Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
1. Анамнез и оценка симптомов:
· Жалобы на:
· кашель, особенно в ночное время
· выделение вязкой, стекловидной мокроты
· эпизодические приступы экспираторного удушья
· одышку с затрудненным выдохом
· появление свистящих хрипов
· ощущение тяжести, заложенности в грудной клетке
· Усиление симптомов по ночам, приводящее к пробуждению;
· Появление и усиление симптомов при:
· физической нагрузке
· респираторной вирусной инфекции
· контакте с шерстью животных
· контакте с бытовой химией, косметикой
· воздействии домашней пыли (из матрасов, подушек, драпировок)
· вдыхании табачного и другого дыма
· сильном возбуждении
· резком перепаде температур
2. Объективное обследование:
· При обострении, во время приступа:
· положение ортопноэ
· кожные покровы бледно-цианотичные
· раздувание крыльев носа при вдохе
· постоянный или прерывающийся кашель
· прерывистая речь
· грудная клетка в положении максимального вдоха
· участие в дыхании мышц плечевого пояса, брюшной стенки, спины
· набухание вен шеи
· свистящие, жужжащие хрипы на расстоянии
3 . Обязательные лабораторно –инструментальные исследования.
· Исследование функции внешнего дыхания:
· Спирография – графическая регистрация объема легких во время дыхания. Характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости: снижение ФЖЕЛ и ОФВ1, снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ.
· Пневмотахометрия, бодиплетизмометрия – регистрация в двухкоординатной системе петли «поток – объем» - скорости экспираторного потока воздуха на середине выдоха. Характерен вогнутый характер кривой выдоха и снижение максимальной объемной скорости на середине выдоха.
· Пикфлуометрия – метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха после полного вдоха. Пикфлоуметрия проводится несколько раз в течение суток, до и после приема бронхорасширяющих препаратов. Обязательным является измерение ПСВ утром (сразу после подъема), затем через 10 – 12 часов.
Нормальные величины ПСВ можно определить с помощью
номограммы.
Пробы с использованием бронходилятаторов – необходимы для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции.
· Бронхоскопия.
· Исследование газового состава крови.
· Кожные аллергические пробы с целью диагностики атопической (аллергической) формы астмы и выявления причинного аллергена.
· Общий анализ крови – эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в период обострения
· Общий анализ мокроты – много эозинофилов, определяются кристаллы Шарко – Лейдена, спирали Куршмана, при инфекционно-зависимой астме в период обострения в большом количестве обнаруживаются нейтрофилы.
· Биохимический анализ крови – возможно увеличение уровня альфа-2 и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина.
· Иммунологическое исследование - увеличение в крови иммуноглобулинов, снижение количества и активности Т-супрессоров, увеличение количества IgE.
Доврачебная помощь при приступе бронхиальной астмы:
· Обеспечить пациенту удобное положение;
· Доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
· Ингаляции бета-2-агонистов (сальбутамол, беротек), ингаляции
атровента;
· Оксигенотерапия через носовые катетеры (канюлю), скорость 2 –4 л в мин;
· Отвлекающие процедуры (ручные, ножные горячие ванны);
· Теплая минеральная щелочная вода без газа или щелочные ингаляции;
· Вибрационный массаж грудной клетки;
· Приготовить лекарственные препараты:
· преднизолон в табл.
· 2,4% раствор эуфиллина
· 3% раствор преднизолона
· 0,9% раствор хлорида натрия
· 4% раствор гидрокарбоната натрия
Лечение
Основные цели лечения:
· Установление и поддержание контроля над симптомами астмы.
· Предупреждение обострений заболевания.
· Поддержание функции дыхания на уровне максимально близком к нормальному.
· Поддержание нормальной жизнедеятельности.
· Предотвращение побочных действий лекарственных препаратов.
· Предотвращение развития осложнений.
· Предотвращение смертности от заболевания.
Основные принципы лечения.
· Элиминационное лечение – прекращение контакта с аллергеном в быту и на производстве.
· Специфическая гипосенсибилизация – создание устойчивости к действию аллергена путем профилактического введения этого аллергена в постепенно и строго индивидуально повышаемых дозах.
· Неспецифическая десенсибилизация – разгрузочно-диетическая терапия, лечение гистаглобулином, аллергоглобулином, лечение адаптогенами .
· Лечебное питание с исключением продуктов с высокой антигенной потенцией: рыба, яйца, цитрусовые, крабы, раки, орехи, острые и соленые продукты. Питание больных вне периода обострения должно быть полноценным с ограничением углеводов, поваренной соли. Показано введение в достаточном количестве витаминов С, Р, А, группы В, нормализующих реактивность организма. Питание должно быть дробным, 5 раз в день, небольшими порциями, последний прием пищи не менее, чем за 2 часа до сна. Категорически запрещается употребление алкогольных напитков, повышающих проницаемость кишечно-печеночного барьера для пищевых аллергенов.
Медикаментозное лечение.
· Препараты длительного действия (базисная терапия)
Противовоспалительные препараты:
· Стабилизаторы тучных клеток – интал, тайлед в ингаляции являются препаратами первого выбора, базисным лечением на ранних этапах легкой и средней степени тяжести течения.
· Глюкокортикостероиды в ингаляциях – бекотид, бекломет, ингакорт, флунизолид по 2 ингаляции 2 – 3 раза в день. Может использоваться вдыхание сухой пудры глюкокортикостероидов в виде ротодисковой формы с ротохалером, турбохалером. Преимущество аэрозольных форм с сухой пудрой заключается в отсутствии раздражающего действия на слизистую дыхательных путей, устранения проблемы синхронизации вдоха и нажатия на баллончик. Развитие побочных действий возможно при приеме больших доз препаратов: кандидоз носоглотки ( для профилактики необходимы полоскания горла после ингаляций и прием нистатина), охриплость голоса, дисфония, кашель, остеопороз, синдром Иценко-Кушинга, повышенная восприимчивость к инфекциям, стероидные язвы. При назначении больших доз ГКС рекомендуют пользоваться спейсерами
· Клюкокортикостероиды в таблетках – преднизолон, урбазон, дексаметазон назначают при тяжелом течении. Назначают короткие курсы лечения (5 – 10 дней), дозы адекватные, большие. Больные, длительно принимающие гормоны внутрь, должны получать препараты кальция и витамина Д, эстрогены (для женщин), антациды.
Бронхолитические препараты:
· Бета-2 агонисты короткого в ингаляциях – сальбутамол, тербуталин, беротек , продолжительность их действия от 4 до 6 часов.Может использоваться в небулайзере. Возможные побочные действия: тремор, сердцебиения.
· Бета –2 агонисты длительного действия – сальтетерол, сервент, сальбутамол используют в терапии тяжелой астмы. Применяют ингаляционно, перорально, парэнтерально.
· Теофиллины пролонгированного действия – теопек, теотард, эуфилонг прменяются перорально. Прием теофиллинов может вызвать выраженные побочные эффекты: головную боль, тремор, плохую концентрацию внимания, дезориентацию, тошноту, рвоту, тахикардию, нарушения сердечного ритма, гипокалемию, боли в животе, жидкий стул. У пациента с высоким риском побочных эффектов теофиллина должно быть проведено ЭКГ- мониторирование.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст, монтелукаст в
таблетках.
Показаны при аспириновой форме, астме физических напряжений, реакции на
холодный воздух и воздействие аллергена.
· Препараты для экстренного оказания помощи .
§ Бета –2 агонисты короткого действия – сальбутамол, беротек, фенотерол, предпочтительным способом введения является ингаляционный, выпускаются препараты в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры, растворов.
§ Антихолинэргические препараты – атровент, окситропиум бромид в ингаляциях.
§ Беродуал - комбинированный препарат, способ введения ингаляционный.
§ Глюкокортикостероиды – преднизолон, триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон. Способ введения парэнтеральный или пероральный.
§ Теофиллины короткого действия – эуфиллин, аминофиллин вводятся внутривенно, вызывает побочные эффекты: гипотонию, опасные аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция), поражение ЦНС и т.д.
Принципы медикаментозной терапии (ступенчатый подход).
Поскольку тяжесть течения заболевания у разных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды значительно варьирует, в настоящее время рекомендуется ступенчатый подход к терапии астмы.
Цель такого подхода – контроль астмы с использованием минимального количества препаратов.
· Если состояние пациента ухудшается, то количество лекарств и частота их приема увеличивается (ступень вверх).
· Если астма хорошо контролируется и состояние пациента улучшается, то количество препаратов и частота их приема уменьшаются (ступень вниз).
Ступень I соответствует наименьшей тяжести астмы, ступень IV – наибольшей.
Ступень I - легкое интермитирующее течение.
· Длительная терапия противовоспалительными препаратами не показана.
· Лечение бета –2агонистами (беротек) или тайледом перед контактом с аллергенами, физическими нагрузками.
Ступень II – легкое персистирующее течение.
· Базисная терапия – ежедневно ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, флутиказон) или тайлед.
· Купирование приступов : при необходимости бронходилятаторы короткого действия (беротек, сальбутамол).
Ступень III - средняя тяжесть течения.
· Базисная терапия – ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, ингакорт), бронходилятаторы пролонгированного действия (вольмакс, сальтос), пролонгированные теофиллины (теопек).
· Купирование приступов бета-2 агонистами короткого действия (сальбутамол, вентолин).
Ступень IV – тяжелое течение.
· Базисная терапия – ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, ингакорт), бронходилятаторы пролонгированного действия ((вольмакс, сальтос), пролонгированные теофиллины (теопек), кортикостероиды в таблетках длительное время (преднизолон, дексаметазон).
· Купирование приступов бета-2 агонистами короткого действия (сальбутамол, вентолин).
Комплексная лечебная программа – программа действий по шести направлениям.
1. Образование пациентов. Дать пациенту необходимую информацию о заболевании, провести инструктаж по правильному применению ингаляторов и пикфлоуметров, составить письменный индивидуальный план, включающий схемы лечения, способы оценки контроля заболевания, включая показатели пикфлоуметрии – ПСВ (мл /мин), порядок действия при развитии обострений, критерии начала или корректировки лечебных мероприятий и обращения за экстренной медицинской помощью. При последующих визитах осуществлять контроль за дневниками самоконтроля и показателями пикфлоуметрии, проводить коррекцию лечения, правильность использования приспособлений для введения препаратов: дозированных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, выявлять побочное действие лекарственных препаратов. Спейсер – специальная камера, которую присоединяют к ингалятору. В ней происходит предварительное распыление лекарственного средства, поступающего из ингалятора. Небулайзер – прибор, состоящий из небулайзерной камеры (распылителя аэрозоля) и электрического компрессора или ультразвукового генератора. Поэтому, различают компрессорный и ультразвуковой небулайзеры. Небулайзеры продуцируют полидисперсный аэрозоль, в котором лекарство содержится в виде мельчайших частиц (1 – 5 микрон в диаметре).
Целесообразно создание астма - школ с обязательным участием в их работе медицинских сестер. Программа подготовки в астма – школе включает:
· Сведения о сущности заболевания
· Информацию о триггерах, факторах риска, методах профилактики,
· Симптомы обострения, приступа, тактику оказания помощи,
· Обучение пользованию пикфлоуметром для оценки симптомов болезни,
· Сведения о медикаментозном лечении,
· Обучение навыкам самоконтроля и оценке состояния по системе «зон»,
· Обсуждение планов длительного ведения пациента.
2. Оценка и контроль за степенью тяжести заболевания по клиническим и функциональным исследованиям. Отношение ОФВ1/ЖЕЛ является ранним и чувствительным показателем бронхиальной обструкции. Измерение ПСВ более доступно в домашних условиях и этот показатель адекватен показателю ОФВ1. Поэтому, применение метода пикфлоуметрии в домашних условиях рекомендуется для всех пациентов, ежедневно принимающих медикаменты.
3. Избегать контакта с триггерными факторами либо попытаться взять их под контроль. По возможности исключить или контролировать воздействие на пациента аллергенов, фармакологических средств, вирусной инфекции и триггеров – физических нагрузок переохлаждения, эмоциональных стрессов и т.д. уменьшение контакта с триггерами связано с изменением стиля жизни, что бывает трудно, необходима индивидуальная работа с пациентом для поиска наиболее подходящего способа уменьшения контакта с триггерами.
4. Разработка плана длительного лечения. При этом учитываются лекарства, пути их введения в организм, ступенчатый подход к терапии и система зон при лечении, созданная для больного. Такая система зон необходима для понимания пациентами хронического и изменчивого характера астмы, наблюдения за течением болезни, распознавания симптомов наступающего ухудшения, а также для быстрого восстановления контроля за астмой.
Зеленая зона: астма находится под контролем, отсутствие симптомов.
Желтая зона: сигнал - повышенное внимание – возможно развитие приступов
или ухудшение состояния, требующее усиления лечения. Частые переходы в
желтую зону указывают на недостаточность контроля, необходимость усиления
лечения в зеленой зоне.
Красная зона: сигнал тревоги – требуется немедленное врачебное вмешательство,
лучше в условиях стационара.
5. Разработка плана лечения при обострениях. Высокая заболеваемость и летальность нередко являются результатом недооценки степени выраженности обострения, недостаточного лечения обострений.
6. Обеспечение регулярного наблюдения за пациентом, коррекция плана лечения, выбор лекарств, методы контроля, практические навыки пациента.
Участие сестры в осуществлении программы по контролю за бронхиальной астмой включает:
· Оказание помощи пациенту в обнаружении триггеров, вызывающих обострение астмы у данного пациента и предоставление рекомендаций по их исключению:
| Триггер | Как его избежать |
| Аллергены клещей домашней пыли | Еженедельная стирка постельного белья, сушка в сушильной машине или на солнце. Уберите ковры, особенно из спальни, драпированную мебель замените на деревянную с виниловым или кожным покрытием. Держите книги в закрытых шкафах, полках. Ежедневно проводите влажную уборку дома. |
| Табачный дым | Пациентам, членам семьи не стоит курить. Избегайте табачного дыма. |
| Аллергены шерсти домашних животных. | Не держите животных дома, по крайней мере там, где спите. Не приобретайте мягкие игрушки. Не держите дома птиц в клетке, рыбок в аквариуме. |
| Аллергены тараканов. | Часто и тщательно убирайте квартиру, не оставляйте грязную посуду. Используйте пестициды, но только в отсутствии пациента. |
| Пыльца растений, запыление атмосферного воздуха. | Оставайтесь дома, не открывайте дверей и окон в период максимального запыления. |
| Плесень. | Боритесь с сыростью дома, чаще насухо протирайте влажные поверхности. |
| Физическая активность. | Не избегайте физической активности! Появление симптомов можно предотвратить ингаляцией бета-2-агониста или интала перед значительной физической нагрузкой. |
· Обучении и контроль за соблюдение гипоаллергенной диеты или элиминационной диеты.
· Обучение мерам по профилактике вирусной инфекции верхних дыхательных путей.
· Обучение домашнему мониторированию:
· оценка тяжести состояния по клиническим симптомам, распознавание признаков ухудшения состояния: усиление кашля, тяжесть в грудной клетке, затруднение дыхания, свистящее дыхание, особенно ночью, вынужденное положение сидя, уменьшение или отсутствие эффекта от лекарств;
· измерение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра: как и когда спользовать пикфлоуметр, запись результатов в дневник и составление графика, интерпретация измерений, реагирование на изменение показателей, какую информацию немедленно сообщить врачу.
· Обучение пациента и его родственников по индивидуальной программе
лечения согласно плану, разработанному врачом:
· обучение пациента и родственников неотложной помощи при приступе на дому и тактике поведения при отсутствии эффекта,
· обучение пациента ориентации в системе зон («зеленая», «желтая», «красная») и тактике поведения в соответствии с планом врача,
· обучение пациента и контроль за правильным использованием дозированного ингалятора, спейсера, спинхалера, дискхалера, небулайзера и т.д. Небулайзер – устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами, способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Препарат подается сжатым воздухом через компрессор (компрессорный небулайзер) или ультразвуком (ультразвуковой небулайзер). Препараты для небулайзерной терапии выпускают в специальных контейнерах – небулах или в виде растворов в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко и точно дозировать лекарственное вещество, создавать высокие концентрации в легких, осуществлять непрерывную подачу лекарственного аэрозоля, не требует координации ингаляции с актом вдоха.
· разъяснение пациенту разницы между базисными препаратами и лекарствами, купирующими приступ удушья, важность ступенчатого подхода к терапии,
· советы по профилактике побочных действий лекарств, применяемых в лечении астмы,
· обучение пациента дыхательным упражнениям, элементам закаливания,
· обучение пациента и родственников массажу грудной клетки.
· Участие в проведении диспансерного наблюдения.
Первичная профилактика:
· Антенатальная и перинатальная профилактика (соблюдение низкоаллергенной диты во время беременности, ограничение контакта с внутрижилищными аллергенами, рациональное использование лекарственных препаратов и др)
· Профилактика курения
· Профилактика вирусных заболеваний.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 229.