У здорового человека движения непосредственно вы­ражают внутренние переживания и неотделимы от эмоций, воли и влечений. Однако при отдельных психических заболе­ваниях (в первую очередь при кататоническом синдроме) мож­но наблюдать состояния, при которых двигательная сфера по­лучает некоторую автономность, конкретные моторные акты теряют связь с внутренними психическими процессами, пере­стают контролироваться волей. В этом случае отдельные двигательные расстройства приобретают некоторое сходство с неврологической симптоматикой. Сле­дует признать, что подобие это лишь внешнее, поскольку в отличие от гиперкинезов, парезов, нарушений координации движений при неврологических заболеваниях двигательные рас­стройства в психиатрии лишены органической основы, функ­циональны и обратимы. Как правило, неврологические боль­ные сами могут критично оценивать имеющиеся у них гиперкинезы и тики, как проявление болезни. Страдающие кататоническим синдромом не могут как-либо психологически объяс­нить совершаемые движения, не осознают их болезненного характера вплоть до момента купирования психоза.

Кататонический синдром был первоначально описан французским психиатром К.Л. Кальбаумом (1863). Кататонический синдром – состояние, в котором преобла­дают нарушения в двигательной сфере: заторможенность (ступор) или возбуждение.

Кататонический ступор проявляется обездвиженностыо, повышением мышечного тонуса. Лицо пациента гипомимично, обычно контакт с ним резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм). Иног­да больной не реагирует на вопросы, заданные громким голо­сом, но отвечает на шепотную речь (симптом Павлова). Часто наблюдается негативизм, который разделяют на пассивный, выражающий­ся отказом выполнять предписания, и активный, когда боль­ной сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожи­дают (например, при попытке перевести больного на другое место он не только не передвигает ноги – пассивный негативизм – а поджимает их или в случае субступора начинают есть только тогда, когда санитар пытается забирать у него тарелку). Нередко ступору сопутствует растормаживание древних рефлексов — хватательного, сосательного. Од­новременно с негативизмом может наблюдаться пассивная (ав­томатическая) подчиняемость. Этот симптом выражается в том, что больной буквально выполняет все требования, под­час неприятные для него. В этом случае, если собеседник точно не указывает, что именно должен сделать пациент, он будет находиться в полном бездействии, пока не получит кон­кретных инструкций.

Иногда наб­людается симптом воздушной (психической) подушки—голова больного некоторое время, иногда долго, остается приподнятой над подушкой.

Варианты ступора могут у одного и того же больного развиваться поэтапно, в той последовательности, как описано ниже.

Ступор с явлениями восковидной гибкости (ката­лепсия). Состояние обездвиженности, при котором любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительное время. Явления восковидной гибкости возникают сначала в жевательных мыш­цах, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних конеч­ностей, исчезает этот симптом в обратном порядке.

Негативистический ступор - полная обездвиженность больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием.

Ступор с оцепенением — резчайшее мышечное напряжение, при котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще так называемой внутриутробной, нередко наблюдается симптом хоботка: вытянутые вперед губы при плотно сжатых челюстях.

Кататоническое возбуждение проявляется беспокойством больных, движения их носят немотивированный неосознаваемый характер, часто у них наблюдается стереотипия – бессмысленное повторение одних и тех же действий, одних и тех же фраз. Характерен симптом нарушения мышления – разорванность - при сохранении правильной грамматической структуры речи исчезает смысловая, логическая связь между отдельными понятиями в высказывании и предложениями. Речь больных представляет собой отдельные предложения, грамматически правильно построены, но в смысловом отношении они непонятны. При этом сознание больных не нарушено.

Очень характерны нелепость, вычурность, манерность в поведении больных. Они делают гримасы, принимают неожиданные пластические позы. В отличие от маниакального (психомоторное возбуждение), для кататонического возбуждения характерно совершение неосмыслен­ных, с отсутствием мотива и перспективной цели, не отражающих внутренних потребностей и переживаний субъекта (моторное возбуждение).

Один из характерных симптомов кататонического возбуждения – повторение действий (эхопраксия), речи (эхолалия), эхомимия (копирование мимики) окружающих. Часто на­блюдаются двигательные и речевые стереотипии (раскачива­ние, подпрыгивание и вычурное размахивание руками во время ходьбы, завывание, смех).

Примером речевых стереотипий служат вербигерации, про­являющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение им­пульсивных (немотивированных) действий: больные могут внезапно нападать на окружающих, совершать непонятные про­бежки, разбить в окне стекло. Хотя подобные действия представляют иногда серьезную опасность для окружающих, они так же, как и другие по­ступки пациентов, никак не связаны с их психологическим отношением к объекту агрессии, автоматизированы и непред­сказуемы.

В других случаях возбуждение носит характер экстатического (растерянно - патетического). Больные принимают театральные позы, поют, деклами­руют стихи, на лице преобладает выражение восторга, мистической про­никновенности, экстаза. Речь вычурная, непоследовательная. Эти особенности определяются состоянием экзальтации, которое испытывают больные. Они не рассчитывают на внешний эффект, на привлечение к себе внимания, как больные истерией с демонстративным поведением. Возбужде­ние может прерываться эпизодами ступора или субступора.

Иногда растерянно-патетический вариант кататонического возбуждения приобретает характер гебефренического - дурашливость, гримас­ничанье, нелепый, бессмысленный хохот. Больные прыгают, кривляют­ся, неуместно, плоско шутят (клоунизм).

При дальнейшем нарастании возбуждения оно становится импульсивным – больные совершают неожи­данные поступки, агрессивны, внезапно вскакивают, куда-то бегут, стре­мятся ударить окружающих, впадают в неистовую ярость, оголяются, прыгают, кричат, нападают на персонал,  ненадолго застывают и вновь становятся возбужденными. В речи преобладает сте­реотипное повторение слов — услышанных (эхолалия) или спонтанно произносимых (вербигерация).

Немое (безмолвное) возбуждение — бес­смысленное, нецеленаправленное возбуждение с агрессией, яростным со­противлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений.

Перечисленные симптомы могут встречаться в самых нео­жиданных сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики. К. Ясперс характеризовал особенность катато­нии как набор контрастов — «возбуждения и неподвижности... противоположность неограниченного противодействия и неогра­ниченной покорности, полного негативизма и автоматическо­го послушания».

Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщатель­ном уходе. Иногда они даже не встают с постели, чтобы пой­ти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опас­ности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи. Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. В последние годы тяжелые кататонические состояния встречаются все реже. Кроме того, введение в практику но­вых психотропных средств позволило преодолевать отказ от еды в первые дни лечения.

Чаще всего кататонический синдром — проявление шизофрении. Однако он может развиваться и при тяжелых с выраженной интоксикацией соматических заболеваниях или в случаях органического поражения головного мозга (особенно много таких случаев описано в связи с эпидемическим энце­фалитом Экономо).

Принято выделять люцидную кататонию, протекающую на фоне ясного сознания и проявляющееся, как правило, ступором с негативизмом и оцепенением и онейроидную кататонию - экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и субступорозные состояния при онейроидном помрачении сознания и частичной амнезией.

При внешней схожести набора симптомов эти два состояния значи­тельно различаются по течению. Онейроидная кататония — ос­трый психоз с динамичным развитием и благоприятным исхо­дом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком безремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизоф­рении.

Гебефренический синдром имеет существенное сходство с кататонией. Преобладание двигательных расстройств с немо­тивированностью, бессмысленностью поступков также харак­терно для гебефрении. Однако у страдающих гебефренией не наблюдается ступора, а преобладают нелепое дурашливое воз­буждение, немотивированная веселость, гримасничанье. Само название синдрома указывает на инфантильный характер по­ведения больных: они часто выглядят моложе своего возраста, не могут сидеть ни минуты без движения, задают массу не­нужных вопросов, не слушают ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе, произносят ругательства. Негативизм проявляется в том, что замечания окружающих заставляют их действовать еще более не сносно. Улыбка пациентов никогда не вызывает сочувствия, потому что не выражает истинного чув­ства. Больные не переживают в действительности радости, их состояние точнее следует назвать апатией: они равнодушны к близким, к своему внешнему виду, бесстыдны, деятельность их не приводит к какому-либо результату. Как и люцидная кататония, гебефренический синдром служит проявлением наиболее злокачественных вариантов шизофрении.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

(для самоподготовки)

Выберите один правильный ответ

1.  БЕСЦЕЛЬНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ СО СТЕРЕОТИПНЫМИ ДВИЖЕНИЯМИ И ВЫЧУРНОСТЬЮ, РАЗОРВАНОСТЬЮ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ЯСНОМ СОЗНАНИИ

1) маниакальное возбуждение

2) дисфория

3) кататоническое возбуждение

4) негативизм

2. ТОСКЛИВО-ЗЛОБНОЕ НАСТРОЕНИЕ С РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬЮ, НАКЛОННОСТЬЮ К АГРЕССИИ

1) апатия

2) депрессия

3) тревога

4) дисфория

3. ДЛИТЕЛЬНОЕ СОХРАНЕНИЕ ПРИДАННОГО БОЛЬНОМУ ПОЛОЖЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОЗЫ

1) каталепсия

2) симптом «воздушной подушки»

3) негативизм

4) псевдогаллюцинации

4. ОТСУТСТВИЕ СТРЕМЛЕНИЙ, ИНИЦИАТИВЫ, ВОЛЕВЫХ ПОБУЖДЕНИЙ

1) апатия

2) абулия

3) депрессия

4) гебефрения

5. НЕПОДВИЖНОСТЬ, ОТСУТСТВИЕ РЕЧИ ПРИ ЯСНОМ СОЗНАНИИ

1) ступор

2) сопор

3) каталепсия

4) депрессия

6. ОТСУТСТВИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ, БЕЗРАЗЛИЧИЕ. РАВНОДУШИЕ К СЕБЕ И ОКРУЖАЮЩИМ

1) апатия

2) абулия

3) эмоциональная парадоксальность

4) дисфория

7. ОТКАЗ, СОПРОТИВЛЕНИЕ, ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ИЛИ ПРОСЬБАМ ДРУГОГО ЛИЦА

1) тревога

2) абулия

3) негативизм

4) сверхценные идеи

8. ТОСКЛИВОЕ НАСТРОЕНИЕ, ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ ДВИЖЕНИЙ, МЫШЛЕНИЯ, РЕЧИ, ЧАСТО – ИДЕИ САМООБВИНЕНИЯ

1) апато-абулический синдром

2) маниакальный синдром

3) депрессивный синдром

4) навязчивые состояния

9. ДУРАШЛИВОЕ ПОВЕДЕНИЕ С КРИВЛЯНИЕМ, ГРИМАСАМИ, НЕМОТИВИРОВАННЫМ СМЕХОМ, ВЫЧУРНЫМИ ДВИЖЕНИЯМИ

1) кататонический ступор

2) депрессивный синдром

3) гебефрения

4) апатия

Лекция №4