Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

 

Сознание как философская категория. "Бодрствование" как физиологическая ос­нова ясности сознания, значение ретикулярной формации. Критерии ясности созна­ния. Синдромы нарушенного сознания: апродуктивные - оглушенность: обнубиляция, сомналенция, сопор, кома; продуктивнопсихотические: делирий, онейроид, аменция, сумеречное состояние. Понятие симптоматического психоза. Место расстройств сознания при симпто­матических психозах. "Переходные синдромы" - галлюцинаторно - бредовой, аффек­тивные. Корсаковский синдром. Астенический и психоорганический синдромы. Па­тогенез - токсический, циркуляторный и другие факторы. "Почва" и вредность при симптоматическом психозе. Инфекционные психозы. Соматогении, их значение в пси­хической заболеваемости настоящего времени. Инфекционная астения, делирий, аменция. Затяжные, ремиттирующие, хронические инфекционные психозы. Нейроинфекции и психические нарушения при них. Соматогенные расстройства психики и их патогенез. Реактивные состояния в связи с физической болезнью. Ятрогении и их деонтологическая профилактика.

 

Прежде чем мы перейдём к характеристике синдромов нарушения сознания, остановимся на некоторых общих положениях философского и психологического порядка, относящихся к проблеме сознания. Сознание – есть высшая форма отражения человеком окружающего мира и своей собственной деятельности. Исходя из материалистического мировоззрения, материя первична, сознание вторично и сопряжено с материальным источником. В основе сознания лежит деятельность мозга, главным образом, кора больших полушарий. Сознание знаменует собой определенный этап развития материального мира. Оно возникло в процессе усовершенствования (эволюции) материи, вершиной которой в настоящее время является человек. Содержание сознания не может быть измерено в материальных единицах. В тоже время мы можем дать физическую характеристику тех процессов, которые лежат в основе сознания, например, зарегистрировать биотоки активно действующего мозга у человека (электроэнцефалография) в ясном сознании и сравнить их с биотоками, характерными для бессознательного или патологического состояния. Сознание не только отражает окружающий мир, но и те явления, которые, происходя в самом человеке, его психике, то есть в данном случае речь идёт о самосознание, самоотражении. Свойство отражать себя как личность, отдавать себе отчёт в своих психических процессах свойственно только человеку. Какие бы предпосылки сознания мы ни находили у высших животных, сознание остаётся специфическим свойством человека, свойством, присущим только человеческой психике. Оно формируется только у людей и только в процессе их общественного развития, которого нет у животных. Животное может быть способно к простейшим сопоставлениям, то есть у части из высоко организованных млекопитающих (обезьяны, дельфины, собаки) есть зачатки мышления, животное способно чувствовать, но сознавать свои мысли и чувства оно не способно.

Сознание предусматривает возможность множества связей, которые объединяют в единое целое ряд процессов и явлений в психике человека. Благодаря этим связям настоящее объединяется с прошлым, объединяются между собой и те процессы, которые происходят в настоящем. Как говорил С.С. Корсаков, для сознания необходимо сочетание знаний, приобретённых человеком («со-знание»); но мало этого, нужно чтобы это сочетание совершалось в известном порядке, по известным правилам. Связь, интеграция всех психических процессов на самом высоком уровне и даёт возможность образования того, что в психологии называют личностью. При наличии такой интеграции возникает способность противопоставить себя как личность окружающему миру и другим личностям, сознавать себя как личность. Это возможно только у человека. Интеграция психических процессов обеспечивает важнейшее свойство сознания – способность предвидения. Простейшие формы предвидения будущего свойственны и животным. Но у животных это предвосхищение, прогнозирование будущего включено в структуру самого действия, только у человека оно становится относительно независимым от конкретного действия, оно может быть выражено понятиями, получить словесную формулировку.

Функция сознания человека возможна только в том случае, если обеспечена определённая степень напряжения, интенсивности нейродинамических процессов в аппарате сознания, то есть в первую очередь в коре головного мозга. Интенсивность эта постоянно меняется. Соответственно в структуре головного мозга должен быть механизм или аппарат, который выполняет регулирующую роль в состоянии бодрствования/сна, сознательной и бессознательной деятельности. Этот аппарат должен приходить в действие и в патологии, тогда, когда необходимо подавление или выключение сложнейших форм деятельности, лежащих в основе сознания. С позиций современной нейрофизиологии таким аппаратом в головном мозге является ретикулярная формация.

Ретикулярная формация – это анатомически выделенное О. Дейтерсом образование в центральной части ствола мозга, состоящее из диффузных скоплений клеток различных типов и размеров, которые густо переплетаются множеством волокон (под микроскопом напоминает сеть – ретикула). Она представляет собой важный пункт на пути восходящей неспецифической соматосенсорной системы. Соматовисцеральные афференты идут в составе спиноретикулярного тракта (переднебоковой канатик), а также, возможно, в составе проприоспинальных (полисинаптических) путей и соответствующих путей от ядра спинального тройничного тракта. К ретикулярной формации приходят также пути от всех других афферентных черепномозговых нервов, т.е. практически от всех органов чувств. Дополнительная афферентация поступает от многих других отделов головного мозга – от моторных областей коры и сенсорных областей коры, от таламуса и гипоталамуса. Имеется также множество эфферентных связей – нисходящие к спинному мозгу и восходящие через неспецифические таламические ядра к коре головного мозга, гипоталамусу и лимбической системе. Большинство нейронов образует синапсы с двумя-тремя афферентами разного происхождения, такая полисенсорная конвергенция характерна для нейронов ретикулярной формации. Другими их свойствами являются большие рецептивные поля поверхности тела, часто билатеральные, длительный латентный период ответа на периферическую стимуляцию (вследствие мультисинаптического проведения), слабая воспроизводимость реакции (стохастические колебания числа потенциалов действия при повторной стимуляции). Функции ретикулярной формации изучены не полностью. Считается, что она участвует в следующих процессах:

1) в регуляции уровня сознания путем воздействия на активность корковых нейронов, например, участие в цикле сон/бодрствование;

2) в придании аффективно-эмоциональной окраски сенсорным стимулам, в том числе болевым сигналам, идущим по переднебоковому канатику, путем проведения афферентной информации к лимбической системе;

3) в вегетативных регулирующих функциях, в том числе во многих жизненно важных рефлексах (циркуляторных рефлексах и дыхательных рефлексах, рефлекторных актах глотания, кашля, чихания), при которых должны взаимно координироваться разные афферентные и эфферентные системы;

4) в целенаправленных движениях в качестве важного компонента двигательных центров ствола мозга.

Но основным субстратом сознания является кора головного мозга. Она имеет структуру гораздо более сложную, чем ретикулярная формация, что соответствует и более сложной её деятельности. Как бы совершенны ни были функции ретикулярной формации, они могут лишь иметь подсобное значение. В упрощённом понимании можно говорить о тонизирующем влиянии ретикулярной формации на кору больших полушарий. Нейродинамические и физиологические наблюдения убедительно показывают, что сама ретикулярная формация находится под влиянием коры: существуют не только ретикуло-кортикальные, но и кортико-ретикулярные связи.

Перейдем теперь к нарушениям сознания. Форм нарушенного сознания существует несколько, но все эти формы имеют общие признаки, на основании которых мы и определяем, что у больного сознание нарушено. Эти признаки сформулированы немецким психопатологом Карлом Ясперсом ещё в 1911 году.

Первый признак – отрешённость от окружающего мира, отрешённость от его действительности. Внешний мир, его события, явления, его изменения не привлекают внимания больного. Если они и воспринимаются, то лишь фрагментарно, непоследовательно. Синтез и анализ явлений внешнего мира резко ослабляется, а порой и полностью утрачивается.

Второй признак – дезориентировка в месте, времени, окружающем и лицах. Больной не узнают окружающих, не воспринимает их попытки установить с ним контакт.

Третий признак – мышление больного, его ассоциативные процессы резко расслаиваются, мышление больного становится непоследовательным, фрагментарным, иногда доходящем до инкогеренции, то есть бессвязности.

Четвёртый признак: при расстроенном сознании, вследствие невозможности отражения реальности, расстраивается запоминание. Поэтому по прошествии состояния расстроенного сознания воспоминания об этом периоде не всегда бывает полным, чаще оно обрывочное, а иногда (при тяжёлых состояниях) и вовсе отсутствует, то есть речь идёт об антероградной амнезии.

Соответственно Карл Ясперс сформулировал и критерии ясности сознания, которые являются противоположностью критериям расстроенного сознания. А именно: а) присутствие ориентировки; б) способность к психическому контакту, в) выполнению умственных операций; г) сохранение необходимого порога возбудимости и адекватное восприятие окружающего; д) отсутствие расстройств памяти. Сознание считается нарушенным, если имеется нарушение всех перечисленных критериев, ибо каждый из критериев нарушенного сознания может возникать и при других синдромах. Так отрешённость от реального мира наблюдается не только при нарушенном сознании, но и в состоянии кататонического ступора, апатии. Дезориентировка может наблюдаться при расстройствах памяти (фиксационная амнезия). Неузнавание окружающих может быть при симптоме Капгра, когда знакомые люди, воспринимаются больными как совершенно незнакомые (симптом отрицательного двойника). Расстройства ассоциативной деятельности может встречаться при слабоумии, аффективных синдромах. И, наконец, амнезия может возникать при различных формах расстройства памяти. Таким образом, для установления состояния нарушенного сознания должны присутствовать все пять признаков. Но как только вы диагностировали состояние расстройства сознания – это всегда свидетельство тяжёлого состояния больного, требующего неотложной помощи.

 Все синдромы нарушенного сознания по наличию или отсутствию психопатологической симптоматики (патологической продукции), такой как расстройства восприятия, бред, двигательное возбуждение, можно разделить на апродуктивные (отсутствие продукции) или синдромы выключения сознания, и продуктивные или синдромы помрачения сознания.

 К апродуктивным расстройствам сознания относится оглушённость различных степеней.

Оглушённость всегда проявляется в повышении порога для всех внешних раздражителей, например, при самой лёгкой степени оглушения, чтобы привлечь хотя бы ненадолго внимание больного нужно громким голосом задавать вопросы, несколько раз их повторять. Окружающие звуки воспринимаются как очень далёкие, присутствует нечёткая ориентировка в месте, во времени утрачивается полностью, у пациента можно выявить при настойчивом расспросе сохранную ориентировку в собственной личности. Больной при этом вял, медлителен. Он понимает простые, обыденные вопросы, более сложные оставляет без ответа, вследствие того, что он их не осмысляет. Наступает обеднение сознания, бедность ассоциаций. Лёгкая степень оглушённости называется обнубиляцией (собственно оглушённость). Название происходит от греческого слова «обнубилис» или «облако». «Старые» психиатры называли также «затуманенным» или «завуализированным» («вуаль на сознании»). Нередко в состоянии обнубиляции человек также напоминает пьяного с речью невпопад, нарушением целенаправленности действий. Выраженность состояния обнубиляции нередко колеблется; наблюдается при сотрясении головного мозга и часто обнаруживается при опухолях головного мозга. Более тяжёлая степень оглушённости проявляется сомналенцией, или сноподобным состоянием. В данном случае угнетённость рефлекторной деятельности головного мозга становится выраженнее. Состояние пациента напоминает глубоко спящего человека, которого очень трудно разбудить. Ориентировка в месте, времени отсутствует, в собственной личности неполная (может назвать имя или фамилию, но полностью имя отчество не воспроизводит). Порог возбудимости значительно повышается – необходим высокой силы раздражитель (например, опрыскивание лица холодной водой), чтобы пациент открыл глаза, на несколько секунд зафиксировал взгляд, чаще невпопад промолвил отдельные фразы, а затем опять «уснул». Речевая реакция может полностью отсутствовать, но возможность фиксации взгляда на собеседнике свидетельствует ещё о сомналенции, а не о более глубоком выключении сознания

Далее по степени угнетения сознания наступает сопор и кома. В отличие от комы при сопоре сохранены простейшие физиологические рефлексы, возможна двигательная реакция, чаще всего на наиболее сильный раздражитель – болевой (может отдёрнуть руку при инъекции), однако осмысленная деятельность невозможна. Наиболее тяжёлое состояние апродуктивного расстройства сознания – кома. Выключаются не только высшие, но и более элементарные уровни нервной деятельности. В коматозном состоянии исчезают даже простейшие рефлексы: зрачковые, конъюнктивальные, спинальные (например, коленный рефлекс), корнеальные. Начало комы знаменует появление патологических рефлексов, в частности, стопных (Бабинского, Жуковского и т.д.). При затухании всех рефлексов развиваются расстройства жизненно важных функций – дыхания, кровообращения, терморегуляции. Они известны вам из патологической физиологии и внутренних болезней.

 Одной из самых распространённых форм продуктивного расстройства сознания является делирий. Началу делирия предшествует так называемый предделириозный этап. Чаще всего он возникает в ранние утренние часы и проявляется выраженной тревогой, ощущениями, что случится, что-то неприятное. Всё это может сопровождаться вегетативными расстройствами (повышенная потливость или сухость слизистых и кожных покровов, сердцебиения и колебания давления, гастроинтестинальные симптомы и др.). У пациента в силу тревоги появляется двигательная активность, он «не находит себе места». Нередко возникают иллюзии. Например, электрошнур от холодильника принимается за змею, шум машин за окном воспринимается как неразборчивый шёпот. Тревога усиливается в вечернее время – при попытках заснуть могут возникать гипнагогические галлюцинации. Затем возникают истинные галлюцинации, и появляется дезориентировка, что свидетельствует о начале делирия. При делирии дезориентировка имеет свои особенности. Ориентировка делиранта называется ложной или продуктивной. Делирант в место действительной, называет другую ситуацию, соответствующую не реальной, а галлюцинаторным образам. Находясь в больнице, больной утверждает, что он на работе, дома или, как это бывает при алкогольном делирии, что он в ресторане с собутыльниками. Такая дезориентировка с воспроизведением обыденной ситуации бывает при делирии привычного занятия или, как ещё его называют, профессиональном делирии, если преобладает ситуация привычной рабочей обстановки. В других случаях больные вместо реальной относят себя к необычной, фантастической обстановке, считают, что они в какой-то другой стране, в другом городе, даже в необычном месте, которое делиранту представляется объективно реальным. Типичным примером являются картины ада при алкогольном делирии с бегающими и нападающими чертями, которые хотят засунуть больного в котёл с грешниками. В данном случае речь идёт о фантастической ложной ориентировке. Красочному восприятию изменённой реальности способствует обязательный симптом развёрнутой картины делирия – истинные галлюцинации, чаще зрительные, которые калейдоскопически сменяют друг друга и в меньшей степени, слуховые. В силу этого больной не может отличить окружающую реальность и свои переживания, они как бы сливаются для него в единое целое, постепенно отдаляясь от реальности всё дальше и дальше вглубь делириозного восприятия. Этому способствует и продуктивное расстройство мышления в форме бредовых идей, чаще персекуторного содержания (преследования). Тем не менее, ориентировка в собственной личности у больного относительно сохранена, он противопоставляет себя галлюцинаторным переживаниям, пытается противостоять им. В частности, наблюдая за изменением реальности и появлением в ней устрашающих действующих лиц, которые чаще недружелюбно настроены в отношении делиранта, он предпринимает попытки убежать, спрятаться от них, нередко активно защищаясь и нанося себе и окружающим физические ранения. И здесь мы видим ещё один признак делириозного расстройства сознания – двигательное возбуждение. Причина делирия – чаще всего интоксикации. Помимо алкогольной или другой экзогенной интоксикации (например, отравление химикатами), причиной делирия может быть острая инфекция, а также гипоксия, вследствие недостаточного снабжения мозга кровью в силу нарушения либо в сосудах головного мозга (инсульты), либо в связи с сердечной недостаточностью (так называемый кардиогенный или сердечный делирий). После выхода из делириозного состояния у больного сохраняются только фрагментарные воспоминания о болезненных переживаниях.

Близки к делириозному – как по картине, так и по условиям возникновения (хотя и нередко развиваются при эндогенном заболевании – шизофрении, в отличие от делирия), в частности, по своей зависимости от интоксикации – онейроидные нарушения сознания. При этой форме больной не выпадает полностью из реальности, а как бы выносит её за скобки. Это удачное выражение принадлежит французскому психиатру Клоду. У больного могут наблюдаться обильные связанные общим сюжетом сценические галлюцинации уже не истинные, как при делирии, а ложные по характеристике (псевдогаллюцинации), при этом часто имеется несоответствие между содержанием расстройств восприятия и поведением пациента в силу того, что у больного нарушается и ориентировка в собственной личности (расстройство самосознания). Примером может служить онейроидная кататония, когда больной, находящийся в ступорозном состоянии (не путать с сопором), с застывшей мимикой и безучастным выражением на лице, переживает сценические псевдогаллюцинации, в которых он не реальный, например, слесарь Иванов, а капитан межгалактического корабля, борется с пришельцами за спасение планеты, участвует в сражениях, отдаёт команды подчинённым (как правило, больной в своих онейроидных переживаниях играет главную роль). При данном виде продуктивного расстройства сознания дезориентировка называется двойной. Пациент как бы одновременно присутствует в нескольких местах. Например, находится в больнице и одновременно на другой планете или в центре подготовки космонавтов. Так больная, повествуя о своих онейроидных переживаниях, заявляла, что во дворе больницы (больная находилась в стационаре) проходит торжественное вручение ей ордена Героя Советского Союза (золотой звезды) с построением дивизии, в которой она служила во время Великой Отечественной войны, присутствием высшего командного состава страны: развивались знамёна, играл оркестр. Во время этих переживаний больная спокойно лежала в постели с отрешённым от окружения видом. После выхода из онейроида у больных нередко сохраняются довольно подробные воспоминания о пережитом.

Следующая, одна из самых тяжёлых форм продуктивного расстройства сознания – аменция. Возникновение аменции очень тревожный в плане жизненного прогноза признак, свидетельствующий о тяжёлых процессах, происходящих в головном мозге. В настоящее время они случаются очень редко в силу активного фармакологического лечения инфекционных процессов (основная причина аменции) и относительно редких случаев развития выраженного нервно-психического истощения, при котором предпочтительно развивается аменция. Синдром аменции характеризуется бессвязностью психических процессов, в первую очередь мышления. Больной испытывает зрительные и слуховые галлюцинации (истинные). Двигательная активность ограничена чаще всего пределами постели – так называемый симптом яктации – маятникообразное раскачивание тела в сидячем положении или беспорядочное разбрасывании рук, ног, мотании головой в положении лёжа. Поведение больного лишено всякой осмысленности, он произносит только отдельные обрывки фраз (чаще бессмысленный набор слов). Ориентировка – как в окружающем, так и в собственном мире – отсутствует.

Следующий важнейший синдром нарушения ясности сознания – сумеречное состояние. «Старые» психиатры называли его ещё «зашоренным» (от слова «шоры» - в упряжи лошадей боковые щитки на уровне глаз животного, не дающие возможности глядеть в стороны) или тоннельным, сравнивая восприятие пациента с человеком, попавшим в узкий тоннель или трубу. Само название - «сумеречное» - также отражает состояние при данном виде расстроенного сознание: всё воспринимается преимущественно в чёрно-белом цвете, лишено яркости, также как при наступлении сумерек – полутьмы между заходом солнца и наступлением ночи. Для получения представления о сумеречном расстройстве сознания ознакомьтесь с историей болезни одной из больных психиатрической клиники (наблюдение на лекции профессора Ю.Е. Рахальского).

У больной эпилепсией после серии припадков в течение 2-х дней резко изменилось поведение. На вопросы она отвечала невпопад или ничего не отвечала, порывалась куда-то идти. Вот как описывается её поведение в истории болезни: «…Войдя в кабинет, она улыбается, растерянно смотрит по сторонам, причмокивает, совершает стереотипные действия, разводит руками, обирает что-то с платья, делает хватательные движения, выбирает мусор из кармана, пытается положить его в рот. С трудом удалось её усадить. Ощупывает стену, стол и предметы, лежащие на нём. Внезапно встаёт и пытается уйти. В ответ на вопрос о том, где она живёт, молча показывает рукой на шкаф. С напряжением, как бы пытаясь что-то вспомнить, произносит: «Нужно играть свадьбу». Где она находится, сказать не может, озираясь, говорит: «Тут», - таращит глаза. Если врач её спрашивает: «Вы в больнице?», - отвечает: «В больнице». – «Дома?» - «Дома». Временами удаётся добиться отдельных правильных ответов: сказала, что живёт она с сыном и с матерью, в ответ на вопрос о том, как зовут её сына, назвала свой год рождения. Как уже было сказано, в таком состоянии больная была 2 дня, временами у неё нарастало суетливое стереотипное возбуждение и её с трудом удавалось удерживать в постели. После выхода из этого состояния обнаружилось, что она ничего не помнит о предшествующих трёх днях своего необычного поведения. Поэтому разговаривая с ней, мы не получим сведений, которые дополнили бы то описание, которое вы заслушали. Всё же посмотрим больную и поговорим с ней. «Здравствуйте Евдокия Сергеевна. Как Вы себя чувствуете?» - «Сейчас стало лучше». – «А в чём заключается Ваша болезнь?» - «Припадки». – «Как они у Вас происходили?» - «Не то чтобы каждый день, а вот ночью часто». – «Как Вы к нам попали?» - «Вот этого я не помню». – «Но теперь-то Вы, вероятно уже знаете?» - «Знаю только от сестры: она говорила, что со мной плохо стало, приехали ко мне и увезли в больницу. Это всё. Сестра и брат мне говорят, сама-то я ничего не помню. Как очнулась, думаю, зачем же я попала в Оренбург? Три дня совсем выпали из памяти. Потом мне стало легче, я смотрю, зачем народ-то вокруг меня ходит». – «Когда же началось это состояние, когда Вы ничего не понимали?» - «Припадки с 30 лет» - «Нет, я имею в виду то состояние, в котором Вам поместили в больницу». – «Припадки, что ли?» - Больная не может понять вопроса. «Как у Вас память?» - «Плохая память, припадки отшибают». – «Продолжайте лечиться, это Вам поможет. До свидания». Больная уходит.

Вы, вероятно, обратили внимание на то, что больная говорит медленно, с трудом находит слова, повторяется, застревает в описании отдельных деталей. Вместе со снижением памяти эти явления типичны для её болезни – эпилепсии. Но об этом вы узнаете более подробно, когда будете специально изучать нарушения мышления и клинику психических расстройств при эпилепсии. Сегодня я хотел использовать наблюдения над этой больной для ознакомления вас с нарушениями ясности сознания в зависимости от периодических изменений в головном мозгу, которые характерны для эпилепсии. С выключением сознания, таким, как при коматозном состоянии протекают припадки, после припадков постепенно больная переходит в состояние оглушённости все меньшей и меньшей степени. У больной было длительное состояние, когда она была способна ходить, разговаривать, совершать различные действия. При этом она была совершенно не ориентирована во времени и месте, действия её – хотя иногда имели довольно сложный характер, но, в общем, были бессмысленны, так же, как её ответы на вопросы. Как мы убедились из разговора с ней, никаких воспоминаний о том, что с ней было, она не сохранила, у неё полная амнезия на те два-три дня, в течение которых она была в патологическом состоянии. Это состояние называется разновидностью сумеречного состояния – фугой - и наблюдается, главным образом, при эпилепсии. Основное при нём – автоматический характер действий у больного, когда он не отдаёт себе отчёта ни в своих поступках, ни в своих переживаниях. Будучи выключенным из окружающей действительности, больной остаётся в узком кругу каких-то переживаний, о которых мы только догадываемся. В некоторых случаях бывают бредовые идеи и галлюцинации, тогда действия больных определяются этими явлениями и бывают особенно опасными, поскольку для такого состояния характерно изменение настроения – возникает тоскливо-злобный аффект.

 

Сумеречное состояние подразделяется на синдром с продуктивными галлюцинаторно-бредовыми, тоскливо-злобными переживаниями с выраженной социальной опасностью (нападения и убийства своих мнимых врагов) и синдромы с отсутствием таковых – амбулаторные автоматизмы: абсанс, фуга, транс, сомнамбулизм.

В ряде случаев сумеречное состояние протекает при внешне упорядоченном поведении. Больные совершают автоматические действия, например, могут поехать на вокзал, купить билет на поезд и уехать далеко от дома. При этом они могут отвечать односложно на вопросы и производят на окружающих впечатление людей уставших или рассеянных. Очнувшись в совершенно незнакомом месте, они совершенно не помнят, как сюда попали, порою из памяти выпадает достаточно длительный период времени. Указанное состояние называется трансом.

При сомнамбулизме (лунатизм, снохождение), возникающем в ночное время чаще в детском возрасте, пациент, не просыпаясь, передвигается, например, по комнате, совершает автоматизированные движения, иногда нелепые – перемещает вещи, подходят к окну или двери, пытаются их открыть, на вопросы либо не отвечают, либо говорят не по существу. Проснувшись, ничего не помнят о своих ночных приключениях и очень удивляются, когда им о них рассказывают. Кратковременное выключение сознания с остановкой деятельности называется абсансом («отсутствие»). Например, во время беседы, пациент как бы «выключается» из неё. В этот момент он может выронить из руки карандаш, которым писал, выглядит несколько растерянным, на вопрос, что с ним, может не ответить, придя же в сознание ничего не помнит о произошедшем.

Следующая часть лекции посвящена симптоматическим психозам.

К симптоматическим относят психозы, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания.

Взаимоотношения психических и соматических расстройств образуют обширную и разнородную область психиатрии. Принято разграничивать:

• Соматопсихиатрию (соматогении) – вторичные психические расстройства, обусловленные соматической патологией. Соматогенные психические расстройства часто называют симптоматическими, так как они являются вторичными по отношению к основному заболеванию, обусловленными их симптомами или осложнениями.
• Психосоматические расстройства, возникновение которых во многом связано с личностными особенностями и стрессовыми ситуациями.
• Разнообразные сочетания психических и соматических заболеваний, развивающиеся самостоятельно, независимо друг от друга. Например, сочетание язвенной болезни желудка и туберкулеза легких.

Врачи любой специальности регулярно решают различные лечебно-диагностические вопросы, связанные одновременно с соматическими и психическими расстройствами.

В XIX в. преобладали представления о специфичности соматогенных психических расстройств. Сторонники такого подхода утверждали, что по картине одного лишь психоза (без учета соматических нарушений) возможна диагностика висцерального заболевания. Однако лечебно-диагностическая практика такого узкоспецифического подхода не нашла подтверждения.

В начале XX в. немецкий психиатр Карл Бонгеффер (K. Bonhöeffer) сформулировал концепцию экзогенного типа реакций, в которой сделал попытку объяснить, от чего зависит развитие разных картин соматогенных психозов и степень их специфичности. Эта концепция получила признание и дальнейшее развитие, основанное во многом на материалах Первой и Второй мировых войн.

Концепция экзогенного типа реакций включает несколько основных положений.

Существует множество внешних вредностей, вызывающих экзогенные (симптоматические) психозы (разнообразные инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы, внутренние болезни), а возможности ответных реакций мозга на эти вредности ограничены. Первоначально К. Бонгёффер относил к картинам соматогенных психопатологических реакций (экзогенного типа реакциям) делирий, аменцию, эпилептиформное возбуждение (сумеречное состояние сознания), состояния оглушенности, вербальный галлюциноз, Корсаковский синдром, эмоционально-гиперестетическую слабость (разновидность астении). Позднее перечень экзогенных психопатологических реакций был им расширен за счет депрессивных, маниакальных, депрессивно-бредовых, галлюцинаторно-бредовых и некоторых других состояний.

Одно из основных положений концепции экзогенного типа реакции Бонгёффера состоит в том, что любая внешняя вредность (инфекция, интоксикация, черепно-мозговая травма, висцеральное заболевание) может вызвать любую из перечисленных выше картин соматогенных психопатологических состояний. Например, как уже указывалось, делирий может иметь алкогольную, инфекционную, травматическую, послеоперационную, кардиогенную или иную природу. Таким образом, другое принципиальное положение концепции Бонгёффера заключается в неспецифичности экзогенных психических расстройств. Картина синдрома определяется не столько качеством внешней вредности, сколько силой, темпом действия и точкой её приложения.

Особенно важно утверждение Бонгеффера о том, что особенности клинической картины экзогенных психозов определяются этапом основного заболевания: продрому соответствуют явления астении, на высоте лихорадки развивается делирий или психомоторное возбуждение (обычно эпилептиформного типа), при снижении температуры тела — аменция, в периоде реконвалесценции — астенический синдром.

Концепция экзогенного типа реакций Бонгёффера получила широкое признание, но со временем была частично пересмотрена. Оказалось, что психические расстройства действительно неспецифичны, но при разных экзогенных вредностях отличаются рядом особенностей (в разной степени выраженных). Согласно представлениям автора, одни синдромы имеют экзогенную природу (преимущественно состояния помраченного сознания), а другие (маниакальные, депрессивные, бредовые, галлюцинаторные – эндоформные синдромы) – эндогенное происхождение с участием наследственного предрасположения и иных внутренних факторов. Позднее жесткое разделение на экзо- и эндогенные симптомокомплексы подтвердилось лишь отчасти.

Однотипность психопатологических синдромов экзогенного происхождения, например при инфекциях, определяется наличием одинаковых патогенетических моментов. Один из них токсический. Но гипотетическое межуточное звено Бонгёффера, действующее на мозг, не может быть одним и тем же ядом при всех инфекциях. Это могут быть и продукты жизнедеятельности или распад микробов, и эндотоксины, образующиеся вследствие изменения функции печени, пищеварительного тракта, эндокринных желёз. Другой патогенетический момент – лихорадка и связанные с ней циркуляторные нарушения – гиперемия мозга, а при критическом падении температуры относительная недостаточность мозгового кровообращения. С циркуляторными изменениями (при инфекциях, поражающих лёгкие, например, при крупозной пневмонии – с расстройством дыхания) связана гипоксия мозга, играющая существенную роль в возникновении психических нарушений. В зависимости от этих моментов в одних случаях инфекционный делирий может появиться на высоте подъёма температуры – фебрильный делирий, или в момент коллапса, сопровождающего резкий спад её – делирий коллапса.

Определённое значение имеет характер самих иммунных реакций. Если реакции бурные, то возникает большая возможность для острых психозов, если иммунологические процессы вялые, замедленные, то и психозы приобретают хронический характер.

К острым симптоматическим психозам со времен Бонгёффера, традиционно относятся состояния с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид), а также картины острого вербального галлюциноза.

Эндоформные синдромы, а также апатический ступор, конфабулёз, псевдопаралитический и транзиторный Корсаковский синдром Х. Вик (H. Wieck) отнёс к «переходным» синдромам, которые развиваются при затяжном течении симптоматических психозов. Затяжные (протрагированные) симптоматические психозы обычно продолжаются от 2 недель до 2-3 месяцев и заканчиваются столь же длительным состоянием астении или (реже) сменяются более тяжелым (малообратимым) расстройством — психоорганическим синдромом. Переходными эти синдромы были обозначены Виком с учётом риска развития психоорганического синдрома. В частности, больший риск формирования в дальнейшем психоорганического синдрома обуславливали затяжные маниакальные состояния, Корсаковский синдром.

Хроническое течение, при котором психоз может продолжаться годами, чаще всего бывает при галлюцинаторно-бредовых состояниях. В случаях ремитирующего течения наблюдают повторные галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые состояния, депрессивные (протекающие обычно в сочетании с астеническими и ипохондрическими симптомами) и маниакальные состояния. Возникают они либо в связи с рецидивами самой инфекции (как это бывает при ревматизме), либо в ответ на всякого рода дополнительные воздействия – переутомление, психические и физические травмы, случайные добавочные инфекции. В отдельных случаях не удаётся обнаружить никаких обстоятельств, которые могли бы содействовать повторному приступу психоза.

Следующее наблюдение также приводится из лекции профессора Ю.Е. Рахальского.

Больная, с которой мы встретимся, работница швейной фабрики, ей 25 лет. Четыре года назад она перенесла первую атаку ревматизма со всеми типичными явлениями: длительным повышением температуры, припухлостью в суставах, болью в них. На третьей неделе болезни она попала к нам из терапевтического отделения городской больницы. Она была тревожна. Вскочив ночью с постели, она требовала, чтобы её немедленно отпустили домой, т.к. она слышала, как другие больные сговаривались её убить. Она видела, как в окно кто-то заглядывал, слышала шаги на чердаке, была очень растеряна и возбуждена. В нашей больнице оказалось, что она слышит голоса незнакомых ей людей. Эти голоса переговаривались между собой, какой-то мужчина рассказывал о том, как она взяла на фабрике кусок ткани, что её должны за это наказать. Голоса временами стихали, к вечеру они становились более отчётливыми. Она была физически слаба, плаксива, раздражительна. Через 15-20 дней обманы восприятия у неё исчезли, уменьшилась утомляемость. Ещё до этого у неё снизилась температура, и прошли явления со стороны суставов (больная получала антиревматическое лечение). Она была выписана в удовлетворительном психическом и соматическом состоянии. Через некоторое время она начала снова работать, вышла замуж, родила ребёнка. Беременность и роды протекали у неё благополучно, только при осмотре в консультации для беременных у неё обнаружили порок сердца.

Два месяца назад у неё снова повысилась температура, возникла слабость. Её опять поместили в соматическую больницу, где был установлен диагноз ревмокардита. Там она через несколько дней стала вести себя неправильно. Опять она была тревожной, подбегала к окну, всматривалась в него. Она слышала голоса, на этот раз какая-то женщина приказывала ей: не ешь, не разговаривай с людьми, беги из больницы. Под влиянием этих приказаний она однажды вылила поданный ей чай и обожглась. В больнице у неё опять наблюдаются отчётливые слуховые галлюцинации. На этот раз у неё менее выражены слабость и утомляемость, но периодически она бывает тоскливой и тревожной. Теперь ей становится лучше.

«Как Вы себя чувствуете?» - «По временам ничего, только голова болит, левая сторона». – «Устаёте быстро?» - «Да, это есть». – «А как настроение?» - «Сейчас неплохое, а через некоторое время найдёт тоска и сильный страх, сама не знаю почему». – «Голоса теперь слышите?» - «Не всегда, иногда слышу». – «Что они говорят?» - «Приказывают смотреть в окошко, велят выброситься из него». – «Голоса отчётливые?» - «Отчётливые, говорит больше одна женщина». – «Они раздаются у Вас в ушах или идут со стороны?» - «Нет не в ушах, как живой человек говорит». – «Это действительно живой человек говорит или Вам кажется?» - «Нет, кажется, теперь я знаю». – «А раньше Вы этого не понимали?» - «И теперь, когда у меня тоска и когда голос говорит: выбрасывайся из окна, я готова выброситься. Когда я в первый раз здесь лежала, я чуть не выбросилась». – «Вам сейчас лучше?» - «Да, лучше».- «Продолжайте лечиться, скоро поправитесь совсем. До свидания».

 

У больной ремитирующий или, правильнее, рецидивирующий слуховой галлюциноз в связи с повторным обострением ревматизма. Кроме слуховых галлюцинаций отмечены явления астении, а во время последнего приступа психоза – эпизоды тревожной депрессии. После первого приступа психоза у больной не отмечается каких-нибудь явлений дефекта. Второй приступ возникает в связи с обострением самой инфекции и сходен с первоначальным.

Курт Шнайдер сформулировал условия возникновения соматогенных психозов:

• выраженность висцеральной патологии;
• хронологическое совпадение, параллелизм в динамике психических и соматических нарушений (в качестве тенденции, а не строгой закономерности);
• частое наличие органических психоневрологических симптомов.

К органическим синдромам относятся Корсаковский синдром, деменция и психоорганический синдром. С первыми двумя синдромами вы познакомились на предыдущих лекциях. Остановимся более подробно на психоорганическом синдроме.

Психоорганический синдром, формирующийся после симптоматических психозов, является резидуальным состоянием. Его проявления не только не склонны к прогрессированию, но, напротив, могут в дальнейшем до известной степени сглаживаться. Многие авторы предпочитают в связи с этим называть его не психоорганическим, а энцефалопатическим синдромом. Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.

При астеническом варианте в картине психоорганического синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Как правило, отмечается лишь некоторое снижение интеллектуальной продуктивности. В части случаев выявляются также легкие дисмнестические расстройства.

Для эксплозивного варианта психоорганического синдрома типично сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна склонность к сверхценным паранойяльным образованиям. Нередко бывают ослабление волевых задержек, утрата самоконтроля, повышение влечений.

Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями, изменением метеорологических условий и психическими травмами. В последнем случае у больных могут развиваться дополнительно разнообразные истерические расстройства.

Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики своего состояния, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность.

Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами.

В клинической картине симптоматических психозов, помимо общих проявлений, свойственных всем соматическим (инфекционным и неинфекционным) заболеваниям и интоксикациям, обнаруживаются некоторые особенности, типичные для отдельных соматических болезней или отравлений. Описание особенностей симптоматических психозов при ряде отдельных болезней подробно приводится в учебниках психиатрии и монографиях, список которых указан в руководстве к практическим занятиям.

Несколько замечаний по инфекционным психозам.

По характеру своего действия на ЦНС все инфекции делят на две группы. Одна из них, наибольшая, это так называемые общие инфекции. Другая – нейроинфекции, при которых нервная система поражается с относительной избирательностью: вирусные энцефалиты, эпидемический церебральный менингит, полиомиелит, прогрессивный паралич, сифилис мозга и др. Граница между нейроинфекциями и общими инфекциями не очень определённая, можно говорить с относительностью о том, что при нейроинфекциях вредоносный агент непосредственно проникает через гематоэнцефалический барьер и поражает нервную ткань, общие же инфекции в большей степени оказывают повреждающее действие на нервную систему через токсины, образующиеся в процессе жизнедеятельности инфекционного агента. И при нейроинфекциях, и при «общих» инфекциях могут остаться деструктивные изменения мозговой ткани, которые клинически проявляются снижением памяти и мыслительных способностей, эпилептическими припадками и другими симптомами, которые относятся к группе органических синдромов. Наиболее распространённые при инфекциях расстройства – это астенические состояния и нарушения ясности сознания.

Возникновение психоза при инфекциях, характер симптомов и течения его определяются не только свойствами самого соматического заболевания, но и почвой. Например, у больной, ослабленной предшествующими волнениями и переутомлением, грипп может вызвать тяжелое психотическое состояние, протекавшее с аменцией. Люди, перенёсшие травму черепа, злоупотреблявшие алкоголем, в большей степени подвержены опасности заболеть острым психозом. Эти патологические моменты также предрасполагают к хроническому течению инфекционного психоза.

В заключение остановимся на понятиях ятрогении и реактивных состояний в связи с физической болезнью. Мы уже затрагивали эту тему при изучении предмета «медицинская психология». В качестве одного из последствий нарушения взаимоотношений между врачом (медицинским персоналом) и больным выступает ятрогения. Ятрогения – общее название для обозначения психических расстройств, возникающих вследствие отрицательных ранящих влияний на пациента слов (собственно ятрогения) или действий (ятропатия) врача либо медицинской сестры (соророгения), либо других медработников. Ятрогении относятся к разновидности реактивных состояний, о которых более подробно будет изложено в одной из следующих лекций. Кроме того, психические расстройства могут возникнуть как психологически обусловленная реакция больного на факт болезни (так называемая нозогения). В этом случае имеет значение, как тяжесть заболевания, так и личность больного, субъективно переживающая тяжесть болезни. То есть речь идёт о внутренней картине болезни и её составляющих – эмоциональной, волевой, чувствительной - понятиях, которые также подробно были рассмотрены на медицинской психологии.

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

(для самоподготовки)

Выберите один правильный ответ

 

1. ОТСУТСТВИЕ ОРИЕНТИРОВКИ В ОКРУЖАЮЩЕМ И В СОБСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ, БЕССВЯЗНОСТЬ РЕЧИ, ХАОТИЧНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ (В ПОСТЕЛИ) С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ АМНЕЗИЕЙ

1) делирий

2) аменция

3) сумеречное расстройство сознания

4) яктация

 

2. ПОВЫШЕНИЕ ПОРГА ВОСПРИЯТИЯ, СОНЛИВОСТЬ, НЕГРУБАЯ ДЕЗОРИЕНТИРОВКА, МЕДЛИТЕЛЬНОСТЬ, СНИЖЕНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА

1) кома

2) аменция

3) сомналенция

4) обнубиляции

 

3. СОСТОЯНИЕ БОДРСТВОВАНИЯ, ХАРАКТЕРЕЗУЮЩЕЕСЯ ПОЛНОЙ ОРИЕНТИРОКОЙ, СВЯЗНОСТЬЮ РЕЧИ, ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОСТЬЮ ДЕЙСТВИЙ, СПОСОБНОСТЬЮ К ПЕРЕКЛЮЧЕНИЮ ВНИМАНИЯ

1) ясное сознание

2) апродуктивное расстройство сознания

3) продуктивное расстройство сознания

4) сопор

 

4. СНОВИДНОЕ РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ С ДВОЙНОЙ ОРИЕНТИРОВКОЙ, СО СЦЕНОПОДОБНЫМИ ЗРИТЕЛЬНЫМИ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯМИ, ПЕРЕЖИВАНИЕМ ФАНТАСТИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ АДЕКВАТНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ

1) делирий

2) аменция

3) онейроид

4) транс

 

5. ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ НА МГНОВЕНИЕ БЕЗ ПАДЕНИЯ И СУДОРОГ

1) фуга

2) транс

3) абсанс

4) каталепсия

 

6. НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ С ЛОЖНОЙ ОРИЕНТИРОВКОЙ, ВОЗБУЖДЕНИЕМ, СТРАХОМ, ЗРИТЕЛЬНЫМИ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯМИ, СОХРАНИВШИМИСЯ В ПАМЯТИ

1) онейроид

2) делирий

3) сумеречное расстройство сознания

4) сомналенция

 

7. ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ С АРЕФЛЕКСИЕЙ, ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ РЕФЛЕКСАМИ, НАРУШЕНИЕМ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

1) кома

2) сопор

3) обнубиляции

4) делирий

8. СОВЕРШЕНИЕ СЛОЖНЫХ АВТОМАТИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ, ПЕРЕЕЗДОВ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

1) фуга

2) абсанс

3) транс

4) дисфория

 

9. КРАТКОВРЕМЕННОЕ ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ СО СТРЕМЛЕНИЕМ К БЕГУ

1) транс

2) фуга

3) онейроид

4) абсанс

Лекция №6

Алкоголизм, наркомании

Социальное и медицинское значение алкоголизма . Опьянение как расстройство нервно - психических функций токсической природы , " Обычное " опьянение и особые варианты его – патологическое , амнестическое, дисфорически-эксплозивное. Понятие толерантности. Доклиническая стадия хронического алкоголизма. Усиление толерантности, привычка. Психологическая зависимость Клиническая стадия. Синдром похмелья. Запой. Алкогольная деградация . Алкогольные психозы. Белая горячка, алкогольный галлюциноз, острый параноид, бред ревности. Корсаковский психоз . Лечение и профилактика алкоголизма и алкогольных психозов . Определение понятия " наркомания ". Классификации наркотических средств . Клиника наркоманий.

 

В настоящей лекции речь будет идти о заболеваниях, относящихся к специальности «Нар­кология», которая изучает диагностику и разрабатывает методы лече­ния и профилактики заболеваний, связанных с зависимо­стью от психоактивных веществ. Психоактивными вещества­ми (ПВА) считаются средства, способные особым образом влиять на центральную нервную систему, вызывая стимулирующий, эйфоризирующий, возбуждающий, снотворный эффекты, а также галлюцинации. Большинство из этих веществ при длительном употреблении вызывает зави­симость, то есть такое состояние организма, когда для относительно комфортного психического и физического самочувствия необходимо их постоянное употребление, и кото­рое выражается в возникновении у больного синдрома от­мены при прекращении введения в организм психоактивно­го вещества. Болезненные расстройства, связанные с зави­симостью от психоактивных веществ, называют также аддиктивными (от англ, addiction — пристрастие). Все эти вещества делятся на три группы. Первая группа — это, собственно, не группа, а одно, но очень распространенное психоактивное вещество — алкоголь. Алкоголь – токсикоманическое средство, как и другие ПВА, которые не внесены в список наркотических. Болезнь, связанная с алкоголем, называется алкогольной зави­симостью (прежнее название алкоголизм).

Вторая группа — наркотические вещества, к ним отно­сятся психоактивные вещества, способные в сравнительно короткие сроки вызывать зависимость, сопровождающуюся тяжелым синдромом отмены (или абстинентным синдромом), и внесенные в специальный реестр (список) наркотических веществ; изготовление, распространение и незаконное хранение этих средств преследуется законом. Список этот утверждается министром здравоохранения или его замести­телем. Таким образом, наркотическое средство — это понятие не только медицинское, но и юридическое. К этой груп­пе, на основании постановления правительства РФ от 30.06.98г. №681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежа­щих контролю в Российской Федерации», относятся героин, опий, маковая соломка, каннабис (марихуана), фенциклидин, эфедрон, псилоцибин (по списку №1, запрещающему оборот этих веществ в РФ); кодеин, кокаин, морфин, омнопон (по списку №2, ограничивающему оборот веществ и устанавли­вающему строгие меры контроля за ними). В этом же списке значатся приравненные к наркотикам сомбревин, кетамин, барбамил, этаминал натрия.

Наконец, к третьей группе психоактивных веществ от­носятся средства, вызывающие зависимость, но не внесенные в реестр (список) наркотических и приравненных к ним средств (циклодол, димедрол, транквилизаторы, кофеин, летучие пси­хоактивные вещества — бензин, растворители нитрокрасок и некоторые виды клея).

Хотя употребление психоактивных веществ человеком берет свое начало в глубине тысячелетий, представление о зависимости от психоактивных ве­ществ как о болезни сформировалось только в течение XIX века.

Серьез­ность задач, стоящих перед наркологией как наукой, связана с распро­странением болезней зависимости, как правило, среди молодого, раз­вивающегося поколения (подростки и юноши) и людей сред­него — наиболее активного и творческого — возраста. Кроме того, эти болезни имеют хронический (неизлечимый) характер. Обусловленность этих болезней не только биологическими (генетическими), личностными, но и социальными факто­рами (влияние обычаев, субкультуральных моментов) выдви­гает наркологию в ряд наиболее актуальных наук, связанных с различными общественными дисциплинами: психологией, педагогикой, социологией, юриспруденцией и др. Вместе с этими дисциплинами она, помимо чисто клинических вопросов, должна решать проблемы профилактики аддиктивных болезней.

Заболевания, связанные с зависимостью от психоактивных веществ, и в первую очередь алкоголизм, считаются одними из самых распространенных в мире: в экономически развитых странах от 1 до 9% лиц в возрасте 15 лет и старше предаются неумеренному пьянству, то есть ежедневно употребляют в среднем более 150 мг абсолютного спирта, что эквивалентно 375 мл 40-градусной водки, 1 л вина крепостью 15-16 градусов или 3 л пива (крепостью 5 градусов).

В РФ на учете состоит 4,6млн больных алкоголизмом, что составляет 3,3% населения; учитывая же большое количество больных, пользующихся услугами частных наркологических организаций и вообще не лечившихся, эта цифра должна быть увеличена в 2, а то и в 3 раза.

Абсолютные цифры заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями на сегодняшний день трудно представить. Приводится цифра 390 000 больных, состоящих на нарколо­гическом учете по стране, она, видимо, сильно занижена и не отражает действительности. Нужно при этом отметить, что в большинстве регионов России наркомании — это в основном городское «достижение». На селе преимуще­ственно употребляемым психоактивным средством явля­ется алкоголь. Среди пациентов-наркоманов основную массу у нас в стране составляют зависимые от опиатов, а именно от героина.

Преобладающий на определенном отрезке времени вид наркомании зависит, как правило, от предложения товара на наркотическом рынке. Несколько лет назад, когда междуна­родные «поставки» наркотиков в нашу страну были в значи­тельной степени затруднены, преобладало употребление нар­котиков, приготовляемых кустарным способом (маковая со­ломка, эфедрон и др.).

Для дальнейшего освещения вопросов наркологии необ­ходимо уточнить два принципиальных понятия. Речь идет о принятых в современных классификациях, в клинической практике, а также в соответствующей специальной литера­туре понятиях «злоупотребление» и «зависимость».

Под термином злоупотребление понимается частое употребление индивидуумом какого-либо психоактивного вещества с сохранностью контроля над его приемами, «нор­мальной» реакцией (признаками отравления) на передози­ровку психоактивного вещества. При этом еще отсутствует основной синдром — физическая зависимость (синдром от­мены, абстинентный синдром), клиническое описание которо­го, различное для каждого психоактивного вещества, будет дано в дальнейшем. При этом варианте употребления психоактивных веществ может отмечаться так называемая психическая зависимость, выражающаяся в навязчивых мыслях и воспоминаниях о состоянии опьянения, не исключающая, впрочем, воздержания от употребления вещества в каждом конкретном случае. У субъектов, злоупотребляющих психоак­тивными веществами, могут возникать проблемы, связанные со здоровьем, с поведением в семье и в общественных ме­стах в состоянии опьянения, с упущениями по службе, вы­званными злоупотреблением этими веществами. Особенно актуальны такие проблемы у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, где период злоупотребления может быть растя­нут на несколько лет (в случаях наркоманий он занимает обычно несколько месяцев). Поэтому период формирования алкоголизма (когда человек злоупотребляет алкоголем, но еще не болен) называют периодом бытового (привычного или проблемного) пьянства. За рубежом этих людей называ­ют проблемными пьяницами. Ряд отечественных авторов относят это злоупотребление алкоголем с формированием психической зависимости и рядом других симптомов к 1-ой стадии алкогольной болезни.

Зависимость от психоактивного вещества — это состо­яние, бесспорно свидетельствующее о наличии у «зависимо­го» человека болезни, которая, согласно МКБ-10, именуется зависимостью от психоактивного вещества (от алкоголя, героина, кокаина и т. д.). Речь, как правило, идет о физиче­ской зависимости (хотя имеются вещества, такие, как гашиш или транквилизаторы, когда зависимость ограничивается психической фазой). Что касается физической зависимо­сти, то ее присутствие можно констатировать по появлению синдрома отмены (или абстинентного синдрома). Наличие такого синдрома свидетель­ствует о хроническом отравлении организма психоактив­ным веществом. Понятие зависимости не ограничивается сферой употребления психоактивных веществ. У каждого человека имеются психическая зависимость от тех или иных стереотипов поведения, привычек, нарушение которых ведет к психосоматическому дискомфорту (например, привычка к определенным сангигиеническим процедурам и физическая зависимость, в частности, от воды и пищи.)

Кардинальным признаком развернутой стадии болезни так­же является патологическое влечение к психоактивному веще­ству. Это сложный симптомокомплекс включает в себя аффективный компонент (внутреннее напря­жение, тревога), вегетативный компонент (тахикардия, гипере­мия лица, тремор рук, потливость и др.), мыслительный компонент (навязчивые мысли о необходимости принять психо­активное вещество), поведенческий компонент (суетливость, неусидчивость, готовность броситься на поиски психоактив­ного вещества).

Главная причина употребления алкоголя и других психоак­тивных веществ – это стремление вызвать у себя состояние опьянения – эйфорию, ощущение внутреннего довольства, расслабленности, исчезновения тревоги, отрешенности от всех житейских невзгод. Ради этого люди преодолевают даже нега­тивные начальные реакции организма на алкоголь или нарко­тик (явления острого отравления).

Приоб­щиться к употреблению, а затем и злоупотреблению психоак­тивными веществами может любой человек, однако у одних людей риск заболеть алкоголизмом или наркоманией больше, у других – меньше. И тому имеется ряд причин биологическо­го, психологического (личностного) или социального характе­ра. При этом у одних людей может играть большую роль в формировании зависимости группа биологических причин, у других — личностных и т. д., а остальные играют второстепен­ную, вспомогательную роль. Перечислим общие фак­торы, способствующие формированию зависимости от психо­активных веществ, независимо от характера этих веществ.

Из биологических факторов главными являются: наслед­ственная отягощенность наркологическими и психическими заболеваниями, употребление матерью психоактивных ве­ществ в период беременности, патология в родах, ранние сома­тические, в том числе инфекционные, заболевания, влекущие за собой нарушение физического и умственного развития, а также психическая незрелость. Психологические факторы, могущие способствовать формированию зависимости от пси­хоактивных веществ, — это наличие расстройств личности в виде акцентуаций характера или психопатий, не­устойчивость психической деятельности, выражающаяся в склонности к невротическим реакциям, а также такие черты личности, как отсутствие стойких привязанностей и интересов с предпочтением «легкого решения любых вопросов», отсут­ствие глубины в трудовых установках, эгоцентризм. Наиболее распространенными социальными факторами являются: не­полная семья, алкогольные обычаи и конфликтные отношения в семье, низкий образовательный уровень родителей и непра­вильное воспитание, кроме того, такое окружение в быту, на производстве или по месту учебы, в котором распространено употребление психоактивных веществ, а также пребывание в криминальной среде.

Алкогольная зависимость (алкоголизм) является наибо­лее распространенным заболеванием из всех вариантов нар­кологической патологии. По данным ВОЗ, алкоголизм явля­ется третьим заболеванием по частоте вызываемых им смертей (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний). Частота несчастных случаев с летальным исходом среди больных алкоголизмом в 2,5-8 раз больше, чем среди остального населения. В основе заболевания лежит физическая зависимость от алкоголя (этилового или винного спирта).                                                                        

Алкогольная зависимость, как и всякое аддиктивное заболевание, может быть спровоцирована, как уже указывалось, многими причинами (часто имеется комплекс биологических, психологических и социальных причин). Безусловно, чаще заболевают люди с психопатическими чертами характера, среди которых преобладают конформные, гипертимные, эпилептоидные и неустойчивые типы. Подчеркнем, что наиболее существенную роль в формирова­нии алкогольной зависимости играют социальные факторы: неблагополучие в семье, страдающие алкогольной зависимо­стью родители, злоупотребляющие алкоголем товарищи по ра­боте, сослуживцы (микросоциальные факторы). Кроме того, в последние 15 -20 лет и макросоциальные факторы, главные из которых - безработица, миграции, утрата прежнего материального и социального статусов и т.д. Для подростков важную роль играют меха­низмы подражания, нежелание казаться «белой вороной» и стремление прослыть «крутым» парнем и девушкой. Низкий образовательный уровень и малоквалифицированный труд (нередко хорошо оплачиваемый) также являются часты­ми факторами риска заболевания алкоголизмом.

Особый вид, а по сути острейшее психотическое состояние, представляет собой патологическое опьянение. Это сумеречное расстройство сознания, возникающее внезапно после приема незначительных доз алкоголя (в среднем около 150 мл водки). Происходит это нередко на фоне переутомления, бессонницы, недоедания или у людей, предрасположенных к различным пароксизмальным проявлениям (страдающих эпилепсией или органическим поражением головного мозга). Картина анало­гична сумеречному расстройству сознания при эпилепсии. Че­ловек как будто трезвеет и совершает, не обращая внимания на окружающих, ряд внешне целенаправленных действий, приводящих к тяжелым последствиям. Находящиеся в состоянии патологического опьянения совершают поджоги, убийства, изнасилования и пр. Различают две основные формы патологического опьянения: делирантную (параноидную), для которой кроме зрительных галлюцинаций характерны бредовые идеи преследова­ния и отношения, и эпилептоидную, отличающуюся резко возрастающим двигательным возбуждением и сильным аффектом страха. Период психоза полностью забывается больным, который обычно засыпает прямо на месте правонарушения.

А. А. Портнов и И.Н. Пятницкая выделили три ста­дии в развитии алкоголизма (алкогольной болезни), которые отражали динамику симптоматики болезни от ее начальных проявлений до конечных состояний.

I стадия алкоголизма (стадия психической зависи­мости). В I стадии болезни постепенно возникают и становятся более рельефными ее основные проявления. Одним из первых является феномен изменения реактивности — у пациента исчезает рвотный рефлекс на употребление значительных доз алкоголя. Это связано с тем, что у больного растет толерантность (возможность переносить большие дозы алкоголя), организм привы­кает к алкоголю. Возникает один из осевых симптомов болезни — патологическое влечение к алкоголю (жажда алко­голя, которую больной может и не осознавать). В мысли­тельной сфере пациента алкоголь занимает все большее место, а в его деятельности преобладает стремление создать алкогольную ситуацию или приобщиться к ней. Патологическое влечение к алкоголю может проявиться косвенными признаками: оживлению больного при разговорах о выпивке, непроизвольной улыбке, глотательных движениях, суетливости, проявляющихся при этом. Внутренне боль­ной испытывает выраженное желание употребить алкоголь. Однако это желание остается на мыслительном уровне, не сопровождается какими-либо физическими ощущениями и приобретает навязчивый (обсессивный) характер. Психическая зависимость определяется тем, что больной на этой стадии не может достичь психического комфорта в определенных ситуациях (главным образом ситуациях досуга, отдыха) без приема определенных доз алкоголя. В связи с этим возникает симптом «опережения рюмки», т.е. больной не может спокойно вести беседу, обмениваться впечатлениями в ожидании подхода всех гостей: он старается где-то «перехватить» некоторую дозу алкоголя, договорившись с хозяином торжества. Во время застолья прерывает окружающих, часто предлагая «сначала выпить». С учетом ситуации пациент на этой стадии может отказаться от приема алкоголя: обязательства по службе, семейный долг противостоят его желанию. Эйфорическая фаза опьянения уже на этой стадии укорачивается и становится нередко дисфорической. Характерным для этой стадии является выпадение из памяти на следующий день после выпивки отдельных эпизодов опьянения – палимпсесты (стирание). После употребления алкоголя нередко нарушается сон, возникают вегетативные нарушения наутро после выпивки. Изменяется на этой стадии и личность больного: теряет прежних друзей, не разделяющих его стремление к алкоголю, интересы семьи начинают играть второстепенную роль. Развивается вспыльчивость, раздражительность и даже агрессивность по отношению к близким, особенно при упреках их в злоупотреблении больным алкоголем. Длительность этой стадии 5-8 лет.

II стадия алкоголизма (стадия физической зависимо­сти) характеризуется формированием явных признаков бо­лезни, главным из которых является абстинентный синдром (синдром отмены), наличие которого не позволяет сомневать­ся в окончательном формировании алкогольной зависимости. Это состояние еще называют похмельным синдромом, синдро­мом отрыва или синдромом лишения, он свидетельствует о том, что у больного имеет место хроническая алкогольная ин­токсикация, и изменения, происшедшие в организме, уже не­обратимы. Здоровье пациенту теперь может вернуть только полное воздержание от алкоголя.

Абстинентный синдром развивается у больных с алко­гольной зависимостью после прекращения приема алкоголя, продолжающегося несколько дней или более длительное время. Проявляется абстинентный синдром разнообразной соматовегетативной и психопатологической симптоматикой. Отмечаются потливость, тахикардия, гиперемия кожных покровов, озноб, выраженный тремор пальцев рук, головокружение, изжога, тошнота, дисфункция кишечника. Психопатологическая симптоматика представлена нарушениями сна (бессонница или поверхностный сон с кошмарными сновидениями). Сниженное настроение с оттенком тревоги часто выражается ожиданием каких-либо неприятностей. Нередко присутствует и раскаяние, и переживание вины за содеянное (пропиты деньги, обмануты чьи-то ожидания и т. д.). Вскоре больной убеждается, что облегчить это состояние в обычных условиях может только алкоголь, и у него проявляется феномен опохмеления, который приводит к многодневному запойному пьянству.

Прекращение приема алкоголя происходит или в силу внешних причин (отсутствие денег, угроза увольнения или развоя и др.), что характерно для псевдозапоев, или резкого ухудшения физического состояния с невозможностью переносить алкоголь (истощение, возобновление рвотного рефлекса), что присуще истинным запоям, которые, впрочем, чаще наблюдаются в III стадии болезни. Обычно же во II стадии у больных имеется высокая толерантность к алкоголю (они без катастро­фических последствий переносят очень большие его дозы). Характер опьянения становится дисфорическим (раздражительность, злоб­ность, конфликтность, агрессивность). Возникает так называе­мая амнестическая форма опьянения, когда больные почти полностью забывают, что происходило с ними в этом со­стоянии. Проблемы, связанные с алко­голем, у этих больных увеличиваются во много раз. Им спо­собствует потеря пациентом количественного и ситуационного контроля за употреблением алкоголя. Больной со второй стадией алкогольной болезни не только не может отказаться от представившейся возможности вы­пить, более того, он постоянно ищет возможности реализо­вать свое не преодолимое патологическое влечение к алкоголю (компульсивное влечение).

Все происходящие явления в значительной мере связаны с формированием алкогольной энцефалопатии, т.е. необра­тимыми патологическими процессами в мозге, вызываемы­ми отравлением алкоголем. Более выражено, чем в 1-ой стадии меняется и личность больных – психопатизация личности: они становятся безответственными, лживыми, легковес­ными в суждениях, неразборчивыми в знакомствах. У неко­торых усиливаются черты характера, присущие им до болез­ни: театральность, подозрительность, взрывчатость или другие черты. Обращает на себя внимание и морально-эти­ческое снижение: пренебрежение семейными обязанно­стями, халатное отношение к работе, склонность к амораль­ным поступкам.

Во II стадии нередко возникают острые алкогольные психо­зы, а иногда и судорожные припадки как проявления формирующейся алкогольной энцефалопатии.

На этой стадии болезни, особенно во второй ее половине, возникают множественные соматические нарушения, связан­ные с хронической алкогольной интоксикацией – токсиче­ские гепатиты, гастриты, панкреатиты, миокардиодистрофия, нарушения (ослабление) половой функции.

Длительность II стадии в среднем 7-10 лет.

III стадия алкогольной зависимости (энцефалопатическая) проявляется в нарастании симптомов токсического поражения головного мозга, а также других систем организ­ма. В это время снижается толерантность (больные пьянеют от незначительных доз алкоголя, переходят на менее креп­кие напитки), может вновь появиться рвотный рефлекс, аб­стинентный синдром (синдром отмены) протекает достаточ­но тяжело с выраженными соматическими и психопатоло­гическими расстройствами. Употребление алкоголя носит двоякий характер: а) постоянное употребление алкоголя в небольших количествах через определенные промежутки времени; б) истинные запои, которые отличаются от псевдозапоев периодическим (циклическим) характером с употреблением в первые дни запоя больших доз спиртных напитков, возникновением тяжелых опьянений с амнезиями, сопорозным состоянием и последующим резким снижением толерантности к алкоголю, вплоть до его непереносимости. В период длительного воздержания от алкоголя могут возникать псевдоабстинент­ные расстройства, полностью имитирующие абстинентный синдром. Изменения личности перерастают в алкогольную деградацию, когда индивидуальные черты личности стира­ются, а на первый план выступают безразличие ко всему, ци­низм, лживость, грубый алкогольный юмор. Отчетливо выступают психоорганические нарушения: ухуд­шение памяти и затруднение переключения внимания, сни­жение интеллекта.

Одним из наиболее существенных призна­ков алкогольной деградации является утрата способности к производительному труду.

Можно выделить три основных типа деградации личности алкоголиков:

а) Деградация по эксплозивному типу. Для больных этой группы характерны аффективная неустойчивость, недержание аффектов, взрывчатость, гневливость, сочетающиеся с эйфоричностыо, грубым алкогольным юмором, переоценкой своей личности, хвастливостыо, лживостью, утратой морально-этических норм поведе­ния.

Мнестико-интеллектуальные нарушения у этой группы больных могут быть выражены незначительно, нередко они сохраняют запасы ранее приобретенных знаний и навыков, свои профессиональные возможности. Однако реализовать эти возможности они не в состоянии, так как уклоняются от труда или попадают в конфликтную ситуацию из-за наруше­ний трудовой дисциплины, своих характерологических особен­ностей.

б) Деградация по органическому типу. Для этого типа деградации характерно мнестико-интеллектуальное снижение, доходящее до форм парциальной деменции. Наблюдается она преимущественно у больных, у которых алкоголизм соче­тается с сосудистыми, травматическими и другими органиче­скими заболеваниями головного мозга. На первый план при данной форме деградации выступают симптомы мнестико-интеллектуального снижения: ухудшение внимания, памяти, апатичность, значительное снижение трудоспособности, расст­ройства сна, резкое слабодушие, депрессивный фон настроения.

Как крайние формы алкогольной деградации по органиче­скому типу могут наблюдаться апатический и эйфорический синдромы. При первом из них обычно при сочетании алкоголизма с тяжелой травматической энцефалопатией, атеросклерозом сосудов мозга и пр. имеет место апатичность, эмоциональная тупость, безразличие к окружающему, доходящая до таких степеней, что больной производит впечатление находящегося в состоянии оглушения. При чаще встречающемся псевдопаралитическом синдроме, который характерен для сочетаний алкоголизма с более легкими степенями атеросклероза сосудов головного мозга, имеет место благодушие, болтливость, хвастливость при полной утрате критического отношения к своему состоянию.

В периоды абстиненции у больных в III стадии алкоголиз­ма при наличии деградации по органически-сосудистому типу могут возникать тяжелые депрессивные состояния с суицидными попытками.

в) Деградация по смешанному типу. Помимо перечисленных двух крайних типов алкогольной деградации, у ряда больных имеют место смешанные формы, при которых сочетаются черты алкогольно-психопатоподобных и органиче­ских изменений. В течение заболевания выраженность тех или иных симптомов у одного больного может меняться, при­чем, как правило, мнестико-интеллектуальное снижение вытес­няет алкогольные и психопатоподобные личностные изме­нения.

В это время больные окончательно теряют семейные связи, не могут восстановить свой производственный статус даже на значительно сниженном уровне и ведут паразитический, а то и криминальный образ жизни.

Соматическое состояние значительно утяжеляется: к это­му времени развиваются цирроз печени и выраженная кардиомиопатия. Им сопутствуют так называемые алкогольные полинейропатии с атрофическими парезами, в первую оче­редь нижних конечностей, нарушение походки. Состояния абстиненции часто заканчиваются острыми алкогольными психозами или острыми алкогольными энцефалопатиями. В этой стадии возникают и хронические алкогольные психозы.

Алкогольные психозы.

Возникновение алкогольных пси­хозов, как и судорожных припадков, свидетельствует о наличии признаков алкогольной энцефалопатии (токсического органи­ческого поражения головного мозга). Острые алкогольные психозы обычно развиваются на третьи сутки после прекраще­ния массивной алкоголизации. Их возникновению могут способствовать также какая-либо дополнительная вредность (инфек­ционное или соматическое заболевание, хирургическое вмеша­тельство с общим наркозом и др.).

Алкогольный делирий («белая горячка») характеризуется ложной ориентировкой в окружающем, которая зависит от содержания зрительных галлюцинаций. Довольно типичны зрительные микрогаллюцинации. Больные видят насекомых, мышей, змей, маленьких человечков, черти­ков (иногда других фантастических человекоподобных су­ществ). Бывают галлюцинаторные расстройства в виде пау­тины, сетки, нитей, потоков воды, которые сопровождают­ся также галлюцинаторными ощущениями прикосновения, обволакивания, опутывания. Галлюцинаторные образы, сме­няющие друг друга, не связаны общей сюжетной линией, но, как правило, носят устрашающий характер. Поведение больных отражает характер ис­пытываемых ими галлюцинаторных переживаний: они стряхивают что-то с себя, изворачиваются, распутывают во­ображаемые нити, убегают в страхе, сами ловят кого-то. Например, больной, «преследуемый врачами», которые находились в машинах величиной с пуговицу пальто, убежал за 40 км от своего местожительства, пока не был задержан милицией.

Алкогольный галлюциноз  проявляется слуховыми галлюцинациями, как правило, неприятного содержания. Голоса носят комментирующий и осуждающий его поведение характер: обвиняют больного в пьянстве, в том, что он причиняет беды и несчастья семье, близким. Иногда голоса имеют императивный характер, приказывают совершить опасные для окружающих или самого больного действия, на­пример, покончить жизнь самоубийством. Хотя галлюциноз, так же как и белая горячка, развивается остро, дальнейшее его течение часто бывает затяжным. Несмотря на проводимое лечение, галлюцинации сохраняются от нескольких дней до нескольких недель (острый галлюциноз). У части больных на­блюдается более длительное, иногда пожизненное существова­ние симптомов (хронический галлюциноз). В этом случае при­ходится проводить дифференциальную диагностику со спрово­цированной алкоголем шизофренией.

При алкогольном галлюцинозе ориентировка в окружающей обстановке и во времени не нарушена. При хроническом гал­люцинозе с течением времени нередко формируется критичес­кое отношение к слуховым обманам, больные могут отличить реальные звуки и болезненные проявления. Однако при вре­менном усилении галлюцинаторных переживаний (наплыве гал­люцинаций) чаще после дополнительных вредностей, в том числе и алкогольных эксцессов, критика утрачивается.

Алкогольный параноид (бред преследования) проявляется бредовыми идеями различного содержания, нередко в сочетании с галлюци­нациями. Алкогольный параноид чаще протекает остро, одна­ко иногда наблюдается его затяжное (хроническое) течение. При остром параноиде больные возбуждены, испытывают чув­ство страха, по бредовому оценивают окружающую их обста­новку. Наблюдаются иллюзии и фрагментарные галлюцинатор­ные переживания. Продолжительность такого психотического состояния обычно от нескольких дней до 2-3 недели. Если ост­рый алкогольный параноид переходит в затяжной, внешне поведение больного упорядочивается, он становится как бы спокойнее, однако настойчиво высказывает идеи преследова­ния или ревности. Бред преимущественно паранойяльный (бред толкования), развивается медленно, исподволь. В ка­честве аргументов, якобы подтверждающих справедливость высказываний больного, им приводятся односторонне отобран­ные житейские ситуации. Их описание выглядит иногда прав­доподобным.

Алкогольные параноиды в случае прекращения больным злоупотребления спиртными напитками блекнут, редуцируют­ся, приобретают черты резидуального бреда. При диагности­ческой оценке параноидных алкогольных психозов следует учи­тывать анамнестические сведения о злоупотреблении больным алкоголем, наличие психологической и физической зависимо­сти от него.

Алкогольная паранойя (бред ревности). Это относительно редкое психическое расстройство, встречающееся у мужчин с паранойяльной или эпилептоидной акцентуацией характера в преморбидном состоянии. Бред развивается постепенно. Сперва в опьянении или во время абстиненции больные начинают обвинять жену или сожительницу в неверности. Первоначально эти обвинения могут казаться окружающим правдоподобными. Затем уп­реки становятся все более нелепыми. Больные начинают постепенно следить за женой, подвергают ее постыдным проверкам, понуждать к признаниям, предъявлять наду­манные доказательства «измен». От посторонних идеи ре­вности они могут умело скрывать. Обычно не проявляют никакой агрессии в отношении мнимых соперников — во всем винят жену.

В патогенезе бреда определенную роль играют снижение сексуальной потенции, обычное при алкоголизме II-III стадии, а также конфликтные отношения и отчуждение между супругами из-за пьянства больного.

Алкогольная депрессия. Это аффективное расстройство довольно часто развивается у больных с алкогольной зависи­мостью после выхода из состояния абстиненции (синдрома отмены), то есть через 7-10 дней после прекращения злоупо­требления алкоголем. В некоторых случаях это расстройство; связано с врожденной предрасположенностью больных к аф­фективным колебаниям, а в других — непосредственно с хро­нической алкогольной интоксикацией.

Алкогольная депрессия характеризуется сниженным настро­ением, тревогой, нарушением сна, снижением аппетита. Боль­ные в это время худеют, у женщин может нарушаться менстру­альный цикл. Отмечаются суточные колебания настроения с утренними или вечерними улучшениями. Сама депрессия носит атипичный характер. Не отмечается заторможенности, свойственной классической депрессии. Помимо тревоги в депрессии у больных с алкогольной зависимостью могут отме­чаться дисфорические проявления (тоскливо-злобный аф­фект), астенические расстройства (физическая и психическая истощаемость, раздражительность, аффективная неустойчи­вость), ипохондрические расстройства (неоправданная фикса­ция больного на своем физическом состоянии со сверхценны­ми идеями о наличии у него тяжелых болезней), апатические расстройства (когда депрессия сопровождается вялостью, без­различием к окружающему, исчезновением прежних интере­сов). Такие состояния могут продолжаться от нескольких не­дель до 2-3 месяцев.

Другими формами психозов, проявляющимися преимуще­ственно негативной симптоматикой, являются алкогольные эн­цефалопати. Алкогольная энцефалопатия может быть острой и хронической.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике протекает на фоне глубокого помрачения сознания (аменции, сопора) с психомоторным возбуждением. Больные физически истощены. Наблюдаются повышение температуры тела до 38-39°С, по­вышенная кровоточивость (петехии, подкожные гематомы, кровоизлияния в мозг), а также неврологические симптомы – атаксия, экстрапирамидные и глазодвигательные расстройства. Постоянно существует опасность появления расстройств дыха­ния и сердечной деятельности, отека мозга. Возможен леталь­ный исход. Через несколько дней острая симптоматика может редуцироваться, а процесс трансформироваться в хроничес­кое течение с клинической картиной, типичной для корсаковского психоза (алкогольный полиневритический психоз).

Корсаковский психоз часто развивается после завершения тя­желого алкогольного делирия, но иногда возникает испод­воль на фоне систематического злоупотребления алкоголем и нарастающей алкогольной деградации личности. Основными психическими расстройствами при этом психозе являются фик­сационная и ретроантероградная амнезия, амнестическая дезо­риентировка, парамнезии (корсаковский синдром), которые развиваются на фоне полинейропатии. Критика обычно сни­жена, настроение чаще всего благодушное или безразличное. Больные пытаются скрыть дефект памяти с помощью вымыс­ла (конфабуляций). Неврологические расстройства проявляются расстройством чувствительности в дистальных отделах конечностей, онемени­ем и болями. При прекращении злоупотребления психоорга­нические и неврологические расстройства могут регрессировать (особенно у больных молодого возраста), однако полного вос­становления прежнего состояния здоровья обычно не наблю­дается.

Довольно редкий вариант алкогольной энцефалопатии — ал­когольный псевдопаралич, проявляющийся тяжелым рас­стройством интеллекта (тотальным слабоумием). Наблюдаются снижение критики, дурашливость, недооценка ситуации, не­лепые высказывания, беспомощность в решении простейших вопросов. При всей тяжести наблюдаемых расстройств, при данном варианте энцефалопатии прекращение приема алкого­ля и своевременное лечение могут привести к значительному улучшению состояния и частичному восстановлению мозговых функций.

Термин «наркотическое средство» содержит в себе три критерия: медицинский, социальный, юридический. Они взаимно зависимы и в правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при единстве трех критериев: медицинского - если соответст­вующее средство, вещество, лекарственная форма оказы­вают специфическое действие на ЦНС (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и др.), что является причиной их немедицинского применения; социального – если это немедицинское применение принимает такие масштабы, что приобретает социальную значимость; юридического — если, исходя из этих двух приведенных выше предпосылок, соответствующая инстанция, на то уполно­моченная (министерство здравоохранения РФ), признала это средство наркотическим и включила в список наркотических средств, хранение и/или распространение которых влечет уголовную ответственность. Отсутствие одного из этих критериев не дает основания считать лекарственное средство или химическое вещество (синтетическое, биоло­гическое, растительное) наркотическим средством, если даже это вещество или лекарственное средство может стать предметом злоупотребления и может вызвать соответствен­но болезненное состояние.

Психоактивные вещества, обладающие такими же свойствами, но не внесенные в список наркотиков, называются токсикоманическими веществами, а болезни, связанные с зависимостью от них, — токсикоманиями.

При этих заболеваниях, так же как при алкогольной зависимости, наблюдаются все клинические феномены, свойствен­ные аддиктивным (то есть связанным с зависимостью от психоактивных веществ) заболеваниям. Отмечаются психическая и физическая зависимости (с синдромом отмены), рост толерантности (переносимости) к психоактивному веществу, патологическое влечение к нему, а также психические и физические последствия хронической интоксикации.

Классификация наркоманий и токсикоманий.

1. Опийная наркомания.

2. Наркомания, обусловленная злоупотреблением препаратами конопли

3. Злоупотребление седативно-снотворными средствами:

 - наркомании, вызванные снотворными;

 - токсикомании, обусловленные злоупотреблением транквилизаторами.

4. Злоупотребление психостимуляторами:

 - амфетаминовая наркомания;

 - злоупотребление кустарными препаратами эфедрина и эфедринсодержащих смесей;

 - кокаиновая наркомания;

 - злоупотребление кофеином.

5. Злоупотребление галлюциногенами:

 - действие мескалина и псилоцибина;

 - злоупотребление ЛСД;

 - злоупотребление фениклидином;

 - злоупотребление холинолитиками;

 - токсикомания, вызванная атропиноподобными средствами;

 - токсикомания при использовании антигистаминных препаратов;

 - циклодоловая токсикомания.

6. Токсикомания, обусловленная вдыханием летучих органических растворителей.

7. Полинаркомании, осложненные наркомании, политоксикомании.