Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Лекция 1.8. Воспаление. Альтеративное и пролиферативное воспаление

Воспаление – сложная местная сосудисто-тканевая реакция организма на действие различных повреждающих факторов, сложившаяся в процессе эволюции (филогенеза), направленная на уничтожение агента и восстановление повреждённых тканей. Воспаление – защитно-приспособительная реакция, но несёт в себе элементы повреждения.

Воспаление – строго местный процесс , но в его развитии принимает участие весь организм (общие изменения в организме – лейкоцитоз, изменения белковых фракций крови, увеличение СОЭ, повышение температуры тела, дистрофические изменения во всех органах).

Причины воспаления (агенты, вызывающие воспаление – флогогенные):

1. Биологические факторы – микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности (вирусы, бактерии, простейшие, паразиты, грибы), иммунные факторы (антитела, иммунные комплексы, сенсибилизированные лейкоциты и др.).

2. Физические – радиация, электрический ток, высокие и низкие температуры, травма.

3. Химические – лекарства, токсины, яды, соли тяжёлых металлов, кислоты, щёлочи.

 

Эмпиема - гнойное воспаление в предсуществующих полостях.

Э.плевры, перикарда, брюшной полости (перитонит), гайморовых пазух, червеобразного отростка, желчного пузыря.

Причины – патология органов, расположенных рядом с полостью.

 

6. Смешанное воспаление – смешанный характер экссудата.

 

 

Лекция 1.10. Иммунопатологические процессы

Патология иммунной системы

 

Распознавание антигенов

Чтобы развился иммунный ответ, внешние антигены сначала должны распознаться иммунной системой. Механизмы распознавания недостаточно изучены, они зависят от характера (типа) антигена, пути проникновения его в организм и т.д. Оптимальный иммунный ответ на наибольшее количество антигенов возникает только после взаимодействия антигена с макрофагами, T- и B-лимфоцитами. Макрофаг при этом играет роль клетки, «обрабатывающей» антиген. Дендритические ретикулярные клетки в лимфоидных фолликулах и интердигитирующие ретикулярные клетки в паракортикальной зоне лимфатических узлов, как предполагается, также являются специализированными макрофагами, приспособленными для «обработки» антигенов для B- и T-клеток соответственно.

«Обработка» заключается в том, что поглощенный макрофагом антиген вновь выводится на его поверхность в комплексе с молекулой MHC (Major Histocompatibility Complex – главного комплекса гистосовместимости).

Рецепторы для антигенов на T-клетках распознают комбинацию «антиген-молекула МНС» на макрофаге, что приводит к активации Т-клетки и высвобождению различных лимфокинов. T-хелперы распознают антиген в комплексе с молекулой MHC II класса, а T-супрессоры – с молекулой MHC I класса. Типичная форма активации В-клетки (T-клеточнозависимая) включает в себя взаимодействие ее и с макрофагами, и с T-клетками. B-клетки распознают некоторые поливалентные антигены непосредственно (T-клеточнонезависимые антигены).

 

ЛИМФОЦИТЫ.

Лимфоциты образуются в эмбриональном периоде из лимфоидного ростка в костном мозге. Лимфоциты можно классифицировать на основе места их развития: 1) T-лимфоциты (тимус-зависимые) развиваются в тимусе и 2) B-лимфоциты, которые развиваются вне тимуса. B-лимфоциты развиваются у птиц в сумке Фабрициуса (bursa – сумка, отсюда термин «B-клетки»); функциональный эквивалент у человека – эмбриональная печень или костный мозг.

T-лимфоциты (T-клетки).

Распределение T-клеток в организме: T-лимфоциты возникают в эмбриональном тимусе. В постэмбриональном периоде после созревания T-лимфоциты расселяются в T-зонах периферической лимфоидной ткани. К этим зонам относятся:

Ø паракортикальная зона лимфатических узлов и пространство между лимфоидными фолликулами (70% лимфоцитов в лимфатических узлах – T-лимфоциты);

Ø периартериальные зоны лимфоидных фолликулов в белой пульпе селезенки (40% селезеночных лимфоцитов – T-клетки).

T-лимфоциты непрерывно и активно циркулируют между периферической кровью и периферической лимфоидной тканью. От 80 до 90 процентов периферических лимфоцитов крови – T-клетки.

Функции эффекторных T-клеток: эффекторные Т-клетки играют важную роль в трех функциях иммунной системы:

Ø клеточном иммунитете;

Ø регулировании активности В-клеток;

Ø гиперчувствительности замедленного (IV) типа.

Клеточный иммунитет: включает два главных аспекта:

1) цитотоксичные клетки, несущие поверхностные антигены, вызывают прямое поражение клеток (цитотоксические или клетки-киллеры). Прямая цитотоксичность наблюдается при иммунологическом ответе на антигены на поверхности неопластических клеток, пересаженных тканей и инфицированных вирусом клеток. Цитотоксические T-клетки, возможно, вызывают лизис путем образования пор в цитоплазматических мембранах антигенположительных клеток.

2) выработка лимфокинов: исполнительные T-клетки играют решающую роль в формировании иммунного ответа путем образования растворимых белков (лимфокинов), которые регулируют функции определенных клеток, например, макрофагов и других лимфоцитов.

Регулирование активности B-лимфоцитов: два важных подтипа T-лимфоцитов принимают участие в регулировании функции B-лимфоцитов. Хелперные T-клетки (CD4 антиген-положительные) помогают в активации и трансформации B-лимфоцитов и в синтезе иммуноглобулинов. Супрессорные T-клетки (CD8 антиген-положительные) ингибируют активацию В-клеток и регулируют синтез иммуноглобулинов. Хелперные и супрессорные T-клетки также оказывают подобные регулирующие влияния и на клеточный иммунитет. Однако, подтип CD4-положительных «хелперных» клеток может оказывать чисто супрессорное влияние, стимулируя CD8-положительные супрессорные клетки. Нормальное отношение хелперных T-лимфоцитов к супрессорным T-лимфоцитам (отношение CD4/CD8) в периферической крови составляет 0.9-2.7, с небольшими отклонениями в очень молодом и очень старом возрасте. Это отношение может быть сильно снижено при определенных болезнях, включая иммунодефицитные состояния, гиперчувствительность IV (замедленного типа) и ВИЧ-инфекцию.

B-лимфоциты.

Распределение В-клеток в организме: B-лимфоциты развиваются в функциональном эквиваленте сумки Фабрициуса птиц (вероятно, в эмбриональном костном мозге у млекопитающих), проходя при этом сложный процесс, включающий в себя размножение и разделение на классы. Затем B-лимфоциты распространяются током крови в B-области периферической лимфоидной ткани. К этим областям относятся:

Ø реактивные (вторичные или герминативные) центры фолликулов и синусы мозгового слоя лимфатических узлов (30% лимфоцитов в лимфатических узлах – B-клетки);

Ø реактивные центры в фолликулах белой пульпы селезенки (40% селезеночных лимфоцитов – B-клетки).

Термин «первичный фолликул» используется для обозначения скопления B-клеток в лимфатических узлах или селезенке, которые не проявляют пролиферативной активности. Подобно T-клеткам, B-клетки также постоянно циркулируют между лимфоидной тканью и периферической кровью, однако менее активно. В-клетки составляют 10-20% процентов от общего числа лимфоцитов периферической крови.

«Нулевые» клетки (NK-клетки и K-клетки).

«Нулевые» клетки – это гетерогенная группа лимфоцитов, не обладающих способностью формировать E-розетки (иммунологический тест, которые раньше использовался для идентифицикации T-лимфоцитов) и не несущие поверхностного иммуноглобулина (следовательно, немаркированные или «нулевые» клетки). Эта группа включает некоторые клетки, которые являются явно T- или B-клетками, что было недавно доказано генетическими методами и методом моноклональных антител, однако обозначение этих клеток было оставлено. Популяция «нулевых» клеток представляет собой Т- и В-клетки, находящиеся на ранних этапах дифференцировки, до появления большого количества маркеров на их поверхности. «Нулевые» клетки составляют 5-10% от всех лимфоцитов периферической крови.

Некоторые «нулевые» клетки обладают цитотоксической активностью и названы естественными киллерами (NK-клетками); они могут разрушать некоторые чужеродные клетки, даже если организм никогда не встечался с данным антигеном. Другие (названные K-клетками) участвуют в разрушении клеток с помощью антител (антителозависимая клеточная цитотоксичность (ADCC – antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity)).

Функции макрофагов :

I. Фагоцитоз:

1.Неиммунный фагоцитоз: макрофаги способны фагоцитировать чужеродные частицы, микроорганизмы и остатки поврежденных клеток непосредственно, без вызова иммунного ответа. Однако фагоцитоз микроорганизмов и их уничтожение значительно облегчаются при присутствии специфических иммуноглобулинов, комплемента и лимфокинов, которые производятся иммунологически активированными T-лимфоцитами.

2.Иммунный фагоцитоз: макрофаги имеют поверхностные рецепторы для C3b и Fc-фрагмента иммуноглобулинов. Любые частицы, которые покрыты иммуноглобулином или комплементом (то есть, опсонизированы), фагоцитируются значительно легче, чем «голые» частицы.

II. «Обработка» антигенов: макрофаги «обрабатывают» антигены и представляют их B- и T-лимфоцитам в необходимой форме; это клеточное взаимодействие включает одновременное распознавание лимфоцитами MHC молекул и «обработанных антигенов» находящихся на поверхности макрофагов.

III. Взаимодействие с цитокинами: макрофаги взаимодействуют с цитокинами, производимыми T-лимфоцитами (табл. 3) для защиты организма против определенных повреждающих агентов. Типичный результат такого взаимодействия – формирование гранулем. Макрофаги также производят цитокины, включая интерлейкин-λ, β-интерферон и факторы роста T- и B-клеток. Различные взаимодействия лимфоцитов и макрофагов в тканях проявляются морфологически при хроническом воспалении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИТЕЛ С АНТИГЕНАМИ.

Антитела могут участвовать в следующих реакциях:

1. Преципитации – молекулы связываются вместе антителами и выпадают в осадок;

2. Агглютинации – клетки склеиваются вместе антителами;

3. Опсонизации – уничтожение покрытых антителами частиц макрофагами (иммунный фагоцитоз);

4. Нейтрализации – связывание антител с вирусами или активными центрами ферментов и токсинов приводит к их инактивации;

5. Клеточной цитотоксичности – антителозависимое уничтожение Т-киллерами;

6. Разрушения клеток с участием комплемента – литический эффект антител, связанный с фиксацией комплемента и его активацией.

Иммунопатологические процессы – это изменения, нарушения иммунного гомеостаза. Патология иммунитета делится на 2 основные группы:

I. Угнетение иммунных реакций, вплоть до полного отсутствия – иммунодефициты. Морфологическую основу ИД составляют:

1. Аплазия – недоразвитие органов иммуногенеза, к-рые имеют вид раннего зачатка;

2. Гипоплазия – неполное развитие органа (орган частично уменьшен в размерах);

3. Атрофия – прижизненное уменьшение в размерах органов ИГ.

II. Усиление и извращение иммунных реакций: реакции гиперчувствительности (РГЧНТ и РГЧЗТ), реакции отторжения трансплантата и аутоиммунные процессы. Морфологическим субстратом ГЧ служит:

1. Гиперплазия органов ИГ (тимуса, селезенки, ЛУ, КМ, лимфоидной ткани кишечника);

2. Местная инфильтрация стромы органов иммунокомпетентными клетками.

 

Различают 3 основных типа патологических состояний иммунной системы:

1. Реакции гиперчувствительности – иммунные повреждения тканей, заключается в повреждении тканей в ответ на антигенные воздействия; Морфологическим субстратом ГЧ служит гиперплазия органов ИГ: тимуса, селезенки, ЛУ, КМ, лимфоидной ткани кишечника и местная инфильтрация стромы органов иммунокомпетентными клетками.

2. Аутоиммунные болезни – реакции, направленные против тканей собственного организма;

3. Синдром иммунного дефицита – угнетение иммунных реакций вплоть до полного отсутствия их – иммунодефицитные состояния либо врожденные (аплазия – недоразвитие органа, вид раннего зачатка или гипоплазия – неполное развитие органа) либо приобретенные (атрофия).

 

Аутоиммунные болезни.

Аутоиммунные болезни – иммунная реакция, направленная против собственных тканей организма, которые становятся АГ, т.е. имеется нарушение толерантности к собственным тканям. М.б. органоспецифическая и универсальная. Существует 4 механизма развития аутоиммунных заболеваний:

1. Нарушение изоляции аутоантигенов. Существуют органы, с которыми в норме иммунная система не контактирует и к которым нет толерантности (забарьерные органы: щитовидная железа, надпочечники, хрусталик глаза, яички, миелин нервной системы). Под действием механических, токсических, вирусных повреждений барьеров развивается аутоиммунное поражение этих органов. Примером является аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото), который характеризуется появлением в ткани щитовидной железы лимфоидной ткани (фолликулов)+гибнет паренхима благодаря цитотоксическому действию лимфоцитов, что клинически проявляется гипотиреозом. Также – болезнь Аддисона, симпатический офтальмит (АГ хрусталика), бесплодие у мужчин (сперматозоиды) и женщин (фолликулы).

2. Нарушение толерантности при модификации определенных собственных молекул организма. Под действием вирусов, химических (в т.ч. лекарственных) веществ, собственные молекулы приобретают антигенные свойства (часто по типу гаптенных реакций). Примерами такой модификации являются вирусные гепатиты В и С, некоторые ревматические заболевания. К этому механизму относятся и мимикрии – перекрестное реагирование АТ с инфекционным агентом и тканями человека. Например, антитела к стрептококковому белку М реагируют с М-протеином в сарколемме миокарда, развивается ревматизм; антитела к Н. рylori – с париетальными клетками желудка (прекращается выработка хлористо-водородной кислоты и продукция внутреннего фактора Кастля и развивается пернициозная анемия), развивается аутоиммунный гастрит – диффузный атрофический гастрит.

3. Поликлональная активация лимфоцитов под действием эндотоксинов микроорганизмов приводит к образованию антител против ДНК (например, СКВ), тимоцитов, эритроцитов.

4. Дисбаланс между супрессорной и хелперной системами с преобладанием последней (или повышение активности Т-хелперов или снижение Т-супрессоров), что нарушает супрессию иммунных реакций. Иногда предрасположенность наследуется, например, при СКВ.

 

Синдром иммунного дефицита.

 

Иммунодефицитные состояния – недостаточность иммунной системы.

Различают врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные) иммунодефициты.

I. Врожденные ИД встречаются редко, чаще генетические, наследуемые. Делятся по нарушению в том или ином звене иммунной системы:

1. Недостаточность гуморального иммунитета. Самым частым из врожденных является агаммаглобулинемия (болезнь Брутона). Болезнь связана с недостаточностью В-лимфоцитарной системы, клинически проявляется после 6 месяцев (когда перестают кормить грудным молоком) нарушением защиты против бактериальных инфекций (чаще кокковых), развитие пневмоний и сепсиса. В крови: снижение или отсутствие γ-глобулинов (агаммаглобулинемия), м.б. отсутствие всех Ig или только Ig А. Морфологически: нет плазматических клеток, отсутствуют центры размножения и даже фолликулы в ЛУ, отсутствие В-зависимых зон в селезенке. Такие дети, как правило, нежизнеспособны.

2. Недостаточность клеточного иммунитета. Реже встречается дефицит Т‑лимфоцитарного звена иммунитета, развитие связано с болезнью Ди-Джорджи – гипоплазией тимуса (вследствие внутриутробного повреждения плода), а также аплазией и атрофией тимуса. Нарушается защита против вирусов, грибов → клинически: инфекции (tbc), развитие опухолей. Морфологически: атрофия Т-зависимых зон. Данное заболевание часто сочетается с другими пороками развития (отсутствие околощитовидных желез, врожденные дефекты сердца и сосудов).

3. Комбинированные нарушения иммунитета (В- и Т-клеточного): одновременное уменьшение количества или отсутствие и Т-, и В-лимфоцитов, т.е. патология и Кл, и Гумор иммунитета. Встречаются при гипо- или аплазии тимуса, сопровождаются уменьшением количества или отсутствием лимфоцитов в Т- и В-зависимых зонах селезенки, ЛУ, лимфоидной ткани органов. Это атаксия-телеангиоэктазия (синдром Луи-Бар). Чаще всего не совместимы с жизнью, причины смерти: пороки сердца или инфекция.

II. Развитие приобретенных иммунодефицитов может быть связано с инфекционными заболеваниями (СПИД: Т4/Т8 < 1, снижение хелперно-супрессорного соотношения), ионизирующая радиация, лечением многими лекарственными веществами (кортикостероиды, химиотерапевтические препараты, цитостатики, иммуносупрессоры, используемые при ревматических заболеваниях, трансплантации органов), злокачественные опухоли, изменением экологии, химизацией быта и окружающей среды.

 

Реакция отторжения трансплантата бывает:

1. Сверхострая (на операционном столе): связана с повреждением сосудов, когда в крови реципиента уже циркулируют антитела против антигенов донора. Возникает при предшествующих переливаниях крови. Иммунные комплексы в сосудах приводят к васкулиту и некрозу трансплантата (РГНТ II и III типа);

2. Острая – связана с развитием гуморального иммунитета; морфологически: фибриноидный некроз сосудов (РГНТ III типа), тромбоз, некроз ткани (РГНТ II типа, цитотоксический) пересаженного органа, обильная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками.

3. Хроническая реакция: обусловлена участием Т-лимфоцитов, преимущественно СД8+(супрессоры), но участвуют также и СД4+(хелперы) (РГЗТ – IV тип). Морфологически: инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, цитолитическое действие на ткань и склероз.

 

Патогенез сложен.

Существует несколько механизмов развития опухолевого роста. В их основе лежат мутации генов или эпигенетические изменения, т.е. изменение активности гена.

 

И так, четыре основных механизма образования опухоли:

1.Активация онкогенов (cerb B-2, met, ras, bcl-2). Они контролируют пролиферацию клеток, их дифференцировку, апоптоз в эмбриональном периоде. Этиологические факторы ведут к активации онкогенов, которые являются факторами роста, их рецепторами, передается сигнал к активной пролиферации клеток, усилению синтеза ДНК.

2.Потеря генов-супрессоров. В норме они препятствуют онкогенезу. Их потеря часто приводит к развитию опухолей с наследственной предрасположенностью. Потеря одного аллеля гена передается по наследству (ретинобластома, полипоз кишки). Мутация второго аллеля происходит в процессе индивидуальной жизни.

3.Инактивация или мутация генов, кодирующих молекулы адгезии. Например, мутация (эпигеномные изменения - гиперметилирование промотора) Е-кадгерина ведет к потере связи эпителиальных клеток друг с другом и инвазивному росту их.

4.Мутации генов участвующих в репарации ДНК и являющиеся стражами постоянства генома, приводит к генетической нестабильности, увеличению частоты мутаций.

 

 

Атипизм - происходит от греческого atipikus – отклонение от нормы, т.е. отличие от исходной ткани. В опухолях выделяют следующие разновидности атипизма:

1.Морфологический, который представлен тканевым и клеточным;

2.Функциональный;

3.Обменный;

Антигенный.

 

Тканевой атипизм проявляется

– в изменении размеров и формы тканевых структур (в молочной железе, желудке – железы разных форм и размеров, в мышцах – пучки);

- в нарушении взаимного расположения тканевых структур (железы не строят долек, мышечные пучки идут в разных направлениях);

- в нарушении состава тканевых структур (в желудке только слизеобразующие, нет главных, обкладочных клеток);

- в нарушении соотношения между паренхимой и стромой;

- в атипизме стромы, особенно важен атипизм сосудов (в опухолях они тонкостенные, с широкими просветами, с неравномерным кровонаполнением. Такие сосуды могут стать причиной развития некоторых вторичных изменений в опухоли).

 

К признакам клеточного атипизма относят:

1.Полиморфизм клеток, как по форме, так и по размерам;

2.Изменение ядерно-цитоплазматического соотношения чаще в пользу ядра, изредка наоборот, например, в перстневидных клетках;

3.Гиперхромность ядер, как правило, ядра красятся интенсивно;

4.Нарушение полярной дифференцировки;

5.Изменение митотического режима. Увеличение частоты митозов и появление патологических митозов.

 

Электронно-микроскопически клеточный атипизм проявляется изменениями структуры ядра, ядра имеют неровную оболочку, в цитоплазме преобладают свободные рибосомы.

 

Характерной особенностью функционального атипизма является изменение функции клеток. Как правило, функция опухолевых клеток снижена или даже отсутствует, например, в опухоли из мышечной ткани клетки не способны сокращаться, в железах клетки могут не секретировать. Иногда функция может быть извращена, например, опухолевые клетки яичника у женщин продуцируют мужские половые гормоны и редко функция опухолевых клеток может быть усилена, так в перстневидноклеточном раке клетки продуцируют много слизи.

 

Обменный атипизм. Происходит усиление синтеза ДНК, РНК, возрастание активности ферментов, синтеза нуклеиновых кислот (поэтому гиперхромность ядер). Усилен синтез не секреторного белка, идущего на построение опухолевых клеток. Усилен гликолиз (по сравнению с окислительным фосфорилированием).

Антигенный атипизм. Характеризуется появлением эмбриональных антигенов (карцино-эмбриональный при раке кишечника, альфа-фетопротеин выявляемый у детей при нейробластоме и злокачественных лимфомах) – результат активации онкогенов.

А также появлением гетероантигенов (гетероорганных)- т.е. чужеродных, характерных для другой ткани (например, рак желудка из эпителия, но появляются антигены соединительной ткани – следовательно иммунная реакция организма на опухоль).

 

Следующим свойством опухолевого роста является его беспредельность, т.е. непрекращающееся деление, размножение опухолевых клеток, вплоть до смерти организма, т.к. стимул к делению находится в самой опухолевой клетке (онкоген), наступает иммортализация – бессмертие.

Исключением является фибромиома матки. Это зрелая доброкачественная гормонально зависимая опухоль и в период менопаузы прекращает свой рост и может подвергнуться обратному развитию.

Относительной автономностью опухолевого роста называют его независимость от регуляторных влияний организма. Опухолевые клетки способны самостоятельно продуцировать фактор роста, а так же рецепторы фактора роста, что дает им возможность самостоятельно делиться независимо от потребностей организма. Однако это не значит, что опухолевые клетки беспорядочно делятся. Опухолевая автономность имеет относительный характер, так опухолевая ткань постоянно получает от организма всевозможные питательные вещества, приносимые с током крови. Так же она находится под воздействием иммунной, гормональной систем.

 

Нецелесообразность опухолевого роста. Все виды роста в организме направлены на защиту организма от инфекции (защитная гиперплазия), восстановление или замещение структур, а опухолевый рост не ведет к приспособлению организма, не способствует выживанию вида.

 

Органоидность опухолевого роста, т.е. одновременный рост паренхимы и стромы. Опухоль стимулирует врастание в нее соединительной ткани и сосудов, питающих ее, тем самым образуя строму.

 

Прогрессия – это качественные изменения, ведущие к усилению опухолевых свойств.

Опухоль постоянно претерпевает качественные изменения, связанные с мутацией новых генов, приобретая новые свойства:

-все больший атипизм (была зрелая стала незрелой, доброкачественная стала злокачественной);

-все большую автономность от регуляторных процессов – рак предстательной железы был гормонально зависимым, стал независим;

-органоидность – в начале опухолевый зачаток не имеет сосудов, но по мере прогрессирования опухолевые клетки начинают вырабатывать ангиогенетический фактор, что способствует врастанию капилляров в опухоль, образуя строму;

- беспредельность;

-появляется способность к метастазированию.

 

Предопухолевые процессы - это процессы, которые предшествуют развитию опухоли, могут способствовать ее возникновению.

Опухолевыми клетками способны стать только делящиеся клетки, которые подвергаются трансформации, поэтому все процессы с усиленным делением клеток способствуют развитию опухоли.

К таким процессам относят:

1.Хроническое воспаление с преобладанием пролиферации (хронический гастрит, хронический бронхит, хронический колит).

2.Гиперплазия, особенно гормональная (в молочной железе, эндометрии, предстательной железе);

3.Метаплазия (кишечная в желудке, плоскоклеточная в эпителии бронхов, в шейке матки);

4.Затянувшаяся регенерация, патологическая регенерация.

Классификация.

1. Гистологически (из какой ткани растет: эпителиальной, мышечной, соединительной, нервной, кроветворной, сосудистой) :

-эпителиальные;

-неэпителиальные;

-смешанные.

2.По выраженности атипизма:

-зрелые (выражен только тканевой атипизм);

-незрелые (выражен и тканевой, и клеточный атипизм)

3.По клиническому течению:

-доброкачественные;

-злокачественные.

 

Сравнительная характеристика зрелых и незрелых опухолей:

	Зрелые доброкачественные	Незрелые злокачественные
Атипизм	тканевой	тканевой и клеточный
Скорость роста	медленно	быстро
Форма роста	экспансивно	инфильтративно
Рецидивы	редко	часто
Метастазирование	нет	да
Влияние на организм	местное	местное и общее
Вторичные изменения	редко	часто

 

 

Важно помнить, что значение для организма определяется локализацией. Зрелая опухоль в головном мозге протекает злокачественно. Скорость опухолевого роста определяется скоростью удвоения массы. Злокачественные незрелые опухоли на начальных этапах увеличиваются в течение 2-3 лет, на конечных этапах: 2-3 месяца, что обусловлено прогрессией.

Давая определение опухоли, необходимо указывать какой она является по всем классификациям, т.е. какая она по выраженности атипизма, по клиническому течению, из какой ткани растет. Например:

РАК- это незрелая злокачественная опухоль из эпителия;

САРКОМА- это незрелая злокачественная опухоль из неэпителиальной ткани;

ГЕМАНГИОМА – зрелая доброкачественная опухоль из сосудистой ткани;

ЛИПОМА – зрелая доброкачественная опухоль из жировой ткани.

 

Гистогенез, гистологический тип опухоли во многом определяют скорость роста, чувствительность к терапевтическому воздействию, способность давать рецидивы, метастазировать, а так же клиническое течение и прогноз.

Мезенхимальные опухоли.

I. Соединительнотканные опухоли зрелые.

Копируют разные разновидности соединительной ткани.

1. Фиброма – это зрелая опухоль из волокнистой соединительной ткани. Встречается во всех возрастных группах с одинаковой частотой и мужчин, и у женщин.

Локализуется чаще между эпидермисом и костью в подкожно-жировой клетчатке, в сухожилиях и фасциях верхних и нижних конечностей, туловища. Во внутренних органах эта опухоль встречается крайне редко (чаще – матка, стенка желудка, яичник, молочная железа, реже – основание черепа, спинномозговой канал, глазница).

Макроскопически фиброма имеет вид узла с четкими границами, плотной или мягкой консистенции в зависимости от гистологического строения, на разрезе розовато-белого цвета с выраженной волокнистостью.

Микроскопически фиброма представлена пучками соединительнотканных волокон, имеющих различную длину и толщину, расположенных в различных направлениях. Полиморфизм фибробластов выражен слабо, ядра гиперхромные. Сосуды распределены неравномерно. В зависимости от преобладания клеточного или волокнистого компонентов различают два вида фибром:

Ø плотная – с преобладанием коллагеновых пучков над клетками;

Ø мягкая, состоящая из рыхлой волокнистой соединительной ткани с большим числом клеток.

Клинически фиброма растет медленно, не оказывает общего влияния на организм, если не локализуется в жизненно важных органах, то течение ее доброкачественное. Вероятность малигнизации не велика. Исключение составляют мягкие фибромы, которые нередко рецидивируют. Некоторые авторы мягкую фиброму относят к дифференцированным фибросаркомам. Рост медленный, экспансивный.

2. Десмоид (десмоидная фиброма) – соединительнотканное новообразование, по гистологической картине напоминающее плотную фиброму, исходит из соединительно тканных прослоек мышц. Отличается инфильтративным ростом, нечёткими контурами, воспалительной реакцией, не даёт метастазов. Тканевой и клеточный атипизм выражены слабо. Встречается преимущественно у женщин после родов. В редких случаях наблюдается у мужчин и у детей. В зависимости от локализации различают:

Ø абдоминальный десмоид (при локализации в толще передней брюшной стенки) протекает относительно доброкачественно, не склонен к малигнизации;

Ø экстраабдоминальный десмоид (агрессивный фиброматоз) - наблюдается часто в молодом возрасте и у мужчин, и у женщин. Локализуется в зоне апоневрозов и фасций на конечностях, в плечевом поясе, ягодицах. Отличается быстрым агрессивным инфильтративным ростом, несмотря на отсутствие большого числа митозов. Часто рецидивирует, нередко озлокачествляется.

 

3. Миксома – развивается из слизеобразующей ткани.

Локализация: область пупка, периневрий, клапаны сердца (те места, где слизистая ткань встречается в норме).

Макро: мягкий узел, студёнистый на разрезе.

Микро: состоит из фибробластов, соединённых между собой отростками и принимающих наукообразную форму, могут присутствовать макрофаги и волокнистые структуры.

NB ! Другие зрелые соединительнотканные опухоли могут подвергаться вторичному ослизнению и ошибочно приниматься за миксому!

 

4. Липома – одна из самых частых опухолей мягких тканей. Встречается чаще у женщин во всех возрастных группах. Может возникнуть везде, где есть жировая ткань. Редко может локализоваться во внутренних органах. Нередко бывают множественные липомы.

Макроскопически липома чаще имеет вид узла дольчатого строения (из-за обилия соединительнотканных прослоек), мягкоэластической консистенции, желтого цвета, по внешнему виду напоминает жировую ткань. При локализации между мышцами может быть нечетко отграничена, симулируя инфильтративный рост. Может достигать больших размеров (более 20 см), особенно при забрюшинной локализации.

Микроскопически опухоль обычно построена по типу обычной жировой ткани и отличается от нее различными размерами долек и жировых клеток. При наличии большого количества прослоек плотной волокнистой соединительной ткани говорят о фибролипоме. Обилие сосудов в опухоли в некоторых случаях позволяет говорить об ангиолипомах.

Клинически в большинстве случаев липома отличается доброкачественным течением. Однако, в связи с мультицентрическим ростом, могут возникать рецидивы из-за неполного удаления опухолевого поля. При забрюшинной локализации нередко отмечается озлокачествление опухоли.

 

Разновидность липомы - гибернома – зрелая доброкачественная опухоль из бурого жира. Встречается чаще у женщин во всех возрастных группах. Бурый жир обычно встречается у человека в эмбриональном периоде. Микроскопически клетки бурого жира отличаются наличием в цитоплазме множества жировых вакуолей, придающих ей пенистый вид, ядра расположены в центре клетки.

Гибернома локализуется чаще всего на шее, спине, бедре, стенке живота, в средостении, в подмышечной области, то есть в местах, где в норме и в эмбриогенезе содержится бурый жир.

Макроскопически имеет форму узла дольчатого строения, бурого цвета.

Микроскопически состоит из полигональных и округлых крупных клеток, формирующих дольки, отграниченные тонкими соединительнотканными прослойками. Ядра клеток расположены центрально, содержат одно ядрышко. Цитоплазма мелкозернистая, эозинофильная или пенистая (мультилокулярные жировые клетки). Химический состав жира даже в одной клетке различен. Часто выявляется холестерин, который хорошо виден в поляризованном свете.

Гибернома не рецидивирует и не метастазирует.

 

5. Хондрома – зрелая доброкачественная опухоль, копирующая по морфологии зрелый гиалиновый хрящ. Встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей. Клинически растет медленно, годами.

Чаще локализуется в фалангах пальцев кисти, костях запястья, но может встречаться также в крупных трубчатых костях (бедро, плечо, большеберцовая кость) и в легких. Очень редко – в ЦНС (гетеротопия).

Макроскопически хондрома представлет собой узел дольчатого строения, плотный, голубовато-белого цвета, напоминает хрящ. Дольчатость.

Микроскопически опухоль имеет строение зрелого гиалинового хряща. Васкуляризация! Клеточный атипизм выражен слабо. Хрящевые клетки нерезко отличаются по величине, с одним, иногда – двумя, мелкими ядрами, располагаются беспорядочно (по 3-4 клетки в капсуле) в типичных лакунах, отделенных друг от друга большим или меньшим количеством основного вещества гиалинового типа.

Значение определяется локализацией опухоли. Так при расположении в бронхе она может привести к ателектазу легкого.

 

6. Остеома – зрелая доброкачественная костная опухоль. Редко встречается остеома в трубчатых костях. Чаще она выявляется в детском возрасте.

Преимущественная локализация остеом – кости черепа, особенно, придаточные пазухи, трубчатые кости, позвоночник; очень редко – миндалины (гетеротопия).

Макроскопически имеет вид узла, по консистенции более плотного, чем нормальная ткань. В придаточных пазухах черепа они иногда бывают множественными, растут в виде полипа на ножке. По отношению к кости остеома может быть периостальной, кортикальной или эндостальной. В большинстве случаев остеомы диагностируются случайно при рентгенологическом исследовании.

Микроскопически остеомы делят на компактные и губчатые. Компактная остеома состоит почти полностью из костной массы тонковолокнистого или пластинчатого строения с очень узкими сосудистыми каналами. Губчатая остеома представлена четкой сетью костных балок, но расположенных беспорядочно. Межбалочные пространства заполнены клеточно-волокнистой тканью. Она не имеет четких границ с окружающей костной тканью.

Растет медленно, разрушает кость (атрофия от давления).

Сочетание множественных остеом, локализующихся в нижней челюсти, крыше черепа и длинных костях, с полипозом кишечника и опухолями мягких тканей получило название синдрома Гарднера.

 

7. Синовиомы – исходят из синовиальной оболочки суставов. Встречаются чаще в возрасте 30-40 лет, чаще у мужчин.

Локализуется на конечностях в области суставов (область колена, предплечья, пальцев кистей и стоп).

Макроскопически имеет вид плотного узла размерами 5 см и более, однородного на разрезе, беловато-розового цвета.

Микроскопически опухоль полиморфна, в ней встречаются щели и кисты различных размеров, выстланные овальными, кубическими, призматическими клетками, напоминающими клетки железистого эпителия. Кроме того, имеются клетки веретенообразной формы, составляющие строму опухоли. Они также полиморфны. Встречаются единичные гигантские многоядерные клетки.

Поскольку морфологические и биологические черты синовиом часто не совпадают, и морфологически зрелая опухоль может оказаться злокачественной, то в настоящее время большинство авторов считают, что все синовиомы следует рассматривать как злокачественные, независимо от степени зрелости.

 

8. Мезотелиома – зрелая доброкачественная опухоль, встречается относительно редко. По гистологической картине она имеет строение фибромы, богатой клеточными элементами, поэтому ее называют фиброзная мезотелиома.

Локализация: плевра, перикард, брюшина.

Макроскопически представляет собой утолщение или бляшку на серозной оболочке или медленно растущий, четко отграниченный узел, чаще всего в висцеральной плевре, плотный, слоистый на разрезе.

Микро: ворсины, полости, сорочки; эпителиоидные клетки (их больше, чем в синовиоме).

 

9. Гистиоцитома (фиброзная гистиоцитома, дерматофиброма): самая частая мягкотканная опухоль у взрослых. Построена из клеток типа фибробластов, фиброцитов, гистиоцитов, макрофагов. Характерны крупные многоядерные клетки, содержащие гемосидерин и липиды (клетки Тутона). Встречается чаще на коже конечностей.

Макро: опухоль представлена небольшим безболезненным узелком (редко превышающим 1 см в диаметре) бурого или коричневого цвета, выбухающим над поверхностью кожи. Микро: опухоль локализуется в дерме и подкожной клетчатке, представлена двумя типами клеток – фибробластами и гистиоцитами. Клетки и коллагеновые волокна складываются в короткие пучки, ориентированные в различных направлениях и придающие опухоли «муаровый рисунок».

 

II. Соединительнотканные опухоли незрелые.

Саркомы (sarcos – рыбье мясо) имеют форму узла с обязательными участками инфильтративного роста. Метастазирует преимущественно гематогенно (если в ЖКТ, то в печень).

Локализуются: кожа, ПЖК, кости, суставы, редко – внутренние органы. В мягких тканях по виду и микроскопически могут копировать грануляционную ткань.

Классификация:

1. Круглоклеточная – самая злокачественная, одинаковые круглые мелкие клетки, выражен клеточный атипизм, очень низкая дифференцировка.

2. Полиморфноклеточная.

3. Веретеноклеточная.

4. Крупноклеточная.

Разновидности:

1. Фибросаркома – незрелая, злокачественная опухоль волокнистой соединительной ткани. Фибросаркомы являются относительно редкими опухолями. В прошлые годы они по частоте занимали первое место среди неэпителиальных злокачественных новообразований. После того, как по предложению А.Р.Stout фибросаркомами стали считать только те злокачественные опухоли, которые продуцируют зрелый коллаген I или III типа и не образуют других структур, многие опухоли, расценивавшиеся как фибросаркомы, были классифицированы как синовиальные саркомы, злокачественные гистиоцитомы, лейомиосаркомы и др. Локализуются опухоли чаще на бедре, плече, туловище.

Макроскопически фибросаркома может расти в виде узла и в виде инфильтрата.

Микроскопически она состоит из незрелых фибробластоподобных клеток и коллагеновых волокон. В зависимости от степени катаплазии клеток различают дифференцированные и низкодифференцированные фибросаркомы.

1. Дифференцированные фибросаркомы характеризуются выраженным полиморфизмом и гиперхромией ядер.

2. Для низкодифференцированных фибросарком характерен мономорфизм, дисхромия и гипохромия ядер, обилие атипичных митозов. Два наиболее неблагоприятных в прогностическом отношении признака фибросарком – это гипохромия ядер и очаги миксоматоза.

Метастазируют фибросаркомы преимущественно гематогенным путем в легкие, реже – в печень, затем лимфогенно в регионарные лимфоузлы.

Прогноз при низкодифференцированных фибросаркомах значительно хуже (в первые пять лет умирают более 50% больных).

 

2. Липосаркома – незрелая злокачественная опухоль из жировой ткани. Опухоли чаще встречаются у мужчин во всех возрастных группах.

Локализация: чаще всего они возникают в мягких тканях бедра, голени и забрюшинной области.

Макроскопически липосаркома имеет форму узла или конгломерата узлов с инфильтрацией окружающих тканей. Консистенция плотная, поверхность разреза сочная, пестрая – с очагами ослизнения, кровоизлияний и некроза. Нередко бывает белой, сочной, напоминает “рыбье мясо”.

 

Микроскопически резко выражен тканевой и клеточный полиморфизм. Она состоит из липобластов различной степени зрелости, встречаются гигантские клетки с причудливыми ядрами. На основании преобладания тех или иных клеточных форм, составляющих опухоль, различают высокодифференцированную и полиморфную (низкодифференцированную) липосаркому. Последняя отличается наиболее злокачественным течением. Поскольку липосаркомы часто могут быть множественными, развиваясь одновременно или последовательно в одном или различных участках тела, очень трудно судить о частоте метастазирования.

Большинство вариантов липосарком клинически протекают медленно и редко дают метастазы. Некоторые из них, например, круглоклеточная липосаркома, не отличается по течению от других сарком – растет быстро, рецидивирует и дает преимущественно гематогенные метастазы в легкие.

Злокачественная гибернома – незрелая, злокачественная опухоль из бурого жира. Локализация опухоли, пол и возраст больных совпадает с аналогичными показателями для гиберномы.

Макроскопически злокачественная гибернома напоминает липосаркому. При локализации под кожей нередко изъязвляется.

Микроскопически характерен резко выраженный полиморфизм мультилокулярных клеток, имеющих полигональную форму. Очень много гигантских одно- и многоядерных клеток с гомогенной базофильной и мелкозернистой цитоплазмой. Митозов мало.

Клинически опухоль склонна к повторным рецидивам. Очень редко метастазирует – преимущественно в легкие гематогенным путем.

 

3. Остеосаркома – это сборное понятие, включающее незрелые злокачественные опухоли косте- и хрящеобразующей ткани, такие как периостальная хондросаркома, пери - и интракортикальная остеогенная саркома, злокачественная остеобластома. Необходимо знать, что для верификации остеогенных опухолей обязательно рентгенологическое исследование. Таким образом, диагноз является рентгено-морфологическим. Возраст больных колеблется от 6 до 60 лет, 50% составляют пациенты моложе 30 лет. Рентгенологически отмечается истончение и разрушение кортикального слоя кости.

Макроскопически опухоль пестрого вида – от бело-серой до коричнево-красной окраски, рыхлой консистенции, несмотря на наличие очагового обызвествления.

Микроскопически основной тканевый компонент опухоли представлен костными и остеоидными структурами, выстланными атипичными остеобластами, с наличием множества тонкостенных сосудов, встречается множество атипичных фигур митоза. Метастазирование осуществляется преимущественно гематогенным путем, главным образом – в легкие.

4. Хондросаркома – отличаются от хондромы полиморфизмом клеток и инвазией. Редко рецидивируют (высокодифференцированные).

 

5. Злокачественная фиброзная гистиоцитома: в настоящее время является самой частой злокачественной мезенхимальной опухолью.

Локализуется чаще в нижних конечностях, характерна также забрюшинная локализация.

От доброкачественного аналога отличается большими размерами (особенно забрюшинная) и наличием признаков клеточного атипизма (полиморфизм клеток и ядер, наличием митозов и др.).

 

III. Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов зрелые.

1. Гемангиома – зрелая, доброкачественная опухоль из сосудов. Часть из этих опухолей относится к порокам развития сосудистой системы опухолевидного характера, часть – к истинным бластомам. В зависимости от того, какие сосуды копирует новообразование, различают следующие виды гемангиом:

· Капиллярная гемангиома – это истинное новообразование с пролиферацией эндотелиальных клеток и формированием атипичных капилляров.

Локализуется чаще всего на коже лица, в слизистых оболочках (ротовая полость, желудочно-кишечный тракт). Нередко бывает множественной. Чаще встречается у детей женского пола.

Макроскопически представлена красным или синюшным узлом с гладкой или бугристой поверхностью, на разрезе имеет губчатое, ячеистое строение. Если опухоль локализуется в коже, при надавливании узел белеет.

Микроскопически опухоль состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с узким просветом, который не всегда заполнен кровью. Эндотелий набухший, гиперхромный. Капилляры могут формировать нечетко отграниченные дольки, что создает впечатление инфильтрирующего роста.

Как разновидность гемангиомы, которую многие авторы относят к порокам развития, выделяют особый вид зрелой сосудистой опухоли – геммангиому (геммагемангиому). Это новообразование отличается от банальных капиллярных гемангиом выраженным полиморфизмом эндотелиальных клеток, формирующих своеобразные сосудистые почки, подобные грануляционной ткани. Имеется мнение о возможной малигнизации этого типа капиллярных гемангиом.

· Венозная гемангиома – микроскопически представлена преимущественно сосудами венозного типа, наряду с которыми встречаются сосуды капиллярного и артериального типа.

Располагается в глубине мягких тканей, между мышцами. Многие авторы венозную и артериальную ангиомы относят к гамартиям (порокам развития);

· Кавернозная гемангиома – новообразование, состоящее из причудливых полостей типа синусоидов различной величины, сообщающихся между собой. Встречается чаще всего в коже, печени, желудочно-кишечном тракте, головном мозге.

Макроскопически имеет вид четко отграниченного от окружающих тканей багрово-синюшного узла, на разрезе напоминающего губку.

Микроскопически состоит из тонкостенных каверн (полостей), выстланных одним слоем эндотелиальных клеток и заполненных кровью.

· Артериальная ангиома (гроздевидная, ветвистая) – представляет собой конгломерат порочно развитых сосудов артериального типа, среди которых встречаются участки, напоминающие капиллярную гемангиому.

· Гломусангиома (опухоль Барре-Массона) – зрелая доброкачественная опухоль сосудистого происхождения (миоартериального гломуса). Встречается с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин преимущественно зрелого возраста.

Макроскопически выделяют два типа: солитарную и множественную диссеминированную (семейную гломусангиому). Чаще встречается в виде одиночного узла диаметром 0,3-0,8 см, мягкой консистенции, серовато-розового цвета.

Излюбленная локализация в кистях и стопах, преимущественно на пальцах в области ногтевого ложа. В клинике ее отличает резкая болезненность из-за большого количества нервных окончаний.

Микроскопически состоит из щелевидных сосудов синусоидного типа, выстланных эндотелием и окруженных муфтами из эпителиоидных клеток, напоминающих гломусные клетки (вокруг сосудов – ободок просветления).

· Гемангиоперицитома – опухоль сосудистого происхождения, в которой наряду с формированием сосудов происходит пролиферация периваскулярных клеток (перицитов Циммермана). Встречается в любом возрасте, часто у детей. Как правило, имеет доброкачественное течение. Может рецидивировать через несколько лет. При определенной локализации, например, в забрюшинной области, на верхних конечностях, голове и шее, вне зависимости от видимой зрелости составляющих опухоль клеток, может давать метастазы. Поэтому A.P.Stout и другие авторы предлагают рассматривать эти варианты гемангиоперицитом как “потенциально злокачественные опухоли”.

2. Лимфангиома – опухоль из лимфатических сосудов. Чаще встречается у детей как порок развития. Чаще встречается кистозный и кавернозный вариант строения опухоли.

Локализуется преимущественно в области шеи, в слизистой оболочке полости рта, забрюшинном пространстве, брыжейке.

Микроскопическое строение аналогично строению гемангиом.

IV. Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов незрелые

1. Гемангиоэндотелиома – многими авторами рассматривается как самая злокачественная опухоль. Чаще встречается в возрасте 30-50 лет, но может встречаться нередко в детском возрасте.

Локализуется чаще всего в коже, мягких тканях конечностей, туловища, головы, реже – во внутренних органах.

Макроскопически представляет собой узел до 10 см в диаметре, дольчатого строения, местами с инфильтративным ростом. Узлы мягкие, сочные, розового или красного цвета с очагами некроза.

Микроскопически опухоль построена из атипичных, беспорядочно анастомозирующих сосудов, выстланных несколькими слоями атипичных эндотелиальных клеток. Выражен клеточный полиморфиз, гиперхромия ядер.

Метастазирует гемангиоэндотелиома широко преимущественно гематогенным путем в легкие, кости, печень. Могут наблюдаться метастазы в регионарные лимфатические узлы.

2. Лимфангиоэндотелиома – аналогична по строению гемангиоэндотелиоме. Часто возникает на фоне хронического лимфостаза.

 

V. Миогенные опухоли зрелые:

1. Лейомиома – зрелая, доброкачественная опухоль из гладких мышц. Возникает в любом возрасте и у мужчин, и у женщин.

Локализуется лейомиома в коже (из мышц, поднимающих волосы, из стенки сосудов), в матке, в мышечной оболочке желудочно-кишечного тракта.

Макроскопически опухоль представляет собой четко отграниченный узел плотной консистенции, волокнистый на разрезе. Размеры опухоли очень вариабельные, иногда лейомиома может достигать величины 30 см и более. Нередко лейомиомы бывают множественными или изолированными, или формировать конгломерат узлов.

Микроскопически лейомиома образована из опухолевых клеток веретенообразной формы, формирующих пучки, идущие в различных направлениях. При специальных методах исследования в цитоплазме выявляются миофибриллы. Иногда ядра в миоме образуют ритмичные структуры, так называемые палисадные структуры, которые служат показателем роста опухоли. При выраженности соединительнотканного компонента говорят о фибромиоме. Чем больше в опухоли соединительной ткани, тем медленнее она растет и меньше вероятность малигнизации. При обилии сосудов опухоль называют ангиолейомиома. По форме клеток выделяют эпителиоидную лейомиому. Все варианты лейомиом протекают доброкачественно.

Наибольшее клиническое значение имеют фибромиомы матки. Лейомиомы матки часто возникают у женщин в возрасте 30-50 лет. По гистологической картине они имеют чаще строение фибромиомы.

В зависимости от локализации в матке различают лейомиомы: субмукозные,интрамуральные (в толще мышечной стенки) и субсерозные. Интрамурально расположенные фибромиомы практически протекают асимптомно, при субмукозной локализации нередко в клинике наблюдаются частые мелкие кровотечения, иногда возможны выраженные маточные кровотечения, требующие оперативного вмешательства. Субсерозно расположенные узлы могут сдавливать мочеточники с развитием гидронефроза, пиелонефрита. В постклимактерическом периоде описано обратное развитие опухолевых узлов. Необходимо знать, что быстрый рост опухоли в этот период свидетельствует о возможной малигнизации новообразования.

2. Рабдомиома – зрелая, доброкачественная опухоль из поперечно исчерченных мышц. Встречается редко. Описана во всех возрастных группах, чаще у детей и новорожденных.

Локализуется на голове, шее, туловище, верхних и нижних конечностях. Выделяют отдельно рабдомиомы языка, сердца и женских половых органов.

Макроскопически может иметь форму узла и инфильтрата.

Микроскопически клетки опухоли копируют различной степени дифференцировки мышечные элементы различной форм – крупные овальные, лентовидные, полосовидные. Поперечная исчерченность выявляется с трудом, в основном в вытянутых лентовидных клетках. В цитоплазме клеток обнаруживают гликоген. Фигуры митоза отсутствуют.

Клинически протекают доброкачественно, за исключением рабдомиом сердца и языка, которые являются причиной смерти больных.

VI. Миогенные опухоли незрелые:

1. Лейомиосаркома (злокачественная лейомиома) – незрелая злокачественная опухоль из гладкой мускулатуры.

Локализуется чаще в желудочно-кишечном тракте, преимущественно в толстой кишке, затем забрюшинно, в мягких тканях конечностей, в матке. Встречается чаще в молодом возрасте, у детей крайне редко.

Макроскопически чаще имеет форму узла, который может достигать в диаметре более 30 см. Инфильтрирующий рост не всегда очевиден.

Микроскопически имеется два варианта лейомиосарком – высоко- и низкодифференцированные.

Высокодифференцированные очень трудно отличать микроскопически от лейомиом. Наиболее важным дифференциальным признаком является наличие множества атипичных митозов. Низкодифференцированные лейомиосаркомы характеризуются резкой катаплазией опухолевых клеток, появлением гигантских клеток, значительно выраженным полиморфизмом. Следует отметить, что нарастание степени катаплазии лейомиосарком, также как и фибросарком, характеризуется тенденцией к мономорфизму, дисхромии и гипохромии ядер, нарастанию числа митозов, в частности, метафазных пластинок. Для дифференциальной диагностики используют электронную микроскопию с целью выявления миофибрилл, а также иммуноморфологические методики с использованием специфических моноклональных антител.

Лейомиосаркомы рано и широко метастазируют преимущественно гематогенным путем, давая множественные метастазы в печень, легкие, нередко – в головной мозг. Иногда метастазы могут в клинике проявляться раньше, чем основная опухоль. Особенно при ее локализации забрюшинно и в толстой кишке.

2. Рабдомиосаркома – незрелая, злокачественная опухоль из поперечно исчерченных мышц. Встречается чаще, чем рабдомиомы. У детей рабдомиосаркома является одной из самых частых опухолей, уступая по частоте лишь нефробластоме (опухоль Вильмса) и нейробластоме.

Локализуется в толще мышц нижних, реже – верхних конечностей, в забрюшинной клетчатке, средостении, на лице, шее, носоглотке, в мочеполовых органах.

Макроскопически опухоль представляет собой узел, диаметром до 20 см и более.

Микроскопически характерен полиморфизм, обусловленный тем, что опухолевые клетки копируют по своему строению зародышевые мышечные клетки на разных этапах эмбриогенеза и отличаются значительной катаплазией. Для постановки диагноза используют методики, позволяющие выявить поперечную исчерченность в цитоплазме клеток, электронную микроскопию для выявления миофибрилл, а также иммуногистохимическое типирование с использованием моноклональных антител.

Рабдомиосаркома отличается высокой степенью злокачественности. Часто рецидивирует, дает множественные гематогенные метастазы в печень и легкие.

 

VII. Опухоли меланинобразующей ткани.

Меланоциты, или меланинобразующие клетки нейрогенного происхождения, могут быть источником опухолеподобных образований, называемых:

1. Веснушки – очаговые гиперпигментации, связанные с повышенным синтезом меланина меланоцитами под воздействием инсоляции.

2. Лентиго – пигментные пятна, связанные с гиперплазией меланоцитов в эпидермисе.

3. Меланоцитарный (невоклеточный) невус – врожденное или чаще приобретенное пигментное образование (чаще появляется в возрасте 2-6 лет, имеет тенденцию к спонтанной регрессии с возрастом), которое занимает промежуточное положение между пороком развития и доброкачественными меланоцитарными опухолями.

А также истинных опухолей – меланом.

Меланома (меланобластома, злокачественная меланома) – незрелая опухоль меланинобразующей ткани. Это одна из наиболее злокачественных опухолей человека. Женщины болеют чаще, но прогноз заболевания у них лучше, особенно у многорожавших и в преклимактерическом периоде. Лица со светлой кожей и голубыми глазами имеют более высокий риск заболеть меланомой. У чернокожих редко возникает меланома.

Локализация: кожа, пигментная оболочка глаза, мозговой слой надпочечников, мозговые оболочки. Чаще всего меланомы локализуются в коже лица, конечностей и туловища.

По макроскопической картине выделяют две формы – узловую меланому и поверхностно распространяющуюся меланому. Опухоль может иметь вид коричневато-черного пятна или сине-черного мягкого узла.

Микроскопически резко выражен полиморфизм, опухоль состоит из веретенообразных или полиморфных, уродливых клеток. В цитоплазме большинства клеток обнаруживается меланин желтовато-бурого цвета. Иногда встречаются беспигментные меланомы, которые отличаются наибольшей агрессивностью. Очень много митозов.

Меланома рано дает гематогенные и лимфогенные метастазы практически во все органы.

Меланома относится к опухолям с так называемой отсроченной метастатической болезнью (оккультные метастазы). У больных, которые лечились по поводу меланомы и рака молочной железы, иногда развиваются метастазы через 15-20 лет. Предполагается, что оккультные злокачественные опухоли (то есть длительно клинически не проявляющиеся) и оккультные метастазы не имеют проявлений в результате частичного подавления их иммунной системой.

VIII. Опухоли нервной системы – ЦНС и периферических нервов.

1. Опухоли головного и спинного мозга – нейроэктодермальные (астроцитома, глиобластома, медулобластома) и менингососудистые (менингиома, арахнодэндотелиома).

Опухоли ЦНС разделяются на нейроэктодермальные и менингососудистые.

I Нейроэктодермальные опухоли – развиваются из элементов глии и представлены доброкачественными и злокачественными глиомами (глиальными опухолями):

Ø Астроцитома: частая доброкачественная опухоль, развивается из астроцитов. Выделяют фибриллярную, протоплазматическую и фибриллярнопротоплазматическую астроцитому.

► Астробластома: злокачественный аналог астроцитомы. Отличается клеточным атипизмом, быстрым ростом, некрозами и метастазами в пределах ЦНС.

Ø Олигодендроглиома: доброкачественная опухоль из олигодендроглии. В ней встречаются кальцинаты, кисты.

► Олигодендроглиобластома: злокачественная опухоль с выраженным клеточным атипизмом, наличием очагов некроза. Быстро растет.

► Медуллобластома. Очень злокачественная опухоль, построенная из медуллобластов. Встречается у детей, расположена обычно в черве мозжечка.

► Глиобластома. Одна из частых злокачественных опухолей головного мозга. Характерен клеточный атипизм, некрозы и кровоизлияния. Опухоль быстро растет и рано дает метастазы.

II Менингососудистые опухоли: возникают из оболочек мозга:

Ø Менингиома (арахноидэндотелиома): зрелая доброкачественная опухоль, возникающая из клеточных элементов оболочек мозга. Макроскопически растет в виде узла, покрытого тонкой капсулой, связанного с твердой мозговой оболочкой и вдавливающегося в мозг. Редко встречаются менингиомы мягкой оболочки, располагающиеся в Сильвиевой борозде. Ткань опухоли на разрезе волокнистая, плотная, белого цвета. Микроскопически построена из эндотелиоподобных клеток, образуются псаммоматозные тельца (кальцинаты).

► Менингеальная саркома: злокачественный аналог менингиомы. По строению напоминает фибросаркому.

 

Эпендимальные опухоли и опухоли хориоидного эпителия.

1. Эпендимома. Доброкачественная глиальная опухоль, развивается из эпендимы желудочков мозга; образует псевдорозетки вокруг сосудов.

2. Эпендимобластома. Злокачественная опухоль. Напоминает гли-областому. Растет быстро.

3. Хориоидная папиллома (хориоидпапиллома). Доброкачественная опухоль, развивается из эпителия сосудистого сплетения мозга, состоит из ворсинчатых разрастаний эпителия.

4. Хориоидкарцинома (злокачественная хориоидная папиллома). Расположена в желудочках мозга, построена из атипичного хориоидэпителия (папиллярный рак). Встречается редко.

Нейрональные опухоли.

1. Ганглионеврома. Доброкачественная опухоль из зрелых ганглиозных клеток. Встречается редко.

2. Ганглионейробластома. Очень редкая опухоль, злокачественный аналог ганглионевромы.

3. Нейробластома. Построена из нейробластов, много митозов. Встречается редко.

 

2. Опухоли периферических нервов – невринома (Шванома), нейрофиброма, нейрогенная саркома.

Развиваются из оболочек нервов.

Добракачественные:

Ø Неврилеммома (невринома, шваннома): зрелая, доброкачественная опухоль, связанная со шванновской оболочкой нервов. Локализуется в мягких тканях по ходу нервных стволов, черепных (чаще слухового) нервов, реже во внутренних органах.

Макро: представляет собой узел 2-3 см (но иногда может достигать 20 см) в диаметре, мягко-эластичный, розовато-белого цвета, однородный.

Микро: представлена пучками клеток с овальными или вытянутыми ядрами. Клеточно-волокнистые пучки склонны формировать ритмические структуры в виде завихрений (палисадных структур), образованных параллельными рядами правильно ориентированных клеток, ядра которых расположены в виде частокола, между которыми находится гомогенная бесклеточная зона. Такие структуры получили название телец Верокая. Клетки заключены в нежно-петлистую сеть аргирофильных волокон с небольшой примесью коллагеновых.

Ø Нейрофиброма: зрелая доброкачественная опухоль из элементов эндопериневрия. Локализация, макроскопическая картина идентична невриноме. Микроскопически отличает меньшее количество клеток, имеющих более вытянутую и извитую форму ядер, и большим содержанием соединительнотканных волокон. Если у больного имеется системный нейрофиброматоз, то речь идет о болезни Реклингхаузена.

► Злокачественная неврилеммома (нейрогенная саркома). Характеризуется выраженным клеточным атипизмом. Сохраняются палисадные структуры.

 

IX. Тератомы (от греч. teratos – чудовище, уродство) могут содержать элементы, образующиеся из всех трех герминативных слоев: эндодермы, эктодермы и мезодермы и имеют признаки дифференцирования в различные структуры организма.

Таким образом, в тератомах можно найти нервную ткань, слизистую дыхательных путей и пищеварительного тракта, хрящ, кости, кожу, зубы, волосы и т.д. Ткань опухоли не отграничена от нормальных тканей в области происхождения. Согласно одной из теорий, тератомы представляют собой недоразвитые ткани близнеца (близнец внутри близнеца), но тератомы отличаются от плода тем, что различные ткани в значительной степени дезорганизованы. Тератомы классифицируются на зрелые (высокодифференцированные, составленные из тканей взрослого типа) и незрелые (составленные из тканей эмбрионального типа). Незрелые тератомы всегда злокачественны, в то время как зрелые тератомы могут быть и доброкачественными, и злокачественными. Большинство зрелых тератом доброкачественны, например, зрелая тератома яичника (дермоидная киста). Зрелые тестикулярные тератомы доброкачественны, если они возникают в детском возрасте, и обычно злокачественны у взрослых. Для определения доброкачественности и злокачественности тератом используются необычные критерии, например, степень зрелости составляющих ее тканей, местонахождение и возраст пациента.

 

 

 

Эпителиальные опухоли

Эпителиальные опухоли могут развиваться из покровного и железистого эпителия.

Зрелая доброкачественная опухоль из покровного эпителия называется папиллома. Зрелая доброкачественная опухоль из железистого эпителия называется аденома.

Незрелые злокачественные эпителиальные (и из железистого, и из покровного эпителия) опухоли называют карцинома или рак.

 

I. Папиллома (от лат. papilla – сосочек) макроскопически имеет вид узла с сосочковой поверхностью, напоминающей цветную капусту (например, в коже), либо кораллы, поросшие морскими водорослями (например, в мочевом пузыре).

Консистенция узла может быть плотной или мягкой. В плотных папилломах хорошо выражена строма, представленная плотной волокнистой соединительной тканью, сосочки короткие. Кроме того, плотность папилломе может придавать характер строения паренхимы, например, папилломы, в которых паренхима имеет строение плоскоклеточного ороговевающего эпителия, всегда по консистенции плотные. В мягких папилломах преобладает по объему паренхима, сосочки длинные, строма образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, с множеством тонкостенных сосудов. Размеры опухоли, возвышающейся над поверхностью кожи или слизистой, варьируют от нескольких миллиметров до сантиметров.

Микроскопически опухоль состоит из множества сосочков, что служит проявлением тканевого атипизма. Принцип формирования сосочка следующий. Периферия сосочка представляет собой паренхиму, сформированную из разрастающегося покровного эпителия, чаще всего с увеличенным числом слоев. В эпителии сохраняется полярность клеток, стратификация, целостность собственной мембраны. Таким образом, клеточный атипизм выражен слабо. Строма опухоли расположена в центре (паренхима покрывает строму). Тканевой атипизм проявляется неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием атипичных мелких кровеносных сосудов.

Локализуются папилломы на коже, слизистых оболочках, выстланных переходным или неороговевающим эпителием (слизистая оболочка полости рта, истинные голосовые связки, лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь), реже – бронхи, ШМ, гортань. Наибольшее клиническое значение имеют папилломы гортани и мочевого пузыря.

1. Папиллома гортани. По гистологическому строению чаще всего это плоскоклеточная папиллома. Эти новообразования встречаются у детей, особенно первых лет жизни, и у взрослых, чаще всего у лиц мужского пола.

На основании клинических и морфологических особенностей различают папилломы детского возраста и папилломы взрослых.

Папилломы детей и подростков, или ювенильные папилломы, чаще всего бывают множественными (папилломатоз гортани). Наиболее частая локализация – передняя треть голосовых связок. Нередко они могут локализоваться на вестибулярных складках и слизистой гортанных желудочков.

Макроскопически имеют вид бородавчатых образований розовато-красного цвета с мелкозернистой поверхностью на тонкой ножке. Чаще всего – это мягкие папилломы.

Микроскопически паренхима этих новообразований образует сосочковые разрастания многослойного плоского неороговевающего, реже с явлениями ороговения, эпителия. Иногда паренхима может быть представлена респираторным эпителием и тогда сосочки покрыты кубическим, призматическим и даже мерцательным эпителием. Строма сосочков представлена рыхлой нежно-волокнистой соединительной тканью, хорошо васкуляризирована. Они легко травмируются, кровоточат.

Клинически папилломы гортани проявляются осиплостью, охриплостью голоса, вплоть до афонии (полной потери голоса). Папилломы на длинной ножке, при попадании в просвет голосовой щели, могут вызвать внезапную смерть ребенка от асфиксии.

Лечение – удаление опухоли хирургическим путем. После удаления папилломы гортани у детей очень часто рецидивируют, склонны к распространению по всей слизистой гортани. Однако озлокачествление папиллом у детей наблюдается исключительно редко. В период полового созревания папилломы иногда подвергаются спонтанной регрессии.

Папилломы, возникающие у взрослых, как правило, бывают одиночными. Макроскопически и микроскопически они чаще всего имеют характер плотных папиллом. Паренхима их представляет собой разрастания многослойного плоского ороговевающего эпителия. Строма представлена плотной волокнистой соединительной тканью с небольшим количеством сосудов.

Локализация папиллом гортани у взрослых та же, что и у детей. Отличительной особенностью является то, что папилломы гортани у взрослых растут медленно, рецидивы возникают реже и через более длительный срок после удаления. Озлокачествление папиллом у взрослых наблюдается чаще, по данным некоторых авторов, до 20% случаев, особенно курящих. Чаще всего подвергаются малигнизации папилломы с выраженным погружным ростом, явлениями гиперкератоза и дисплазией эпителия третьей степени.

2. Папиллома мочевого пузыря. В большинстве стран встречаются переходноклеточные папилломы мочевого пузыря. В некоторых странах Азии и Африки, в которых широко распространен мочеполовой шистосомоз (воспалительное заболевание, вызываемое простейшими, различными видами шистосом), могут доминировать плоскоклеточные папилломы (также как и плоскоклеточные раки).

Папилломы мочевого пузыря чаще всего встречаются у мужчин пожилого возраста. Это связано с тем, что у мужчин этого возраста чаще, чем у женщин, развивается застой мочи, обусловленный особенностью строения мужской уретры, сдавлением ее увеличенной предстательной железой (гормональная гиперплазия).

Локализуются папилломы чаще всего в области треугольника Льето, который ограничен устьями мочеточников и мочеиспускательным каналом. Однако, независимо от локализации, эти опухоли имеют однотипное строение.

Макроскопически – это обычно одиночная экзофитная опухоль на ножке или широком основании с сосочковой, бархатистой поверхностью, мягкой консистенции, розовато-беловатого цвета. Изредка бывает диффузный папилломатоз. Иногда встречаются множественные папилломы, располагающиеся в различных отделах мочевыводящих путей.

Микроскопически папиллома мочевого пузыря состоит из множества тонких сосочковых ветвящихся выростов. Стромы очень мало, она представлена нежноволокнистой соединительной тканью с обилием тонкостенных капиллярного типа сосудов. Строма покрыта несколькими слоями переходного эпителия. Клеточный атипизм выражен слабо. Лишь один слой базальных клеток отличается гиперхромией ядер и наличием единичных митозов. В остальных слоях ядра светлые с мелкодисперсным хроматином, без митозов. Базальная мембрана цела на всем протяжении. Чем больше слоёв клеток, тем выше риск озлокачествления. Признак малигнизации – лимфоидная инфильтрация стромы (изменение АГ).

Лечение – удаление опухоли хирургическим путем. Папилломы нередко рецидивируют вследствие обширности опухолевого поля и ограниченных возможностей удаления опухоли при помощи цистоскопа. По мере увеличения числа рецидивов, возрастает риск озлокачествления папиллом мочевого пузыря.

Осложнения. Длинные сосочки в связи с турбулентным движением мочи могут изгибаться, перекручиваться. Перекрут сосочка может сопровождаться острым нарушением кровообращения и его инфарктом. При отрыве сосочка, в зависимости от площади некротизированной опухолевой ткани, наблюдается микро- либо макрогематурия (кровь в моче). Разрастаясь, папиллома нередко сама становится причиной нарушения оттока мочи. Все это способствует проникновению инфекции и развитию таких осложнений как цистит, восходящий уретеро-пиелонефрит. Оторвавшиеся сосочки могут служить причиной закупорки мочеиспускательного канала и развития ложной анурии (отсутствие мочи). Ложной, поскольку моча вырабатывается почками, но не выводится через мочеиспускательный канал. При разрастании опухоли в области устья мочеточника возможно его сдавление и развитие гидронефроза. Двусторонний гидронефроз может осложниться почечной недостаточностью.

 

II. Аденома (от греч. aden – железа) – зрелая доброкачественная опухоль из железистого эпителия. Растет экспансивно, макроскопически имеет вид хорошо отграниченного узла мягко-эластичной консистенции, розовато-белого цвета. Иногда в опухоли обнаруживаются кисты, в этих случаях говорят о кисто- или цистоаденоме. Аденома имеет органоидное строение, паренхима состоит чаще всего из клеток призматического или кубического эпителия. Эпителий сохраняет комплексность и полярность, расположен на собственной мембране и формирует железистые структуры. Железистые структуры окружены волокнистой соединительной тканью, в которой расположены сосуды. Вопрос о характере стромального компонента в аденомах остается открытым. Так, например, большинство исследователей полагает, что в фиброаденоме молочной железы только эпителиальный компонент является опухолевым, а волокнистая ткань представляет собой некоторую форму реакции организма на клетки аденомы.

Локализация аденом. Аденомы встречаются во всех железистых органах, а также в слизистых оболочках (например, в желудочно-кишечном тракте, в матке, где они выступают над поверхностью в виде полипа - аденоматозными (железистыми) полипами). Аденомы желез внутренней секреции (например, гипофиза, надпочечников, яичников) могут сохранять функциональные особенности клеток исходной ткани и продуцировать в избыточном количестве соответствующие гормоны. Эти гормональноактивные аденомы дают характерные клинические синдромы, позволяющие диагностировать в клинике эти новообразования. Наибольшее значение в клинике имеют аденомы молочной железы и яичника.

В зависимости от гистологического строения эпителиального компонента различают следующие варианты аденом:

· альвеолярная (ацинарная), копирующая концевые отделы желез;

· тубулярная, сохраняющая протоковый характер эпителиальных структур;

· трабекулярная, имеющую балочное строение;

· солидная, у которой отсутствует просвет железистых структур;

· кистозная с резко выраженной эктазией (раширением) просвета желез и образованием полостей (цистоаденома).

По соотношению паренхимы и стромы аденомы делят на:

· простая аденома (паренхима преобладает над стромой);

· фиброаденома (примерно равное соотношение паренхимы и стромы);

· аденофиброма (выраженное преобладание стромы, напоминает по строению фиброму, но содержит единичные железы).

 

1. Аденома молочной железы. Простые, тубулярные аденомы в молочной железе встречаются редко. Самой частой опухолью молочных желез является фиброаденома.

Фиброаденома встречается в любом возрасте, но чаще от 20 до 50 лет. Макроскопически имеет вид узла с четкими границами, то есть растет экспансивно. Консистенция его плотная. По гистологическому строению это тубулярная фиброаденома. В фиброаденоме выражен тканевой атипизм: железы не строят долек, они разного диаметра и формы. Строма представлена плотной волокнистой соединительной тканью с небольшим количеством щелевидных сосудов (в нормальной молочной железе строма представлена нежноволокнистой, рыхлой соединительной тканью, ее мало, обилие жировой клетчатки). В зависимости от диаметра образующих опухоль протоков, обусловленного взаимоотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов, различают периканаликулярную и интраканаликулярную фиброаденому:

· Периканаликулярная фиброаденома характеризуется концентрическим разрастанием соединительной ткани вокруг базальной мембраны протоков. Просвет протоков сужен, но сохранен.

· Интраканаликулярная фиброаденома характеризуется удлинением железистых протоков, впячиванием в их просвет пучков коллагеновых волокон, которые расположены перпендикулярно базальной мембране протока, вследствие чего просвет протока становится щелевидным. Некоторые авторы считают, что интраканаликулярная фиброаденома чаще, чем периканаликулярная подвергается малигнизации.

На практике, как правило, встречается смешанный тип тубулярной фиброаденомы с преобладанием в различных участках какого-либо из вариантов.

· Иногда в грудной железе может развиваться листовидная фиброаденома(интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой) встречается чаще у женщин в возрате 40-50 лет, отдельные наблюдения развития этой опухоли описаны у мужчин. Опухоль может достигать больших размеров (до 20 см и более). Растет быстро.

Макроскопически узел дольчатого строения с характерным сетевидным рисунком, напоминающим структуру листа (отсюда и название). Видны щелевидные и кистозные полости, очаги некроза и кровоизлияний.

Микроскопически имеет вид интраканаликулярной или смешанной фиброаденомы нередко с кистозно-расширенными протоками, в просвет которых обращены полиповидные соединительнотканные выросты, покрытые одним или несколькими слоями кубического эпителия. Строма многоклеточная с выраженным полиморфизмом клеток, встречаются фигуры митоза, очаги кровоизлияний и некроза.

Предсказать биологическое поведение листовидной фиброаденомы на основании гистологического строения трудно. Обычно она протекает доброкачественно. Однако, возможно озлокачествление, чаще всего соединительнотканного компонента. При озлокачествлении стромального компонента отмечается резко выраженный полиморфизм клеток, наличие большого числа патологических фигур митоза, обширные зоны склероза. Возникающие опухоли могут иметь строение саркомы.

Проводить в клинике дифференциальную диагностику между аденомой и начальным раком молочной железы на основании макроскопической картины чрезвычайно тяжело (сохранённый миоэпителий – добро). Поэтому все фиброаденомы подлежат хирургическому удалению с обязательным срочным гистологическим исследованием удаленного материала. Окончательный гистологический диагноз поможет клиницисту определить объем хирургического вмешательства и дальнейшую тактику лечения.

 

2. Аденома простаты – обычно развивается у пожилых мужчин (считается дисгормональной). Часто развивается на фоне аденоматозной гиперплазии. Значение: сдавливает мочеиспускательный канал→вялая струя, гипертрофия мочевого пузыря, задержка мочи→вторичная инфекция.

3. Цистоаденома яичника - наиболее частая среди доброкачественных эпителиальных опухолей яичника. Они встречаются в любом возрасте, однако чаще они выявляются в возрасте от 30 до 60 лет.

Макроскопически они имеют вид кисты. Размеры опухоли различны – от нескольких мм до нескольких десятков см. Капсула опухоли представлена плотной волокнистой соединительной тканью. Выстилающий внутреннюю стенку эпителий чаще всего однорядный кубический или уплощенный, реже – цилиндрический. Различают кисты:

· однокамерные (однополостные);

· многокамерные (многополостные).

В зависимости от состояния внутренней выстилки кисты бывают:

· гладкостенные (однослойный цилиндрический эпителий);

· сосочковые, или папиллярные (сосочковые выпячивания эпителиальной выстилки внутрь полости). Различают истинные сосочки и ложные. Истинные сосочки – это эпителиальные выпячивания, имеющие строму. Ложные – представлены пролиферирующим эпителием. Сосочкообразование – это показатель интенсивности пролиферативных процессов в эпителии цистоаденомы, морфологически неблагоприятный признак, который свидетельствует о возможности малигнизации опухоли.

По характеру содержимого кисты делят на: серозные, муцинозные (которые вырабатывают слизь (муцин)), геморрагические, гнойные.

Эпителиальный покров в некоторых папиллярных цистоаденомах отличается большим сходством с эпителием слизистой матки (эндометрия) и реагирует аналогичным образом на гормональные изменения, происходящие в организме. Содержимое в таких кистах желеобразное, коричневатого цвета. Такие цистоаденомы называют “шоколадные” кисты.

Значение цистоаденом яичника. В клинике возможен ряд тяжёлых осложнений, поскольку опухоль связана с яичником ножкой из соединительной ткани, в которой проходят сосуды и нервы→может быть перекрут кисты:

Ø Поворот на 45^о – сдавление вен→венозное полнокровие и отёк опухоли, она увеличивается в размере и может давать симптомы сдавления соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка);

Ø Поворот на 180^о – сдавление артерий→некроз, инфицирование, гнойное воспаление→перитонит;

Ø Разрыв кисты с излитием содержимого в брюшную полость:

- Массивное раздражение рецепторов брюшины→шок;

- Кровотечение (клиника напоминает внематочную беременность)→геморрагический шок;

- Слизистое желеобразное содержимое вместе с фрагментами опухоли имплантируется на брюшине и развивается псевдомиксоматоз брюшины (возможен псевдомуцинозный слипчивый перитонит).

- При гнойном содержимом – гнойный перитонит.

При малигнизации метастазирует рано и обширно:

Ø Лимфогенно – подмышечные, над- и подключичные, л/у средостения;

Ø Гематогенно – лёгкие, плевра, головной мозг, кости, печень.

 

РАК, или КАРЦИНОМА – это незрелая, злокачественная опухоль из эпителия. Раки могут развиваться из покровного и из железистого эпителия.

Основная классификация раков основана на гистологической картине, которую копирует паренхима опухоли. Различают следующие раки:

Из покровного эпителия:

· плоскоклеточный ороговевающий рак;

· плоскоклеточный неороговевающий рак;

· базальноклеточный рак – представлен 1 пластом, состоящим из базальных клеток;

· переходноклеточный рак;

· недифференцированный рак – не формирует комплексы, кулетки группами располагаются в соединительной ткани (мелкоклеточный, полиморфноклеточный, крупноклеточный, овсяноклеточный).

Кроме того, встречаются смешанные формы рака, состоящие из двух видов эпителия (плоского и цилиндрического), их называют диморфные раки.

Классификация раков из железистого эпителия:

· аденокарцинома;

· солидный рак;

· слизистый (коллоидный) рак (его разновидность – перстневидноклеточный рак).

Дополнительная классификация раков основана на соотношении паренхиматозного и стромального компонентов опухоли, в связи с чем различают:

· медуллярный (мозговидный) рак, который характеризуется преобладанием паренхимы над стромой. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга;

· простой, или вульгарный рак, который содержит примерно равное количество паренхимы и стромы;

· скирр, или фиброзный рак, который отличается явным преобладанием стромы над паренхимой.

Раки из покровного эпителия

1. Плоскоклеточный ороговевающий рак – это дифференцированный рак из покровного эпителия, паренхима которого формирует комплексы, напоминающие по структуре многослойный плоский эпителий. Эти эпителиальные комплексы врастают в подлежащие ткани и разрушают их. Они окружены стромой, которая представлена волокнистой соединительной тканью с неравномерно расположенными в ней сосудами. В эпителиальных комплексах сохраняется тенденция к созреванию клеток и ороговению. По периферии комплекса клетки менее дифференцированные округлые с узким ободком цитоплазмы и гиперхромными ядрами. В центре они плоские светлые, содержат в избытке кератогиалин. При выраженном ороговении роговые массы накапливаются в центре комплексов в виде ярко-розовых концентрических образований. Эти скопления называются раковыми жемчужинами. Свое название они получили на основании макроскопической картины (на разрезе они видны в виде мелких зерен серовато-белого цвета с перламутровым оттенком). Их наличие позволяет ставить диагноз. Отличается относительно медленным ростом.

Локализация: плоскоклеточный ороговевающий рак развивается в коже, в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (полость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после прдшествующей метаплазии и дисплазии эпителия.

2. Плоскоклеточный неороговевающий рак – отличается от плоскоклеточного ороговевающего рака отсутствием тенденции опухолевых клеток к созреванию и ороговению. В нем отсутствуют “раковые жемчужины”. Для него характерен полиморфизм клеток и ядер, большое количество митозов. При гистохимическом и иммуногистохимическом исследовании в клетках можно выявить кератин. Обнаружение десмосом и тонофибрилл при электронно-микроскопическом исследовании этих опухолей подтверждает их принадлежность к плоскоклеточному раку. По сравнению с ороговевающим раком растет быстро, отличается менее благоприятным прогнозом.

3. Базальноклеточный рак – характеризуется образованием полиморфных опухолевых эпителиальных комплексов, состоящих из клеток, которые напоминают клетки базального слоя многослойного плоского эпителия. Клетки мелкие, призматической, либо полигональной формы, с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Клетки располагаются в виде частокола перпендикулярно к базальной мембране, митозы нередки. При локализации на коже растет медленно, часто изъязвляется с формированием глубокой язвы (ulcus rodens). Отличается медленным течением, выраженным деструирующим ростом, поздно дает метастазы. При локализации во внутренних органах прогноз менее благоприятен.

4. Мелкоклеточный рак – форма недифференцированного рака, который состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур. Стромы мало. В опухоли много митозов, обширные участки некрозов. Растет быстро, отличается ранним и распространенным метастазированием.

5. Полиморфноклеточный рак – отличается наличием крупных полиморфных клеток, формирующих псевдожелезистые комплексы, расположенные среди пучков коллагеновых волокон стромы. Полиморфноклеточный рак рассматривают как высокозлокачественную опухоль, при которой наблюдаются распространенные лимфогенные и гематогенные метастазы.

6. Переходноклеточный рак – это, как правило, высокодифференцированный рак, по гистологической картине нередко очень трудно отличим от переходноклеточной папилломы. Отличительной чертой является разрушение базальной мембраны и инфильтрация опухолевыми клетками собственного слоя слизистой оболочки. Более выражен клеточный атипизм, многорядность, полная или частичная утрата полярности, наличие патологических форм митозов.

 

Локализация рака

Из покровного эпителия чаще раки локализуются на коже, на губах, в бронхах, в пищеводе, во влагалищной порции шейки матки, в мочевом пузыре.

Из железистого эпителия наиболее частая локализация рака в желудке, кишечнике, молочной железе, поджелудочной железе, печени, теле матки, бронхах, слюнной железе.

Пути метастазирования рака

Наиболее частые и ранние метастазы при раке осуществляются лимфогенным путем. Первые метастазы выявляются в регионарных лимфатических узлах.

В дальнейшем рак может метастазировать гематогенным путем. Наиболее частые гематогенные метастазы выявляются в печени, легких, изредка – в костном мозге. Некоторые локализации раков могут метастазировать в головной мозг, почки, надпочечники.

Контактные (имплантационные) метастазы наблюдаются в брюшине, плевре, при локализации на губах.

 

 

 

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка — одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей человека.

К предраковым состояниям относят хронический атрофический гастрит, в генезе которого играет роль Helicobacter pylori, аденоматозные полипы. К предраковым гистологическим изменениям слизистой оболочки желудка относят неполную кишечную (толстокишечную) метаплазию и тяжелую дисплазию. Наследственный фактор. Характер питания (употребление большого количества поваренной соли, нитроатов, нитритов, углеводов). Курение! Вместе с тем, некоторые авторы считают, что рак желудка может развиться и de novo, без предшествующих диспластических и метапластических изменений.

Вопрос о гистогенезе рака желудка спорен. Существует несколько гипотез об источниках возникновения различных гистологических типов рака желудка.

Локализация. Чаще всего рак в желудке возникает в пилорическом отделе (на границе между пилорической частью и фундальным отделом), в кардиальном отделе, реже на малой и большой кривизне, реже — на передней и задней стенке, очень редко — в области дна.

Макроскопические формы:

o Чаще всего рак желудка имеет язвенную форму с бугристыми приподнятыми или плоскими краями, иногда в сочетании с инфильтрирующим ростом — язвенно-инфильтративный рак;

o на втором месте стоит диффузный рак (форма инфильтрата) (с ограниченным или тотальным поражением желудка);

o Значительно реже в желудке бывает рак в виде узла (бляшковидный, полипозный, грибовидный).

Гистологические типы:

o Самым частым гистологическим типом рака желудка является аденокарцинома (покровноямочный эпителий);

o Из недифференцированных раков встречаются солидный и перстневидноклеточный рак.

o Редко - покровный (мелко- и плоскоклеточный) из устьев желез.

По соотношению стромы и паренхимы чаще встречаются скиррозные раки.

Метастазирование рака желудка осуществляется — лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным) путем.

o Ранние - особое значение имеют лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка, в лимфоузлы большого и малого сальника (они появляются первыми и определяют объем и характер оперативного вмешательства). К отдаленным лимфогенным метастазам относятся метастазы в лимфоузлы ворот печени (перипортальные), парапанкреатические и парааортальные. К важнейшим по локализации относят лимфогенные метастазы:

o «вирховские метастазы» — в надключичные лимфоузлы (чаще в левые) (ортоградные);

o «крукенбергский рак яичников» — в оба яичника (ретроградные);

o «шнитцлеровские метастазы» — в брюшину заднего дугласова пространства и лимфоузлы параректальной клетчатки (ретроградные).

o лимфогенные метастазы в плевру, легкие, брюшину, хотя в последнюю они чаще бывают имплантационными при прорастании опухолью серозной оболочки стенки желудка.

o Гематогенные метастазы в виде множественных узлов обнаруживаются в печени (чаще аденокарцинома), легких, костях.

o Имплантационные метастазы проявляются в виде множественных различной величины опухолевых узлов в париетальной и висцеральной брюшине, которые сопровождаются фибринозно-геморрагическим экссудатом.

Осложнения. К частым осложнениям рака желудка следует отнести:

o истощение (кахексия), которое обусловлено нарушением питания и интоксикацией;

o хроническое малокровие, связанное с голоданием (нарушено усвоение пищи), мелкими частыми кровопотерями, нарушением выработки антианемического фактора (фактор Кастла), опухолевой интоксикацией, метастазами в костный мозг (нарушение гемопоэза);

o общее острое малокровие, которое может возникнуть в результате разъедания крупных сосудов и служить причиной смерти;

o перфорация опухолевой язвы желудка и развитие перитонита;

o флегмона желудка в результате инфицирования;

o развитие желудочной и кишечной непроходимости, возникающей при прорастании и сдавлении просвета привратника и кишки (чаще ободочной);

o развитие механической желтухи, портальной гипертензии, асцита в результате прорастания опухолью головки поджелудочной железы, желчных протоков, воротной вены или сдавления их метастазами в лимфоузлы ворот печени.

Протекторы: витамины С, А, Е, Se, чай (особенно зелёный).

 

 

РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода — одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей (от 2 до 6%). Чаще болеют мужчины в возрасте 50-70 лет.

К предрасполагающим факторам относят особенности питания — употребление очень горячей и грубой пищи, вредные привычки (курение, алкоголь и др.), недостаток витаминов В₂, А, некоторых микроэлементов (меди, цинка).

Предраковые состояния: аномалии (дивертикулы), язвы, посттравматические (химические ожоги) рубцовые изменения пищевода, хронический эзофагит с очагами пролиферации и дисплазии (лейкоплакии), пищевод Баррета (очаги желудочной и кишечной метаплазии в пищеводе).

Локализация. Рак пищевода развивается в естественных анатомических сужениях: наиболее часто на границе средней и нижней трети, что соответствует уровню бифуркации трахеи, реже он встречается в нижней трети (у входа в желудок) и очень редко — в начальной части пищевода.

Макроскопически:

o чаще всего встречается кольцевидный рак, который циркулярно охватывает стенку пищевода;

o затем изъязвленный рак, который представляет собой раковую язву овальной формы, располагающуюся вдоль пищевода;

o реже имеет форму узла в виде сосочкового рака.

Гистологические типы. Наиболее часто выявляется плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак, базальноклеточный рак. Значительно реже рак пищевода может иметь строение аденокарциномы, развивающейся из остатков цилиндрического эпителия, выстилающего пищевод на ранних стадиях эмбриогенеза или из так называемого пищевода Баррета.

Метастазирование рака пищевода осуществляется преимущественно лимфогенным путем в регионарные лимфоузлы (параэзофагеальные, бифуркационные). Отдаленные метастазы не успевают развиться, поскольку больные умирают раньше от осложнений.

Осложнения:

o кахексия;

o образование пищеводно-трахеальных свищей;

o аспирационные абсцедирующие пневмонии, гангрена легких;

o гнойный медиастинит;

o эмпиема плевры.

 

 

РАК ЛЕГКИХ

В этиологии рака легкого наибольшее значение имеют вдыхаемые канцерогенные вещества (выхлопные газы, асфальт), курение сигарет, вредные условия труда, ИИ, запыление, вирусные болезни.

К предраковым состояниям относят хронические бронхиты, хронические пневмонии, сопровождающиеся гиперплазией, метаплазией и дисплазией эпителия бронхов. Установлено, что рак может возникать в очагах пневмосклероза после перенесенного туберкулеза, инфаркта легкого, вокруг инородных тел, так называемый “рак в рубце”. В рубце имеется ряд условий, способствующих злокачественной трансформации клеток: депонирование канцерогенов, гипоксия, местная иммуносупрессия, нарушение межклеточных взаимодействий и др.

Классификация рака легкого:

По локализации:

o прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и начальной части сегментарного бронха;

o периферический, исходящий из периферического отдела сегментарного бронха и его ветвей, а также из альвеолярного эпителия.

По характеру роста:

o экзофитный (эндобронхиальный):

o эндофитный (экзо- и перибронхиальный).

По макроскопической картине:

o массивный узловой;

o полипообразный;

o бляшковидный;

o разветвленный (узловато-разветвлённый);

o маленький рак Панкоста;

o пневмониеподобный.

По гистологическому строению:

o плоскоклеточный (эпидермоидный) рак (бронхогенный);

o недифференцированный анапластический рак (мелкоклеточный, крупноклеточный) (большая часть – апудомы, реже – покровный и истинно недифференцированный);

o аденокарцинома (из желез бронхов);

o альвеолярноклеточный (2-3%).

За последнее десятилетие произошло изменение частоты отдельных гистологических форм рака легкого. Отмечается увеличение частоты возникновения мелкоклеточного рака и аденокарциномы за счет уменьшения частоты возникновения плоскоклеточного рака. Причина этих изменений пока не установлена. Возможно, это связано с изменением экологии, поскольку замечено, что у рабочих урановых рудников преобладает мелкоклеточный рак, асбестовая пыль вызывает аденокарциному и мезотелиому.

Метастазирование.

o Первые лимфогенные метастазы возникают в л/у самого лёгкого, перибронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах, затем — шейных, забрюшинных.

o Среди гематогенных метастазов для рака легкого характерны метастазы в печень, головной мозг, кости (особенно в позвонки) и надпочечники, соседнее лёгкое (рак Панкоста).

Осложнения:

o ателектазы легких;

o кровотечение;

o абсцедирующая пневмония;

o гангрена легкого;

o поражение окружающих органов (плеврит, перикардит и т.д.).

РАК КИШЕЧНИКА

Предраковые состояния:

o полипы (гиперпластические, аденоматозные, ворсинчатые);

o хроническое воспаление (хронический язвенный колит);

o язвы;

o дивертикулы;

o наследственный фактор (наследственный полипоз кишечника, неполипозный рак прямой кишки);

o хронические свищи прямой кишки.

Локализация:

o Рак толстой кишки имеет тенденцию к учащению, смертность от него увеличивается. Из различных отделов толстой кишки рак чаще встречается в прямой кишке, реже — в сигмовидной, слепой, печеночном и селезеночном углах поперечной ободочной кишки.

o Рак тонкой кишки встречается очень редко.

Макроскопически чаще всего встречаются язвенная, язвенно-инфильтративная формы, но могут быть раки в форме узла (полипозный и крупнобугристый); эндо- и экзофитный.

Гистологические типы: самой распространенной является аденокарцинома (до 80%). Солидный рак. Могут встречаться также перстневидноклеточный рак, а в области анального отверстия — плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки.

Метастазирование:

o Лимфогенно - в параректальные лимфоузлы и лимфоузлы малого таза, затем в брыжеечные, парааортальные лимфоузлы, а у женщин — в оба яичника (по типу шницлеровских);

o Параректальная клетчатка;

o Гематогенно рак кишки может метастазировать в печень, легкие.

Осложнения:

o кровотечение;

o перфорация кишки с развитием перитонита, парапроктита (в зависимости от локализации опухоли);

o развитие кишечной непроходимости;

o формирование свищей (кишечно-мочепузырный, кишечно-влагалищный).

 

 

РАК ПЕЧЕНИ

Рак печени для европейского и североамериканского континентов — относительно редкая опухоль. Африка и Азия относится к регионам с высокой частотой рака печени.

К этиологическим факторам относят радиоактивные вещества (торотраст), стероидные гормоны, афлатоксин (ядовитый метаболит, производимый грибом Aspergillus flavus, который, как предполагается, является основной причиной рака печени у людей). Гриб растет на неправильно хранимом продовольствии, особенно зерне и арахисе. В Африке поступление больших количеств его с пищей является причиной высокой заболеваемости гепатоцеллюлярным раком. Нередко сочетается с циррозом печени, хроническими гепатитами, холангитами. Описторхоз. У мужчин рак печени встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Обычно локализуется в правой доле печени в области ворот или ближе к диафрагмальной поверхности.

Предраковые состояния: циррозы печени, хронические воспалительные процессы с пролиферацией и дисплазией гепатоцитов.

Макроскопически выделяют две основные формы:

o узловую (массивноузловой, множественноузловой);

o диффузную.

Чаще встречается массивный солитарный узел или узел с внутрипеченочными метастазами. Цвет опухолевой ткани зависит от секреции желчи, участков некроза, кровоизлияний и может меняться от серовато-белого до зеленовато-коричневого.

По гистогенезу рак печени делят на:

o гепатоцеллюлярный (печеночно-клеточный): клетки могут сохранять способность выделять желчь, и тогда опухоль и mts окрашены в зелёный цвет;

o холангиоцеллюлярный (из эпителия желчных протоков);

o смешанный;

o недифференцированный.

Метастазирует рак печени лимфогенно в перипортальные лимфатические узлы, брюшину. Реже — гематогенно в саму печень, легкие, в кости.

Осложнения. Частым осложнением рака печени является гепатаргия (печеночная недостаточность), кахексия, иногда возможно кровотечение в брюшную полость из распадающихся опухолевых узлов.

Опухоли самой печени прорастают вены (mts в печень – оттесняют).

Гликоген в раке не сохраняется (ШИК-реакция), в норме и при гепатите – сохранён.

 

 

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак поджелудочной железы обнаруживается у лиц старше 40 лет, чаще у мужчин. Он возникает на фоне хронического панкреатита, злоупотребления алкоголем (предраковые состояния).

Локализуется рак поджелудочной железы чаще в головке, реже — в теле и в хвосте.

Макроскопически опухоль имеет вид плотного узла неправильной формы, без четких границ, часто с выраженной волокнистостью. Размеры опухоли могут достигать 10 см в диаметре. Нередко в центре опухоли можно обнаружить очаги распада с формированием полости. В теле и в хвосте чаще встречается опухоль в виде инфильтрата.

Гистогенетически опухоль происходит из протокового эпителия (95%).

По гистологической картине наиболее частыми являются:

o аденокарцинома;

o солидный рак;

o скиррозные формы недифференцированного рака;

o инсулома.

Метастазирует нечасто (регионарные л/у, отдалённые).

Осложнения.

o в результате прорастания и сдавления желчных путей развивается механическая желтуха и печеночная недостаточность;

o При локализации рака в теле и в хвосте панкреас в клинике наблюдаются сильные опоясывающие боли в связи с прорастанием нервов солнечного сплетения;

o Пневмония;

o Гипогликемия (при инсуломе).

Смерть наступает от кахексии и присоединившейся пневмонии.

 

 

РАК МАТКИ

Рак матки среди злокачественных опухолей женских половых органов занимает 2 место. Различают рак шейки и рак тела матки.

I Рак шейки матки встречается чаще, чем рак тела матки.

Предраковые процессы: эндоцервикозы, полипы, хронические эндоцервициты, полипы, лейкоплакия с явлениями атипии клеток, аденоматоз (атипическая железистая гиперплазия), дисплазия тяжелой формы, рубцы, выворот ШМ.

В группе рака шейки матки выделяют:

¨ преинвазивный рак (carcinoma in situ);

¨ инвазивный рак.

По топографии различают:

¨ рак влагалищной порции шейки матки;

¨ рак цервикального канала.

1 Рак влагалищной порции шейки матки растет экзофитно, в полость влагалища, рано изъязвляется. Реже он растет в стенку шейки и окружающие ее ткани.

По гистологическому строению чаще всего встречается плоскоклеточный рак (95%), реже — железистый рак.

2 Рак цервикального канала, как правило, растет эндофитно, прорастает шейку, окружающую клетчатку и врастает в стенку мочевого пузыря и прямой кишки.

Макроскопически: узел, язва, инфильтрат.

Метастазы при раке шейки матки возникают рано и обширны:

¨ лимфогенным путем в лимфоузлы малого таза, затем паховые и забрюшинные;

¨ гематогенные метастазы наблюдаются преимущественно в печени и легких.

Осложнения: свищи, параметрит, кровотечения, сдавление мочеточников с гидронефрозом, сепсис.

 

II Рак тела матки наблюдается чаще у женщин старше 50 лет. В развитии рака тела матки большое значение придают нарушению гормонального баланса (содержанию эстрогенов), что обусловливает гиперпластические изменения эпителия слизистой оболочки матки и служит основой для злокачественного роста.

Предраковые изменения: атипическая железистая (железисто-кистозная) гиперплазия эндометрия и полипы эндометрия.

Макроскопически рак тела матки растет чаще всего в виде узла, имеющего вид цветной капусты или полипа на широком основании (экзофитный рост). В опухоли часто наблюдается некроз, распад и изъязвление. Иногда рак тела матки может расти в виде инфильтрата (эндофитный рост).

По гистологическому строению рак тела матки, как правило, имеет строение аденокарциномы. Очень редко встречается недифференцированный рак.

Метастазы при раке тела матки выявляются, прежде всего, в лимфатических узлах малого таза. Гематогенные метастазы развиваются редко.

Осложнения рака матки:

¨ кровотечение;

¨ влагалищно-мочепузырные и/или влагалищно-прямокишечные свищи;

¨ гнойный параметрит.

 

 

РАК ЯИЧНИКОВ

Частота рака яичника составляет 20–25% среди различных локализаций генитального рака. Рак яичника может возникнуть у женщин любого возраста, но чаще он встречается в возрастной группе близкой к менопаузе и в постменопаузе.

Гистологически: фолликулома, дисгерминома (оч. злокачественна).

Макро: узел.

Различают злокачественные серозные и муцинозные опухоли яичников.

Серозная цистоаденокарцинома – это самая частая незрелая, злокачественная опухоль яичников. В 50% случаев бывает двусторонней. В некоторых случаях возможно метастазирование из одного яичника в другой. Микроскопически выявляются разрастания катаплазированного эпителия в виде сосочков, очагов солидного или аденоматозного строения. Нередко опухолевые клетки прорастают стенку кисты и распространяются по брюшине.

Псевдомуцинозная цистоаденокарцинома состоит из многослойных пластов атипичных клеток образующих железистые, солидные, криброзные структуры. Эпителий сохраняет слизеобразующую функцию. В опухоли часто выявляются очаги некроза. Псевдомуцинозная цистоаденокарцинома чаще бывает односторонней. Макроскопически опухоль может быть многокамерной и достигать 50 см в диаметре.

Для рака яичников характерно широкое раннее лимфогенное (регионарные л/у) и гематогенное метастазирование, распространение по брюшине.

 

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

Этиология: воспаление, рецидивирующая папиллома.

Локализация: чаще – задняя стенка.

Макро: узел с сосочками.

Микро: переходноклеточный.

Метастазирует редко.

Осложнения: гематурия, гидронефроз, острая задержка мочи.

 

 

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы занимает первое место среди всех злокачественных новообразований у женщин. Возникает в любом возрасте, но чаще в возрасте от 45 до 65 лет. Изредка встречается у мужчин. Имеются единичные описания у детей.

Предраковые изменения: прежде всего это дисплазия молочных желез и папилломы протоков (ос. мелких). Дисплазия молочных желез включает комплекс процессов, характеризующихся, по формулировке ВОЗ, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. Основную группу дисплазий составляют непролиферативная и пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни.

Из биологических особенностей рака молочной железы необходимо отметить, что он часто, но не стопроцентно, зависит от эстрогенов и реже — от прогестерона. Гормональная зависимость обусловлена присутствием на мембране клеток эпителия, выстилающего протоки молочной железы, рецепторов для эстрогена и прогестерона. При данных опухолях во многих развитых странах обязательно определяют с помощью биохимических или иммунологических методов чувствительность опухолей к данным гормонам. Удаление яичников или лечение препаратами, блокирующими рецепторы к эстрогенам, например, тамоксифеном, устраняет влияние эстрогенов и вызывает регресс эстроген-зависимых опухолей молочной железы. Но этот регресс — временный. Родственники (матери, сестры, дочери) женщин, заболевших раком молочной железы в пременопаузном периоде, имеют повышенный риск возникновения рака молочной железы (в пять раз выше, чем в общей популяции). Развитие рака в одной из молочных желез является фактором риска возникновения рака в противоположной (по статистике риск повышается приблизительно в 10 раз по сравнению с общей заболеваемостью раком молочной железы).

Существует множество классификаций рака молочных желез. В настоящее время выделяют две основные формы, основанные не на гистогенетическом принципе, а на гистологическом строении:

o неинфильтрирующий (неинвазивный) рак (внутрипротоковый и внутридольковый);

o инфильтрирующий (инвазивный) рак.

Как показывает практика, такое деление является важным, поскольку имеет определенное прогностическое значение. Инфильтрирующие (инвазивные) раки имеют худший прогноз в клинике.

Макроскопически рак молочной железы может быть в виде:

o узловатого рака - характерно наличие узла диаметром от 0,5 до нескольких сантиметров. В одних случаях узел плотный, беловато-розоватый, с отходящими от него прослойками соединительной ткани, проникающими в окружающую жировую клетчатку. В других — он мягкий, сочный на разрезе с участками ослизнения и некроза;

o Диффузный рак инфильтрирует молочную железу на большом протяжении, и определить его границы практически невозможно;

o При расположении опухоли ближе к поверхности, возможно, ее прорастание с распадом опухоли и формированием раковой язвы;

o В некоторых случаях опухоль распространяется по поверхности молочной железы, и вся железа становится покрытой плотным панцирем — это “панцирный рак”

o Кроме того, выделяют особую форму рак соска и соскового поля (болезнь Педжетамолочной железы) – крупные пузырьковидные клетки, чаще поражается верхненаружный квадрант.

Метастазирование:

· Лимфогенные метастазы появляются в регионарных лимфатических узлах: передних грудных, подмышечных, под- и надключичных, окологрудинных, подмышечных;

· Малая и большая грудные мышцы;

· Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в костях, легких, печени, почках. К особенностям метастазирования следует отнести тот факт, что при раке молочной железы нередко встречаются также так называемые латентные, или дремлющие метастазы, которые могут развиться через 7-10 лет (описано и через двадцать лет) после радикального удаления первичной опухоли.

РАК ПОЧЕК

Этиология: дизонтогенез, аденома почки (узел мягкой консистенции, очень пёстрый на разрезе).

Среди злокачественных эпителиальных опухолей у взрослых чаще всего встречаются различные варианты почечно-клеточного рака. Паренхима почечно-клеточного рака может быть представлена клетками, цитоплазма которых обладает различными тинкториальными свойствами. При окраске гематоксилином и эозином цитоплазма этих клеток может быть светлой, зернистой, эозинофильной или базофильной. Различают следующие варианты почечно-клеточного рака (все перечисленные варианты возникают в корковом веществе из стволовых клеток канальцевого эпителия):

► обычный (почечноклеточный) – из тубулярного эпителия;

► светлоклеточный (гипернефроидный) – самый частый: Макроскопически опухоль имеет вид узла, располагается чаще в верхнем полюсе, обычно инкапсулирован. На разрезе ткань его желтоватого или пестрого вида с наличием очагов некроза и кровоизлияний различной давности. Нередко выявляются кисты с прозрачной, буроватой или кровянистой жидкостью. Если более 3 см в диаметре – рак, если меньше – светлоклеточная аденома. Микроскопически светлая окраска цитопламы обусловлена тем, что содержит в большом количестве гликоген и липиды. Опухолевые клетки имеют полигональную форму и содержат мелкие округлые гиперхромные ядра, расположенные в центре. Комплексы опухолевых клеток формируют альвеолы и дольки, разделенные узкими прослойками нежноволокнистой соединительной ткани, содержащей большое количество тонкостенных кровеносных сосудов. Для этого рака характерны некрозы и кровоизлияния. В опухолевой ткани выявляются нередко кристаллы холестерина, участки отложения солей кальция;

► эмбриональная нефрома (аденосаркома, опухоль Вильмса): смешанная опухоль почки очень пёстрого вида. Состоит из саркоматозной ткани, среди которой есть железистые образования и отдельные волокна поперечнополосатой мускулатуры;

► зернистоклеточный;

► железистый (аденокарцинома почки);

► саркомоподобный (веретеноклеточный и полиморфноклеточный);

► смешанно-клеточный.

Метастазирование. Для почечно-клеточного рака характерно прорастание опухолевой тканью лоханки и рост ее по венам вплоть до впадения нижней полой вены в правое предсердие с формированием тромбов, содержащих опухолевые клетки. Отрываясь, такие тромбы являются нередко причиной смертельной эмболии. Рак почки дает ранние множественные гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку. Ранние метастазы выявляются в регионарных лимфатических узлах.

 

ХОРИОНЭПИТЕЛИОМА.

Этиология: внематочная беременность, осложнения беременности, аборты.

Гистологически: происходит из эпителия ворсин хориона оболочек плода. Состоит из разрастания однородных ланггансовых клеток и крупных синцитиальных образований. Строма развита слабо, представлена сосудистыми полостями, образованными клетками→быстые и обширные метастазы.

Макро: узел тёмно-красного цвета, дряблой консистенции, губчатого вида (напоминает ткань последа).

Локализация: различная.

Метастазы:

Ø Контактные – брюшина, влагалище;

Ø Гематогенные – лёгкие, печень, головной мозг.

Осложнения: кровотечение.

 

 

РАК ГОРТАНИ

Варрукозный рак – плоскоклеточный ороговевающий рак, акантотические тяжи, на вид неактивен. Течёт доброкачественно, редко даёт метастазы.

 

 

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Фолликулярный рак – прорастает капсулу и сосуды. Трудно отличим от папилломы (основной критерий – прорастание капсулы; ядра в аденоме меньше, чем при раке, с равномерно распределённым хроматином, тёмные);

2. Папиллярный рак – полости разных размеров, выстланные атипичным эпителием и тонкими сосочками из него. Ядро светлое, чёткая граница, неровные контуры – ядро в виде часового стекла);

3. Медуллярный рак с амилоидозом стромы;

Недифференцированный рак.

 

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Протекают очень тяжело, с высокой лихорадкой, резкой интоксикацией, обусловленной продуктами атипичного обмена и распада, в крови обнаруживается лейкемический провал - есть незрелые клетки (бласты или клетки-предшественники) и зрелые, а созревающих клеток нет, быстро нарастает малокровие. Лимфобластный лейкоз (Т-зависимый) встречается в основном у детей, миелобластный может развиваться в любом возрасте.

Морфология:

1. Костный мозг - в норме источник кроветворения только красный костный мозг эпифизов трубчатых костей и плоских костей, то при лейкозах – и диафизы трубчатых костей. Костный мозг как плоских, так и трубчатых костей сочный, при миелобластном лейкозе - пиоидно-гноевидный, при лимфобластном (который чаще встречается у детей)‑малиново-красный. Разрастающаяся незрелая кроветворная ткань вытесняет эритробластический и тромбоцитарный ростки. Этим объясняется анемия, тромбоцитопения.

2. Увеличиваются печень и селезенка, лимфоузлы, но относительно нерезко, по сравнению с хроническими лейкозами (селезенка до 500-600гр.), за счет лейкемических инфильтратов, печень отчасти за счет дистрофии. Рисунок лимфрузлов стерт, микро - «однообразная» картина в л/узлах. При лимфобластном лейкозе лимфоузлы более резко увеличены (при этом лейкозе увеличивается и вилочковая железа), чем при миелобластном, при котором больше увеличивается селезенка..

3. Лейкемические инфильтраты появляются в почках, легких, головном мозге, полости рта, миндалинах, селезенке, ЖКТ. Для острого лейкоза характерен некротический синдром: некрозы чаще появляются в ЖКТ, полости рта (некротические ангины, гингивиты, стоматиты, расшатывание зубов), могут быть в селезенке по типу инфарктов, они обусловлены:

a. лейкемической инфильтрацией: сдавлением сосудов или лейкозной инфильтрацией их стенки, при которой нарушается кровоснабжение, развиваются инфаркты (селезенка);

b. присоединение вторичной инфекции в связи со снижением иммунитета, общей реактивности, которое приводит к активации эндогенной флоры, развивается воспаление с преобладанием альтеративного компонента, и появляются очаги некроза, особенно в органах, сообщающихся с внешней средой.

4. У больных развивается геморрагический диатез, в виде точечных кровоподтеков в коже, желудочных кровотечений, кровоизлияний в мозговые оболочки. Это обусловлено поражением стенки сосудов лейкемическими инфильтратами по типу разъедания, анемией, и резкой интоксикацией, что ведет к повышению проницаемости сосудистой стенки, тромбоцитопенией, что приводит к снижению свертываемости. Появляется кровоточивость десен, носовые кровотечения, кишечные и т.д.

5. При промиелобластном и недифференцированном лейкозах может развиваться ДВС – в гранулах опухолевых клеток много тромбопластических веществ, которые при гибели клеток выходят в кровь.

Причины смерти:

1. Кровоизлияния в головной мозг, желудочно-кишечные кровотечения;

2. Некротически-язвенные процессы в кишечнике - это приводит к прободению, развитию перитонита;

3. Развитие сепсиса, пневмонии, менингита из-за присоединения инфекции;

4. Анемия;

5. Иинтоксикация.

При лечении лейкозов у детей мощными дозами цитостатиков, лейкемические инфильтраты возникают в головном мозге, развивается нейролейкоз (лейкемические инфильтраты «прячутся» за гемато-энцефалический барьер), тогда цитостатики необходимо вводить субдурально. У детей острый лейкоз излечим.

 

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Протекают обычно более длительно, иногда в пожилом возрасте лимфолейкоз, возникающий из В-лимфоцитов, может длиться до 10-15 лет, начало медленное. Сопровождаются незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой. В органах и тканях не обнаруживаются некрозы и кровоизлияния, они могут появляться во время бластных кризов, когда в крови появляется много бластов и клиника, как при остром лейкозе.

При развитии хронического миелоидного лейкоза обнаруживаются хромосомные изменения в 22 паре хромосом (филадельфийская хромосома).

Характерна морфологическая картина хронических лейкозов вне обострения:

1. Костный мозг становится кроветворным и в трубчатых костях, при миелоидном лейкозе - пиоидный, при лимфоидном - малиново-красный. Вытесняется красный росток, поэтому развивается малокровие, оно прогресструет медленнее, чем при остром, но может достигать большей степени.

2. Более резко, чем при остром лейкозе увеличиваются внутренние органы: особенно резко печень и селезенка увеличиваются при миелоидном лейкозе до 5-6-8 кг. При лимфоидном (из В-лимфоцитов) лейкозе эти органы увеличиваются менее значительно, селезенка достигает 1 кг, малиново-красного цвета, рисунок стерт. Однако при лимфоидном лейкозе более значительно, чем при миелоидном увеличиваются лимфатические узлы, они образуют огромные мягкие или плотноватые пакеты, но не сращены между собой, контурируются, сочные, бело-розовые.

3. Лейкемические инфильтраты в печени отличаются различной локализацией:

· при миелоидном лейкозе - внутри долек и между дольками, клетки инфильтратов полиморфные, ядра их светлые, глыбки хроматина располагается рыхло, в клетках видна цитоплазма;

· при лимфоидном лейкозе лейкемические инфильтраты располагаются только между дольками (по ходу разветвлений глиссоновой капсулы – в портальных трактах), клетки их мономорфные, в них мало цитоплазмы, ядра с компактным хроматином, они более темные, чем при миелоидном лейкозе.

Лейкемические инфильтраты обнаруживаются и в других органах - почках, пейеровых бляшках, миндалинах, иногда в коже, головном мозге, миокарде.

Погибают больные от присоединения инфекции, чаще во время бластного криза, когда присоединяются геморрагии, некротические изменения.

Лечебный патоморфоз.

При лечении может быть очаговое или повсеместное уменьшение лейкозных разрастаний в кроветворных органах с явлениями аплазии кроветворной ткани. Опухолевые клетки могут «уходить» за пределы гемато-энцефалического барьера, поэтому цитостатики вводят в спинно-мозговой канал. Цитостатики могут усиливать некротически-язвенные процесс в ЖКТ, т.к. цитостатики угнетают размножающийся эпителий ЖКТ, может нарушаться физиологическая регенерация.

 

Своеобразной формой алейкемического лейкоза является МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ, болезнь Рустицкого-Калера, относящаяся к группе хронических лейкозов лимфоцитарного происхождения - парапротеинемическим лейкозам или их выделяют в группу лимфопролиферативных болезней. Характеризуется разрастанием опухолевых клеток типа В-лимфоцитов, плазмоцитов, обычно в костном мозге и вне костей. Встречается после 30 лет.

Возможны следующие формы миеломной болезни:

· солитарная (костная и внекостная) - имеется одиночный узел, тогда иногда говорят о плазмоцитоме и

· множественная или генерализованная (узловая, диффузно-очаговая форма). При этом инфильтраты в костном мозге могут быть диффузными или в форме множественных узлов. Они разрастаясь ведут к атрофии кости.

Таким образом, при диффузной форме миеломной болезни рентгенологически наблюдается остеопороз (пазушное рассасывание), при узловой форме - гладкостенные дефекты кости, как бы штампованные. Чаще наблюдается поражение плоских костей (ребра, кости черепа, позвоночник), реже - трубчатых (плечевая, бедренная кость). Кости становятся ломкими, возникают патологические переломы, возможно развитие гиперкальциемии, известковых метастазов.

Возможны инфильтраты из миеломных клеток в селезенке, л/узлах, печени, почках, легких. Органы становятся увеличенными, плотными, микроскопически отмечается скопления плазмоцидов, отложение белковых масс – амилоида AL.

Опухолевые клетки, копируя исходные В-клетки дифференцируются в плазматические, вырабатывают иммуноглобулины, которые циркулируют в крови, развивается диспротеинемия, парапротеинемия. Это ведет к развитию амилоидоза (АL-амилоидоз), отложению в тканях амилоидоподобных и кристаллических веществ, развитию парапротеинемического отека - парапротеиноз миокарда, легких, и особенно важно - миеломной почки. Парапротеины выводятся с мочой (белок Бенс-Джонса), но при этом откладываются в почке (строме и канальцах), что ведет к склерозу мозгового вещества, а затем и коркового, сморщиванию почек (миеломно сморщенная почка, миеломная нефропатия), с развитием уремии. Почки увеличены в размере, бледные. Возможно присоединение инфекции, с развитием пневмонии, пиелонефрита.

 

К группе парапротеинемических лейкозов относится и ПЕРВИЧНАЯ МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ, впервые описанное Вальденстремом в 1944 г., при которой опухолевые клетки секретируют патологический макроглобулин – Ig М. Характерно увеличение селезенки, печени, л/узлов, что связано с лейкозной инфильтрацией их. Поражение костей наблюдается редко. Характерен геморрагический синдром. Наиболее частые осложнения: геморрагии, парапротеинемическая ретинопатия, парапротеинемическая кома, возможен амилоидоз.

 

Еще одно заболевание из этой группы лейкозов - БОЛЕЗНЬ ТЯЖЕЛЫХ ЦЕПЕЙ, описанная Франклиным в 1963 г. Опухолевые клетки продуцируют своеобразный парапротеин, соответствующий Fc-фрагменту тяжелой цепи Ig G. Наблюдается увеличение л/узлов, печени, селезенки, изменения костей отсутствуют, не всегда поражается костный мозг. Больные умирают от присоединения инфекции, развития сепсиса, в связи с гипогаммаглобулинемией (недостаток антител).

 

Переходим к РЕГИОНАРНЫМ ОПУХОЛЕВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ ЛИМФОМАМ, которые делят на:

1. Лимфогрануломатоз (ЛГМ) или болезнь Ходжкина и

2. Неходжскинские лимфомы, которые могут быть Т-клеточного или В-клеточного происхождения.

Они характеризуются локальным, ограниченным опухолевым ростом, но возможна генерализация процесса, «трансформация» их в лейкоз. В условиях современной цитостатической терапии некоторые лимфомы нередко развиваются в терминальной стадии лейкозов.

 

КЛАССИФИКИЦИЯ ЛИМФОМ.

По степени злокачественности:

· низкой степени злокачественности;

· высокой степени злокачественности.

По характеру распространенности процесса:

· регионарные (нодулярная лимфосаркома);

· диффузные, которые в зависимости от морфологии клеток, стадии созревания лимфоцитов, от которой зависит и злокачественность их течения, делят на лимфоцитарные, лимфоплазмоцитарные, пролимфоцитарные, лимфобластные, иммунобластные, опухоль Беркитта).

 

НОДУЛЯРНАЯ или фолликулярная лимфома - болезнь Брилла-Симмерса, характеризуется длительным течением, до 10 лет, хотя прогноз не предсказуем возможен и быстрый переход в диффузную лимфому. Ранним клиническим проявлением заболевания является увеличение одного л/узла или группы их в одной или двух областях. Л/узлы безболезнены, различной плотности, подвижны, не спаяны, реже спаяны между собой. Иногда первичным может быть и экстранодальный рост опухоли (ЖКТ, кожа, миндалины). По мере прогрессирования заболевания поражаются л/узлы смежных и отдаленных областей, селезенка, печень, костный мозг. Опухолевые клетки происходят из светлых центров (центров размножения) лимфоидных фолликулов, т.е. В-лимфоцитов. Поэтому (микро) лимфатические фолликулы, и особенно их светлые центры, очень крупные, иногда гигантские (макрофолликулярная лимфома).

 

ДИФФУЗНЫЕ ЛИМФОМЫ, могут исходить как из В-клеток, так и из Т-клеток. Поражаются л/узлы, чаще медиастинальные, забрюшинные, реже паховые, подмышечные. Возможно развитие опухоли в желудке, кишечнике, в селезенке, При этом л/узлы увеличены, спаяны, образуют пакеты, плотные, серо-розовые, с некрозами и кровоизлияниями.

Различают несколько вариантов диффузных лимфом в зависимости от степени зрелости клеток: (лимфоцитарная, лимфоплазмоцитарная, пролимфоцитарная, лимфобластная, иммунобластная, опухоль Беркитта). При развитии заболевания возможно лимфогенное и гематогенное метастазирование в л/узлы, легкие, кожу, кости и т.д. Может происходить трансформация в лейкоз.

 

АФРИКАНСКАЯ ЛИМФОМА или ОПУХОЛИ БЕРКИТТА, является эндемической (встречается среди населения Экваториальной Африки - Уганда, Гвинея-Бисау, Нигерия), спорадические случаи наблюдаются в разных странах и у нас.

В развитии опухоли установлена этиологическая роль вируса Эпштейна-Бара (семейства герпес вируса).

Болеют обычно дети 4-8 лет, или взрослые до 30 лет.

Опухоль наиболее часто локализуется в верхней или нижней челюсти, яичниках, реже в почках, надпочечниках, л/узлах; плоские кости лица и длинные трубчатые кости, щитовидная и слюнная железы поражаются редко. Довольно часто наблюдается генерализация опухоли с поражением многих органов.

Микроскопически опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток, среди которых разбросаны крупные, со светлой цитоплазмой макрофаги, что создает своеобразную картину «звездного неба» (starry sky).

 

ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ - относительно доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи. Могут поражаться кожа, реже мышцы, слизистые, внутренние органы. Развиваются в коже множественные опухолевые узлы, мягкой консистенции, возвышающиеся над поверхностью кожи, иногда в форме гриба, синюшной окраски, которые часто изъязвляются, распадаются. Микроскопически опухолевые узлы состоят из пролиферирующих светлых, со светлыми ядрами, полиморфных клеток (лимфобласты), но в инфильтрате могут быть лимфоциты и плазматические клетки, эозинофилы, фибробласты. Ранее развитие опухоли связывали с инвазией мицелия грибов, отсюда и название болезни.

 

Переходим к следующему часто встречающемуся заболеванию и разберем ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (болезнь Ходжкина). Заболевание не дает лейкемизации, имеет цитогенетические особенности - нарушение 17 пары хромосом (мельбурнская хромосома). Протекает хронически, рецидивирует, реже протекает остро, характеризуется разрастанием опухоли преимущественно в л/узлах.

В настоящее время считают, что в основе заболевания лежит повреждение (возможно вирусами) Т-лимфоцитов с их мутацией, трансформацией. Хотя существуют и другие гипотезы возникновения ЛГМ - трансформация гистиоцитов, В-лимфоцитов, из клеток микроокружения Т-лимфоцитов. Трудность объясняется тем, что при ЛГМ наряду с опухолевым ростом, резко выражены иммунные реакции, и в состав клеточного инфильтрата, напоминающего гранулему, входят, наряду с опухолевыми клетками, и реактивные клетки, т.е. лимфоциты, эозинофилыи т.д.

Клинически наблюдается слабость, субфебриллитет, потливость, лихорадка, иногда по ночам «свечи», кожный зуд, картина крови не изменена, ускоренное СОЭ, со временем может появиться эозинофилия, анемия.

Морфологически различают: изолированную или локальную форму ЛГМ и генерализованную форму. При изолированной форме поражена одна группа л/узлов или один орган. Чаще поражаются шейные, медиастинальные, реже - подмышечные, паховые л/узлы. Из внутренних органов могут поражаться желудок, кожа, легкое, печень, селезенка. При генерализованной форме поражаются многие группы л/узлов, часто (до 70%) селезенка. Возможен переход изолированной формы в генерализованную.

Морфология:

Макроскопические изменения. Чаще поражение начинается с л/узлов заднего треугольника шеи, затем поражаются медиастинальные, забрюшинные и т.д. (сверху вниз) л/узлы. Макроскопически:

· л/узлы резко увеличены в размере, в начале мягкие, с четкими контурами, серовато-розового цвета на разрезе, затем узлы становятся плотными, спаиваются между собой, с участками казеозного некроза и склероза. На разрезе - участки матовые, желто-белые, крошащиеся, и плотные белые, волокнистые участки;

· Селезенка приобретает характерный вид - увеличена в размере, имеет своеобразный пестрый вид - на фоне темно-красной пульпы наблюдаются участки серовато-розового цвета (опухоль), бело-желтые очаги (очаги некроза) и участки белого цвета (склероз) -порфировая селезенка.

Микроскопические изменения. Наиболее характерными для ЛГМ являются следующие типы клеток:

1. Малые клетки Ходжкина, аналогичны лимфобластам - клетки со светлым ядром, крупным ядрышком;

2. Большие клетки Ходжкина - гигантские одноядерные клетки, с крупным светлым ядром, крупным эозинофильным ядрышком и просветлением вокруг;

3. Гигантские многоядерные клетки Рид-Березовского-Штернберга.

Также: клетки иммунной реакции организма на опухоль - лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, нейтрофилы.

На основании соотношения опухолевых и неопухолевых клеток и характера склероза создана классификация Lukes, которая положена в основу клинико-морфологической классификации ВОЗ, имеющей 4 варианта ЛГМ:

1. Вариант с преобладанием лимфоидной ткани - лимфогистиоцитарный, с единичными клетками Р-Б-Ш, протекает доброкачественно, продолжительность жизни до 7 лет без лечения.

2. Нодулярный (узловатый) склероз - обнаруживаются разрастания соединительной ткани, окружающей очаги клеточных скоплений, больные живут до 7.5-9.5 лет. Часто заболевание начинается с поражения л/узлов средостения.

3. Смешанно-клеточный - равное соотношение опухолевых и неопухолевых клеток, больные живут до 4.5-5 лет.

4. С подавлением лимфоидной ткани, много клеток Р-Б-Ш или склеротические изменения, смерть в течении 1.5 лет.

В некоторых случаях может наблюдаться переход одной формы ЛГМ в другую. Более доброкачественное течение у женщин.

 

Причины смерти больных ЛГМ:

1. Интоксикация

2. Анемия

3. Общий амилоидоз

4. Присоединение вторичной инфекции

5. Присоединение туберкулеза.

 

Лекция 1.8. Воспаление. Альтеративное и пролиферативное воспаление

Воспаление – сложная местная сосудисто-тканевая реакция организма на действие различных повреждающих факторов, сложившаяся в процессе эволюции (филогенеза), направленная на уничтожение агента и восстановление повреждённых тканей. Воспаление – защитно-приспособительная реакция, но несёт в себе элементы повреждения.

Воспаление – строго местный процесс , но в его развитии принимает участие весь организм (общие изменения в организме – лейкоцитоз, изменения белковых фракций крови, увеличение СОЭ, повышение температуры тела, дистрофические изменения во всех органах).

Причины воспаления (агенты, вызывающие воспаление – флогогенные):

1. Биологические факторы – микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности (вирусы, бактерии, простейшие, паразиты, грибы), иммунные факторы (антитела, иммунные комплексы, сенсибилизированные лейкоциты и др.).

2. Физические – радиация, электрический ток, высокие и низкие температуры, травма.

3. Химические – лекарства, токсины, яды, соли тяжёлых металлов, кислоты, щёлочи.