1) При обзорной рентгенографии грубая тяжистость, радиально сходящаяся к корню легкого. Характерен сетчатый или ячеистый рисунок, а в ателектазированных отделах затемнение и уменьшение их объема. При этом смещение средостения в больную сторону и высокое стояние соответствующего купола диафрагмы; пролабирование противоположного легкого в сторону поражения с образованием так называемой «легочной грыжи»;

 2) бронхография. расширенные бронхи (мешотчатые или равномерно-цилиндрические);

3) Фибробронхоскопия - помогает наблюдать за динамикой, определить состояние слизистой оболочки до сегментарных бронхов и установить характер отделяемого из каждого сегмента;

4) Спирография – характеризует нарушения дыхательной функции.

        По тяжести течения выделяют 4 формы:

а) при легкой 1—2 обострения в год, в период ремиссии работоспособны;

б) при выраженной форме обострения более часты и длит, от 50 до 200 мл мокроты в сутки. В период ремиссии кашель до 50—100 мл отделяемого. Работоспособность понижается;

в) больные с тяжелой формой страдают частыми и длит обострениями, с повышением температуры, до 200 мл и более мокроты со зловонным запахом. Во время ремиссии неработоспособны;

г) при осложненной форме, легочное сердце, ЛСН, очаговый нефрит, амилоидоз и др.

Лечение Консервативное. Санация бронх дерева: механе опорожнение; постуральный дренаж («туалет бронхов»); местное воздействие АБ и сульфаниламидами и протеолитическими ферментами (внутрибронхиальное вливание, ингаляции и т. п.);  повторные лечебные бронхоскопии.

Кроме того: а) соблюдение строгого режима, лечебная гимнастика; б) полноценное калорийное питание (белки, витамины); в) санаторно-курортное лечение (в фазе ремиссии); г) при сопутствующем бронхоспазме или приступах БА необходима десенсибилизирующая, бронхолитическая терапия, по показаниям — терапия гормонами.

Хирургическое лечение. удаление пораженной части легкого. При одностороннем поражении – оперативное лечение возможно у большинства больных в возрасте до 50 лет. Оптимальный возраст для операции 7 – 14 лет. При двустороннем поражении (2-х стороння резекция) – наиболее эффективна у молодых людей. Двусторонние вмешательства целесообразно выполнять в два этапа с интервалом в 6 – 12 месяцев. Полное излечение отмечается у 75 – 85% оперированных.

Открытый артериальный проток: общая характеристика методы хирургической коррекции.

Сердце (cor) представляет собой полый мышечный орган конусообразной формы, располагающийся за грудиной на сухожильном центре диафрагмы, между правой и левой плевральной полостью. Его вес 250–350 г. Сердце окружено перикардом и фиксируется при помощи кровеносных сосудов. В перикарде выделяют основание сердца и верхушку сердца. Уплощенная задненижняя поверхность прилегает к диафрагме и называется диафрагмальной поверхностью, выпуклая передневерхняя поверхность называется грудино-реберной. Границы сердца сверху проецируются во втором подреберье, справа выступают на 2 см за правый край грудины, слева не доходят 1 см до средне-ключичной линии, верхушка сердца залегает в пятом левом межреберье. На поверхности сердца имеются передняя и задняя межжелудочковые борозды, поперечная венечная борозда. В последней залегают собственные сосуды сердца. Сердце разделяется на четыре камеры. Стенку сердца образуют три слоя: наружный — эпикард, средний — миокард, внутренний — эндокард.

Врожденные пороки

1. С увеличением легочного кровотока – "белые" (открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной, межжелудочковой перегородок: а) изолированные, б) сочетанные (болезнь Эбштейна, синдром Лютембаше, пороки Фалло)

2. С обеднением легочного кровотока – "синие" пороки (стеноз легочной артерии)

а) изолированный, б) в сочетании с др пороками (триада, тетрада, пентада Фалло, с-м Лютембаше)

3. С неизменным легочным кровотоком (аномалии расположения сердца и магистральных сосудов; транспозиция аорты и легочной артерии)

Приобретенные пороки: митрального, аортального и 3-хстворчатого клапанов.

ОАП. 21,4% от всех ВПС. Чаще встречается у девочек.

В типичных случаях ОАП соединяет левую легочную артерию и начальную часть нисходящей аорты в месте, лежащем рядом с отхождением левой подключичной артерии. Физиологическое закрытие протока происходит через 10 -15 часов или несколько дней после рождения. В норме к концу 2 месяца артериальный проток должен полностью облитерироваться, превращаясь в артериальную связку. Если он не закрывается в течение 3 месяцев – это патология. Длина Баталлова протока от 3 до 25 мм, а диаметр от 2 – 3 до 30 мм. Анатомические виды ОАП: цилиндрический, воронкообразный, окончатый, аневризматический или в виде соустья (свища).

При ряде пороков (атрезия легочной артерии, атрезия аорты, пороки Фалло и др.) ОАП выполняет компенсирующую (сообщающую) функцию.

Нарушения гемодинамики – вначале, когда давление в ЛА значительно ниже, чем в аорте, сброс крови происходит из последней в легочную артерию («баластная кровь»). Она циркулирует через легкие и вновь поступает в левые отделы сердца, вызывая их объемную перегрузку. Наступает гипертрофия ЛЖ. Возникает гиперволемия МКК и гиповолемия БКК. Гиперволемия малого круга приводит вначале к функциональным, а затем – к органическим изменениям сосудистого легочного русла. Развивается легочная гипертензия с последующей ГПЖ. При резкой легочной гипертензии давление в ЛА становится равным давлению в аорте и начинается перекрестный сброс  крови.

Стадии ОАП: 1 ст. – Систолическое давление в легочной артерии < 40% артериального

2 ст. – Умеренная гипертензия; систолическое давление в легочной артерии 40 – 70% артериального 3 ст. – Выраженная гипертензия; систолическое давление в легочной артерии > 75% артериального

4 ст. – Крайне тяжелая; систолическое давление в легочной артерии уравновешивается, прекращается сброс артериальной крови; кровь сбрасывается из легочной артерии в аорту

Диагностика ОАП: ЭКГ – отклонение вертикальной оси вправо; Фонокардиография – ромбовидной формы систолодиастолический шум над ЛА; Рентген – усиление легочного рисунка, в прямой проекции выбухание второй дуги – легочной артерии по левому контуру сердца и удлинение четвертой дуги – ЛЖ. Признаки увеличенного кровенаполнения сосудов малого круга; ЭхоКГ – выявляет состояние правых и левых отделов сердца, может зафиксировать сброс крови слева направо, дать ряд важных гемодинамических параметров порока, возможна визуализация самого ОАП; Ангиокардиография; Аортография; Зондирование сердца – увеличение насыщения крови в легочной артерии свыше 2об.% - признак ОАП; Катетеризация полостей сердца – зонд проходит из легочной артерии через ОАП в аорту.

Лечение ОАП. Оптимальные сроки операции 3 – 6 лет. Доступ заднебоковой в 3 межреберье слева. Далее или перевязка, или прошивание, или пересечение протока с ушиванием его концов.

В последние годы метод торакоскопического клиппирования ОАП под контролем видеотехники

БИЛЕТ№3

3) Инородные тела пищевода.

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка (нижнему краю перстневидного хряща), и оканчивается на уровне XI груд. Части: cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина 23 — 25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40 — 42 см. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части: верхняя треть грудного отдела лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади — позвоночный столб, справа — медиасти-нальная плевра. В средней трети прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V гр) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. azygos. В нижней трети грудного отдела сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева — левая медиастинальная плевра. Брюшная часть спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение пищевода. Слои — tunica mucosa, tunica muscularis tunica adventitia. Tunica mucosa содержит слизистые железы. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы. Tunica muscularis, два слоя — наружный, продольный (расширяющий), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами. Pars abdominalis покрыта брюшиной.

Питание (обильные анастомозы). Аа. esophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела — в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного — в притоки воротной вены. От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) — узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреато дуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его). Иннервируется пищевод из п. vagus et tr. sympathicus. По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику. Парасимпатическая усиливает перистальтику и секрецию желез.

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ПИЩЕВОДА – это все то, что нарушает основную функцию пищевода.

Чаще дети. рыбьи и птичьи кости (70-90%), зубные протезы, монеты, пуговицы, булавки, гвозди.

Причины попадания инородных тел в пищевод:

1 – непреднамеренные (случайное проглатывание);

2 – преднамеренное проглатывание (психические больные, заключенные).

Уровень задержки инородного тела - острые застревают в начальном отделе пищевода; крупные и без острых углов предметы – в местах физиологических сужений.

Причины, способствующие задержке - спазм мускулатуры в ответ на ин тело, патологические изменения стенки пищевода (опухоль, дивертикул, стриктуры различного происхождения).

Осложнения:

1 – ранняя перфорация от острых инородных тел (некрозы, пролежни);

2 – поздняя перфорация от больших ИТ без острых углов (кровотечения, травматический эзофагит).

Клиника: чувство страха; боль постоянная или при глотании, локализирующаяся в горле, области яремной выямки, за грудиной; дисфагия; гиперсаливация; регургитация вплоть до полной непроходимости пищевода; симптом Шлиттера – усиление болей при надавливании на гортань при наличии инородного тела в пищеводе; триада Киллиана свидетельствует о наличии инородного тела в шейном отделе пищевода: 1 – резкая боль в области шеи с иррадиацией книзу; 2 – резкое повышение температуры тела с потрясающими ознобами; 3 - инфильтрация мягких тканей в области перстневидного хряща.

Диагностика: 1 – осмотр зева и глотки; 2 – рентген; 3 – рентген (с барием); 4 – фиброэофагоскопия. При перфорации затекание контраста за контуры, наличие медиастинальной эмфиземы, при развитии свищей — попадание контрастного вещества в трахео-бронхиальное дерево

Лечебная тактика: 1 – жесткий эзофагоскоп; 2 – фиброэзофагоскоп; 3 – баллонные катетеры типа Фогарти; 4 – оперативное лечение.

27) Хронический абсцесс легкого.

Легкие — парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. В каждом легком выделяют верхушку, основание, три поверхности (реберную, медиальную, диафрагмальную) и два края (передний и нижний). На переднем крае левого легкого имеется сердечная вырезка, переходящая книзу в язычок легкого. На медиальной поверхности обоих легких различают позвоночную и медиастинальную части, сердечное вдавление. Кроме того, на медиальной поверхности правого легкого впереди от его ворот находится вдавление от прилегания верхней полой вены, а позади ворот — неглубокие борозды от прилегания непарной вены и пищевода. Примерно в центре медиальной поверхности — ворота легких - главный бронх, легочные и бронхиальные артерии и вены, нервные сплетения, лимфатические сосуды; лимфатические узлы. БАВ справа, АБВ слева. Легкие состоят из долей, отделенных междолевыми щелями. В правом легком выделяют три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от средней горизонтальной щелью, средняя от нижней — косой. В левом легком две доли — верхняя и нижняя, разделенные косой щелью. Доли подразделяют на бронхолегочные сегменты (10 в каждом лёгком).

К нагноительным процессам легких относят: Абсцесс легкого, Гангрену легкого, Бронхоэктатическую болезнь, Нагноившиеся кисты легких, ХОБЛ.

Хронический абсцесс легкого - абсцессы, при которых патологический процесс не завершается в течение 3 мес.с момента начала адекватной терапии острого заболевания.

Деструктивный комплекс ограничивается участком легочной ткани, в центре которого находится первичный хронический абсцесс легкого. Образуется своеобразный порочный круг: усиливающиеся процессы пневмосклероза ведут к нарушению трофики легочной ткани, что усугубляет течение заболевания и способствует непрекращающемуся воспалительному процессу, который в свою очередь является причиной развития и распространения деструктивных изменений.

Причины перехода в хроническую форму: а) периодические вспышки обострения воспаления в остаточной полости после купирования острого нагноения в легком; б) задержка гноя в связи с плохим бронхиальным дренированием полости острого абсцесс, в) наличие в полости абсцесса секвестров, закрывающих устья дренирующих бронхов и постоянно поддерживающих нагноение в самой полости и воспаление вокруг нее; г) неполноценное консервативное лечение в остром периоде; д) эпителизация полости абсцесса из устьев дренирующих бронхов; е) образование плевральных сращений в зоне поражения абсцессом сегментов легкого (наступает иммобилизация пораженного сегмента, препятствующая спаданию и заживлению полости гнойника); ж) повышенное давление в полости абсцесса. З) множественные абсцессы, и) сухая остаточная полость больше 6 см.

   Пат анатомия. Гнойные полости имеют плотные рубцовые ткани. Внутренняя поверхность их неровная, покрыта фибринозно-гнойными или ихорозными некротическими наложениями. Полость абсцесса обычно сообщается с несколькими бронхами, т. е. имеются внутренние бронхиальные свищи, содержит жидкий гной или крошковатый детрит с неприятным запахом. Вокруг абсцесса имеются обширные участки пневмосклероза с вторичными бронхоэктазами. У некоторых больных сохраняется при этом остаточная полость после имевшего место пиопневмоторакса с развитием бронхолегочно-плевралных свищей и хронической эмпиемы плевры. При обострении в зоне поражения могут возникнуть свежие острые абсцессы без заметно выраженной капсулы.

     Классификация: 1 - одиночные; 2 - множественные:

а) не осложненные; б) осложненные эмпиемой плевры, вторичными бронхоэктазами, легочным кровотечением, метастатическими гнойниками, амилоидозом и др.