урологической практике для диагностики:

· Мочекаменной болезни (выявление конкрементов в почках)

· Почечной колики (выявляют расширение ЧЛС)

· Опухолей почек и мочевого пузыря

· Аденомы (равномерное увеличение простаты в размерах) и рака простаты (гипоэхогенные очаги в периферической зоне простаты) – предпочтительнее ТРУЗИ (трансректальное УЗИ)

· Абсцессов почек и простаты

· Кист почек

· Гидроцеле (Дифференциальная диагностика с паховой грыжей) и варикоцеле (определяют расширение вен семенного канатика)

 2) Rg-методы

1. Обзорная Rg-урограмма (Rg-контрастные конкременты)
2. Внутривенная урограмма (Конкременты мочевых путей, в том числе и Rg-неконтрастные, первичная информация об анатомии мочевыделительных путей)
3. МСКТ - урография с в/в контрастированием (опухоли почек, мочевого пузыря, мочеточников, возможность 3D реконструкции мочевыделительной системы)

3) Реносцинтиграфия (накопление и выведение радионуклидного препарата почками) позволяет оценить функцию почек по раздельности

 

БИЛЕТ 4

1. Аппендикулярные абсцессы: клиника, диагностика, хирургическое лечение в зависимости от локализации абсцесса

Аппендикулярные абсцессы – осумкование выпота, может быть следствием аппендицита, может быть послеоперационно;

клиника: на 5-7 сутки, малоинтенсивные боли, фебрильная лихорадка, парез кишечника

осмотр: состояние средней тяжести, язык сухой обложенный, вздутие живота, нет мышечного напряжения, локальной болезненности.

Диагностика: лейкоцитоз, повышение СОЭ, УЗИ, КТ, Rg;

1) Периаппендикулярный абсцесс - как исход аппендикулярного инфильтрата, или как самостоятельное осложнение.

Клиника: усиление болей в пр. подвзд. области (пульсирующий характер), фебрильная лихорадка, нарастание интоксикации. При пальпации – резкая болезненность и размягчение (флуктуация) в проекции гнойника.

Подтверждение диагноза: УЗИ и КТ – жидкостная полость

Лечение: оперативное. àДоступ по Пирогову (внебрюшинный доступ, производится рассечение тканей передней брюшной стенки до париетальной брюшины длиной 10-15 см сверху вниз, справа налево на 1 см медиальнее верхней горизонтальной ости подвздошной кости или на 2-2,5 см латеральнее и параллельно разрезу Волковича-Дьяконова), вскрытие, санация и дренирование абсцесса. àМалоинвазивный способ под контролем УЗИ – вскрытие гнойника

2) Тазовый абсцесс (выпот в Дугласовом пространстве)

У мужчин: между прямой к-кой и мочевым пузырем; у женщин – между прямой к-кой и влагалищем.

клиника: неопределнные боли внизу живота, которые иррадиируют в промежность, учащенная болезненная дефекация, тенезмы, дизурия, патологические примеси в кале

Д-ка – ректальное обследование – пальпация инфильтрата, м.б. размягчен в центре, болезненность, нависание свода прямой к-ки.

Лечение – через переднюю стенку прямой к-ки или задний свод влагалища.

3) Межкишечные абсцессы, поддиафрагмальные, забрюшинные.

В клинике: общие симптомы - симптомы интоксикации, лихорадка (гектическая), усиление болей в животе, пальпируется инфильтрат с нечеткими границами, лейкоцитоз. Могут сформироваться к моменту хирургического вмешательства;

Местные симптомы – зависят от локализации абсцесса:

· Поддиафрагмальный: боли в нижней части ГК (усиливаются при дыхании, кашле, одышке),

М.б. иррадиация в надплечье, икота (раздражение диафрагмального нерва). Воспаление переходит на диафрагму и плевру – гнойный выпот в плевре (пиоторакс). С-м Крюкова – болезненность при надавливании на нижние ребра.

Д-ка: Rg-гр.ОГК и БП – ограничение подвижности диафрагмы, выпот в плевральной полости, скопление жидкости под диафрагмой, скопление газа над жидкостью. + УЗИ, МРТ, КТ

· Межкишечный (межпетельный) абсцесс: пальпаторно плотное болезненное образование, парез к-ка или учащение стула (раздражение кишечной стенки абсцессом).

Лечение абсцессов – оперативное. Вскрытие и дренирование абсцесса.

       Поддиафрагмальный: доступ в зависимости от локализации абсцесса, предпочтительно – внеплевральный.

       Межпетельный: доступ в зависимости от локализации, в проекции максимального выбухания инфильтрата – лапаротомия.

       Чаще используют малоинвазивную технологию – пункция и дренаж под контролем УЗИ и КТ.

 

4) Пилефлебит и абсцессы печени.

Пилефлебит – септический тромбоз воротной вены. Возникает при переходе воспаления на брыжейку аппендикса à по венозному оттоку à мелкие печеночные ветви

(воротная вена = селезеночная + верхняя + нижняя брыжеечные вены)

Клиника: бурная симптоматика сразу после операции. Лихорадка гектическая, озноб, гепатомегалия, боли в правом подреберье, желтуха, лейкоцитоз, гипербилирубинемия, повышение трансаменаз

УЗИ – гепатомегалия, доплер – тромбоз воротной вены à нарушение кровотока по ветвям воротной вены.

Лечение консервативное – антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры (в/в или в пупочную вену через катетер после дезоблитерации), антикоагулянты, плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, альбумин, инфузионное питание, гепатопротекторы (гептрал, эссенцеале). При абсцессах печени – дренирование под УЗИ контролем.

2. Рак пищевода: пути метастазирования, осложнения, признаки неоперабельности

Пути метастазирования: лимфогенный, гематогенный, имплантационный.

Рак шейного отдела пищевода метастазирует в глубокие шейные лимфатические узлы, рак верхнегрудного и среднегрудного отделов пищевода поражает метастазами параэзофагеальные, трахеобронхиальные и задние средостенные лимфоузлы; рак нижнегрудного и брюшного отделов распространяется в поддиафрагменные, параэзофагеальные, паракардиальные лимфатические узлы, а также в лимфоузлы вдоль малой кривизны желудка и левой желудочной артерии. Кроме того, встречаются метастазы в лимфоузлы малого сальника, вдоль левой желудочной артерии и в шейные и надключичные лимфоузлы.

Отдалённые метастазы поражают печень, лёгкие, костную систему.

Осложнения:

1) Параэзофагеальный абсцесс

2) Медиастинит

3) Пневмония

4) Пищеводно-бронхиальный свищ

5) Ателектаз

6) Гангрена легкого

7) Плеврит

8) Пиопневмоторакс

9) Перикардит

Признаки неоперабельности:

3. Урофлоуметрия (описание метода, показания к применению)

Урофлоуметрия - графическое изображение объемной скорости потока мочи при самостоятельном мочеиспускании пациента. Данная процедура является неинвазивным методом исследования и может применяться в качестве скринингового метода диагностики нарушений мочеиспускания.
В ходе урофлоуметрии пациенту необходимо помочиться в специальную воронку, соединенную с измерительным прибором. Измерительный прибор вычисляет количество мочи, максимальную и среднюю скорость потока мочи, продолжительность мочеиспускания. Эта информация отображается в виде графика.
Урофлоуметрия позволяет оценить функцию детрузора (мышца мочевого пузыря) и наличие инфравезикальной обструкции.
Урофлоуметрия показана при подозрении на нейрогенный мочевой пузырь (гипер- или гипорефлекторная формы), аденому простаты (ДГПЖ), стриктуру уретры, при раке простаты (для решения вопроса о ТУР простаты перед брахитерапией), недержании мочи.
Средняя объемная скорость мочеиспускания у здоровых мужчин составляет 15 - 20 мл/с, у женщин 15-25 мл/сек. Показания считаются достоверными при объеме мочеиспускания не менее 200 мл.

БИЛЕТ 5

1. Острая спаечная кишечная непроходимость: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Острая кишечная непроходимость – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту от пилорического до анального отдела, вызывающий расстройство кровообращения в кишке, перитонит, гнойную интоксикацию, смерть.

4-5 место среди заболеваний «острый живот», летальность до 20%.    

этиология: Производящие факторы:

· Резкое повышение внутрибрюшного давления

· Чрезмерная пищевая нагрузка (вяжущие продукты – хурма, корейская морковка)

Предрасполагающий фактор спаечной ОКН

· Спаечный процесс в брюшной полости

Классификация ОКН

По анатомической локализации:

1. Тонкокишечная непроходимость

· Высокая (в пределах 12ПК и тощей кишки)

· Низкая (на уровне подвздошной кишки)

2. Толстокишечная непроходимость

По механизму развития:

1) Динамическая ОКН – из-за функциональных нарушений моторики кишечной мускулатуры:

а) спастическая – глистные инвазии, отравления солями тяжелых металлов, нейросифилис;

б) паралитическая – острая хирургическая патология, флегмоны забрюшинного пространства, почечная патология, забрюшинная гематома, пищевая токсикоинфекция, нарушения гомеостаза (гипокалиемия, ацидоз, уремия)

2) Механическая ОКН – из-за механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

       А) странгуляционная (18%) – заворот (15 – 30%), ущемление (50 – 60%), узлообразование (2 – 5%);

       Б) обтурационная (50-60%) – обтурация просвета кишки опухолью, инородным телом, желчным камнем, клубком аскарид;

       В) смешанная (инвагинация (30 - 40%), спаечная (30-35%) (Павелец считает, что спаечная относится к странгуляционным!))

 

Фазы патогенеза	Фазы клиники
Гиперперистальтика приводящей кишки (рефлекторный характер системных нарушений)	Фаза илеусного крика (резкие схваткообразные боли, рефлекторная рвота)
Нарастание энтеральной недостаточности, водно-электролитных нарушений, развитие эндотоксикоза.	Фаза интоксикации (менее выражены схваткообразные боли, нарастает вздутие живота, рвота застойным содержимым, интоксикация)
	Фаза разлитого перитонита (усиливается интоксикация, боли в животе при движениях, появляются симптомы раздражения брюшины)

 

Клиника:

Жалобы больного:

• схваткообразыне боли в животе;
• вздутие живота;
• рвота;
• задержка отхождения газа и стула

Анамнез:

• Продолжительность заболевания, наличие в анамнезе операций на брюшной полости, лапароскопий!

• наличие производящих факторов (физическая или пищевая наг­рузка);

• характер развития заболевания до момента осмотра;

• особенности различных симптомов в динамике.

Значимые симптомы ОКН:

• Валя (Wahl) – петля кишки образует локальное вздутие с высоким тимпанитом.
•  Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
• Шланге (Schlange) – видимая перистальтика кишечника.
• Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время приступа болей в животе
• Склярова И.П. – выслушиваемый шум плеска.

Малозначимые симптомы ОКН:

§ триада Дельбе (быстро нарастает выпот, вздутие живота, признак заворота кишки)

§ Спасокукоцкого (звук падающей капли)

§ Грекова (Обуховской больницы) – при пальцевом исследовании прямой кишки атония и зияние анального сфинктера, пустая растянутая ампула прямой кишки.

§ Цейге-Мантейфеля (с клизмой входит только 500-1000 мл воды)

Диагностика:

Лабораторная – повышение гемоглобина, эритроцитоз, высокие показатели гематокрита, лейкоцитоз (невысокий)

Инструментальная:

• УЗИ живота – раздутые петли кишечника, маятникообразное движение жидкости в них, свободная жидкость в брюшной полости
• Рентгенография живота - определяются чаши Клойбера (Kloiber) горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними – основной рентгенологический признак ОКН
• Определение пассажа бария по ЖКТ
• Ирригоскопия – контрастная клизма
• Лапароскопия

Лечение:

Больные с подозрением на ОКН должны быть госпитализированы в хирургическое отделение!

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании сле­дующих симптомов:

1. Цвет кишки — синюшный, темно-багровый или черный – глубокие и необратимые некротических изменениях в кишке.

2. Состояние серозной оболочки кишки — в норме брюшина, покры­вающая кишку, блестящая. При некрозе кишки она становит­ся отечной, тусклой, матовой.

3. Состояние перистальтики — некротизированная кишка не сокращает­ся. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.

4. Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при некрозе кишки.

2. Рак пищевода: клиника, диагностика, лечение

Факторы риска:

1) Курение;

2) Употребление алкоголя;

3) Особенности питания (горячая пища, еда всухомятку, употребление отрубей или проса с высоким содержанием кремнезема, пища с высоким содержанием танина, низкое содержание витаминов (гр. В);

4) Ожирение (повышение внутрибрюшного давления à гастроэзофагеальный рефлюкс);

5) Синдром Пламмера-Винсона (нарушение глотания, ЖДА, глоссит);

6) Химические ожоги пищевода;

7) Пищевод Барретта (цилиндроклеточная метаплазия СО пищевода, сопровожд. изъязвлением или его стриктурой ß гастроэзофагеальный рефлюкс

8) Тилоз (аутосомно-доминантный признак, определяющий развитие лажонно-подошвенного гиперкератоза).

 

Классификация

Морфологические формы:

1) Плоскоклеточный – 95%

2) Аденокарцинома – 5 %

 

Макроскопическая:

1) Инфильтрирующий (скиррозный, стенозирующий, склерозирующий) – преобладает над ростом по длине, внутристеночный циркулярный рост опухоли;

2) Язвенный (мозговидный, блюдцеобразный, кратерообразный) – экзофитно, в просвет, растет преимущественно по длине пищевода;

3) Узловой (сосчковый, грибовидный, бородавчато-папиломатозный) – в просвет разрастаются мелкие узлы как цветная капуста.

 

Пути метастазирования – лимфогенный, гематогенный, имплантационный.

 

Клиника:

1 – первичные симптомы (поражение стенок пищевода):

· Дисфагия – обусловлена сужением просвета пищевода растущей опухолью; м.б. из-за спазма в вышележащих отделах пищевода.

· Боли при глотании – распирающий, спазматический или жгучий характер; локализ. – за грудиной, в области мечевидного отростка, в верхних отделах живота.

· Регургитация (спазм, сразу после приема пищи), неприятный запах изо рта (распад опухоли, гнилостные явления выше сужения), икота.

· Гиперсаливация (пища не поступает в желудок à не прекращается вагусный слюноотделительный рефлекс).

2 – вторичные (в результате распространения опухолевого процесса на соседние органы и ткани; общие симптомы – интоксикация, истощение, общая слабость, анемия, деструкция в виде капельных кровотечений)

· Осиплость голоса (сдавление возвратного нерва)

· Триада Бернара-Горнера – миоз, сужение глазной щели (птоз), энофтальм (поражение шейного отдела симпатического ствола)

· Увеличение шейных и надключичных Л\У

· Брадикардия (раздражение вагуса)

· Приступы кашля (аспирационный синдром/ прорастание опухоли в бронх, формирование пищеводно-бронхиального свища)

· Изменение звучности голоса, рвота одышка, стридор.

· Рвота кровью (распад опухоли или аррозивное прорастание сосудов)

Диагностика:

1) ФЭС – фиброэзофагоскопия с биопсией и гистологическим исследованием; ФЭГС; трахеобронхоскопия – с целью исключения прорастания бронхиального дерева;

2) Ультрасонография брюшной полости – выявление очагового поражения печени, оценка состояния абдоминальных л/у, выявление асцита

3) Рентгенография пищевода с контрастированием – картина дефекта наполнения с непрерывными бугристыми контурами; выше места сужения супрастенотическое расширение

4) КТ

5) ПЭТ

 

Принципы лечения:

1 – комбинированное лечение – удаление опухоли и лучевая терапия

2 – комплексное лечение - радикальная операция + химиотерапия + лучевая терапия

 

2 типа операций:

1) Резекция пищевода (линия пересечения пищевода обычно на 4-6 см от верхнего края опухоли)

2) Субтотальная эзофагэктомия (остается небольшой шейный участок)

В качестве пластического материала для эзофагопластики используют желудок; в случаях невозможности пластики желудком используют ободочную или тонкую к-ку.

При раке грудного отдела пищевода – субтотальная резекция пищевода с пластикой его желудком с внутриплевральным пищеводным соустьем (операция Льюиса)

При раке нижнего отдела пищевода – резекция нижней 1/3 пищевода, проксимального отдела ж-ка и малого сальника (операция Гарлока)

 

При неоперабельных опухолях – паллиативные вмешательства: гастростомия, обходной анастомоз, паллиативные резекции, бужирование, электрокоагуляция, реканализация просвета пищевода высокоэнергетическим лазером, интубация опухоли жесткими протезами, интубация опухоли саморасширяющимися стентами, интрамуральное введение цитостатоков.

3. Обзорная и экскреторная урография (описание метода, показания к применению)

Обзорная Rg-урограмма позволяет выявить Rg-контрастные конкременты в проекции мочевых путей. Снимок выполняют в положении пациента стоя или лежа. В поле зрения должен попадать дистальный отдел грудного отдела позвоночника и нижний край лобкового сочленения.

Ограничения метода:

· Невозможность выявить Rg-неконтрастные конкременты (ураты)

· Невозможность достоверно дифференцировать конкремент н/3 мочеточника от флеболитов (кальцинаты в стенках вен малого таза)

В/в урография позволяет снять вышеуказанные ограничения путем введения водорастворимого Rg-контрастного вещества, выделяемого почками. Снимки выполняют на 5-7, 12-15 и 20-25 минутах после введения контраста. Иногда при замедлении функции почки на фоне блока выполняют отсроченные снимки через несколько часов (В случае полного отсутствия функции почки показана МСКТ урография).
Для оценки подвижности почек (и выявления нефроптоза) последний снимок выполняют в положении пациента стоя.
Rg-неконтрастные камни выявляют по дефекту контрастирования и расширения мочеточника проксимальнее.
Таким образом основными показаниями к в/в урографии являются:

· Диагностика форм МКБ

· Подозрение на нефроптоз

 

Противопоказания к в/в урографии:

1. Аллергия на йод содержащие препараты

2. Азотемия (креатинин более 200 мкмоль/л)

3. Беременность или подозрение на нее (так же нельзя выполнять и обзорную Rg-урограмму)

 

БИЛЕТ 6

1. Желчнокаменная болезнь: клиника, диагностика, лечение, показания к операции

ЖКБ – хроническое заболевание, обусловленное формированием в желчных путях и, в первую очередь, в желчном пузыре конкрементов, препятствующих свободному току желчи и способствующих развитию инфекционного процесса.

Факторы, влияющие на возникновение и развитие ЖКБ:

1. Наследственность;

 2. Половая принадлежность;

 3. Избыточный вес;

 4. Эндокринная патология;

 5. Беременность;

 6. Быстрое и существенное снижение массы тела;

 7. Прием некоторых лекарственных средств и т.д.

female, fat, forty, fertile, fair – эстрогены повышают литогенные свойства желчи;

Три основные причины образования желчных камней:

1. Нарушение обмена веществ и повышение литогенных свойств желчи;

2. Наличие инфекции в желчи;

3. Нарушение сократительной функции желчного пузыря - дискинезия (застой желчи) и дренажной функции протоков.

 

1) Латентная форма – протекает бессимптомно

2) Печеночная (желчная) колика: приступообразные острые боли в правом подреберье с иррадиацией вверх: в надплечье, в лопатку, в область сердца (кардиовисцеральный симптом Боткина), часто приступ возникает после погрешности в диете, сопровождаются рефлекторной рвотой, не приносящей облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Между приступами больной чувствует себя удовлетворительно.

При осмотре: умеренная тахикардия, язык влажный, обложен беловатым налетом. Некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки может отставать в акте дыхания

При перкуссии и пальпации: резкая болезненность в правом подреберье и месте проекции ЖП.

 Положительны симптомы:

Симптом Грекова-Ортнера - при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при пальпации в надключичной области в точке, рас­положенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Отражает раздражение диафрагмального нерва вследствие скопления выпота под правым куполом диафрагмы.

Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолитических средств.

 

Диагностика:

Лабораторные данные: значительных отклонений от нормы не наблюдается

Инструментальные методы:

§ УЗИ: определяют размеры желчного пузыря, степень утолщения его стенки, выявляют перегибы, перетяжки, внутриполостные структуры (камни, полипы, билиарный песок), расширение внутри- и внепеченочных протоков, наличия в них камней, локализацию последних и др. Возможно проведение нагрузочных проб с целью изучения функциональной активности желчного пузыря (сократительная способность).

- интраоперационное УЗИ, которое обеспечивает высокую чувствительность в выявлении заболеваний органов панкреатобилиарной системы. Это исследование занимает меньше времени, чем интраоперационная холангиография, не сопровождается лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал.

- Эндоскопическое УЗИ (эндосонография или эхоэндоскопия) является более инвазивным методом

- внутрипротоковое УЗИ, которое выполняется с помощью тонких гибких датчиков, проводимых через рабочий канал эндоскопа

§ Рентгенологические исследования

- Непрямые методы диагностики основаны на способности клеток печени выделять с желчью контрастное (йодсодержащее) вещество, которое, попадая в желчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах. В зависимости от способа введения контрастных веществ непрямую холецистохолангиографию делят на пероральную и инфузионную.

- Прямые методы контрастирования основаны на получении контрастирования желчных путей при введении контрастного вещества непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки. Прямая холангиография применяется чаще всего при подозрении на механическую желтуху с целью выявления холелитиаза. Способы прямого контрастирования: - при канюляции большого дуоденального сосочка во время выполнения ретроградной холангиопанкреатографии - ЭРХПГ; - путем чрескожной пункции печени непосредственно в расширенные желчные протоки или желчный пузырь - чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): - пункцией желчного пузыря под контролем лапароскопа или УЗИ; - интраоперационно (йнтраоперационная холангиография, путем введения контрастного вещества через культю пузырного протока, пункции общего желчного протока, введения контрастного вещества в дренаж (фистулография), установленный в желчном протоке (возможно в послеоперационном периоде) и т.п.

§ Эндоскопические методы выполняются с помощью эндоскопических аппаратов (гибко-волоконной оптики или видеоэндоскопов).

-эндоскопическая ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) представляет собой сочетание эндоскопического и рентгенологического методов, ЭРХПГ из диагностической процедуры может быть трансформирована в лечебную (эндоскопическую папиллотомию, экстракцию и дробление камней, назобилиарное дренирование при гнойном холангите, желчной гипертензии и др.), поэтому применение его особенно важно при осложненной желчекаменной болезни.

- Холедохоскопия - наиболее точный метод диагностики камней в желчных протоках. Он может выполняться двумя способами: инграоперационно (при лапаротомии и лапароскопических операциях) и при дуоденоскопии, когда тонкий эндоскоп (беби-скоп) проводится по рабочему каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосочек в желчный проток.

§ Радиоизотопный метод (билиосцинтиграфия) основан на контроле движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчевыводящие протоки с помощью гамма-камеры. Метод дает информацию о нарушении желчеоттока от ворот печени до двенадцатиперстной кишки и накопления препарата в желчном пузыре.

§ Лапароскопический метод основан на осмотре брюшной полости с помощью специального аппарата (лапароскопа). При заболеваниях желчевыводящих путей и печени лапароскопия позволяет по цвету и виду печени, состоянию желчного пузыря провести дифференциальную диагностику желтух.

Лечение

Консервативное лечение: медикаментозно не лечится! Желчегонные препараты больным с ЖКБ категорически противопоказаны.

Можно принимать спазмолитики, НПВС.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: применяется у больных при сохраненной сократительной способности желчного пузыря, у больных с холестериновыми камнями размером не более 2 см в количестве не более трех. Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитнорестриктивного генератора (литотриптора). Ударная волна генерируется, фокусируется и передается на тело больного.

но! Существует опасность, что мелкие камни останутся – вероятность панкреонекроза!

Хирургический (оперативный) (холецистэктомия)

обоснование: камни не могут никуда исчезнуть, но они могут вызвать закупорку холедоха (механическую желтуху), обострение панкреатита и панкреонекроз.

показание к операции: частые болевые приступы

90% - удаляется лапароскопически, устанавливается дренаж; Есть опасность перепутать пузырный проток и холедох, тогда по дренажу пойдет желчь (около 150 мл идет в норме из-за самостоятельных желчных ходов между пузырем и печенью); осложнится холангитом, абсцессом, сепсисом;

10% - открытая операция;

Осложнения ЖКБ:

1. Острый калькулезный холецистит, перфорация желчного пузыря, перивезикальный абсцесс

2. Водянка желчного пузыря

3. Билиарный панкреатит

4. Холедохолитиаз

5. Рубцовые стриктуры гепатикохоледоха

6. Билиодигестивные свищи

7. Желчнокаменная кишечная непроходимость

8. мб рак желчного пузыря

9. Холангит

10. Холецистопанкреатит

11. Синдром Мириззи (свищ между ЖП и холедохом)

Все осложнения (кроме водянки) могут быть с желтухой и без.

2. Портальная гипертензия: классификация, современные виды диагностики

Портальная гипертензия - синдром повышенного давления в системе воротной вены (более 250 мм. вод. ст.), вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.

Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией (увеличением селезенки), варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией (печеночной недостаточностью).

В норме давление в системе портальных вен составляет 5-10 мм рт.ст. Повышение давления в системе портальных вен выше 12 мм рт.ст. свидетельствует о развитии портальной гипертензии.

Классификация портальной гипертензии (в зависимости от уровня, на котором образуется препятствие (блок) для оттока крови по системе воротной вены):

§ Предпеченочная портальная гипертензия:

Развивается при локализации препятствия в стволе воротной вены или ее крупных ветвях.

Причины: аномалии развития воротной вены (врожденной атрезии или стенозе портальной вены), тромбоз портальной и селезеночной вен, сдавление портальной вены извне опухолями поджелудочной железы с развитием вторичного тромбоза, кистами, травмах живота;

Приобретенный тромбоз воротной вены может возникать как осложнение при острых заболеваниях БП (холецистит, аппендицит, панкреатит, холангит)

Клиника: заболевание возникает чаще в дет­ском возрасте, протекает относительно благоприятно. Наиболее частыми его проявлениями бывают кровотечения из расширенных вен пищевода, спленомегалия, гиперспленизм.

 

§ Внутрипеченочная портальная гипертензия (до 80-90%):

Возникает при нарушении портокавального перетока крови в печени.

Причина: цирроз печени той или иной этиологии, злокачественные новообразования печени, эхинококкоз, врожденный фиброз печени.

Клиника: ведущими признаками заболевания являются симптомы цирроза (постнекротический, алкогольный и т. п.), активность процесса, степень компенсации нарушен­ных функций печени. Характерны диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм), внепеченочные знаки ("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и т. п.). Портальная гипертензия проявляется у этих пациентов спленомегалией, реже — гиперспленизмом, расширением вен пищевода, кардии желудка, передней брюшной стенки в виде "головы медузы", асцитом. Грозным осложнением является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной кровью без каких-либо пред­шествующих болевых ощущений. При массивном кровотечении, затекании крови в желудок могут возникнуть рвота "кофейной гущей", мелена; развива­ется тахикардия, падает артериальное давление. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за счет поражения паренхимы печени) являются признаками запущенной стадии цирроза печени и оставляют мало шансов на успех лекарственного или хирургического лечения.

§ Постпеченочная (надпеченочная) портальная гипертензия:

Обусловлена нарушением оттока крови, локализованного на уровне печеночных и верхней полой вен.

Она возникает при облитерирующем эндофлебите печеночных вен с последующим их тромбозом (болезнь Киари), вено – оккюзионной болезни, некоторых заболеваниях сердца (повышение давления в правых отделах сердца, вызванных констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией), сдавление нижней полой вены опухолью на уровне или выше места впадения печеночных вен (синдром Бадда-Киари),

 Клиника: чаще обуслов­лена болезнью Киари или синдромом Бадда—Киари. При острой форме развития болезни Киари внезапно возникают довольно сильные боли в эпигастрии, правом подреберье, быстро нарастают гепатомегалия, гипертермия, асцит. Больные погибают от профузного кровотечения из варикозно-рас­ширенных вен пищевода или от печеночно-почечной недостаточности.

 

§ Смешанная портальная гипертензия.

При циррозе печени , хроническом активном гепатите портальная гипертензия носит смешанный характер: синусоидальный и постсинусоидальный.

При первичном билиарном циррозе портальная гипертензия пресинусоидальная и постсинусоидальная.

Современные виды диагностики :