Она является разделом практической медицины, изучающим при помощи ме-

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Она является разделом практической медицины, изучающим при помощи ме-

Тодов врачебного исследования симптомы заболеваний, их диагностическое

Значение, механизм возникновения, а также определённые их сочетания -

Синдромы. Таким образом, симптом - это признак болезни, выявляемый

Врачом при обследовании больного и используемый для постановки диагно-

За и опрределения прогноза заболеваний. По способу их выявления симп-

Томы разделяются на субъективные, о которых врач узнаёт со слов боль-

Ного при расспросе, и объективные, которые врач выявляет при помощи

Как основных методов обследования, так и дополнительных - лабораторных

И инструментальных.

Синдром ( syndromum - бег вместе ) - совокупность симптомов, объ-

Единённых общим патогенезом и характеризующих определённое патологи-

ческое состояние организма. Например, синдром портальной гипертензии

Проявляется асцитом, кровотечениями, расширением вен на передней брюш-

Ной стенке.

Кафедра называется пропедевтической терапией. Пропедевтика - pro-

Paedeutica - вступительный курс, введение в науку ( от греч. предвари-

Тельно обучать ). Пропедевтика занимается освоением методов, применяе-

Мых для обследования здоровых и больных людей.

Все общие методы можно разделить на основные и дополнительные. К

Основным методам относятся : метод расспроса ( Interrogatio ), то-есть

Собирание анамнеза путём опроса больного, а при необходимости - и ок-

Ружающих его лиц. Осмотр больного ( Inspectio ) - метод, при помощи

Которого определяются физические особенности строения тела больного и

Отдельных его частей. Пальпация ( Palpatio ) - ощупывание, перкуссия (

Percussio ) - выстукивание отдельных частей тела, аускультация ( Aus-

Cultatio ) - выслушивание звуков, возникающих в организме в результате

Деятельности некоторых органов. Эти основные методы исторически сложи-

Лись раньше всех других методов исследования больного, их применение

Основано на непосредственном исследовании больного и не требует слож-

Ной аппаратуры. Выполнение этих методов не сопряжено с какими-либо

Неприятными ощущениями для больного.

Дополнительные методы предполагают использование инструментов и

Приборов различной степени сложности, начиная от сантиметровой ленты

До современных аппаратов : рентгеновской установки, электрокардиогра-

Фа, эхокардиографа, производятся различные лабораторные и биохимичес-

Кие анализы, бактериологическое и гистологическое исследование.

Следует отметить, что при изучении клинической медицины как науки

Теория ярко сочетается с практикой. Уже более 100 лет на фронтоне ме-

Дицинской школы в Париже красуется барельеф, изображающий двух антич-

Ных женщин, подающих друг другу руки. Это теория идёт рука об руку с

Практикой.

В течение многих столетий медицина стала чисто эмпирическим зна-

Нием, которое основывалось только на опыте. Первый период медицины был

Эмпирическим, когда ещё не существовало объективных методов исследова-

Ния больного, и диагноз ставился лишь на основании опыта врача. В

Дальнейшем стали ставить диагноз по виду кожи, по выражению лица, по

Состоянию языка, по особенностям пульса. Но всё-таки диагноз ставился

Главным образом на расстоянии. Затем при изучении больного человека

Стали применять те методы исследования, которые свойственны естествен-

Ным наукам.

Поворотным пунктом явилось открытие Гарвеем закона кровообращения

В 1628 году. Только после великой французской революции, когда прои-

Зошла переоценка всех ценностей, медицина входит в группу наук, изуча-

Ющих природу, то-есть становится частью естествознания.

Для изучения и преподавания клинической медицины стали использо-

Вать больницы. Первая клиника ( от греч. Kline - постель ) на 7 крова-

Общения с больным.

Неписанный закон врачебной тайны должен соблюдаться каждым вра-

Темы - практически все.

Серьёзная и всегда актуальная проблема врачевания - это врачебные

Волом медицины.

Хорошие слова есть в вашей студенческой песне : " Пусть порой

Формативность ЭКГ.

Сначала подробно собирают жалобы больного с детальной характерис-

Ку.

Анамнез жизни собирают по следующей схеме : год и место рождения,

Лепсии.

Осанка больного. При паркинсонизме имеется слегка наклонённое

Жанием кистей рук.

При микседеме лицо округлое, лунообразное, кожа морщинистая, су-

Хая, пастозная.

Глаза. Экзофтальм и широкие глазные щели типичны для Базедовой

Болезни.

Цвет кожи. При анемии кожа бледная, также как при болезнях почек.

Шен к своему состоянию.

Вторя степень - оцепенение или ступор ( Stupor ). Больной нахо-

Гирует.

Третья степень - отупение, сопор ( Sopor ). Больной находится как

бы в состоянии глубокого сна, на вопросы он не отвечает, контакт с ним

Глотание не нарушено.

Кома - глубокий сон ( Coma - глубокая спячка ), наиболее выражен-

Активности по данным ЭЭГ.

Апоплексическая кома возникает при острых нарушениях мозгового

Сахар и ацетон в моче.

Гипогликемическая кома вызывается передозировкой сахароснижающих

Bus .

Конституция.

Как определяет её основоположник учения о конституциональных типах М. В. Черноруцкий: " Это совокупность всех свойств ор-

Рывается с силой и с шумом.

При жалобе больного на кашель следует выяснить семиотику этого

Шель становится беззвучным.

Влажный кашель обусловлен накоплением секрета, который выводится

Плазма (при отёке лёгких, лёгочном кровотечении, отравлении ОВ), то

Мокрота бывает жидкой.

Слоистость мокроты. При стоянии можно видеть два слоя ( гной и

Туберкулёзе лёгких.

Запах мокроты появляется при её задержке в бронхах или в полостях

Кокка.

Примесь крови к мокроте называется кровохарканием (haemopthoe).

Ральном стенозе.

Появление большого количества крови называется лёгочным кровоте-

Дыхательных мышц.

Одышка может наблюдаться и у практически здоровых лиц при выпол-

Дипноэ ).

Инспираторная одышка имеет место при рефлекторном спазме голосо-

Де.

Боли в грудной клетке. Боли могут быть связаны с поражением мышц,

Межрёберных нервов.

Изменения голоса связаны с поражением гортани. Хриплый голос или

Их.

При патологии лёгких можно диагностировать эмфизематозную грудную

Болеваний.

Может быть воронкообразная грудная клетка, с западением нижней

части грудины и верхней части подложечной области ("грудь сапожника"). Рахитическая грудная клетка характеризуется выдающейся вперёд груд-

ной костью и наличием "рахитических чёток". Ладьевидная грудная клетка

Ределить трение плевры.

Резистентность грудной клетки. Слегка сдавливая грудную клетку в

Ях лёгких.

Болезненность при невралгии определяется пальпаторно в местах вы-

Кого, должен быть проходим. Примером такого механизма усиления голосо-

Голосового дрожания.

Иногда можно пальпаторно определить трение листков плевры, сухие

Лой.

Существует метод скольжения или поглаживания, когда мякотью трёх

Органов, особенно сердца.

В настоящее время чаще применяется метод посредственной перкус-

Пальцам левой руки.

Герхард предложил перкуссию пальцем по пальцу, она получила все-

Или исчезает.

В зависимости от цели, которую ставит перкуссия, различают:

Ности.

Физические основы перкуссии. В 1839 году Шкода объяснил перкуссию

Плевральной полости ).

Звук определяется силой ( интенсивностью ), длительностью, то-

Амплитуды колебаний.

Рисунок

Громкий звук Тихий звук

Продолжительный звук Короткий звук

Высокий звук Низкий звук

Чем больше амплитуда, тем звук громче и наоборот. Амплитуда зави-

Топографической.

Сравнительная перкуссия грудой клетки в области лёгких применяет-

Ней силы.

Сравнительную перкуссию проводят спереди в надключичных ямках,

Будет горизонтальной.

При скоплении экссудата (выпотной плеврит) определяется тупость

Мосферного давления.

Между позвоночником и линией Дамуазо располагается треугольник

Наличии полости в лёгких.

При проникновении воздуха в плевральную полость развивается

Рая эмфизема ).

Кроме того, при перкуссии можно получить притупленно-тимпаничес-

Вится тупым.

Иногда может отмечаться металлический звук, когда в перкуторном

Ниже во время выдоха.

Феномен Гергардта. Тимпанический перкуторный звук над полостью

Жидкость.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ меж-

Позонка.

Высота стояния верхушек спереди - 3-5 см выше ключицы, сзади - на

От 3 до 8 см.

Расположение нижней границы лёгких у людей разного телосложения

Неодинаково.

Положение нижней границы лёгких у нормостеника

Линия перкуссии Нижняя граница лёгких

правого левого

Срединно-ключичная V1 ребро не определяется

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная остистый отро- остистый отрос-

сток XI груд- ток XI грудного

ного позвонка позвонка

У гиперстеников нижняя граница лёгких на одно ребро выше, а

Тероптозе.

Смещение нижних краёв лёгких кверху наблюдается при сморщивании

Жения тела.

Расстояние между положением края лёгкого при максимально глубоком

Ция, шумы.

В России развитие метода аускультации связано с именами П. А. Чару-

Ганов дыхания.

Аускультация имеет дело с очень слабыми звуками нашего тела, ко-

Трубки.

Стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку. Широкая его

Использование утомительно.

В целом имеет значение не выбор стетоскопа или фонендоскопа, не

Же гигиеничность метода.

Правила и техника аускультации будут подробно рассмотрены на

Должно быть удобным.

Обычно проводится сравнительная аускультация, при которой порядок

Паточных областях.

Сначала выслушивают дыхательные шумы, которые называются основны-

Спадения их при выдохе.

бронхиальное везикулярное ослабленное усиленное

везикулярное везикулярное

ослабленное усиленное шероховатое саккадированное

бронхиальное бронхиальное

Везикулярное дыхание является мягким по характеру шумом, напоми-

нающим звук "ф" на вдохе или звук, который получается при питье чая с

От конституции.

Везикулярное дыхание может изменяться как в физиологических, так

Ется.

Затруднения для прохождения воздуха в лёгкие имеют место при су-

Отсутствует полностью.

Недостаточное расширение лёгких при вдохе связано со многими при-

Бронхом.

Второе условие возникновения бронхиального дыхания - это наличие

Над ней не прослушивается.

Наконец, третье условие, при котором возникает бронхиальное дыха-

Ницистом Шкода.

Смешанным или бронховезикулярным дыханием называется такое дыха-

Трения плевры.

Хрипы

Описание хрипов встречается ещё в работах Гиппократа,

Сужение их просвета.

В зависимости от места возникновения сухих хрипов в более мелких

или более крупных бронхах различают: высокие, дискантовые хрипы (r h onchi sibilantes), которые возникают в мелких бронхах, напоминают

свист и называются свистящими, и низкие, басовые, гудящие или жужжащие

( r h onchi sonori), которые формируются при сужении просвета средних и

Выдохе.

Влажные хрипы (r h onchi humidi), или пузырчатые хрипы.

Бронхов.

Мелкопузырчатые или мелкокалиберные хрипы. Они образуются в мел-

Отхаркивание мокроты.

Помимо бронхов, влажные хрипы могут возникать в полостях, соеди-

Металлическими.

Редко с помощью аускультации можно определить своеобразный звуко-

вой феномен, который называется " звук падающей капли ". В том случае,

Ные шумы исчезают.

Бронхофония (проведение голоса) определяется путём выслушивания

разговорной и шёпотной речи. Больного просят произнести слова типа: "чашка чая ". У здорового человека при произношении этих слов выслуши-

Онном ателектазе.

Симптом шума плеска (succussio Hyppocratis) определяется при

Артефактов

2. Строгая симметричность точек выслушивания справа и слева. При

Новных дыхательных шумов

А. Определение соотношения времени фаз вдоха и выдоха

Б. Определение качественных характеристик основного дыха-

тельного шума

Везикулярное

а) Преобладание фазы вдоха над фазой выдоха (3 : 1)

б) Качественно напоминает звук "ф", произносимый на выдохе

в) Относительно мягкий

Бронхиальное

а) Фазы вдоха и выдоха по длительности равны и выдох нес-

колько преобладает

б) Качественно напоминает звук "х"

в) Более грубый

г) Как правило, определяется локально или односторонне

4. Оценка характера и изменений везикулярного дыхания

а) Физиологическое везикулярное дыхание (пуэрильное)

б) Патологическое везикулярное дыхание и его характеристика:

А. Симметричность

1. Тотальное его изменение

2. Одностороннее

3. Локальное

Б. Усиление везикулярного дыхания (жёсткое, шероховатое)

В. Ослабление везикулярного дыхания

Г. Саккадированное везикулярное дыхание

Д. Одностороннее (локальное) исчезновение везикулярного дыхания

5. Оценка характера и изменений бронхиального дыхания

а) Физиологическое (над трахеей и гортанью)

б) патологическое - в зоне предполагаемого выслушива-

ния везикулярного дыхания

А. Локализация

1. Односторонняя

2. Локальная

Б. Громкость

1. Обычная

2. Громкое (металлическое)

3. Тихое (компрессионный ателектаз)

В. Редкие варианты (амфорическое)

6. Определение наличия побочных дыхательных шумов

А. Над всей поверхностью лёгких

Б. Односторонние

В. Локальные

7. На основании качественных характеристик (длительность, высота,

тембр, стабильность) и дополнительных аускультативных приёмов

( форсированное дыхание, покашливание, напряжение и расслабле-

ние мышц брюшного пресса при закрытых верхних дыхательных пу-

тях ) определяется конкретный дыхательный шум

8. Хрипы

А. Тембр

Б. Высота

В. Длительность

Влажные Сухие

Калибр Высота

а) Мелкопузырчатые а) Свистящие

б) Среднепузырчатые б) Гудящие

в) Крупнопузырчатые

Оральные (клокочущее Оральные (пение петуха)

дыхание)

9. Крепитация

Дифференцируется с мелкопузырчатыми влажными хрипами

В отличие от них а) Не меняет калибр (только громкость)

б) Качественно напоминает треск волос

при трении их около уха

При плевропневмонии:

а) Инициальная

б) Терминальная

10. Шум трения плевры

Дифференцируется с сухими хрипами, в отличие от них

а) Выслушивается как бы "ближе" к уху

б) Не меняет высоту после кашля

в) Меняет громкость при нажиме фонендоскопа

на грудную клетку

г) Сопровождается обычно типичным болевым

синдромом

Качественно напоминает хруст снега, скрип дверной петли

11. Редкие аускультативные симптомы

а) Шум "падающей капли"

б) Шум плеска

12. Оценка взаимосвязи основных и побочных дыхательных шумов

13. Оценка взаимосвязи аускультативных симптомов с данными, полу-

Дания.

Одышка при застойной недостаточности носит в основном рефлектор-

Тяжких ощущений.

Иногда приступы протекают очень тяжело и сопровождаются явлениями

Желудочка сохраняется.

В норме в лёгочных капиллярах давление составляет 4-12 мм рт. ст.,

Страдания.

Боли в области сердца .

Боли в области сердца могут быть связаны с

Можно получить ямку.

Если больной лежит, то отёки чаще всего локализуются на крестце и

Лизацию.

Так, при сдавлении преимущественно верхней полой вены, связанном

Дит в течение часа.

Сердцебиение (palpitatio). Обычно человек не обраща-

Аорты.

При гипертонической болезни больные предъявляют жалобы на голов-

Расстройства стула.

Повышение температуры имеет место при ревмокардите, септическом

Отёки и другие признаки.

Важно установить причину, которая, по мнению больного, обусловила

развитие настоящего заболевания. Следует уточнить, какое лечение про-

Терический период.

Необходимо собрать точные сведения о следующих перенесённых забо-

Перенесённые ангины, грипп.

Общий осмотр сердечного больного . Положение больного. При недостаточности кровообращения больные предпочитают сидячее положение

Коллапс.

У больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями определённую ди-

Тону.

При нормальной частоте сердечных сокращений можно ориентироваться

по продолжительности пауз между ними. Так, между 1 и 2 тоном отмечает-

ся короткая пауза, между 2 и следующим 1 - длинная, то есть тон, кото-

рый выслушивается после длинной паузы, будет 1, а тон, который выслу-

шивается после короткой паузы - 2. Если имеет место тахикардия, то

ориентироваться на продолжительность пауз нельзя.

Существуют добавочные тоны или экстратоны.

3 тон начинается обычно через 0,12-0,16 сек. после начала 2 тона

и объясняется внезапным окончанием растяжения волокон миокарда левого

желудочка в диастолу в конце фазы его быстрого наполнения. Этот тон

был описан ещё в 1902 году В.П. Образцовым, который доказал существова-

ние добавочного тона в начале диастолы. Этот тон чаще наблюдался у

неврастеников, при отсутствии органических поражений сердечной мышцы.

Своеобразный трёхчленный ритм, выслушиваемый в этих случаях, был наз-

ван им " неврастенической перепёлкой ". Часто физиологический 3 тон

выявляется у детей и у молодых лиц.

В.П. Образцов рекомендовал выявлять его при непосредственной аус-

культации, при переходе из вертикального положения в горизонтальное. 3

тон тихий, короткий (0,03 - 0,06 сек.), низкочастотный, лучше выслу-

шивается в горизонтальном положении больного на левом боку. Более чёт-

ко определяется после физической нагрузки или у спортсменов, что свя-

зано с увеличением кровенаполнения сердца и более мощным ударом струи

крови о стенку желудочка в начале диастолы.

3 тон возникает в результате внезапного окончания растяжения во-

локон миокарда левого желудочка в конце фазы его быстрого наполнения.

Может определяться 4 или предсердный тон, который связан с вне-

запными колебаниями миокарда желудочков в момент систолы предсердий, а

также напряжением и звучанием хорд и папиллярных мышц.

К дополнительным тонам в систоле относят:

1. Тон растяжения лёгочной артерии и аорты (1 половина систолы)

2. Систолический щелчок при пролапсе митрального клапана. Прола-

бирование митрального клапана - выбухание одной или обеих створок мит-

рального клапана в полость левого предсердия в период систолы левого

желудочка. Систолический щелчок регистрируется через 0,11 - 0,28 сек.

от 1 тона и связан с внезапным натяжением хорд в середине систолы и

внезапным растяжением вывернутой клапанной створки.

К дополнительным тонам в диастоле относят :

1. Патологический 3 тон

2. Щелчок открытия митрального клапана

3. Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

4. Перикард - тон

3 тон может встречаться и при органических поражениях сердечной

мышцы : миокардит, инфаркт миокарда.

Тон или щелчок открытия митрального клапана был впервые описан

Жан Батистом Буйо (Jean Batiste Bouiillaud, 1796-1881) в 1835 году.

В английской литературе этот феномен называется тон OS - opening snap,

во французской литературе - claquement d'ouverte de la mitrale (тер-

мин ввёл Потэн).

Среди отечественных кардиологов используется термин " митральный

щелчок ", который встречается приблизительно в 60% случаев митрально-

го стеноза. Тон открытия митрального клапана появляется тогда, когда

давление в левом желудочке становится ниже давления в левом предсердии

и происходит движение створок клапана в сторону левого желудочка. Если

в норме створки клапана открываются бесшумно, оттесняясь изливающейся

из предсердий кровью, то при стенозе склерозированные створки сраста-

ются между собой. Вследствие этого сращения отмечается внезапное прек-

ращение движения клапана, что и приводит к вибрации изменённых клапан-

ных структур и создаёт феномен тона открытия.

Этот тон бывает коротким, отрывистым, щёлкающим, выслушивается во

время диастолы через 0,03 - 0,10 сек. после 2 тона в виде громкого эха

и лучше определяется на верхушке и в 5 точке, а не на основании серд-

ца, как раздвоение 2 тона. Довольно часто щелчок открытия бывает весь-

ма интенсивным и выслушивается также в подмышечной впадине и под ниж-

ним углом левой лопатки. При выдохе он усиливается.

Аналогичный феномен имеет место при поражении трёхстворчатого

клапана, что было описано в 1952 году. Этот тон менее интенсивный, чем

митральный щелчок, более короткий и резкий. Лучше выслушивается в 4

межреберье справа у края грудины или у места прикрепления мечевидного

отростка к грудине.

Перикард-тон (перикардиальный стук, бросок) встречается при грубых

экстраперикардиальных сращениях.

Изменения тонов сердца. У каждого больного необходимо определить:

1. Силу или ясность тонов ; 2. Тембр тонов; 3. Их частоту; 4. Ритм; 5.

Наличие или отсутствие шумов, при их наличии описать их основные

свойства.

Изменение силы (ясности или громкости) тонов. При выслушивании

сердца здорового человека на всех отверстиях тоны выслушиваются отчёт-

ливо и ясно.

Изменение звучности тонов могут быть в сторону их усиления или

ослабления. Из внесердечных причин, влияющих на звучность тонов, сле-

дует в первую очередь отметить толщину слоя подлежащего лёгкого, сте-

пень развития подкожной клетчатки, отёки. В этих случаях говорят о

приглушении тонов. Таким образом, приглушение тонов может наблюдаться

при сильно развитой мускулатуре или значительном отложении жира на

грудной клетке, отёчной подкожной клетчатке, увеличении молочных же-

лёз. Значительное приглушение тонов имеет место при эмфиземе лёгких,

когда сердце прикрыто расширенными лёгкими, а также при левостороннем

плеврите, гидротораксе, пневмотораксе.

Ослабление тонов зависит от кардиальных причин и наблюдается при

миокардитах, миокардиосклерозе, инфаркте миокарда. Ещё Б.П. Кушелевский

и В.Е. Герцен отметили, что амплитуда тонов сердца находится в прямой

зависимости от функционального состояния миокарда. Уменьшение амплиту-

ды тонов или 1 тона свидетельствует прежде всего о слабости мышцы

сердца. По мере выздоровления пациентов отмечается усиление его звуч-

ности. При скоплении жидкости в полости перикарда ( экссудативный пе-

рикардит, гидроперикард ) тоны могут практически не выслушиваться.

Ослабление 1 тона. Как было указано выше, ослабление 1 тона связа-

но со снижением сократительной способности миокарда и уменьшением мы-

шечного компонента 1 тона (миокардит, инфаркт миокарда).

Величина кровенаполнения желудочков оказывает влияние на силу 1

тона. При большом кровенаполнении желудочков скорость сокращения мио-

карда замедляется, и 1 тон ослабевает. Данное явление имеет место и у

здоровых лиц, в частности у спортсменов, а также у лиц, занимающихся

тяжёлым физическим трудом, у которых увеличен ударный объём сердца, то

есть любая гипертрофия желудочков вызывает ослабление 1 тона.

Следующей причиной, вызывающей ослабление 1 тона, являются пороки

сердца, в частности недостаточность митрального клапана, когда створки

клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие в

систолу. При этом отсутствует период замкнутых клапанов, затрудняются

колебания рубцово-сморщенного клапана.

Описан " бархатный " тон Дмитриенко (1875-1957) - приглушенный,

мягко звучащий 1 тон на верхушке сердца и в точке Боткина, не сопро-

вождающийся сердечными шумами, при ревматическом эндокардите.

Ослабленный 1 тон является характерным симптомом недостаточности

аортального клапана. При этом пороке в левый желудочек в диастолу мо-

жет возвращаться до 60% ударного объёма крови. Кроме того, в желудочек

поступает кровь из предсердия. При этом давление в левом желудочке

поднимается выше, чем в левом предсердии в конце диастолы, что спо-

собствует более раннему закрытию митрального клапана и ограничивает

амплитуду движения его створок. При стенозе устья аорты - пороке, при

котором наблюдается наиболее выраженная гипертрофия сердечной мышцы,

повышение конечного диастолического давления вызывает ограничение дви-

жения створок митрального клапана и более близкое к " закрытому " по-

ложение.

Усиление обоих тонов имеет место при похудании, ретракции краёв

лёгких, при физическом напряжении, при нервном возбуждении, при тирео-

токсикозе и при некоторых интоксикациях, например, кофеином. За счёт

резонанса при левостороннем плеврите можно отметить наличие усиленного

1 тона с металлическим тембром.

Усиление 1 тона. Хлопающий 1 тон на верхушке является типичным

признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Описан

немецким невропатологом и терапевтом Ромбергом (M.H. Romberg, 1795-1873).

На ФКГ этот тон характеризуется высокочастотными колебаниями. До

недавнего времени механизм его усиления объясняли быстрым повышением

давления в желудочке в связи с недостаточным (малым) его наполнением

и увеличением скорости сокращения желудочков. В настоящее время счита-

ют, что играет роль и уплотнение створок митрального клапана вследс-

твие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана опре-

деляют изменение частотно-амплитудных характеристик 1 тона.

Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой часто-

ты, тем более, что его характеристика сходна со спектром тона искусс-

твенного митрального клапана. Преобладание в тоне высокочастотных ком-

понентов обусловлено тем, что материал искусственного митрального кла-

пана имеет более высокую частоту собственных колебаний, чем естествен-

ный клапанный аппарат. Несомненно, что изменения спектра 1 тона при

митральном стенозе могут возникать лишь при условии сохранения створ-

ками клапана эластичности, от которой зависят их подвижность и способ-

ность вибрировать. При наличии очень грубых изменений клапана в виде

его обызвествления и ригидности створок, отмечается снижение интенсив-

ности преимущественно высокочастотных составляющих спектра тона.

Пушечный тон Стражеско возникает при полной атриовентрикулярной

блокаде в момент совпадения сокращений предсердий и желудочков.

При малом наполнении желудочков сила 1 тона увеличивается, так

как увеличивается скорость сокращения желудочков. Этим объясняется

громкость 1 тона при тахикардии, экстрасистолии и зависимость гром-

кости 1 тона при мерцательной аритмии от продолжительности предшеству-

ющей диастолы: чем короче диастола, тем меньше наполнение желудочков

и громче 1 тон. По-видимому, в этих случаях на громкость 1 тона влияет

и положение створок атриовентрикулярных клапанов, которые во время

диастолы при малом наполнении желудочков более широко открыты, а при

систоле их колебания являются более редкими. Как было сказано выше,

связь между продолжительностью интервала P-Q и амплитудой 1 тона отме-

чают многие исследователи, что связано и с положением створок ат-

риовентрикулярного клапана к началу систолы. Чем короче интервал Р-Q,

тем шире открыты створки клапанов и, следовательно, больше осцилляции и

громче 1 тон.

Таким образом, об изменениях 1 тона можно судить на верхушке

сердца, а об изменениях 2 тона - на основании сердца.

Как было сказано выше, 2 тон состоит из 2 компонентов: аортального

и лёгочного. Его звучность зависит как от градиента давления, так

и от структуры стенок крупных сосудов.

В норме в молодом возрасте 2 тон сильнее над лёгочной артерией, в

среднем возрасте сила тонов одинакова, в пожилом возрасте в связи с

повышением артериального давления 2 тон несколько сильнее над аортой.

Ослабление 2 тона над аортой во 2 межреберье справа отмечается

при недостаточности митрального клапана, когда имеет место разрушение

клапана или уменьшение его способности к колебаниям вследствие рубцо-

вого уплотнения. При резком разрушении створок аортального клапана 2

тон может совсем не выслушиваться. При недостаточности клапана лёгоч-

ной артерии, которая наблюдается редко, 2 тон ослабевает над лёгочной

артерией во 2 межреберье слева.

Акцент 2 тона над аортой отмечается при повышении артериального

давления при гипертонической болезни, нефрите, тяжёлой физической ра-

боте. При склерозе клапана аорты 2 тон над аортой изменяется по темб-

ру. Так, при сифилитическом поражении он становится металлическим -

clangor - звеню. Акцент 2 тона над лёгочной артерией отмечается при

лёгочной гипертензии, которая имеет место при хронических заболеваниях

лёгких, при пороках сердца, сопровождающихся повышением давления в

малом круге кровообращения.

Раздвоение тонов. Это выделение составляющих тон компонентов, ко-

торые следуют друг за другом через короткий интервал. Раздвоение тонов

воспринимается ухом, когда интервал между отдельными компонентами тона

составляет 0,035 сек. и более. При этом оба компонента расчленённого

тона выслушиваются как самостоятельные звуки, отделённые друг от друга

уловимой паузой. Если обе части расчленённого тона разделены таким

кратким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных то-

на, говорят о расщеплении тонов.

В литературе отсутствует единый термин для этого феномена. Старые

русские кардиологи писали о раздвоении тонов, в англо-американской ли-

тературе распространён термин " расщепление ", во французской - раздво-

ение. В отечественной литературе в последние годы встречаются оба тер-

мина, причём расщеплением, как было сказано выше, обычно называют нез-

начительное разделение компонентов тона, когда не выслушиваются два

самостоятельных звука, но создаётся впечатление о неоднородности тона.

" Выражаясь образно, - пишет Б.С. Скляр, - тон как бы начал раздваивать-

ся, но разделение его на две части не дошло до конца ". В принципе,

деление тонов на расщеплённые и раздвоенные весьма условно.

Понятие расщепления и раздвоения тонов относится только к 1 и 2

тонам сердца, то есть к сложным тонам, возникающим при работе правых и

левых отделов сердца. Механизм расщепления и раздвоения связан с

асинхронностью в деятельности левой и правой половины сердца: неоднов-

ременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к расщеплению

и раздвоению 1 тона, а полулунных - к раздвоению 2 тона.

Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим.

И в нормальных условиях существует асинхронность в работе сердца:

изгнание из правого желудочка заканчивается позднее, чем из левого на

0,02-0,03 сек. (Луизада). У здоровых лиц расщепление 1 тона встреча-

ется при астенической конституции, у детей, у вегетативно-лабильных

лиц. На ФКГ определяется чёткое разделение главного компонента 1 тона

на 2 части.

Раздвоение 2 тона чаще выслушивается над лёгочной артерией, при-

чём асинхронизм закрытия полулунных клапанов зависит от фаз дыхания.

Физиологическое раздвоение 2 тона обычно непостоянно, интервал между

аортальным и пульмональным компонентом невелик и называется нефиксиро-

ванным.

Патологическое раздвоение 1 тона характеризуется чётким разделе-

нием 1 тона на 2 самостоятельных коротких звука, которые выслушиваются

на большой площади сердца с максимумом на верхушке. Раздвоение 1 тона

имеет место при блокаде ветвей пучка Гиса, при ослаблении сократитель-

ной способности миокарда (гипертоническая болезнь, стеноз устья аор-

ты, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), при экстрасистолии.

Патологическое раздвоение 2 тона обусловлено отставанием пульмо-

нального компонента при блокаде правой ветви пучка Гиса, экстрасисто-

лии или отставанием аортального компонента при блокаде левой ножки

пучка Гиса. Раздвоение 2 тона чётко выслушивается над лёгочной артери-

ей.

Патологические ритмы

Ритм галопа - трёхчленный сердечный ритм, возникновение которого

обусловлено усилением не слышимых в норме физиологических тонов над

сердцем и отходящими от него сосудами. Таким образом, в течение каждо-

го сердечного цикла, кроме обычных двух тонов, выслушивается дополни-

тельный тон - экстратон, причём это самостоятельный тон, а не расщеп-

ление или раздвоение 1 или 2 тонов. Термин " ритм галопа " ( bruit de

galop ) впервые применил Ж. Буйо в 1847 году.

При аускультации определяются три отдельных тона, которые ухом

воспринимаются как одинаковые по интенсивности и продолжительности

звука через одинаковые промежутки времени. Своё название этот ритм по-

лучил в связи с тем, что напоминает звук, возникающий при ударе о мос-

товую копыт лошади, скачущей галопом. Сердечный ритм галопа проявляет-

ся наиболее отчётливо при определённой частоте сердечных сокращений в

пределах 95-120 в минуту.

Ритм галопа подразделяют на предсердный ( пресистолический ), же-

лудочковый (протодиастолический) и совмещённый. В 1903 году В.П. Об-

разцов писал, что это " крик миокарда о помощи ". Нельзя не согласить-

ся с высказыванием В.Х. Василенко (1975): " Нетрудно представить опас-

ное положение больного, если врач не умеет услышать этот крик ".

Считают, что при потере или значительном снижении тонуса сердеч-

ной мышцы возникает аномальная вибрация стенки желудочка и предсерд-

но-желудочкового клапана во время его быстрого наполнения кровью. Ритм

галопа является показателем органического поражения мышцы сердца и оп-

ределяется при тяжёлых воспалительных процессах (миокардитах), при

инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца, гипертонической бо-

лезни. Ритм лучше выслушивается на верхушке сердца и в 5 точке в поло-

жении на левом боку и во время выдоха. Иногда его можно определить

пальпаторно. Наиболее неблагоприятным является возникновение протоди-

астолического ритма галопа. Если лечение, направленное на ликвидацию

сердечно-сосудистой недостаточности, является эффективным, то ритм га-

лопа может исчезнуть.

Эмбриокардия - это ритм, характеризующийся одинаковыми по продол-

жительности систолической (между 1 и 2 тоном) и диастолической

(между 2 и 1 тоном) паузами между одинаковыми по силе тонами сердца

при учащении сердечного ритма. Этот ритм напоминает внутриутробный

ритм сердца плода. У взрослых эмбриокардия имеет место при тяжёлых

острых инфекционных заболеваниях. Впервые это аускультативное явление

было описано Стоксом в 19 веке как грозный признак тяжёлой недостаточ-

ности кровообращения. Эта разновидность ритма отмечается при пароксиз-

мальной тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите,

высокой температуре, выраженной недостаточности кровообращения.

Маятникообразный ритм - это уравнение по продолжительности малой

и большой паузы, уравнение силы 1 и 2 тонов, но при замедленной или

нормальной частоте сердечных сокращений.

Ритм перепела (bruit de rappel) - трёхчленный ритм, который

включает хлопающий 1 тон, 2 тон и идущий через интервал щелчок откры-

тия митрального клапана. Типичен для стеноза левого атриовентрикуляр-

ного отверстия. Одновременно выслушивается диастолический шум, а паль-

паторно - " кошачье мурлыкание ".

Каниклокардия - кроличий ритм, который описал Мюллер в 1911 году.

Данное аускультативное явление имеет большое сходство с ритмом сердца

кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон при

большой частоте сердечных сокращений. Выявляется у больных пневмонией,

дифтерией, перитонитом, а также при большой кровопотере, коме, терми-

нальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давле-

ния. Кроличий ритм возникает в результате резкого снижения сосудистого

тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом ис-

чезает диастолический тон.

АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ТОНОВ

1 этап

Аускультативная оценка регулярности сердечного ритма

(Ритм правильный, неправильный)

2 этап

Подсчёт частоты сердечных сокращений

(Норма, тахикардия, брадикардия, тахиаритмия, брадиаритмия)

3 этап

Идентификация основных тонов (1 и 2 тоны) на основании

громкости, высоты, продолжительности, их соотношения

с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях

( Их усиление, ослабление, приглушение)

4 этап

Определение наличия дополнительных тонов

5 этап

Оценка 1 тона (верхушка сердца) - Расщепление, раздвоение

Обычной громкости и высоты (фиксированное,

Усиленный (хлопающий, пушечный) нефиксированное)

Ослабленный

6 этап

Оценка 2 тона (основание сердца) - Расщепление, раздвоение

Акцент на аорте (фиксированное,

Акцент на лёгочной артерии нефиксированное)

(возрастной, конституциональный,

патологический)

Ослабление на аорте, лёгочной артерии

7 этап

Идентификация дополнительных тонов

1. В диастоле: 3 тон (физиологический, патологический)

4 тон (физиологический, патологический)

Щелчок открытия митрального клапана

Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

Перикард-тон

2. В систоле: Тон растяжения аорты (первая половина систолы)

Тон растяжения лёгочной артерии

Поздний систолический щелчок (2 половина систолы)

8 этап

Идентификация патологических ритмов

Трёхчленные: Ритм галопа (протодиастолический, пресистолический,

суммарный)

Ритм перепела

Двучленные: Эмбриокардия

Маятникообразный ритм

Каниклокардия

9 этап

Оценка связи тонов с шумами (при их наличии)

Тон (тоны) сливаются с шумом

Отделены от шума

ЛЕКЦИЯ

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ШУМЫ СРДЦА. МЕХАНИЗМ ИХ ОБРАЗОВАНИЯ.

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

Кроме тонов при аускультации сердца могут выслушиваться звуковые

явления, которые называются сердечными шумами. Изменение условий, не-

обходимых для нормального тока крови в сердце и крупных сосудах, при-

водит к появлению дополнительных звуковых феноменов, находящихся в

тесном соотношении с определёнными фазами сердечного цикла.

Исходя из физических свойств шума, последний характеризуется бо-

лее длительными и медленно затухающими, чем тоны, апериодическими ко-

лебаниями, образующими сплошной спектр.

Механизм образования сердечных шумов. Двухвековую историю изуче-

ния сердечных шумов можно разделить на два периода. Первый период на-

чинается с 1819 года, когда Р. Лаэннек разработал и внедрил метод аус-

культации. Второй период относится к 30-м годам текущего столетия и

связан с научно-техническим прогрессом и широким применением инстру-

ментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Ведущими

инструментальными методами по изучению генеза шумов можно считать фо-

нокардиографию. Диагностика поражений сердца сделала большой шаг впе-

рёд с введением в практику эхокардиоскопии.

Достижения последних десятилетий в области гидромеханики, акусти-

ки и кардиологии позволяют схематично представить основные механизмы,

участвующие в образовании сердечных шумов: морфологические изменения,

нарушения гемодинамики и реологические расстройства.

Обычно основной предпосылкой для возникновения сердечных шумов

считают соответствующие анатомические изменения, формирующиеся в про-

цессе онтогенеза или патологического процесса, которые приводят к тур-

булентности крови - образованию вихревых и тканевых звуковых колеба-

ний.

В отличие от тонов шумы имеют более продолжительный характер,

так как звуковые колебания затухают гораздо медленнее. Большинство из

них состоит из апериодических звуковых колебаний. В зависимости от

преобладания тех или иных частот можно ориентировочно судить о низко

или высокочастотных шумах.

Интенсивность шума зависит от взаимодействия таких факторов как:

диаметр трубки, степень и конфигурация сужения, скорость потока жид-

кости и вязкость.

Завихрения турбулентного потока вызывают колебания стенок трубок.

Чем выше градиент давления, тем выше частотный состав и громкость шу-

ма. Чем меньше поток, тем больше низко- и среднечастотных его состав-

ляющих.

Факторы, способствующие возникновению шумов у человека, включают:

1. Аномально ускоренный кровоток при нормальных или изменённых

клапанах сердца и изменениях вязкости крови.

2. Наличие антеградного кровотока через суженное или несимметрич-

ное клапанное отверстие.

3. Появление ретроградного (регургитационного) потока крови че-

рез негерметичный клапан (недостаточность аортального клапана) или

дефект перегородки.

У большинства здоровых лиц шум не выслушивается, хотя в присте-

ночном слое всегда имеется турбулентный поток, но он выражен очень

незначительно, в основном кровоток ламинарный. Пристеночные " завихре-

ния " имеют низкую частоту и не слышимы.

Причины формирования сердечных шумов включают:

1. Морфологические факторы

а) сужение клапанных отверстий

б) их деформация поражёнными створками, хордальными нитями, бляш-

ками

в) клапанные дефекты

2. " Чисто " гемодинамические факторы

а) аномальное ускорение потока крови при относительно неизменён-

ных клапанных отверстиях и нормальном диаметре крупных сосудов

б) изменение вязкости крови.

К основным морфологическим причинам, способствующим образованию

шумов, следует относить онтогенетические, обусловленные основными воз-

растными периодами или пороками развития, и патологические, связанные

с рядом заболеваний (ревматизм, сифилис, сепсис, травма, атеросклероз).

Наряду с физиологическими изменениями, связанными с возрастными пе-

риодами, встречаются пороки развития сердца и сосудов. Среди них наи-

более частыми следует считать дефекты предсердной и межжелудочковой

перегородок, незаращение артериального протока, сужение устья аорты

или лёгочной артерии.

Встречаются и разнообразные аномалии развития клапанов и подкла-

панного аппарата. В аорте и лёгочной артерии отмечается уменьшение или

увеличение числа клапанов, наблюдаются добавочные створки атриовентри-

кулярных клапанов. Нередко встречается окончатость клапана аорты и лё-

гочной артерии - небольшие, различные по форме сквозные отверстия, на-

ходящиеся выше линии замыкания клапанов. Кроме истинных сухожильных

нитей, встречаются и ложные, которые прикрепляются не к клапанам, а

идут от сосочковых мышц к межжелудочковой перегородке. Ложные сухожиль-

ные нити встречаются как в желудочках, так и в предсердиях.

Поражение клапанных и подклапанных структур патологическим про-

цессом (ревматизм, сифилис, атероматоз, кальциноз) завершается ана-

томическим дефектом или пороком, то есть имеет место деструкция, смо-

щивание или склероз, сращение и утолщение их створок, отложение фибри-

на, разрыв или надрыв клапана, сухожильных нитей или папиллярных мышц,

что приводит к различным по выраженности нарушениям внутрисердечной

или внесердечной гемодинамики, образованию сердечных или сосудистых

шумов. Подобные изменения чаще всего касаются митрального, затем аор-

тального и реже - трёхстворчатого клапана и клапана лёгочной артерии.

При гипертрофии и дилатации полостей сердца нарушается внутрисер-

дечная гемодинамика и реологические свойства крови. В резко расширен-

ных полостях сердца образуются пристеночные тромбы, могут встречаться

и опухоли сердца, в частности миксомы, которые также способствуют из-

менению звуковых явлений в сердце.

Склеротические поражения клапанов и фиброзных колец отверстий де-

лает их ригидными и малоподвижными, что приводит к недостаточному смы-

канию створок клапанов. Иногда створки утолщаются, заворачиваются к

стенкам аорты, в результате чего они не могут расправляться и смыкать-

ся - образуется щелевидный дефект между ними, через который кровь сво-

бодно возвращается в желудочек. Отсутствие периода замкнутых клапанов,

независимо от локализации клапанной недостаточности, приводит к явле-

нию регургитации или обратного тока крови. Ревматическое или атерома-

тозное склерозирование сердечных структур может протекать с отложением

извести в створках клапанов и тромботических наложениях при эндокарди-

тах. Эти отложения могут выступать в просвет полостей сердца и сосудов,

создавать шероховатости на клапанах и отверстиях, способствуя образо-

ванию сердечных и сосудистых шумов.

Наибольшие деструктивные изменения клапанного аппарата наступают

при подостром инфекционном эндокардите.

Большое значение для образования шумов имеет нарушение " закона "

соответствия полостей сердца и сосудов, когда в результате поражения

миокарда, стенок аорты и лёгочной артерии меняются пространствен-

но-объёмные и гемодинамические взаимоотношения между предсердием или

желудочком и просветом крупного сосуда.

Гемодинамические компоненты. Онтогенетические и патологические

изменения сердца и сосудов оказывают существенное влияние на внутрисер-

дечную гемодинамику. К основным параметрам общей гемодинамики относят-

ся ударный и минутный объём, среднее систолическое давление, перифери-

ческое сопротивление, артериальное и венозное давление.

Внутрисердечная гемодинамика характеризуется артериальным и ве-

нозным давлением, давлением в малом и большом круге кровообращения (лёгочные вены - левое предсердие, полые вены - правое предсердие,

предсердие - желудочек, а также желудочек - аорта или лёгочная артерия),

остаточным объёмом крови, конечным систолическим и диастолическим

давлением крови в предсердиях, желудочках и крупных сосудах. Внутри-

сердечная гемодинамика тесно связана с сократительной способностью

сердечной мышцы, которая формирует фазовую структуру систолы и диасто-

лы.

При наличии функциональной или органической клапанной или мышеч-

ной недостаточности возникают нарушения гемодинамики в определённых

фазах (систоле или диастоле) сердечного цикла. В результате отсутс-

твия периода замкнутых клапанов в систоле (при недостаточности мит-

рального или трикуспидального клапана ) или диастоле ( при недостаточ-

ности клапана аорты или лёгочной артерии) кровь через клапанный де-

фект устремляется в сторону меньшего давления - возникает обратный ток

крови, или явление регургитации.

В зависимости от локализации поражения клапана и фазы, в которой

формируется обратный ток крови, различают систолические и диастоличес-

кие регургитационные шумы. Несколько иной гемодинамический генез имеют

систолические шумы изгнания и диастолические или систолические желу-

дочковые шумы наполнения.

Реологические компоненты. Гемореология является наукой, изучающей

механическое поведение жидкости, сосудов и тканей в любых отделах сис-

темы кровообращения.

Применительно к системе кровообращения реология изучает взаимос-

вязанные и взаимообусловленные изменения крови, структур сердца и со-

судистой стенки, происходящие в результате влияния различных сил,

действующих как на кровь, так и на ткани сердечно-сосудистой системы.

В формировании внутрисердечных функциональных и органических шу-

мов определяющая роль принадлежит гемореологическому компоненту. Кро-

воток или поток крови подчинён определённому виду движения - ламинар-

ному, турбулентному или эйнштейновскому.

Если в токе крови любой её элемент проходит по прямой линии и его

ход параллелен ходу другого такого же элемента, то поток называется

ламинарным или линейным. Если же элементы жидкости не создают линей-

ности и между ними образуются вихревые токи, то такой вид потока назы-

вается турбулентным.

Помимо ламинарного и турбулентного типов кровотока существует

гравитационно-расслоенный, или эйнштейновский, тип кровотока.

Реологические свойства крови многообразны, однако, лишь часть из

них играет существенную роль в генезе функциональных и органических

шумов, в частности вязкость и физико-химическая стабильность крови,

гематокрит, градиент скорости и турбуленция крови.

Классификация шумов. Все сердечные шумы делятся на две большие

группы - шумы органические, возникающие при анатомических изменениях

отверстий и клапанного аппарата, и неорганические, в основе которых

лежат изменения в деятельности сердца или состоянии его сосудов, изме-

нения скорости кровотока без анатомических дефектов. В каждую из этих

групп входят шумы интракардиальные, то есть возникающие внутри полос-

тей сердца и крупных сосудов, отходящих от него, и экстракардиальные,

образующиеся вне указанных полостей.

К интракардиальныморганическим шумам относятся шумы, связанные с

поражением тех или иных анатомических структур внутри сердца и крупных

сосудов, отходящих от него. Выделяют шумы 1)створчатые, обусловленные

поражением створок клапанов, 2)хордальные - при разрывах или укорочении

хордальных нитей, 3)мышечные - при ослаблении папиллярных мышц, 4)шумы,

связанные с наличием патологических сообщений между камерами сердца и

крупными сосудами, 5)шумы, обусловленные препятствиями или шероховатос-

тями на пути тока крови. Сюда же относятся шумы относительной недоста-

точности клапана вследствие расширения фиброзного клапанного кольца и

шумы относительного стеноза при расширении камер сердца и крупных со-

судов по отношению к нормальному клапанному отверстию.

К экстракардиальныморганическим шумам относятся перикардиальные

и плевроперикардиальные шумы трения и шумы от сдавления аорты и лёгоч-

ной артерии.

Неорганические шумы также подразделяются на шумы интракардиальные

и экстракардиальные. К интракардиальным относятся шумы тахемические

( С.Ф. Олейник), связанные с увеличением скорости кровотока, шумы фи-

зиологические, обусловленные особенностями развития детского сердца,

шумы анемические, связанные с нарушением физико-химических свойств

крови. К экстракардиальным относятся шумы сосудистые, возникающие в

сосудах, непосредственно не отходящих от сердца. Шумы кардиопульмо-

нальные возникают при систоле сердца и связаны с заполнением воздухом

участка лёгкого, расположенного вблизи от сердца.

По своему расположению в зависимости от фаз сердечной деятельнос-

ти все шумы можно разделить на систолические, диастолические и систо-

ло-диастолические. Во всех случаях следует регистрировать фонокардиог-

рамму, на которой шумы могут быть убывающие, нарастающие, ромбовидные,

веретенообразные, лентовидные. Различают низко-, средне- и высокочас-

тотные шумы.

Систола условно подразделяется на 3 части: начало систолы или

протосистола, середина систолы или мезосистола, конец систолы или те-

лесистола.

Во время систолы могут определяться 4 различных варианта шума:

- ранний систолический, который связан с 1 тоном и занимает

1/2-1/3 часть систолы;

- телесистолический или поздний систолический шум занимает вторую

половину систолы и примыкает ко 2 тону;

- голосистолический шум занимает почти всю систолу, не смыкаясь

ни с 1, ни со 2 тоном;

- пансистолический шум занимает всю систолу, сливаясь с 1 и 2 то-

нами.

Диастола также условно подразделяется на 3 части: начало диасто-

лы или протодиастола, середина диастолы или мезодиастола и конец диас-

толы или пресистола.

Во время диастолы могут определяться 4 варианта шума:

- протодиастолический шум, который начинается одновременно со 2

тоном;

- мезодиастолический начинается через определённый интервал после

2 тона и не достигает 1 тона;

- пресистолический шум располагается в конце диастолы и примыкает

к 1 тону или диастолический шум с пресистолическим усилением;

- пандиастолический, который занимает всю диастолу.

При ряде заболеваний - открытый артериальный проток, артерио-ве-

нозная аневризма, имеет место систоло-диастолический шум.

Оценка шума. Оценка шума проводится в зависимости от того, в ка-

кой фазе сердечной деятельности он слышен. Систолический шум начинает-

ся с 1 тоном или после него и заканчивается до 2 тона или вместе с

ним. Следовательно, основное отличие систолического шума от диастоли-

ческого - это его расположение между 1 и 2 тоном. Если же 1 тон ослаб-

лен и его трудно отличить от 2, то надо помнить, что 1 тон идёт после

длинной паузы и совпадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонной

артерии.

Систолические шумы возникают легче, обычно бывают сильнее, чем

диастолические. Определяют громкий или тихий шум, какова его продолжи-

тельность, в какой части систолы он располагается, какой характер но-

сит - нарастающий (crescendo) или убывающий (decrescendo), связан

ли он с 1 тоном или между тоном и шумом имеется интервал, какова темб-

ровая окраска шума - мягкий или дующий или наоборот - грубый, скребу-

щий, пилящий. До настоящего времени не потеряли своего значения субъ-

ективные оценки шумов клиницистами. Так, в своей книге " Звуковая

симптоматика приобретённых пороков сердца " И.А. Кассирский пишет, как

терапевты описывают характер шумов: дующий, грубый, свистящий, гудя-

щий, воющий, пилящий, скребущий, рокочущий, хриплый, шум прялки, звук

полёта шмеля, шум идущего паровоза, шум отдыхающего на станции парово-

за (Боткинский шум паровоза), тоннельный, машинный, шипение раска-

лённого железа, погружённого в воду, шум трели, скулящего щенка, пение

молодого петушка (В.Ф. Зеленин). Следует выяснить, куда проводится

шум, степень его распространённости и область максимального звучания,

зависимость от фаз дыхания, положения тела, физической нагрузки.

При оценке диастолического шума указывают прежде всего, в какую

фазу диастолы он слышен, то есть является ли он протодиастолическим,

мезодиастолическим и пресистолическим. Затем даётся оценка шума по тем

же параметрам, по которым оценивается систолический шум.

Определяется место наилучшего выслушивания шумов (punctum maxi-

mum) и проводимость.

При пороках сердца органические систолические шумы по гемодинами-

ческому происхождению можно разделить на шумы изгнания (стеноз устья

аорты или лёгочной артерии) и шумы регургитации - обратного тока

крови (недостаточность митрального или трёхстворчатого клапана). Шум

изгнания - систолический шум стеноза устья аорты или лёгочного ствола

выслушивается в связи с тем, что во время изгнания крови из желудочков

на пути кровотока возникает препятствие - сужение сосуда. Шумы регур-

гитации возникают в связи с тем, что во время систолы желудочков кровь

возвращается в предсердия через не полностью прикрытое отверстие, кото-

рое представляет собой узкую щель.

Кроме выше перечисленных пороков сердца систолические шумы могут

выслушиваться при незаращении артериального протока, составляя первую

часть систоло-диастолического шума при этом пороке, при дефекте межже-

лудочковой перегородки, при склерозе и сифилитическом поражении аорты,

при аневризме аорты. Подавляющее большинство, почти все функциональные

шумы являются систолическими.

Диастолические шумы выслушиваются при недостаточности аортального

клапана, при недостаточности клапана лёгочной артерии, стенозе левого

атриовентрикулярного отверстия, стенозе правого атриовентрикулярного

отверстия, при незаращении артериального протока, составляя вторую по-

ловину систоло-диастолического шума.

При недостаточности аортального клапана протодиастолический шум

связан с обратным током крови под большим давлением из сосуда в желу-

дочек (protos - первый).

Пресистолический шум связан с повышением давления в малом круге

кровообращения и систолой гипертрофированного левого предсердия

(teles -конец).

Все диастолические шумы являются органическими, исключение сос-

тавляют лишь 3 шума.

Шум Флинта (A. Flint, 1812-1886, американский врач) имеет место

при недостаточности аортального клапана. При этом пороке определяется

органический диастолический шум, кроме того, обратный ток крови в диас-

толу приподнимает створку митрального клапана и создаёт искусственный

митральный стеноз. Створка прикрывает левое атриовентрикулярное от-

верстие, суживая его, и кровь в диастолу желудочка идёт из левого

предсердия в желудочек через суженное отверстие, вследствие чего выс-

лушивается диастолический шум.

Шум Кумбса (C.F. Coombs, 1879-1932, английский врач): в начале

атаки ревматизма возникает отёк митрального отверстия, что вызывает

появление диастолического шума (мезодиастолический шум относительного

митрального стеноза). При улучшении состояния шум может исчезнуть

Шум Грэхема Стилла (Graham Steell, 1851-1942, английский врач)

характерен для выраженных митральных пороков, но он определяется над

лёгочной артерией, так как застой в малом круге вызывает растяжение и

расширение лёгочной артерии, вернее, её устья, в связи, с чем возникает

относительная недостаточность её клапана.

При значительной дилатации левого предсердия или левого желудочка

возникает относительный митральный стеноз, так что возможно возникно-

вение протодиастолического шума.

Для выслушивания шумов используют те же точки выслушивания, что и

при аускультации тонов. Выслушивать больного необходимо в различных

положениях: стоя, сидя, лёжа на спине, на левом боку, если позволяет

состояние больного, то после физической нагрузки (10 приседаний),

при задержке дыхания. Больной должен глубоко вдохнуть, затем выдох-

нуть, при этом заметно ускоряется кровоток, следовательно, создаются

условия для более отчётливого появления или изменения характера шума.

Шумы, связанные с поражением аорты, выслушиваются в положении стоя,

когда кисти рук находятся на затылке (симптом Сиротинина-Куковерова).

Шум лучше выслушивается в месте аускультации того клапана или от-

верстия, где он образовался. Он может проводиться на другие участки,

причём шумы лучше распространяются по току крови. Если шум хорошо выс-

лушивается в 2 местах, например, на верхушке и в месте проекции аор-

тального отверстия, а между ними и на других отверстиях слышен гораздо

слабее, то это значит, что имеют место 2 разных шума на двух отверстиях.

При этом удаётся иногда отметить разницу в характере шума на раз-

ных отверстиях: на одном шум выше, на другом - ниже, там - дующий, там

- скребущий.

Кроме того, следует выслушивать всю область сердца, подмышечную

впадину, межлопаточное пространство, сосуды.

Кратко остановимся на характеристике шумов при наиболее распрост-

ранённых пороках сердца.

Недостаточность митрального клапана. Гемодинамика порока характе-

ризуется регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие во

время систолы. Систолический шум имеет максимальное звучание на вер-

хушке, бывает длительным, возникает вместе с ослабленным 1 тоном или

выслушивается вместо него, в течение всей систолы. На ФКГ шум всегда

связан с 1 тоном. Может иметь резкий, грубый или пилящий характер. Так

как изгоняющая сила сердца к концу систолы падает, то этот шум ослабе-

вает к концу систолы (decrescendo).

Шум может также лучше всего выслушиваться у места прикрепления 3

ребра к грудине, где лежит ушко левого предсердия. Он усиливается пос-

ле нагрузки. Шум хорошо проводится в левую подмышечную впадину и мало

изменяется при дыхании. Лучше выслушивается в положении больного на

левом боку ( приём Ланга ). Кроме указанного выше изменения 1 тона,

нередко выслушивается и акцент 2 тона над лёгочной артерией.

Аналогичен механизм возникновения систолического шума при недос-

таточности трёхстворчатого клапана : струя крови в фазе сокращения же-

лудочков устремляется из правого желудочка в правое предсердие. Недос-

таточность трёхстворчатого клапана может быть органической или относи-

тельной. Максимальное звучание систолического шума при данном пороке

будет у основания мечевидного отростка по срединной линии. При органи-

ческой недостаточности шум более грубый, чёткий, а при относительной -

более мягкий, дующий.

Стеноз устья аорты. Характеризуется наличием систолического шума,

максимальное звучание которого определяется во втором межреберье спра-

ва от грудины, либо на рукоятке грудины, а иногда несколько ниже - у

левого края грудины, в месте прикрепления второго и третьего ребра.

Как правило, это один из самых громких и продолжительных сердечных шу-

мов. Он очень резкий, грубый, обычно заглушает 1 тон и выслушивается

на протяжении всей систолы. Этот шум относится к шумам изгнания и свя-

зан с прохождением крови через суженное отверстие во время систоличес-

кого опорожнения самого сильного отдела сердца - левого желудочка. Из

всех известных сердечных шумов он отличается наибольшей проводимостью.

Шум хорошо проводится на шею, на спину, особенно под гребень правой

лопатки, может выслушиваться вдоль позвоночника. Как правило, при этом

пальпаторно определяется систолическое дрожание.

Органический систолический шум на отверстии аорты помимо сужения

последнего возникает также в связи с атероматозными изменениями устья

аорты, которые могут не влиять на ширину просвета сосуда, но ток крови

по неровному руслу сопровождается шумом, подобно шуму ручья, протекаю-

щего по каменистому, неровному ложу. Этот же шум выслушивается также и

при люэтическом аортите, который вызывает резкое изменение стенки аор-

ты, а также при аневризме аорты.

Причиной систолического шума может быть довольно редкий врождён-

ный порок сердца - сужение устья лёгочной артерии. Эпицентр систоли-

ческого шума в этих случаях обычно определяется во втором межрёберном

промежутке слева от грудины. Шум проводится к левой ключице и в левую

половину шеи. Проведение в область верхушки сердца бывает менее значи-

тельным. По интенсивности шум бывает резким и даже грубым. В некоторых

случаях 2 тон ослаблен или даже отсутствует. В то же время при сифили-

тических поражениях 2 тон акцентуирован, имеет металлический оттенок

(clangor ).

Из других пороков, в частности врождённых, систолический шум выс-

лушивается :

При незаращении артериального протока шум производит впечатление

поверхностного шума, возникающего как бы непосредственно под ухом выс-

лушивающего. Эпицентр шума определяется в 3-4 межреберьях на некотором

расстоянии от грудины.

При дефекте межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже)

систолический шум определяется прохождением крови через сравнительно

небольшое отверстие перегородки под высоким давлением из левого желу-

дочка в правый. Возникает очень резкий, громкий, протяжный шум, прово-

дящийся от верхушки к левому краю грудины. Шум характеризуется тем,

что во время систолы не усиливается и не ослабевает, а сохраняет свою

интенсивность во время всей систолы желудочков и резко прерывается в

начале диастолы. Он более отчётливо выслушивается в положении лёжа,

чем в положении стоя или сидя.

При ряде пороков, как было указано выше, шум может быть диастоли-

ческим.

Недостаточность аортального клапана. Гемодинамика порока характе-

ризуется регургитацией крови во время диастолы из аорты обратно в левый

желудочек, так как клапан не прикрывает отверстие. При этом на всех

клапанных отверстиях 1 тон ослаблен из-за отсутствия периода замкнутых

клапанов, 2 тон ослаблен, так как имеется поражение самого клапана.

Шум начинается сразу же после 2 тона, в протодиастолу, постепенно убы-

вает к концу её ( шум decrescendo ), лучше выслушивается в 5 точке,

слабее - во 2 межреберье справа от грудины. Шум проводится на верхушку

сердца, иногда выслушивается по левому краю грудины. Как было сказано

выше, в 25% случаев этот шум проводится на верхушку сердца и может

быть принят за шум митрального стеноза, но при этом имеет свои харак-

терные особенности. Шум всегда decrescendo, шипящий, льющийся, мягкий,

иногда длинный, иногда короткий. И.А. Кассирский указывает, что если

вслушаться в двухчленный ритм и " отдыхающий " второй шум паровоза,

только что приведшего состав на конечную станцию, то это звуковое

восприятие будет напоминать аускультативную симптоматику аортальной

недостаточности. Он редко бывает громким, резким, скребущим или пиля-

щим. Шум лучше слышен во время задержки дыхания после глубокого вдоха.

Его следует выслушивать в разных положениях больного, в том числе в

положении стоя слегка согнувшись вперёд. Если порок имеет сифилитичес-

кую этиологию, то вследствие наличия сифилитического аортита, диасто-

лический шум более чётко выслушивается во 2 межреберье справа от гру-

дины, при вертикальном положении больного. Нередко одновременно с ди-

астолическим шумом определяется и систолический шум вследствие наличия

одновременно и сужения аорты. Кроме того, как было указано выше, при

этом пороке может выслушиваться и дополнительный шум - пресистоличес-

кий шум Флинта, возникающий вследствие функционального сужения левого

атриовентрикулярного отверстия.

Далее, при аортальных пороках - как при стенозе устья аорты, так

и при недостаточности клапана имеет место выраженная гипертрофия лево-

го желудочка. Когда наступает его дилатация, то происходит так называ-

емая " митрализация " порока, то есть левое атриовентрикулярное от-

верстие расширяется настолько, что неизменённые створки митрального

клапана не в состоянии полностью закрыть это отверстие и наступает от-

носительная недостаточность митрального клапана, при этом аускульта-

тивная картина будет сходна с аналогичным пороком сердца.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Как изолированное

поражение встречается редко, чаще сочетается с недостаточностью мит-

рального клапана. При этом имеет место затруднение прохождения крови

из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы. При этом ча-

ще всего шум появляется в конце диастолы, перед систолой левого желу-

дочка, поэтому он получил название пресистолического. Его возникнове-

ние связано с ускорением тока крови через суженное атриовентрикуляр-

ное отверстие при сокращении гипертрофированного левого предсердия.

Шум быстро нарастает, то есть носит характер crescendo, что отличает

его от протодиастолического шума при недостаточности аортального кла-

пана, если этот шум проводится на верхушку. Шум никуда не проводится,

выслушивается на верхушке, лучше в положении больного на левом боку

(приём Ланга). Наличие пресистолического шума свидетельствует о доста-

точно сохранившейся функциональной способности левого предсердия, в то

же время при наличии мерцательной аритмии или трепетания предсердий он

исчезает. Шум усиливается при небольшой физической нагрузке, если поз-

воляет состояние больного. Данный шум вместе с характерными изменения-

ми тонов даёт типичную мелодию митрального стеноза : пресистолический

шум, за которым следует хлопающий 1 тон, систолический шум за счёт на-

личия одновременно и недостаточности митрального клапана, щелчок отк-

рытия митрального клапана, то есть " ритм перепела ", а также акцент 2

тона на лёгочной артерии вследствие застоя крови в малом круге крово-

обращения.

Как казуистику надо отметить, что иногда звуковые явления, анало-

гичные тем, которые выслушиваются в сердце при митральном стенозе, мо-

гут встречаться при миксоме левого предсердия. Диастолический шум при

этой болезни обычно выслушивается только в положении больного сидя или

стоя, а при переходе в лежачее положение он исчезает ( " парадоксаль-

ный митральный стеноз " по А.В. Виноградову ).

Таким образом, диагностическое значение диастолических шумов зна-

чительно большее, чем систолических, которые, как уже упоминалось,

наблюдаются при самых различных факторах : ускорение кровотока, изме-

нение вязкости крови, тонуса папиллярных мышц.

На практике очень труден вопрос отличия функциональных шумов от

органических. За рубежом функциональными называются шумы при относи-

тельной недостаточности клапана, когда клапан не полностью прикрывает

расширенное отверстие из-за его растяжения вследствие слабости миокар-

да. В нашей стране термин " функциональный " является синонимом неорга-

нического шума.

Неорганические (функциональные) шумы, причины появления которых

были перечислены выше, отличаются непостоянством и изменчивостью, их

характер чаще всего дующий, они зависят от фаз дыхания, изменяются в

зависимости от положения тела, от давления стетоскопа. В то же время

органические шумы менее зависимы от указанных факторов, отличаются

постоянством, более грубые.

Место наилучшего выслушивания функциональных шумов - основание

сердца, в частности над стволом лёгочной артерии во 2 межреберье сле-

ва, могут выслушиваться на верхушке. В то же время органические шумы

выслушиваются в различных местах в зависимости от топики поражения.

Функциональные шумы определяются в ограниченной зоне, характеризуются

малой проводимостью. Они не сопровождаются изменением тонов и другими

признаками поражения клапанного аппарата. Так, по данным клиники

В.Х. Василенко, среди 3000 здоровых людей в возрасте 17-18 лет систоли-

ческий шум над лёгочной артерией встречается почти в 30% случаев. Как

правило, неорганические шумы - это систолические шумы, все диастоли-

ческие шумы, за очень редким исключением, являются органическими.

Неорганические шумы усиливаются в горизонтальном положении боль-

ного и ослабевают в вертикальном. С устранением причины, их вызвавшей,

они могут исчезать. Эти шумы ослабевают после физической нагрузки.

Внесердечные шумы. Шумы могут возникать в связи с движениями

сердца и соседних органов - перикарда, плевры и лёгких. В норме сколь-

жение листков перикарда происходит почти беззвучно. При воспалительном

состоянии перикарда на его поверхности откладывается плёнка свернувше-

гося фибрина, поверхность становится негладкой, и трение висцерального

и париетального листков друг о друга сопровождается шумом, напоминаю-

щим хруст снега под ногами или разминание свежей кожи. При накоплении

экссудата в полости перикарда этот шум исчезает. Он уменьшается также

при ослаблении сердечной деятельности, при рассасывании экссудата или

его организации.

Перикардиальный шум слышен обычно как во время систолы, так и ди-

астолы, несколько усиливаясь с систолой. Он даёт ясное впечатление то-

го, что возникает очень близко к уху исследующего, усиливается при на-

давливании стетоскопом при наклоне туловища больного вперёд. Он не

распространяется по току крови, изменчив по локализации. Лучше выслу-

шивается в области абсолютной тупости сердца. Шум выслушивается при

уремии ( " похоронный звон уремиков "), при этом он может определяться

даже пальпаторно. Шум трения перикарда отмечается при инфаркте миокар-

да и впервые был описан Кернигом при pericarditis epistenocardiaca.

Возникновение шума при этом обусловлено тем, что участок некроза в ми-

окарде вызывает воспалительные процессы в прилежащей части эпикарда.

Шум трения перикарда в этих случаях выслушивается иногда в течение

дня, а иногда исчезает через несколько часов.

Плевроперикардиальные шумы возникают в прилегающих к сердцу час-

тях лёгких, расправляющихся во время систолы в связи с уменьшением

объёма сердца. Воздух, проникая в эти части лёгких, даёт шум везику-

лярный по характеру и систолический по времени.

В лекции по исследованию сосудов детально представлены места

выслушивания артерий. Напомним, что при аускультации артерий, располо-

женных далеко от сердца, например, на бедренной артерии, тоны не выс-

лушиваются, и лишь иногда в результате резкого напряжения артерии выс-

лушивается 1 тон.

При недостаточности аортального клапана 2 тон на сонных артериях

и подключичной артерии может ослабевать или отсутствовать. Крайне ред-

ко при этом пороке выслушиваются два тона на бедренной артерии ( двой-

ной тон Траубе ), появление которых объясняют резким колебанием стенки

артерии во время систолы и диастолы.

При лёгком сдавлении артерии стетоскопом у здорового человека

можно прослушать шум вследствие прохождения крови через суженный прсо-

вет сосуда. При недостаточности аортального клапана на бедренной арте-

рии при лёгком её сдавлении можно выслушать два шума, более сильный -

во время систолы и менее выраженный - в диастолу желудочков ( двойной

шум Виноградова-Дюрозье ).

При анемиях на яремной вене выслушивается иногда дующий или жуж-

жащий шум ( " шум волчка " ), усиливающийся при глубоком вдохе.

ХАРАКТЕРИСТИКА ШУМОВ СЕРДЦА ПРИ НЕКОТОРЫХ ПРИОБРЕТЁННЫХ

И ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ПОРОКИ СЕРДЦА Фазность Эпи- Гемодина- Продол- Зона Приёмы, Харак-

и форма центр мческие житель- про- облегча- терис-

шума особенно- ность веде- ющие по- тика

сти ния явление тонов

шума

НЕДОСТАТОЧ- систоли- верху-регурги- пансис- левая лёжа на 1 тон

НОСТЬ МИТ- ческий шка тационный толиче- подмы- левом бо- ослаб-

РАЛЬНОГО убываю- ский шечная ку при лен,2

КЛАПАНА щий обла- задержке тон на

сть,ос-дыхания лёгоч-

нова- на фазе ной ар-

ние се-выдоха терии

рдца, акцен-

слева туиро-

от гру- ван,

дины 3 тон

на ве-

рхушке

СТЕНОЗ ЛЕВОГО диастоли-верху-шум изгна-прото- не про-на левом ритм

АТРИО-ВЕНТРИ- ческий шка ния (сте- диасто- водит- боку и перепела

КУЛЯРНОГО ОТ- нарастаю- нотичес- личес- ся после

ВЕРСТИЯ щий кий) кий, физиче-

мезо-, ской

преси- нагруз-

столиче- ки

ский

НЕДОСТАТОЧ- диастоли- 2 меж-регурги- прото- точка верти- 1 и 2

НОСТЬ АОРТА-ческий ребе- тацион- мезо- Ботки- кальное тон

ЛЬНОГО КЛА- убываю- рье ный диасто- на-Эр- положе- ослаб-

ПАНА щий справа личес- ба и ние или лены

от гру кий верху- сидя,на-

дины шка клонясь

вперёд

СУЖЕНИЕ систоли- 2 меж- стено- пан- сонные на пра- 1 и 2

УСТЬЯ ческий ребе- тичес- или го- и под- вом боку тон

АОРТЫ ромбо- рье кий лосис- ключи- с задер- ослаб-

видный справа толи- чные жкой ды- лены

от гру ческий арте- хания на

дины рии,ме-выдохе

жлопа-

точное

прост-

ранство

НЕДОСТАТОЧ- систоли- у осно-регур- пансис- не про-на высо- 1 тон у

НОСТЬ ТРЁХ- ческий вания гита- толиче- водит- те вдо- основа-

СТВОРЧАТОГО ленто- мечеви-ционный ский ся ха с за- ния ме-

КЛАПАНА видный дного держкой чевидно-

или отростка дыхания го отро-

убыва- стка ос-

ющий лаблен,

2 тон на

лёгочной

артерии

ослаб-

лен,шум

Грехема-

Стилла

АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ШУМОВ

1 этап характеристика тонов сердца

2 этап выявление шума

3 этап уточнение отношения шума к фазам

сердечной деятельности

систолический

диастолический

систоло-диастолический

Примечание : уточнить основные отличительные

признаки указанных шумов (графически),

подчеркнуть, что систоло-диастолический

шум возникает только при условии сохранения

одного и того же направления движения крови

и в систолу и в диастолу, поэтому истинный

систоло-диастолический шум может быть только

сосудистого происхождения, например,открытый

артериальный проток,ибо в камерах сердца

такое условие невыполнимо.

4 этап уточнение эпицентра шума ( punctum maximum )

5 этап продолжительность шума и его связь с тонами

ранний систолический и протодиастолический

( " ранние " шумы )

поздний систолический и теледиастолический

( пресистолический )

мезодиастолический, мезодиастолический с

пресистолическим усилением

голосистолический и голодиастолический

пансистолический и пандиастолический

Примечание : подчеркнуть разницу между "голо" и "пан"

шумами ( "пан" шумы связаны с тонами )

6 этап уточнение формы шума

нарастающий - crescendo ромбовидный

убывающий - decrescendo веретенообразный

лентовидный

Примечание : можно указать зависимость "формы" шума от гемо-

динамических факторов, например, градиента дав-

лений между аортой и левым желудочком или наобо-

рот левым желудочком и аортой при аортальном

стенозе

7 этап выяснение тембра шума и его громкости

мягкий грубый

дующий скребущий

Примечание : привести примеры сравнений тембра шума с шумом

" пересыпания песка " (недостаточность митраль-

ного клапана), "раската" или "рокота" при митра-

льном стенозе

8 этап выявление зоны проведения шума

левая подмышечная область

основание сердца

сонные артерии

межлопаточное пространство

брюшная аорта

9 этап тип шума по гемодинамическому механизму

шум изгнания

шум регургитации

10 этап особенности изменения интенсивности шума в

зависимости от положения тела, физической

нагрузки и т.д., показав при этом возможность

разграничения органических и неорганических

функциональных шумов

11 этап раграничение органического шума от

функционального

Примечание : указать на основные признаки органического

шума : параллельное изменение тонов, зоны про-

ведения, усиление после физической нагрузки и

подчеркнуть, что на основании проведённого

алгоритма можно достоверно раграничить органи-

ческий шум от функционального

12 этап разграничение интракардиального шума от

экстракардиального

Примечание : остановиться на разграничении перикардиальных,

плевроперикардиальных и кардиопульмональных шумов

13 этап выявление ( установление ) определённого симптомо-

комплекса

Примечание : целесообразно привести пример " работы "

алгоритма, подчеркнув, что врач идёт к диагнозу от приз-

нака к симптомокомплексу, а не наоборот.

Продемонстрировать, например, диагностику недостаточности

митрального клапана, начиная от характеристики тонов :

ослабление 1 тона, акцент и раздвоение 2 тона на

лёгочной артерии, 3 тон на верхушке, до выявления шума с

максимумом на верхушке, и так по всем этапам.

Затем рассказать о симптомокомплексах недостаточности

митрального клапана, стеноза левого атриовентрикулярно-

го отверстия, аортальных пороков сердца, врождённых

пороков сердца, обращая внимание на гемодинамические

механизмы и дать характеристику шума, придерживаясь

указанного алгоритма.

Она является разделом практической медицины, изучающим при помощи ме-

Дата: 2019-02-02, просмотров: 238.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒