Амнестический синдром или Корсаковский синдром проявляется фиксационной амнезией, для которой характерны расстройства запоминания, амнестическая дезориентировка во времени и месте, которая проявляется особенно при смене обстановки. Обязательными составляющими этого синдрома являются антероградная амнезия и конфабуляции мнемонического, т.е. относящиеся к настоящим обычным событиям, характера. Характерным признаком амнестического синдрома являются парамнезии — обманы памяти: воспоминания о событиях, в действительности не происходивших, — псевдореминисценции или смещенных во времени — конфабуляции (в настоящее время существует тенденция объединять конфабуляции и псевдореминисценции под общим термином "конфабуляции"). При расстройствах памяти возникают, как правило, конфабуляции обыденного содержания, которые как бы "замещают" пробелы памяти и определяются как "замещающие конфабуляции".

Вся поступающая к больному информация мгновенно исчезает из его памяти, больные не способны запомнить только что услышанное и увиденное. Они не помнят, беседовали ли с врачом, как врач выглядит, не могут вспомнить предмет беседы. По многу раз здороваются с одним и тем же лицом, могут бесконечное число раз задавать один и тот же вопрос, перечитывать одну и ту же страницу книги, не имея возможности воспроизвести прочитанное. Больные не помнят, принимали ли они пищу, какие блюда им были предложены.

У больных чаще всего имеется сознание болезни, несмотря на недостаточную критику к своему состоянию; они нередко с помощью разнообразных уловок, уклончивых ответов на вопросы пытаются скрыть нарушения памяти. В течение заболевания больные обычно малоподвижны, вялы, у них наблюдаются астенические расстройства в виде повышенной утомляемости, истощаемости, раздражительной слабости, иногда аффективная лабильность или эйфория. Корсаковский синдром может встречаться при церебральном атеросклерозе, в острый период черепно-мозговой травмы, при хроническом алкоголизме и т.п.

Интеллектуальные расстройства.

Расстройства интеллектуальной деятельности — изменение процесса рационального познания, умозаключений, суждений, критических способностей.

Слабоумие.

Различают слабоумие приобретенное – деменцию (от лат. de — приставка, означающая снижение, понижение, движение вниз, + mens — ум, разум) и врожденное - олигофрению (от греч. oligos — малый в смысле количества + phren — дума, ум).

К деменции относятся синдромы со стойким, необратимым или малообратимым обеднением всей психической деятельности, главным образом, памяти и мышления: ослабление познавательных процессов, обеднение чувств, изменения поведения. Усвоение новой информации практически невозможно, использование прошлого опыта крайне затруднено. Нарастание слабоумия сопровождается существенным изменением характера позитивных психопатологических расстройств. Если имеют место галлюцинации, то они бледнеют и возникают эпизодически; бредовые концепции распадаются на отдельные фрагменты и перестают определять состояние и поведение больного.

При олигофрении происходит недоразвитие в силу различных причин структур головного мозга, в результате чего развитие интеллекта вообще невозможно (идиотия) или останавливается на детском уровне (дебильность). Образно говоря, дементный больной – это разорившийся богач, а больной с олигофренией – бедняк от рождения.

Деменция по особенностям клинической картины различается на следую­щие типы: по глубине поражения психических функций на лакунарную (парциальную, дисмнестическую) и тотальную (глобарную ).

Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие характеризу­ется неравномерным поражением психических функций, с более выраженными  нарушениями памяти. При ней сохраняются навыки поведения, воспитания («морально-этическое» ядро личности). Мышление преимущественно ригидно-конкретное, страдает способность к обобщению, категориальным понятиям и выделению главного из второстепенного. Страдает и критика, но все же возможно некоторое понимание своей интеллектуальной несостоятельности, главным образом, к расстройствам памяти. Они стараются пользоваться постоянно за­писной книжкой, пишут заранее, что им надо сказать или сделать, однако, нередко ее теряют. Пытаются оправдать свою интеллектуально-мнестическую несостоятельность малозначимыми, второстепенными, несущественными причинами (нет календаря, часов, чтобы следить за временем, «с просонья» - плохо соображают и т.п.). Такого рода оправдания называются органическим резонерством. Типичные проявления такой деменции свойственны сосудистому поражению головного мозга.

Тотальное (глобарное) слабоумие характеризуется относительно равномерным поражением всех интеллектуальных функций, нивелировкой, огрубением преморбидных личностных черт, утратой морально-этических свойств, расторможенностью инстинктов, отсутствием критики к своему состоянию, конкретно-примитивными, нелепыми суждениями. Расстройство памяти может быть различной глубины – от дисмнезий, до грубых амнезий. Примером тому может служить так называемая сенильная деменция альцгеймеровского типа, а также слабоумие при прогрессивном параличе (паралитическая деменция).

Для демонстрации синдрома глобарной деменции приводим следующее наблюдение.

 Больная 79 лет. С 74 года снизилась память, нарушился сон. Стала высказывать нестойкие идеи ущерба по отношению к соседям. Допускала грубые ошибки в обыденной бытовой деятельности, при приготовлении пищи могла несколько раз посолить или перепутать компоненты блюда (например, положить в суп вместо картошки крупу, вместо соли пересыпать перца). В квартире антисанитарные условия – не мыла полы, вещи складывала беспорядочно, накапливала мусор, собирала в большом количестве пластиковые бутылки и складывала под кровать. Пытаясь оправдать такую неопрятность, ссылалась на то, что не успевала с уборкой или быстро уставала. Ухудшение состояния последние 1,5 года (с 77 лет), когда наросли расстройства памяти, «сообразительности», стала неряшливой, перестала умываться, причесываться, ранее сдержанная, стала грубо кричать на соседей, постоянно обвинять их то в краже картошки, то в краже пропавших вещей, грубила, в ссорах себя никогда виноватой не считала. При попытке разубедить больную начинала кричать, ругаться, обвинять соседей в предвзятости. Последние три месяца появились ночные сборы, рвала свои вещи, белье на куски, идеи ущерба сохранялись. По инициативе соседей, после осмотра психиатром психоневрологического диспансера, поступила на обследование и лечение в психиатрическую больницу.

Психическое состояние. В кабинет вошла с посторонней помощью. Внешний вид неопрятный. Предъявляет жалобы соматического характера («сердце иногда болит»), жалобы на головные боли. Во времени и месте дезориентирована. Текущим годом называет 1949, месяц – «февраль-март», сезон – «осень». Сообщила, что находится «у матери». При указании на медицинские халаты испытуемая на короткое время относительно сориентировалась: находится «в какой-то конторе, наверное, в больнице». Возраст свой определяет в 59 лет. Речь бедная, фразы односложные. Постоянно перебирает руками, вяжет узлы из полы халата. Суетливая, на месте удерживается с трудом, трогает руками предметы, стоящие на столе, пытается выйти из кабинета. Часто отвлекается на посторонние раздражители. К врачу обращается на «ты», в конце беседы сообщила врачу - «я тебя где-то видела». Быстро раздражается, становится злобной. Заявляет, что у нее все украли («тапочки украли здесь…, эти..., халат красивый… новый… украли»). Способность к обобщениям резко снижена, суждения примитивны. Простые метафоры, пословицы трактует буквально, подсказываемое направление не воспринимает («куй железо…» – «чтобы железо не ломалось», «не плюй в колодец…» - «в воду бросают, там чище вода, а потом пьют»). Сообщает, что «1кг железа тяжелее 1 кг пуха». Память грубо нарушена на текущие и прошедшие события. Не запомнила имени, отчества лечащего врача, не смогла сообщить анамнестические данные, датировать известные исторические события. Психически больной себя не считает. Пребыванием в отделении не тяготится. К вечеру в отделении собирает вещи в узлы. Клинический диагноз. Сенильная атрофия в сочетании с атеросклерозом сосудов головного мозга, синдром глобарной деменции, простая форма.

Болезнь возникла в 74 года, с развитием нестойких бредовых идей материального ущерба, огрубением личности (которое проявлялось собиранием хлама, пренебрежением к элементарным нормам санитарии, доходящим до нелепой неопрятности) и некритичностью к своей несостоятельности, поступкам. В последующие 1,5 года возникает стойкая дезадаптация, утрачиваются навыки самообслуживания, невозможность критической оценки даже при непосредственном указании на грубое расстройство поведения, нарастают прогрессирующая амнезия со сдвигом ситуации в прошлое и расстройства «морально-этического» ядра личности, примитивность суждений, бредовые идеи ущерба – что указывает на прогрессирование сенильно - атрофического поражения мозга с развитием синдрома глобарной деменции. Относительно быстрое прогрессирование интеллектуально-мнестического дефекта с утратой критики, нивелированием «морально-этического» ядра личности, грубым снижением абстрактно-конструктивных возможностей мышления, расстройствами памяти по типу прогрессирующей амнезии, инверсией сна свидетельствуют о синдроме глобарной деменции (сенильного типа). 

По характеру преимущественной симптоматики деменции различаются на амнестические, эйфорично-некритические, аспантанно-апатические, асемические.

Эйфорично-некритический тип деменции (паралитический, псевдопаралитический) — состояние тотального слабоумия, проявляющегося эйфорией, благодушием, резким снижением критики, дисмнестическими расстройствами, нелепым бредом величия и богатства, а также нивелировкой характерологических черт личности. Возможны бредовые идеи величия и богатства, которые отличаются нелепостью, гротескностью (преимущественно при прогрессивном параличе, возникающем в третичном периоде сифилиса). Больные называют себя президентами, императорами, командующими армиями, говорят о несметных богатствах, находящихся в их руках, об огромных суммах денег, накопленных ими, и т.д. Одеваются нелепо, украшают свой костюм самодельными орденами и знаками отличия. У больных утрачено чувство такта, поведение их обычно неадекватно окружающей ситуации, осмысление которой для них недоступно. Они склонны к совершению легкомысленных, часто нелепых поступков, двусмысленным плоским шуткам; отличаются крайней неряшливостью, не следят за своим внешним видом, едят руками, берут без разрешения не принадлежащие им вещи, обнаруживают агрессию при попытке отобрать их. На фоне характерной эйфории периодически возникают раздражительность, злобность, недержание аффекта. Мнестические нарушения проявляются расстройством памяти на события прошлого и настоящего, не достигающими выраженной амнезии. Наблюдаются речевые нарушения в виде замедленной или, наоборот, излишне торопливой речи, смазанной и невнятной при прогрессивном параличе, расстройства сна. Такой тип слабоумия возможен при сифилитическом поражении мозга, хронических интоксикациях, тяжелых последствиях черепно-мозговых травм, прогредиентных органические заболевания головного мозга в пожилом возрасте (сосудистые заболевания, болезнь Пика).

Амнестическая (пресбиофренная с корсаковоподобным синдромом) деменция – с выраженной фиксационной амнезией, сдвигом ситуации в прошлое, мнемоническими (относящихся к настоящему времени) и экмнестическими (относящихся к прошедшему времени) конфабуляциями, психической живостью, «деловой» суетливостью, благодушием, относительной сохранностью чувства болезни. Такой тип слабоумия отмечается, например, при сенильной деменции альцгеймеровского типа, особенно в случаях сочетания с сосудистым заболеванием головного мозга, но возможен и при «чистом» атеросклерозе сосудов головного мозга.

Аспонтанно-апатический тип деменции характеризуется снижением или потерей инициативы, выраженной безучастностью, отсутствием желаний, интересов, малой подвижностью, стереотипными реакциями (речевыми и двигательными стереотипиями), бедностью речевых проявлений вплоть до инициативной немоты (на фоне преимущественно глобарной деменции). Такой тип деменции характерен для болезни Пика.

 Асемический тип деменции - с присоединением очаговых нарушений высших корковых функций (афазии, апраксии, агнозии), как, например, при болезни Альцгеймера (на фоне преимущественно лакунарной деменции), инсультном течении сосудистого заболевания головного мозга (синдром Гаккебуша – Геймановича - Гейера), иногда встречается при сочетании сенильной деменции альцгеймеровского типа и атеросклероза сосудов головного мозга.

Среди приобретенного слабоумия выделяют также ши­зофреническое и эпилептическое слабоумие. Выделение шизофренического слабоумия критиковалось со времен описания Э. Крепелиным «dementia precox», в последующем названной шизофренией, поскольку дефицитарная симптоматика при этом заболевании не соответствует общепринятым (и тогда) критериям органического слабоумия. В настоящее время принято большинством исследователей говорить о шизофреническом дефекте, который характеризуется интеллекту­альной бездеятельностью, безыницативностью, в то время как предпосылки к умственной деятельности еще длитель­ное время могут сохраняться. Именно поэтому интеллект таких больных сравнивают со шкафом, полным книг, которыми никто не пользуется, или с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда не открываемым. Первичные механизмы памяти также не страдают при шизофрении.

Эпилептическое слабоумие, принадлежащее к органическим синдромам,  выражается не столько снижением памяти, сколько своеобразным измене­нием мышления, когда больной начинает терять способность различать главное и второстепенное, ему все кажется важ­ным, все мелочи — значительными. Мышление становится вязким, непродуктивным, патологически обстоятельным, больной никак не может выразить свою мысль (недаром эпилептическое мышление называют иногда лабиринтным). Изменения личности также имеют свои особенности, не присущие другим органическим деменциям. Характерно сужение круга интересов, концентрация внимания исключительно на своем состоянии (концентри­ческое слабоумие). Выражен эгоцентризм, злопамятность, мстительность, выраженная инертность всех психических процессов.

Олигофрения — наследственное, врожденное или при­обретенное в первые годы жизни (до 3 лет) слабоумие, выражающееся в общем психическом недоразвитии с преобладанием в пер­вую очередь интеллектуального дефекта и вследствие этого в затруднении социальной адаптации. Различают три степени олигофрении. Наиболее тяжелая степень олигофрении называется идиотией (IQ по шкале Векслера менее 20), при которой мышление и речь почти не развиты, восприятия слабо дифференцированы, реакции на окружающее резко снижены и часто неадекватны, эмоции ограничены чувствами удовольствия и недовольства, любая осмысленная деятельность, в т.ч. навыки самообслуживания, недоступна, дети часто неопрятны вследствие недержания мочи и кала. Грубо недоразвиты статические и локомоторные функции, в связи с чем многие дети не умеют самостоятельно стоять и ходить. Жизнь таких больных проходит на инстинктивном уровне. Они нуждаются в постоянном надзоре и уходе. Имбецильность – средняя степень умственной отсталости (IQ = 20 - 49) с выраженной конкретностью и ситуационным характером мышления, неспособностью к образованию отвлеченных понятий, недостаточным развитием речи с аграмматизмами и косноязычием. Имбецилы не могут обучаться по программам вспомогательных школ. Вместе с тем им доступны навыки самообслуживания, а нередко и элементарные трудовые навыки. Самая легкая степень олигофрении – дебильность (IQ = 50 - 70), характеризуется у детей школьного возраста и подростков достаточным развитием обиходной речи, способностью к усвоению специальных учебных программ. Такие дети могут овладеть несложными трудовыми и профессиональными навыками. При дебильности отмечается относительная адекватность и самостоятельность поведения в привычной обстановке, удовлетворительная социальная адаптация в условиях, не предъявляющих новых и усложняющихся требований к личности.

Расстройства мышления.

Мышление — обобщенное отражение человеком предметов и явлений в их закономерных связях и отноше­ниях, опосредованное имеющимися знаниями и реализуемое посредством речи. Основным элементом мышления является поня­тие — отражение в сознании человека наиболее общих и существенных свойств и качеств однородных предметов и явлений в отличие от ощущений, восприятий и представлений, кото­рые отражают либо отдельные конкретные свойства пред­метов и явлений (ощущения), либо эти конкретные явления и предметы в целом (восприятия), либо воспроизведение образов, воспринятых в прошлом (представления). Напри­мер, понятие “дом” отражает общие свойства самых раз­личных построек разной архитектуры, величины, стиля, месторасположения, содержит смысл “собственного жили­ща” и т. д.

Одной из самых главных особенностей понятий является то, что они базируются не только на собственном опыте человека, но и включают в себя опыт предыдущих поко­лений, закрепленный с помощью языка. Именно поэтому овладение языком способствует усвоению всего багажа зна­ний, накопленных человечеством.

Для того чтобы ориентироваться в окружающем, приспособиться к окружающему, надо поставить предметы в отношениях между собой; эти отношения создаются в нашем сознании при помощи понятий и отражают реальные отношения предметов и явлений. Пользуясь несколькими понятиями, сочетая и сопоставляя их, мы выражаем такие отношения в суждениях. В свою очередь, на основании двух или нескольких суждений формируются умозаключения или ложные суждения. Образование понятий, сочетание понятий в суждения, сочетание суждений в умозаключения – это и есть мышление. Оно и позволяет человеку глубоко проникнуть в сущность вещей.

Мыслительные операции включают в себя анализ, синтез, сравнения и обобщения, абстракцию и кон­кретизацию с последующим переходом к образованию по­нятий. Процесс ассоциации может нарушаться самым различ­ным образом в зависимости от характера болезни, ее стадии, типа течения и исхода.