Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России
Специальность –060105 Медико-профилактическое дело
Кафедра факультетской терапии
Дисциплина – «Внутренние болезни, общая физиотерапия, эндокринология»
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Больной З. 42 лет, сотрудник НИИ, поступил в клинику с жалобами на резкую слабость, головокружение, одышку, сердцебиение, боли в эпигастрии.
В анамнезе – патология желудочно-кишечного тракта. Ухудшение состояния связывает с физической работой в саду, после которой почувствовал резкую слабость, потливость, однократно был дегтеобразный стул. С трудом добрался до города, где сразу же вызвал “скорую помощь”.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Холодный пот. В легких дыхание везикулярное. ЧД - 26 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия - 120 в 1 мин., АД - 80/60 мм рт. ст. Пульс 120 уд. в 1 мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный в эпигастрии и зоне Шоффара. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Вопросы к задаче:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Ваша тактика ведения больного.
3. Этиология и факторы риска данного заболевания
4. При анализе крови получены следующие данные, оцените их:
Эр.- 2,0 × 10 12 /л, Нв - 70 г/л, ЦП - 1,0; MCV (средний объём эритроцитов) 88 мк3 , MCH (среднее содержание Нв в эритроците) 27 пг, Л. - 7,4 × 10 9 /л,
лейкоформула без особенностей, СОЭ - 14 мм /час.
5. Какие осложнения угрожают больному данной патологией?
6. Современные методы лечения этого заболевания.
7. Профилактика заболевания и его рецидивов.
8. Определите прогноз.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России
Специальность –060105 Медико-профилактическое дело
Кафедра факультетской терапии
Дисциплина – «Внутренние болезни, общая физиотерапия, эндокринология»
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4
Больная К., 35 лет, воспитательница, обратилась к участковому врачу с жалобами на ноющие боли в области сердца, сердцебиение, шум в ушах, слабость, обмороки, извращение вкуса.
Больна в течение 3 месяцев - появилась наклонность к обморочным состояниям, при физической нагрузке возникали сердцебиение и одышка, мелькание “мушек” перед глазами. Принимала корвалол, поливитамины, но улучшения не отмечала. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ. Беременностей и родов - 4 (последние роды 9 месяцев назад), ребенка кормит грудью. Менструации регулярные, цикл 26 дней, обильные.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Кожа сухая, волосы редкие. Ногти слоистые, уплощены. Трещины в углах рта. В легких дыхание везикулярное, ЧД - 18 в 1 мин. Границы сердца расширены влево на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, тахикардия, на верхушке систолический шум. ЧСС- 98 уд в 1 мин. АД - 100/70 мм рт. ст. На яремной вене справа выслушивается “шум волчка”. Язык влажный, обложен. Печень не увеличена. Пальпация живота безболезненна.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какое фоновое состояние обусловило развитие заболевания?
3. Назовите факторы, способствующие развитию данного заболевания.
4. При анализе крови получены следующие данные, оцените их:
Эр.- 3,0 × 10 12 /л, Нв - 80 г/л, ЦП - 0,8; MCV (средний объём эритроцитов) 65 мк3 , MCH (среднее содержание Нв в эритроците) 20,5 пг, MCHC (средняя концентрация НВ в эритроците) 25,5 г/дл,
тромбоциты - 100 × 10 9 /л, СОЭ - 14 мм/час.
5. Составьте план обследования больной.
6. Ваша врачебная тактика ведения данной больной.
7. Профилактика заболевания.
8. Определите прогноз.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России
Специальность –060105 Медико-профилактическое дело
Кафедра факультетской терапии
Дисциплина – «Внутренние болезни, общая физиотерапия, эндокринология»
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больной В., 38 лет, сантехник, госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке справа, сухой кашель, одышку, подъем t0 до 390 , озноб, резкую слабость.
Заболел остро, после переохлаждения. Вчера вечером почувствовал озноб, слабость, повысилась Т0 тела до 38,50 . Принял аспирин, чай с малиной. После временного улучшения к утру состояние вновь ухудшилось, появился сухой болезненный кашель, вызвал “скорую помощь”.
Объективно: общее состояние тяжелое, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы горячие, влажные, гиперемия правой щеки. На губах герпетические высыпания. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Над нижнебоковой поверхностью правого легкого - усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, аускультативно - дыхание с бронхиальным оттенком, крепитация. ЧД - 32 в 1 мин. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, тахикардия, ритм правильный. Пульс - 112 в 1 мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень у края реберной дуги.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
Анализ крови: Эр. - 4,2 × 10 12/л ; Нв. - 126 г/л; Л. - 12,9 × 10 9 /л; э. - 1%, п - 16%, с.- 62%, л. - 15%, м - 6%, токсигенная зернистость нейтрофилов, СОЭ - 58 мм/час.
Анализ мочи: - белок - 0,66 ‰, Л. - 3-4-5 в п./зр. гиал. цилиндры - 2-6 в п./зр.
R-графия грудной клетки: справа средняя доля (S 4 , S 5) гомогенно затемнена
ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение метаболических процессов в миокарде.
Вопросы к задаче:
1. Ваш диагноз?
2. Оцените данные дополнительных исследований.
3. Этиология данного заболевания.
4. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?
5. Ваша врачебная тактика.
6. Какие осложнения могут угрожать больному?
7. Назовите методы профилактики.
8. Определите прогноз.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9
Больной К., студент, 18 лет, доставлен машиной скорой помощи с приступом экспираторной одышки. В анамнезе - периодически возникающие приступы удушья, с появлением свистящих хрипов в груди после контакта с пахучими веществами, воздействия неблагоприятных метеорологических факторов - ветра, холода, сырости. Появлению приступа удушья обычно предшествует сухой кашель, ощущение зуда в носу. Приступ заканчивается усиленным выделением вязкой мокроты. В анамнезе - диатез в детстве, непереносимость некоторых пищевых продуктов, редкие простудные заболевания.
Объективно. Положение больного вынужденное, сидячее. Набухшие шейные вены. Цианоз губ. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. На расстоянии слышны свистящие хрипы. ЧД - 24 в мин. Грудная клетка находится в вынужденном положении с фиксацией плечевого пояса, подвижность её ограничена. При перкуссии с обеих сторон - коробочный звук. При аускультации - масса сухих, свистящих хрипов, дыхание резко ослаблено. Пульс учащен - 95 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, АД- 110/70 мм рт. ст. Живот безболезненный. Печень не увеличена.
Данные лабораторных исследований:
Анализ крови: Эр. - 4,1 × 10 12 /л; Нв - 138 г/л, Л.- 4 × 10 9 /л; э. - 22%, п - 2%, с. - 49%, лим. - 22%, м - 5%, СОЭ - 10 мм/час.
В мокроте большое количество эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. В каком дополнительном обследовании нуждается больной?
3. Назовите мероприятия для купирования приступа удушья.
4. При каких заболеваниях могут развиваться подобные симптомы?
5. Назовите нарушения функции внешнего дыхания, характерные для данного заболевания.
6. Трудовые рекомендации больному.
7. Какие иммунологические механизмы участвуют в развитии болезни?
8. Назовите методы профилактики.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №21
Больной П. 18 лет, студент, 3 недели тому назад выписан из инфекционной больницы, где лечился по поводу скарлатины. После переохлаждения заметил изменение цвета мочи - типа “мясных помоев”.
Объективно: кожные покровы бледные. Пастозность лица. В легких везикулярное дыхание. Пульс 100 в мин., ритмичный. АД - 120/90 мм рт. ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца чистые, звучные. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Данные лабораторных исследований:
Анализ крови: Эр. - 3,6 ·1012 , Нв. - 109 г/л, Цв.п.- 0,9; Л. - 9·109 /л, э. -4%
n-3%, c - 60%, лимф. - 25%, мон. - 8%, СОЭ - 30 мм/час.
Мочевина крови - 6,67 ммоль/л, креатинин - 156 мкмоль/л, фибриноген -
4 г/л, холестерин - 4,16 ммоль/л, СРБ ++
Анализ мочи: цвет “мясных помоев”, уд. вес 1026, белок 0,99‰, эр.- свежие и выщелоченные сплошь в п. зр. Клубочковая фильтрация при пробе Реберга-Тареева - 70 мл/мин.
ЭКГ - Синусовая тахикардия.
Осмотр окулиста: Глазное дно не изменено.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назовите заболевания, при которых чаще всего встречается гематурия.
3. Объясните взаимосвязь заболевания с перенесенной стрептококковой инфекцией.
4. Проанализируйте данные дополнительных методов исследования.
5. Какие осложнения характерны для данного заболевания?
6. Ваша врачебная тактика.
7. Назовите курорты Башкортостана для лечения больных с патологией почек.
8. Определите прогноз.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №27
Больная Ж., 32 лет, продавец, поступила в стационар с жалобами на отеки лица, поясницы и нижних конечностей, сухость во рту, жажду, уменьшение количества мочи, общую слабость.
Три года назад после перенесенной ангины впервые был обнаружен белок в моче, при повторных исследованиях количество выделяемого белка нарастало. Появились отеки на лице. Лечилась в больнице по поводу заболевания почек. Ухудшение состояния наступило 2 недели назад после перенесённой ОРВИ.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Отмечается бледность и сухость кожных покровов. Выраженные отеки на лице, нижних конечностях, в области поясницы. В нижнезадних отделах легких - ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 70 ударов в минуту. АД - 125/75 мм рт. ст. Печень не увеличена.
Данные лабораторных исследований:
Анализ крови: Эр. 3,7 × 10 12 /л, Нв. - 105 г/л, Цв. пок.- 0,85, Л.- 6,8 × 10 9/л,
СОЭ - 40 мм /час, лейкограмма без особенностей.
Б/х анализ крови: Общий белок 60 г/л, альбумины 40%, холестерин - 10,1 ммоль/л, мочевина - 8,2 ммоль/л, креатинин - 205 мкмоль/л.
Анализ мочи: прозрачная, относительная плотность - 1021, реакция кислая, белок - 6,6‰, эр. выщелоченные 5-8 в п. зр., Л. - 2-3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые - 5-6, восковидные - 2-3 в п.зр.
Вопросы к задаче:
1. Выделите синдромы из имеющихся симптомов.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Укажите этиологию заболевания.
4. Какие дополнительные методы исследования необходимы?
5. Составьте план лечения больной.
6. Назовите осложнения данного заболевания.
7. Перечислите основные курорты для лечения больных с данной патологией.
8. Назовите меры профилактики.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №17
Больная А., 38 лет, водитель троллейбуса, поступила в клинику с жалобами на озноб, резкую слабость, повышение t0 тела до 39,50 , кашель с гнойной мокротой в количестве 30-40 мл в сутки, тошноту.
Заболела остро, 5 дней назад после переохлаждения поднялась температура до 38,30, появилась боль в правой половине грудной клетки, выраженная одышка, кашель. В анамнезе - перенесенный 2 недели назад грипп.
Объективно: общее состояние тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Перкуторно - укорочение легочного звука справа в нижних отделах, аускультативно дыхание везикулярное, усиленное справа ниже угла лопатки. Там же выслушиваются звучные влажные хрипы. ЧД - 36 в 1 минуту. Границы сердца не увеличены, тоны ритмичны, приглушены, тахикардия. ЧСС - 96 в 1 минуту. АД 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, печень не увеличена.
Данные дополнительных исследований:
Анализ крови: Эр. - 4,8 ·1012/л , Нв - 140 г/л, Цв.п. - 0,9, Л. - 18 ·109 /л, э.-1%, n.-22%, c. - 58%, л. - 12%, м. - 7%, токсигенная зернистость нейтрофилов, СОЭ - 53 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, альбумины - 44%, глобулины: a1 - 4%, a2 -12%, b-14%, g - 26%. Серомукоиды - 600 ед., СРБ 3+
Анализ мокроты: гнойная, желтовато-зеленоватого цвета, микроскопически - лейкоциты в большом количестве.
R-графия грудной клетки: выявляется обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани справа D (6, 8, 9, 10) с участками просветления.
Вопросы к задаче:
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Дайте интерпретацию рентгенологических и лабораторных данных.
3. Сформулируйте клинический диагноз.
4. Назовите наиболее вероятные этиологические факторы заболевания у больной.
5. Назовите возможные осложнения данного заболевания.
6. Окажите неотложную помощь при инфекционно-токсическом шоке (ИТШ).
7. Назначьте лечение больной.
8. Назовите меры профилактики.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №25
Больной А. 39 лет, служащий, поступил в стационар с жалобами на тошноту, периодически возникающую рвоту, не связанную с приёмом пищи, жажду, кожный зуд, потерю аппетита. Отмечает также головную боль, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, отеки лица, быструю утомляемость, потерю трудоспособности, уменьшение количества мочи.
В 18-летнем возрасте перенёс заболевание почек, спустя 5-6 лет стал отмечать тупые боли в поясничной области, головную боль, отеки под глазами по утрам. Лечился амбулаторно, нерегулярно. Около 10 лет наблюдается стойкая артериальная гипертензия (160/90- 190/110 мм рт ст.). Самочувствие ухудшилось в течение последнего года - усилилась головная боль, одышка и сердцебиение, снизилась работоспособность. Постепенно присоединились другие, перечисленные выше симптомы.
Объективно: состояние тяжелое. Больной сонлив, кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов. Лицо одутловатое. Дыхание шумное, 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево, тоны сердца приглушены, систолический шум и шум трения перикарда на верхушке, акцент II тона на аорте. АД - 200/120 мм рт.ст. Пульс - 92 в мин., ритмичный. Живот болезненный в эпигастральной области. Печень, почки, селезенка не пальпируются.
Данные лабораторных исследований:
Анализ крови: Эр.2,5 ·1012 /л, Нв - 66 г/л, цв. пок. - 0,84; Л. - 14,5 ·109 /л; мочевина - 16,8 ммоль/л, креатинин - 708 мк моль/л.
Анализ мочи: соломенно-желтая, кислая, прозрачная, относительная плотность - 1005, белок - 1,65‰, Л. - 2-3 в п.зр., Эр. - выщелоченные 4-6 в п.зр., цилиндры Гиалиновые 3-5, зернистые 1-2 в п.зр.
Проба Зимницкого: дневной диурез 420 мл, ночной диурез 480 мл, суточный диурез 900 мл, колебания удельного веса мочи от 1006 до 1010.
Вопросы к задаче:
1. Выделите синдромы из имеющихся симптомов. Определите ведущий.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Какое дополнительное обследование необходимо провести?
4. Объясните причину развития анемии у больного.
5. Дайте оценку результатам лабораторных исследований.
6. Ваша врачебная тактика.
7. Назовите методы профилактики данного заболевания.
8. Определите прогноз.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №20
Больной Ж., 50 лет, сотрудник фирмы, доставлен кардиобригадой с жалобами на боли жгучего характера за грудиной, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха и сердцебиением. Состояние резко ухудшилось 40 минут назад - после сильного стресса появились загрудинные боли. Прием нитроглицерина уменьшил боли на короткое время. Через несколько минут боли вновь усилились и приняли более распространенный характер, с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть. Появилась резкая слабость, потливость, “страх смерти”. Была вызвана скорая помощь.
Объективно. Состояние тяжелое. Бледность кожных покровов, акроцианоз. Покрыт холодным потом. Над легкими - везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца глухие, аритмичные, ЧСС - 110 в мин. АД - 80/50 мм рт. ст. Пульс - 110 в мин., слабого наполнения, аритмичен. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Отеков нет.
Данные дополнительных исследований:
Анализ крови: Эр. - 4,8 ·1012 /л, Нв. - 145 г/л, Л. - 13 ·109 /л, СОЭ- 6 мм/час. Миоглобин 128 нг/мл
ЭКГ: Синусовая тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы. В I, II, AVL, V2 - V3 -V4 отв. - сегмент ST в виде монофазной кривой.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Тактика врача скорой помощи на догоспитальном этапе.
3. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
4. Какие другие осложнения могут угрожать больному?
5. Оцените данные дополнительных исследований. Нарисуйте ЭКГ больного.
6. Какое противоаритмическое средство необходимо назначить больному для профилактики фибрилляции желудочков, при нормальном АД?
7. Назовите факторы риска ИБС.
8. Назовите меры профилактики ИБС.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №22
Больной К., 48 лет, учитель, обратился к участковому врачу с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной и одышку при физической нагрузке, общую слабость, частые головокружения, головные боли, склонность к обморочным состояниям.
Считает себя больным в течении 5 лет, когда появились вышеуказанные жалобы. К врачу не обращался. Принимал валидол, корвалол. В детстве - частые ангины. Во время учебы в институте при прохождении медицинского осмотра выявлялся “шум в сердце”, но углубленного обследования не проводилось. Ухудшение состояния связывает с физическим перенапряжением во время ремонта квартиры.
Объективно: Кожные покровы бледные. Над легкими - везикулярное дыхание. При пальпации области сердца - “кошачье мурлыканье” во II межреберье справа. Границы сердца смещены влево до передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, II т. над аортой ослаблен, здесь же выслушивается грубый систолический шум, иррадиирующий на сосуды шеи, короткий систолический шум на верхушке сердца. ЧСС - 76 в мин. Пульс - 76 в мин. АД - 110/80 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Печень у края реберной дуги.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
3. При каких заболеваниях выявляется симптом “кошачьего мурлыканья”?
4. Объясните причину обморочных состояний у больного.
5. Объясните причину появления сжимающих болей в сердце у больного.
6. Какие осложнения угрожают больному?
7. Ваша врачебная тактика.
8. Определите прогноз и меры профилактики заболевания.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больной С., 67 лет, пенсионер, госпитализирован в клинику с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера при ходьбе на расстояние 100-150 м и подъеме на 1 этаж, головокружение, периодические приступы слабости с кратковременной потерей сознания, одышку при ходьбе. Болен в течение 3-х лет. Доставлен бригадой скорой помощи с улицы - был приступ потери сознания с судорогами и непроизвольным мочеиспусканием.
Объективно. Состояние тяжелое. Акроцианоз. Периферических отеков нет. На фоне везикулярного дыхания небольшое количество влажных хрипов в задне-боковых отделах легких. Перкуторно - расширение границ сердца влево и вправо. Тоны сердца глухие, периодически звучность I тона усиливается (“пушечный тон” Стражеско). Акцент и металлический оттенок II тона на аорте. Пульс ритмичен, напряжен, 42 удара в минуту. АД - 160/80 мм рт. ст.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
Общий анализ крови: Эр. - 4,2 ·1012 /л, Нв. - 145 г/л, Л. - 6,3 ·109 /л, СОЭ - 4 мм/час. Лейкоцитарная формула не изменена.
Общий анализ мочи: уд. вес- 1014, белок - 0,033 ‰, л. ед. в поле зрения.
ЭКГ: Зубцы Р и комплексы QRST регистрируются каждый в своем ритме, соответственно 88 и 42 в минуту, часть зубцов Р накладывается на QRSТ.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какой вид аритмии имеется у больного? Нарисуйте ЭКГ
3. Объясните причину приступов потери сознания у больного. Как называются эти приступы?
4. Неотложная помощь во время приступа.
5. Назовите критерии стенокардии.
6. Ваша врачебная тактика.
7. Какие лекарственные препараты противопоказаны данному больному?
8. Какое лечение показано больному при неэффективности консервативной
терапии?
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5
Больной К., 37 лет, инвалид II группы, поступил на стационарное лечение по направлению участкового терапевта с жалобами на повышение температуры тела до 38-390, сопровождающееся ознобами, профузным потом, одышку и сердцебиение при ходьбе, приступы удушья по ночам.
В анамнезе - ревматизм с 12-летнего возраста, в 18 лет установлен диагноз митрального порока сердца. Ежегодно лечился стационарно. Последние 4 года усилилась одышка, появились отеки на ногах. Постоянно принимает мочегонные прпараты и сердечные гликозиды. Состояние резко ухудшилось месяц назад после удаления зуба: появились ознобы, фебрильная температура. Лечился в поликлинике с диагнозом ОРВИ. Прием аспирина, бисептола, зинацефа был неэффективным.
Объективно. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, на коже предплечий, плеч петехиальные кровоизлияния, акроцианоз, отеки голеней. Симптом Мюссе. В легких везикулярное дыхание, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижнебоковых отделах. Верхушечный толчок усилен, пальпируется в VII межреберье. На верхушке сердца определяется диастолическое дрожание. Границы сердца расширены влево, вниз, вверх и вправо. Аускультативно: ослабление I тона, систолический и диастолический шумы на верхушке. Над аортой II тон резко ослаблен, выслушивается мягкий, дующий диастолический шум, который проводится в точку Боткина-Эрба. ЧСС - 95 в мин. АД 160/40 мм рт. ст. Пульс скорый, высокий, аритмичный, 80 в 1 мин. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Данные дополнительных исследований:
Общий анализ крови: Эр - 2,1 ·1012 /л, Нв - 92 г/л, Л. - 15 ·109 /л, Э. - 2%, п - 12%, с.- 64%, л. -16%, м. - 6%, СОЭ - 54 мм/час
Общий анализ мочи: уд. вес. - 1013, белок - 1,65‰, Эр. - 25-40 в п/зр., цил. гиалиновые - 6-7 в п/зр.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Объясните причину ухудшения состояния больного.
4. Объясните причину выявления у больного геморрагического синдрома. Какими клиническими симптомами он проявляется?
5. О каких нарушениях гемодинамики свидетельствует АД больного? С наличием какого порока сердца оно связано?
6. Ваша врачебная тактика.
7. Назовите “периферические” признаки установленного у больного порока сердца.
8. Меры профилактики данного заболевания.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №28
Больная П., 43 лет, инвалид II группы, доставлена в неврологическое отделение инсультной бригадой с диагнозом “острое нарушение мозгового кровообращения”. Сбор анамнеза затруднен из-за дизартрии. Со слов сопровождающих родственников страдает ревматизмом с детства, с 35 лет - инвалид II группы. Ухудшение состояния наступило остро - после посещения бани появилась затрудненная речь, резкая слабость и потеря движений в правых конечностях.
Объективно. Состояние тяжелое. Правосторонний гемипарез. Пониженного питания. Акроцианоз (facies mitralis).При пальпации области сердца - диастолическое дрожание. Границы сердца расширены вверх и вправо. При аускультации сердца тоны аритмичные, ЧСС - 98 в мин., на верхушке - 1 тон хлопающий, ритм перепела, диастолический шум. Акцент 2 тона над легочной артерией. Пульс 75 уд в мин., аритмичный, слабее по наполнению на левой руке. АД 100/70 мм рт. ст. Печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, болезненна. Голени пастозны.
Вопросы к задаче:
1. Объяснить причину развития ОНМК у данной больной.
2. Какие дополнительные обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
3. Сформулируйте диагноз больной.
4. Какое нарушение ритма имеется у больной? Нарисуйте ЭКГ.
5. Дайте краткую характеристику этиологии и патогенеза заболевания у данной больной.
6. Что такое ”ритм перепела“ и дефицит пульса?
7. Ваша врачебная тактика.
8. Определите прогноз и меры профилактики заболевания.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10
Больной А., 30 лет, шофер, поступил в стационар с жалобами на боль в зеве при глотании, повышение температуры до 38°С, боль в костях и суставах, кровоточивость десен, нарастающую общую слабость.
Заболел две недели назад, когда после переохлаждения повысилась температура до 39°С, появилась боль в зеве при глотании, головная боль. Участковый врач диагностировал ангину и назначил ампициллин внутрь, полоскание зева раствором фурациллина. Однако лихорадка продолжалась, начала беспокоить боль в костях, появилась кровоточивость десен. Наблюдалось однократное носовое кровотечение. При амбулаторном исследовании крови выявлены анемия и высокий лейкоцитоз.
Объективно. Состояние тяжелое. Больной адинамичен. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Кровоизлияния на коже конечностей. Выраженная гиперплазия десен и миндалин. Язвенно-некротические изменения в ротовой полости. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Систолический шум на верхушке сердца, тоны приглушены, тахикардия, АД 100/65 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка - на 3 см, пальпация их болезненна.
Анализ крови: Эр. 3,0·1012/ л; Нв - 90 г/л; Цв. пок. - 0,9; тромбоциты- 65·109/л; Лейкоц. 26·109/л; Эоз.- 1%; сегм. - 33%; лимф. - 10%; мон.- 5%;
миелобласты.- 51%; СОЭ - 60 мм/час.
Вопросы к задаче:
| 1. | Ваш предварительный диагноз. |
| 2. | Какие дополнительные лабораторно-инструментальные исследования необходимы для постановки клинического диагноза? |
| 3. | Перечислите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз. |
| 4. | Назовите особенности лейкоцитарной формулы крови при данном заболевании. |
| 5. | Назовите причины анемии и тромбоцитопении, развивающихся при данном заболевании. |
| 6. | Какие осложнения угрожают больному? |
| 7. | Перечислите факторы, способствующие развитию данного заболевания. Определите меры профилактики. |
| 8. | Ваша врачебная тактика. |
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3
Больной Т., 56 лет, обратился в поликлинику за санаторно-курортной картой. При обследовании выявлено в общем анализе крови увеличение числа лейкоцитов до 60·10 9/л; в течение 3 лет отмечает утомляемость, потливость; частые простудные заболевания.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Генерализованное симметричное увеличение периферических лимфоузлов, жестковатой консистенции. Сердце - границы не изменены, тоны приглушены, АД 140 и 90 мм рт. ст. Печень выступает на 2 см из-под правого края реберной дуги, пальпируется увеличенная селезенка.
Общий анализ крови: Эр. 3,2·1012/ л; Нв - 100 г/л; Цв. пок.- 1,0; Л - 80·109/л; Эоз.- 1%; сегм.-4%; мон.- 5%; лимф.- 90%, тромбоциты - 70·109/л; СОЭ - 53 мм/час; тени Боткина-Гумпрехта.
Б/х ан. крови: билирубин - 30,2 мкмоль/л; положительная прямая проба Кумбса.
Миелограмма : количество мегакариоцитов и миелокариоцитов уменьшено, выраженный лимфоцитоз.
Вопросы к задаче:
| 1. | Ваш предварительный диагноз. | ||
| 2. | Назовите основные синдромы данного заболевания. | ||
| 3. | Назовите особенности течения данного заболевания. | ||
| 4. | С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? | ||
| 5. | Принципы лечения данного заболевания. | ||
| 6. | Ваша врачебная тактика. | ||
| 7. | Определите прогноз и меры профилактики. | ||
|
|
| ||
|
|
| ||
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1
Больная В., 58 лет жалуется на сильные боли в коленных суставах при ходьбе и ограничение движений в них. В покое боли стихают. Кроме того, больная отмечает появление плотных утолщений в области дистальных межфаланговых суставов кистей рук в последние три года.
Объективно. Состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания (ожирение III степени). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 в мин. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Status localis: узловатые плотные утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей (узелки Гебердена), пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. В коленных суставах, больше справа, отмечается болезненность при пальпации, крепитация при пассивных движениях.
Общий анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин 125 г/л,
лейкоциты 8,0х109/л, палочкояд. 3%, сегментояд- 57%, эоз. 2%, лимфоц. 30%, мон.8%, СОЭ 12 мм/ч
Общий анализ мочи: прозрачн., реакция кислая, удельный вес 1017, белок – отр., лейкоциты 2-3 в п/зрения.
Рентгенография коленных суставов: значительное неравномерное сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какова особенность суставного синдрома при данном заболевании?
3. Какие факторы способствуют развитию заболевания?
4. Дайте интерпретацию результатам лабораторно-инструментальных исследований.
5. Перечислите методы лечения данного заболевания.
6. Укажите меры профилактики при данной патологии
7. Определите прогноз.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13
Больной Б., 45 лет, заболел в мае 2011 г., когда впервые возникли общая слабость, недомогание, боли в животе, а затем боли в костях. В течение 1-го года заболевания вышеуказанные симптомы периодически появлялись и исчезали.
В апреле 2012 г. состояние больного резко ухудшилось, усилились общая слабость, бледность, начались головные боли, головокружение. При исследовании периферической крови выявлен гиперлейкоцитоз, в связи с чем был направлен в клинику.
При поступлении (19/Х-2012 г.) состояние больного было средней тяжести. Бледный, вялый, пониженного питания. Периферические лимфоузлы величиной с фасоль, множественные. При аускультации сердца - приглушенность тонов, умеренная тахикардия. Живот увеличен в размере за счет значительного увеличения селезенки, нижний полюс которой пальпируется у входа в малый таз. Печень пальпировалась ниже реберной дуги на 2 см, средней плотности.
Данные исследования крови: Эр. 2,3·1012/ л; Нв - 66 г/л; Цв. пок. - 1,0; ретикулоциты - 2,1%; тромбоциты - 125·109/л; Л - 180·109/л; базофилы - 3%; эозинофилы - 5%; миелобласты - 6%; промиелоциты - 24%; метамиелоциты - 13%, пал- 13%; сегм.- 28%, лимф.- 6%, моноциты -2; СОЭ - 43 мм/час.
Вопросы к задаче:
| 1. | Ваш предварительный диагноз? | ||
| 2. | Каковы особенности общего анализа крови при данном заболевании? | ||
| 3. | Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? | ||
| 4. | Назовите основные клинические синдромы, характерные для данного заболевания. | ||
| 5. | Этиология данного заболевания | ||
| 6. | Принципы лечения данного заболевания. | ||
| 7. | Ваша врачебная тактика. | ||
| 8. | Определите прогноз и меры профилактики этой патологии. | ||
|
|
| ||
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12
Больная П., 44-х лет, поступила в клинику с жалобами на боль и утреннюю скованность до полудня в мелких суставах кистей, голеностопных и коленных суставах, общую слабость.
5 лет назад была травма правого коленного сустава с последующей синовэктомией. Периодически появлялась боль в этом суставе. 2 года назад после перенесенного гриппа впервые появились припухлость и боль в мелких суставах кистей и в правом коленном. В дальнейшем припухлость наблюдалась в лучезапястных суставах, в левом коленном и мелких суставах стоп.
Объективно: кожные покровы бледные, определяются дефигурации 2-3 проксимальных межфаланговых суставов правой кисти, припухлость и болевое ограничение подвижности левого лучезапястного, пястно-фаланговых, коленных суставов. Кожа над этими суставами теплее, чем над другими участками конечности. Отмечается атрофия мышц на тыле кистей. Со стороны сердца, легких, органов брюшной полости патологии не выявлено.
ОАК - Эр. - 3,38·1012/л; Нв - 111 г/л; ц.п. - 1,0; л - 12,5·109/л; п/я - 4% ; эоз. - 5%; мон. - 4%; С - 57%; лимф.- 30%; СОЭ - 33 мм/час.
С-реактивный белок /++/. Реакция Райта и Вассермана отриц. Ревматоидный фактор и LE клетки не обнаружены. АЦЦП (+).
R-грамма правой кисти: остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых суставов 2 - 3-го пальцев, в области второй фаланги 3-го пальца видны эрозии.
Вопросы к задаче:
| 1. | Поставьте диагноз. |
| 2. | Назовите этиологические факторы и звенья патогенеза. |
| 3. | Составьте план обследования. |
| 4. | Назовите диагностические критерии заболевания, предложенные Американской ревматологической ассоциацией. |
| 5. | Перечислите варианты течения данного заболевания. |
| 6. | Со стороны каких внутренних органов можно ожидать изменения? |
| 7. | Методы лечения и профилактики данной патологии. |
| 8. | Прогноз заболевания. |
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11
Больная Ш., 36 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в грудной клетке, боли в мелких суставах кистей рук, сухой кашель, одышку, похудание, потерю в весе.
Из анамнеза: больна 2 года. Заболевание началось с болей и скованности мелких суставов кистей. В последние месяцы отмечает похудание, выпадение волос, на лице появились красные высыпания.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 37,5°С. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается гиперемия лица, щек, крыльев носа ограниченная. Со стороны опорно-двигательного аппарата: дефигурация проксимальных межфаланговых суставов. При осмотре грудной клетки - отставание в акте дыхания грудной клетки слева. Перкуторно: подвижность нижнего края левого легкого: по средней подмышечной линии - 5 см, лопаточной - 3 см. Аускультативно определяется небольшой шум трения плевры слева, справа - жесткое дыхание.
Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя - III межреберье. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, умеренного напряжения с частотой 76 ударов в минуту. АД 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
ОАК - Эр. - 3,2·1012/л; Нв - 100 г/л; Л- 4·109/л; п/я - 4%; Эоз. - 3%; с/я - 58%; лимф.- 25%; мон. - 10%; СОЭ - 60 мм/час.
ОАМ: прозрачная, уд. вес 1014, белок отрицательный
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 72 в 1 мин. Электрическая ось сердца отклонена влево, снижение вольтажа зубцов, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т.
R-графия: органов грудной клетки: утолщение междолевой плевры, приподнятость диафрагмы, плевродиафрагмальные спайки, признаки гипертрофии левого желудочка.
Вопросы к задаче:
| 1. | Ваш предварительный диагноз. |
| 2. | Назовите основные синдромы данного заболевания. |
| 3. | Какие дополнительные исследования необходимо провести? |
| 4. | Назовите основные диагностические критерии данного заболевания. |
| 5. | Дайте оценку дополнительных методов исследования. |
| 6. | Этиологические факторы заболевания. |
| 7. | Методы лечения данного заболевания |
| 8. | Определите прогноз и методы профилактики этой патологии. |
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 23
Больной Т., 56 лет, служащий, поступил в стационар с жалобами на общую слабость, головокружение, головную боль, шум в ушах, жжение кончика языка. Временами отмечает онемение кистей рук и стоп, неустойчивую походку.
Болен около 6 месяцев. Появились быстрая утомляемость и головная боль. 3 месяца тому назад обратил внимание на снижение аппетита, тяжесть в подложенной области после еды, боль и чувство жжения в языке. Далее присоединились нарастающая общая слабость, сердцебиение и одышка при небольшой физической нагрузке, болевые ощущения в области сердца. Наблюдалось повышение температуры до 37,30С.
Объективно. Состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Подкожная жировая клетчатка выражена хорошо. Язык малиново-красного цвета, сосочки сглажены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Число сердечных сокращений 110 в минуту. АД 110/65 мм рт ст. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на 4 см, селезенка - на 2 см.
Анализ крови: Эр. – 1,6.1012/л, НВ - 70 г/л, ЦП – 1,3, тромб. - 120.109/л, ретикулоциты 0,2%, лейкоциты – 2,2.109/л, П - 8, С - 45, Л - 41, М - 6, СОЭ - 30 мм/час. Выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз. Макроцитоз. Встречаются мегалобласты и мегалоциты. Полисегментация ядер нейтрофилов.
Вопросы к задаче:
1. Выделите синдромы из имеющихся симптомов.
2. Оцените результаты гемограммы.
3. Сформулируйте диагноз заболевания и обоснуйте его.
4. Назовите этиологические факторы данной патологии.
5. Составьте план обследования.
6. Назовите основные звенья патогенеза заболевания.
7. Назначьте лечение, назовите критерии эффективности проводимой терапии.
8. Определите прогноз и меры профилактики.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24
Больной З., 32 лет, жалуется на интенсивные боли в поясничной области и животе, головную боль, резь в глазах, тошноту, рвоту, резкую слабость. Незадолго до заболевания работал на валке леса, жил в палатке. Внезапно почувствовал недомогание, слабость, появился озноб, повысилась температура до 380С. Затем появились боли в животе и пояснице, несколько раз была рвота. Отметил уменьшение мочеотделения: за сутки не более 100 мл.
Объективно. Состояние тяжелое, заторможен. Гиперемия кожи и верхней половины туловища, резко выраженная инъекция сосудов конъюнктивы и склер. В подмышечных впадинах и на передней поверхности грудной клетки мелкоточечная геморрагическая сыпь. Положительный симптом щипка. Пульс 84 уд в мин., АД 100/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации в подреберьях. Резко положительный симптом поколачивания поясницы с обеих сторон. За время наблюдения диурез - 20 мл.
Анализ крови: эр. – 5,2.1012/л, Нв - 160 г/л, лейкоциты – 12,5.109/л, П- 20%, С- 54%, Л- 20%, плазматических клеток 6%, СОЭ- 20 мм/час, тромбоциты – 180 х 109/л.
Анализ мочи: относительная плотность 1021, белок – 1,65%, эритроциты - сплошь, эпителий - 2-5 в п.зр., клетки Дунаевского.
Биохимический анализ крови: мочевина крови – 18,3 ммоль/л, креатинин - 426 мкмоль/л.
Вопросы к задаче:
1. Выделите синдромы заболевания. Какой является ведущий?
2. При каких заболеваниях встречаются эти синдромы?
3. Обоснуйте предварительный диагноз.
4. Оцените данные, полученные при обследовании.
5. Какие осложнения могут быть при данном заболевании?
6. Принципы лечения.
7. Профилактика данного заболевания.
8. Прогноз.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №30
Больная С. 54 лет, жалуется на головные боли, сердцебиение, одышку при небольшой физической нагрузке, ноющие боли в области сердца. В течение 10 лет отмечается высокая артериальная гипертония (АД в пределах 160/100 – 195/110 мм рт.ст). Несмотря на проводимую антигипертензивную терапию, отмечаются периодические подъемы артериального давления. Год назад у больной было острое нарушение мозгового кровообращения.
В анамнезе – семейно-бытовые и производственные стрессовые ситуации. Наследственность по артериальной гипертензии и мозговому инсульту отягощена (отец умер от инсульта).
Объективно. Кожные покровы чистые, обычной окраски, легкий акроцианоз.
Повышенного питания. В легких дыхание везикулярное. Пульс - 100 в мин. АД - 190/115 мм рт ст. Левая граница смещена влево на 2 см. от средне-ключичной линии, тоны сердца приглушены, на верхушке сердца систолический шум, акцент II тона над аортой. Печень не увеличена, отеков нет.
Анализ кровиобщий – без патологии.
Биохим.анализ крови: холестерин крови - 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 3,3 ммоль/л, ТГ – 1,8 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 ммоль/л.
Анализ мочи: белок - 0,33 ‰, единичные эритроциты в п/зр.
Глазное дно – артерии резко сужены, уплотнены, вены полнокровны.
ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка с явлениями систолической перегрузки.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Каковы диагностические критерии установленной у больной стадии болезни?
3. Какие факторы риска имеются у больной?
4. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить больной?
5. Назовите особенности кардиологического синдрома при данной патологии.
6. Какие осложнения имеются у больной?
7. Принципы лечения.
8. Профилактика заболевания.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №19
Больной К., 16 лет, учащийся, жалуется на боли в эпигастрии голодные и через 1,5-2 часа после приема пищи, иногда боли по ночам, тошноту, изжогу, купируемую приемом молока, повышенную утомляемость, раздражительность. Болен в течение года. В последнее время боли усилились. В анамнезе частые нарушения пищевого режима.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 72 в минуту, АД – 115/70 мм рт ст. Язык влажный, умеренно обложен налетом белого цвета. При пальпации живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне. Симптом Менделя отрицательный. Печень не увеличена.
ФГС - в антральном отделе желудка наблюдается отек слизистой оболочки, очаги гиперемии, единичные эрозии.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите основные синдромы, имеющиеся у данного больного.
3. Для какого типа желудочной секреции характерны подобные симптомы? Как это подтвердить?
4. Назовите основные этиологические факторы данного заболевания.
5. Назовите методы исследования для определения Helicobacter pylori.
6. Какой прогноз при данном заболевании?
7. Назначьте лечение. Напишите одну из схем эрадикационной терапии
8. Дайте рекомендации по санаторно-курортному лечению и профилактике обострений.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8
Больной Б., 44 лет. Жалобы на увеличение живота и тяжесть в правом подреберье. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение последних 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил 1 месяц назад.
Объективно: телеангиоэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется флюктуация при пальпации живота. Печень выступает ниже реберной дуги на 2-3 см, край ее заострен, консистенция плотная. Пальпируется нижний край селезенки.
Биохим.анализ крови: общий билирубин крови - 30 мкмоль/л, АСТ - 80 МЕ/л, АЛТ - 120 МЕ/л, протромбиновый индекс - 50%, креатинин - 80 мкмоль/л, общий белок - 52 г/л, альбумины – 42%, холестерин – 3,6 ммоль/л.
Вопросы к задаче:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Объясните механизмы развития асцита.
3. Как оценить показатель протромбинового индекса у больного? Какое осложнение может развиться?
4. Назначьте лечение.
5. Назначьте дополнительные методы исследования.
6. Какие показания для пункции асцита и введения заменителей плазмы?
7. Каков прогноз при данном заболевании?
8. Профилактика.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №14
Больной К., 50 лет, работает разнорабочим, курит с детства. В течение 4 лет по два раза в год беспокоит надсадный утренний кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, продолжающийся не менее 3-х месяцев в году; одышка при умеренной физической нагрузке, утомляемость.
Объективно. Состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Повышенного питания. Умеренный диффузный цианоз. Вес 125 кг. Рост 176 см. Пальцы - в виде "барабанных палочек", ногти как часовые стекла. Грудная клетка - бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон Перкуторно - коробочный звук. Суммарная экскурсия легких - по 4 см с обеих сторон по среднеподмышечной линии. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в нижне-боковых отделах - жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Частота дыхания – 22 в минуту. Пульс - 78 в минуту, полный, мягкий, ритмичный, симметричный. Границы сердца - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Дополнительные методы обследования:
Общий анализ крови: эритр. 5,1·1012/л, Hb 161г/л, лейкоциты 6,5·109/л, СОЭ 3мм/ч, лейкоформула – без особенностей.
Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности. Легочный рисунок тяжистый. Корни легких уплотнены, не структурные.
Спирография: ЖЕЛ-52%, ОФВ1 –49%, ОФВ1 /ФЖЕЛ- 39%, МОС25 –49%, МОС50 –39%, МОС75 –22%.
Анализ мокроты: консистенция слизистая, вязкая, цвет-серая. Микроскопия- эпителиальные клетки в большом количестве, лейкоциты 5-6 в поле зрения.
Вопросы к задаче:
1. Выделите основные синдромы.
2. Поставьте и обоснуйте диагноз.
3. Назовите этиологические факторы заболевания.
4. Перечислите основные механизмы обструкции бронхов.
5. Назовите методы лечения данного заболевания
6. Каковы меры профилактики?
7. Прогноз и исход данного заболевания?
8. Дайте рекомендации по санаторно-курортному лечению.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №15
Больной Л., 57 лет, обратился к врачу по поводу острого внезапно возникшего приступа болей в области I плюснефалангового сустава стопы в ночное время, опухание сустава, а также болей в мелких суставах стоп, повышение температуры тела до 380С, утомляемость и слабость. Приступы повторяются в течение последних 2-х лет и длятся в течение 2-4 дней. Начало приступов провоцируется погрешностью в диете - употребление кофе, пива, красного вина. Травмы суставов отрицает.
Объективно. Состояние средней тяжести, сознание ясное. Больной повышенного питания. Кожные покровы влажные, температура тела 380С. Лимфоузлы не увеличены. Мелкие суставы стоп, I плюснефаланговый сустав припухшие, болезненные, гиперемированы, определяются тофусы на хрящах ушных раковин, наличие узелков в мягких тканях около глаз. Движения в суставах ограничены из-за болей. В легких - дыхание везикулярное. ЧД - 20 в мин. Границы сердца - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 78 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: эритроциты 4,8·1012/л, гемоглобин 132г/л, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 10,4·9/л, эозинофилы 4%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 61%, лимфоциты 28%, моноциты 5%, СОЭ 38 мм/ч.
Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –0,033%, лейкоциты 2-0-1 в п/зрения, эрит. 0-1-0 в п/зрения, соли уратов +++
Биох . анализ крови: белок – 68 г/л, холестерин 5,8 ммоль/л, СРБ +, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, мочевая кислота 880 мкмоль/л (N-до 420 мкмоль/л)
УЗИ почек: Обнаружены конкременты в почках.
Рентгенография стопы: в области 1 плюснефалангового сустава - деструкция субхондрального участка кости и эпифиза (деструктивный артрит), очаги просветления величиной 1,5см в диаметре, окруженные склеротической каймой по типу "штампованных" кист.
Вопросы к задаче:
1. Какие данные анамнеза свидетельствуют о поражении суставов?
2. Поставьте диагноз.
3. Нарушение обмена каких веществ подозреваете у больного?
4. Назовите ведущие синдромы заболевания.
5.Дайте интерпретацию результатам лабораторно-инструментальных исследований.
6. Какие медикаментозные средства показаны в связи с острым приступом?
7. Меры профилактики заболевания.
8. Определите прогноз.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №26
Больной Т., 46 лет, инженер, обратился к врачу с жалобами на появление загрудинных болей на работе, плохо купирующихся приемом валидола. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение недели в связи с эмоциональным напряжением на работе.
Из анамнеза: не курит, алкоголем не злоупотребляет, ранее ничем не болел, к врачам никогда не обращался. Отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 50 лет. Мать жива, страдает артериальной гипертензией.
Объективно. Состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Границы сердца перкуторно не изменены. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. АД – 160/90 мм.рт.ст. Ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту.
Общие анализы крови и мочи – без патологии.
Биохим.анализ крови: холестерин 6,4 ммоль/л, ТГ 1,6 ммоль/л, ЛПНП 3,0 ммоль/л, ЛПНП 1,0 ммоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л.
ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – 72 удара в мин., слабоотрицательные зубцы Т в V3-V4.
Вопросы к задаче:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Ваша врачебная тактика.
3. Какие факторы риска заболевания имеются у данного больного?
4. Что является этиологией заболевания?
5. Назначьте план обследования.
6. Принципы лечения данной патологии.
7. Методы профилактики.
8. Определите прогноз.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №29
Больная М., 48 лет, жалуется на интенсивные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, обильный, кашицеобразный стул (до 5 раз в сутки), тошноту, рвоту, оперирована по поводу желчно-каменной болезни 4 года назад. Через полгода после операции впервые возник подобный приступ, сопровождался увеличением уровня амилазы в крови и моче. Подобные приступы повторяются 1-2 раза в год, после погрешностей в диете.
Объективно. Состояние средней тяжести. На коже груди и живота «рубиновые» капельки, патологии со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы не выявлено. Язык умеренно обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, болезненный в зоне Шоффара и левом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет.
ОАК – эритроциты – 4,2* 1012/л, гемоглобин – 126 г/л, лейкоциты – 6,7*109/л, лейкоформула без особенностей, СОЭ- 20 мм/час.
ОАМ – с/ж, уд.вес 1018, белок – отр., лейкоциты – един. в поле зрения, диастаза мочи – 128 ед/ч*л.
Вопросы к задаче:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Назовите этиологические факторы заболевания.
3. Назначьте план обследования
4. Назовите признаки экзокринной недостаточности при данной патологии
5. Как проявляется нарушение эндокринной функции пораженного органа?
6. Перечислите принципы лечения данной патологии
7. Назовите меры профилактики
8. Определите прогноз.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №16
Больная Д., 43 лет, жалуется на интенсивные боли в правом подреберье, тошноту, рвоту с наличием в желудочном содержимом желчи, повышение температуры до 37,50С.
Из анамнеза: в течение 5 лет отмечает периодические боли в правом подреберье, связанные с погрешностями в диете, купирующиеся приемом но-шпы, аллохола. Ухудшение состояния наступило два дня назад после употребления копченой колбасы.
Объективно. Состояние средней тяжести. Повышенного питания (ожирение 2 степени). Кожные покровы бледно – розовые. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 78 уд в мин. АД 125/80 мм рт.ст. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье, в проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Мюсси, Кера, Мерфи. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Вопросы к задаче:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. Какие факторы риска развития заболевания имеются у данной пациентки?
4. Какие методы лечения показаны больной?
5. Определите меры профилактики
6. Дайте рекомендации по санаторно-курортному лечению
7. Определите прогноз.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18
Больной М., 49 лет поступил в приемное отделение стационара с жалобами на сильную головную боль, чувство «внутренней дрожи», давящие боли в области сердца, сердцебиение, общее возбуждение.
Из анамнеза. В течение 3 ближайших лет отмечает редкие преходящие сжимающие боли за грудиной при длительной ходьбе, подъеме на 3-5 этажи лестницы. Боли купируются в состоянии покоя в течение 1-2 минут. К врачам не обращался, лечение не принимал. Сегодня после стрессовой ситуации на работе появились вышеперечисленные жалобы, личным транспортом пациент был доставлен в приемное отделение стационара.
Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Повышенного питания. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, отеков нет. Над легкими перкуторно - легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: левая - по левой средне - ключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 170/95 мм рт. ст. на обеих плечевых артериях. Частота сердечных сокращений-96 в минуту. Живот при поверхностной ориентировочной безболезнный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7см.
Общий анализ крови и мочи - без патологии.
Биохимический анализ крови: холестерин - 6,5 ммоль/л, ЛПНП 2,9 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 моль/л, аспартатаминотрансфераза - 32ед/л, лактатдегидрогеназа - 280ед/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л.
Электрокардиограмма. Ритм синусовый. ЧСС 93 в мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Высокие зубцы R в отведениях V5, V6, по амплитуде больше, чем в отведении V4. Индекс Соколова – Лайона 45мм.
Холтеровское мониторирование ЭКГ: в течение суток наблюдались эпизоды депрессии сегмента SТ-Т на 2 мм в отведениях V1 -V4.
Вопросы к задаче:
1. Интерпретируйте данные лабораторно-инструментальных методов исследования.
2. Какие современные дополнительные методы диагностики необходимо провести?
3. Сформулируйте диагноз.
4. Какое осложнение развилось у больного? Назовите препараты неотложной помощи.
5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние?
6. Каковы факторы риска заболевания и меры профилактики?
7. Укажите основные патогенетические механизмы развития заболевания.
8. Назовите группы препаратов для длительного лечения выявленной патологии.
| Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор | Мирсаева Г.Х. |
ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России
Дата: 2019-02-02, просмотров: 266.