Результаты амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм при ОП представлены в табл. 4.4. Показаны усредненные величины амплитуд колебаний для выделенных частот в функциональных частотных диапазонах: А(Е) - эндотелиальной активности; A(N) - нейрогенной активности; А(М) - миогенной активности; A(R) - респираторного ритма и А(С) – кардиоритма. В качестве контроля взяты значения амплитуд колебаний в соответствующих диапазонах для ЛДФ-грамм, регистрируемых в течение 10 минут до проведения окклюзии. ОП - амплитуды колебаний в соответствующих диапазонах для ЛДФ-грамм, регистрируемых в течение 6 минут после прекращения окклюзии в процессе развития и становления реактивной постокклюзионной гиперемии. Параметр К(Х) – изменение амплитуды колебаний в соответствующем функциональном диапазоне рассчитывается как отношение амплитуд при ОП к значению амплитуды в контроле, выражается в процентах и характеризует отклик соответствующей системы на окклюзионную ишемию в процессе реактивной постокклюзионной гиперемии.

Таблица 4.4

Средние значения амплитуды колебаний кровотока кожи в контроле и при окклюзионной пробе (ОП)

Анализ результатов, представленных в таблице 4.3, показывает, что отклик микроциркуляторного русла на окклюзионную ишемию неоднозначен. В диапазонах эндотелиальной и нейрогенной активности амплитуда снижена на 29 и 28 % соответственно. Амплитуда колебаний в диапазоне миогенной активности незначительно увеличивается (108 %). Амплитуда колебаний в диапазонах респираторной и кардиоактивности, напротив, значительно возрастает (150, 258 % соответственно). Наблюдаемое перераспределение спектральной мощности из частотных диапазонов активной модуляции кровотока (E, N, M) в диапазоны пассивной модуляции (R, C), отражает преобладающие процессы вазодилатации в первые минуты восстановления кожного кровотока после ишемии.

Фармакологическая проба с ацетилхолином

Н.К. Чемерис, Г.М. Пискунова

Данная проба являющаяся одним из перспективных методов оценки степени эндотелиальной дисфункции. Она основана на сравнении сосудистых реакций в ответ на введение специфических агентов, вызывающих эндотелий-зависимую (ЭЗВ) и эндотелий-независимую (ЭНЗВ) вазодилатацию (Гомазков О.А., 2000, Затейников Д.А. и др., 2000, Капилевич Л.В. и др., 2001).

ЭЗВ развивается, например, при аппликации ацетилхолина, серотонина, брадикинина – веществ, которые стимулируют локальное высвобождение NО эндотелием. В ряде работ ЭЗВ оценивается по реакции на введение предшественника NO – L-аргинина (Hambrecht R. et. al., 2000).

ЭНЗВ развивается в ответ на введение некоторых нитросоединений, например, нитроглицерина или нитропруссида натрия. Эти агенты являются донорами NO, который непосредственно вызывает расслабление гладкомышечных клеток сосудов (Ковалев И.В. и др., 1997, Collins P. et. al., 1988).

Методика проведения пробы

Для ионофоретического введения веществ и одновременной регистрации параметров кровотока используется ионофоретический пробник блока «ЛАКК-ТЕСТ», к которому подводятся растворы апплицируемых веществ. Пробник фиксируется на наружной поверхности предплечья вблизи лучезапястного сустава. Электрод противоположной полярности фиксируется на запястье другой руки. Испытуемые при исследовании могут находиться в положении сидя или лежа.

Аппликацию АХ и НП осуществляют последовательно на различных участках поверхности кожи со схожей плотностью сосудистой сети, на расстоянии не менее 5 см друг от друга.

Для каждого испытуемого регистрируются контрольная 10-минутная запись без пробы и две 10-минутные записи с ионофоретическим введением АХ и НП.

Рекомендуется проведение ионофореза при силе тока не более 50 мкА, так как ток большей силы, особенно при длительном ионофорезе (более 2мин.), сам является эффективным раздражителем, вызывающим гиперемию. Действующие агенты: АХ (ацетилхолин-хлорид) и НП (нитропруссид натрия) применяются в виде водных растворов различных концентраций: 1%, 0,1%, 0,01% (Коняева Т.Н. и др., 2002).

Представленные ниже данные получены на группе практически здоровых нормотензивных некурящих девушек-студенток возраста 18-23 лет. Фаза менструального цикла не учитывалась.

Обычно данная проба проводится по следующей схеме: регистрация исходного уровня кровотока  ®  регистрация кровотока при действии ионофоретического тока в течение 1 ‑ 3 мин  ® последующая регистрация динамики перфузии. Концентрация растворов используемых фармакоагентов – 1%, величина тока 50 – 200 мкА.

Типичная динамика ПМ в ходе проведения пробы при этих условиях показана на рис. 4.19.

Для действия АХ характерно: быстрое нарастание ПМ в ходе проведения ионофоретической пробы, сохранение тенденции увеличения ПМ в течение примерно 1 мин после прекращения действия ионофореза, после этого следует медленное восстановление ПМ. Действия НП характеризуется более плавным нарастанием ПМ в ходе ионофореза, продолжающимся и после прекращения действия тока (в нашем случае в пределах 7 мин.). В норме максимальное значение ПМ при действии АХ, как правило, выше либо незначительно меньше чем для НП.

Наблюдаемое различие в динамике реакции микроциркуляторного русла на АХ и НП объясняется биохимическими особенностями действия этих агентов. Известно, что действие ацетилхолина вызывает активацию ферментных систем, локализованных в эндотелии, что, в конечном счете, приводит к высвобождению оксида азота эндотелиоцитами. NO, в свою очередь, воздействует на гладкомышечные клетки сосудов. Ацетилхолин не способен накапливаться в ткани и быстро разрушается ацетилхолинэстеразой, что подтверждается относительно быстрым снижением уровня ПМ после прекращения действия ионофореза. Фармакодинимика нитропруссида натрия более медленная – эффект обусловлен наличием нитрозогруппы, отщепляющейся с образованием NO под действием восстановителей типа тиолов. Действие сохраняется в течение нескольких минут после прекращения аппликации.

При анализе результатов данной пробы оцениваются прежде всего максимальные значения ПМ реакции. Реакция на НП отражает релаксацию сосудов, вызванную непосредственным действии оксида азота на гладкую мускулатуру. АХ используется, чтобы продемонстрировать вазодилатацию, опосредованную эндотелием, что позволяет использовать этот тест для оценки функционального состояния эндотелия (конкретно – способности синтезировать факторы релаксации). Эндотелиальная дисфункция проявляется в снижении выраженности реакции на АХ: максимальное значение ПМ в этом случае меньше, чем в случае реакции на НП и пропорционально степени дисфункции. Данная функциональная проба используется для оценки степени эндотелиальной дисфункции, например, при таких патологических состояниях как сахарный диабет, эссенциальная артериальная гипертензия, гиперхолестеролэмия, атеросклероз.

Для анализа участия активных механизмов (миогенной, нейрогенной и эндотелиальной природы), проявляющихся в низкочастотных (0,007 – 0,1 Гц) составляющих колебаний перфузии и представляющих наибольший интерес, необходимо увеличить время развития реакции, в связи с чем, предлагается следующая схема пробы: 1 мин. – регистрация исходного уровня кровотока, следующие 9мин. – регистрация кровотока при действием ионофореза. При указанных выше параметрах ионофореза (ток 50 мкА, концентрация растворов 1%) наблюдается максимальная вазодилатация, что приводит к практически полному подавлению анализируемых колебаний. В связи с этим, по-нашему мнению, наиболее целесообразно использовать более низкие токи и (или) концентрации.

На рис. 4.20 представлена зависимость ПМ от времени при ионофорезе АХ (0,01 и 1%) и НП (1%) при значении тока 5 мкА. Следует отметить, что ПМ зависит как от силы тока ионофореза, так и от концентрации растворов действующих веществ.

Максимальные значения ПМ при ионофорезе 1% АХ и НП значительно отличаются (28 пф.ед. для 1% АХ и 5 пф.ед. для 1% НП). Эффект АХ в концентрации 0.01% сравним с таковым для 1% раствора НП (ПМ возрастает в 1,5 и 2 раза соответственно), что свидетельствует о более высокой чувствительности системы микроциркуляции кожи к АХ по сравнению с НП. На рис. 4.21 представлены амплитудно-частотные спектры (АЧС) при ионофорезе АХ (0,01 и 1%) и НП (1%) при значении тока 5 мкА.

При ионофорезе 0,01% раствора АХ наибольшая амплитуда колебаний приходится на диапазон эндотелиальной активности (0,47 пф.ед.), что, по-видимому, обусловлено природой действующего агента: АХ относится к веществам, вызывающим вазодилатацию по эндотелий-зависимому механизму, поэтому при минимальной концентрации АХ наличие пика в диапазоне эндотелиальной активности говорит об усилении активности эндотелиальных клеток под действием АХ. Небольшое увеличение амплитуды пика в диапазоне кардиоритма до 0,16 пф.ед. и диапазоне респираторной активности (0,2 пф.ед.) свидетельствует о начале процесса вазодилатации.

При увеличении концентрации раствора (1%) эффект АХ возрастает. Усиливающаяся секреция оксида азота эндотелием приводит к увеличению амплитуды в диапазонах эндотелиальной и нейрогенной активности (0,8 пф.ед.). Пик в диапазоне миогенной активности (0,68 пф.ед.) свидетельствует об усилении вазомоторной активности гладкомышечных клеток стенок сосудов. Проявлением более глубокой степени вазодилатации (по сравнению с 0,01% раствором) является наличие выраженного пика в диапазоне кардиоритма (0,7 пф.ед.). Амплитуда колебаний в диапазоне респираторного ритма также возрастает (0,3 пф.ед.), что указывает на закономерное увеличение кровенаполнения венулярного звена в зависимости от степени вазодилатации сосудов.

В отличие от действия АХ, ионофоретическая аппликация НП проявляется в значительном увеличении амплитуды колебаний в миогенном диапазоне (0,75 пф.ед.). Также наблюдается незначительное увеличение амплитуда в нейрогенном диапазоне (0,36 пф.ед.). Амплитуда колебаний в диапазоне эндотелиальной активности в случае НП, оказывается ниже соответствующего значения в контроле (0,1 пф.ед.). Наблюдаемые изменения в спектре, по-видимому, можно объяснить прямым вазодилатирующим действием НП: являясь экзогенным донором оксида азота, он непосредственно воздействует на гладкомышечные клетки, не вовлекая в процесс сосудистый эндотелий и нейрогенные механизмы регуляции.

Таким образом, фармакологическая (ионофоретическая) проба с применением АХ и НП является весьма эффективным методом диагностики состояния эндотелия, позволяя обнаруживать и количественно оценивать степень эндотелиальной дисфункции, которая служит основой развития многих патологических состояний кардио-васкулярной системы.

Электростимуляционная проба

Сенсорная пептидергическая иннервация является неотъемлемым компонентом периваскулярной иннервации. Для функционального тестирования сенсорных пептидергических периваскулярных волокон наиболее эффективно исследование их локальной эффекторной функции путем перкутанной антидромной электростимуляции ноцицептивных капсаицин-чувствительных С- афферентов. Электростимуляция сенсорных терминалей способна вызвать антидромную вазодилатацию кожи как в эксперименте у млекопитающих, так и у человека, причём эффект вазодилатации можно количественно оценить по уровню прироста перфузии при регистрации ЛДФ-грамм (Крупаткин А.И., 2002). Поскольку электростимуляция осуществляется чрезкожно, то она способна активировать и другие нервные волокна, а не только сенсорные. В связи с этим важен правильный выбор параметров стимуляции. Для электростимуляции С - афферентов используется импульсы тока частотой 2 Гц и длительностью импульса 0,5 мсек. Для электростимуляции применяется электростимуляционный электрод блока «ЛАКК-ТЕСТ». Регистрацию ЛДФ-граммы проводят в зоне электростимуляции или на расстоянии до 1 см от стимулирующего электрода. Это соответствует размеру рецепторных полей С-волокон, которые для кожи конечностей человека чаще не превышают 2 см. Сила тока подбирается индивидуально, не доводя 0,5 мА до порога боли. Обычно для пальцев кисти она не превышает 9 – 10 мА. После одноминутной электростимуляции её прекращают, но продолжают запись ЛДФ. Общий вид ЛДФ-граммы представлен на рис. 4.22. Предлагается оценивать следующие показатели - время от начала электростимуляции до начала подъема кривой (Т₁), общее время подъема кривой от его начала до момента спада (Т₂). Целесообразно рассчитывать степень прироста ПМ (DПМс в %) по формуле:

                          (4.3)

где ПМ_макс. – максимальная величина ПМ при электростимуляционном тесте, М_исх. – исходное значение ПМ.

В коже пальцев в отличие от кожи предплечья у многих обследуемых после первоначального подъёма ЛДФ-граммы может наблюдаться её спад с последующим повторным возрастанием перфузии, что придает ЛДФ-записи двухфазный (иногда многофазный) характер. Вероятно, это обусловлено периодическим преобладанием симпатической вазоконстрикции, вызванной электростимуляцией, особенно в акральных зонах, где этот тип нервной регуляции главенствует. В этих случаях для расчёта DПМс целесообразно учитывать повышение перфузии первой дилатационной волны. Норматив для кожи предплечья по внутренней поверхности DПМс – 42%, для кожи подушечки II пальца – 36%, V пальца – 26%.

Поскольку блокатором функции С-афферентов служит капсаицин, угнетение DПМс под влиянием его локальных аппликаций подтверждает диагностическую специфичность электростимуляционного теста. При исследованиях использовали настойку стручкового перца (фирма Ай-Си-Эн, Россия), содержащую 1% раствор капсаицина в 90% спирте. Смазывали кожу ладонной поверхности предплечья 6 раз в сутки каждые 3 часа в течение 3 суток у 15 здоровых добровольцев. Тестировали кожу до и на 4 сутки после обработки в трех стандартных точках, каждая на расстоянии 1 см от стимулирующего электрода. Дыхательную пробу проводили до и после электростимуляции через 20 секунд после нормализации уровня ПМ. Результаты представлены в таблице 4.5.

Таблица 4.5