Нормирование Российской Федерации
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой



МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Внебольничной ПНЕВМОНИИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ

 

 

Методические рекомендации

 

МР 4.2.0114-16

 

 

 

Издание официальное

Москва, 2016

Лабораторная диагностика внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии.- М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии, 2016.- ___ с.

1. Разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б. Ежлова, Ю.В. Демина), ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (И.В. Фельдблюм, Ю.А. Захарова, В.В. Николенко, Н.Н. Воробьева, С.О. Голоднова, А.В. Климашина), МБУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Челябинска (О.А. Орлова), ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (В.В. Малеев, Г.А. Шипулин, С.Б. Яцышина, К.О. Миронов), НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО Смоленской ГМА Минздрава России (Р.С. Козлов, С.А. Рачина), ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалея Минздрава России (И.С. Тартаковский), ФГБУЗ НИИ детский инфекций ФМБА России (С.В. Сидоренко, В.В. Гостев, М.О. Волкова).

2. Утверждены и введены в действие руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации А.Ю.Поповой   «_______»_________ 2016 г.

3. Введены впервые.

Содержание

1. Область применения  
2. Термины и сокращения  
3. Общие положения  
4. Биологические свойства Streptococcus pneumoniae , общая характеристика методов лабораторной диагностики  
5. Показания к обследованию  
6. Лабораторная диагностика внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии  
  6.1. Преаналитический этап  
  6.1.1. Правила получения материала  
  6.1.2. Маркировка материала  
  6.1.3. Транспортирование материала  
  6.2. Аналитический этап  
  6.2.1. Микроскопическое исследование  
  6.2.2. Выделение чистой культуры возбудителя  
  6.2.3. Определение чувствительности к антибиотикам  
  6.2.4. Латекс-агглютинация  
  6.2.5. Иммунохроматографический анализ (ИХА)  
  6.2.6. Полимеразная цепная реакция (ПЦР)  
  6.2.7. Определение серологических типов Streptococcus pneumoniae  
  6.3. Постаналитический этап  
  6.4. Алгоритм лабораторной диагностики  
7. Библиографический указатель  
  Приложения  

               

 

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав          потребителей и благополучия

человека

А.Ю. Попова

«_____» ____________  2016 г.

 

 

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Внебольничной ПНЕВМОНИИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ

 

 

Методические рекомендации

 

МР -4.2……….   



Область применения

1.1. Настоящие методические рекомендации (далее - МР) определяют  порядок лабораторной диагностики внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии.

1.2. Методические рекомендации предназначены для специалистов микробиологических лабораторий, не зависимо от ведомственной принадлежности и формы собственности.

Термины и сокращения

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

ВКО – внутренний контрольный образец

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ВП – внебольничная пневмония

ГЭ/мл – количество геном-эквивалентов в 1 миллилитре

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИХА – иммунохроматографический анализ

КОЕ/мл – колониеобразующие единицы в 1 миллилитре

МО – медицинская организация

МПК – минимальная подавляющая концентрация

МУ – методические указания

β-НАД – никотинамидадениндинуклеотид

ОК – отрицательный контроль экстракции

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПК – положительный контроль экстракции

ПЦР – полимеразная цепная реакция

СМЖ – спинномозговая жидкость

СП – санитарно-эпидемиологические правила

УФ-бокс – ультрафиолетовый бокс

ФКР – Федеральные клинические рекомендации

ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота

CNA - агар – селективный агар для выделения грамположительных

бактерий с налидиксовой кислотой и колимицином

EUCAST – European on Antimicrobial Susceptibility Testing (Европейская

система тестирования антимикробной восприимчивости) 

 

 

Общие положения

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся поражением легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, сопровождающихся симптомами патологии нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Внебольничной пневмонией (ВП) считают заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него) или диагностируемое в первые 48 часов с момента госпитализации, а также развивающееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода длительного медицинского наблюдения более 14 суток.

По данным федерального статистического наблюдения (форма №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях») за 2011 – 2015 гг. заболеваемость ВП в России находилась на уровне 310-380 на 100 тысяч населения (600 – 750 случаев на 100 тысяч детей в возрасте до 14 лет).

У отдельных категорий граждан, в частности у военнослужащих срочной службы, медицинских работников заболеваемость пневмококковыми пневмониями превышает уровень заболеваемости среди населения в целом. 

Показатель смертности при ВП в 2011-2014 гг. составлял 2,9 - 3,9 на 100 тысяч населения (у детей в возрасте до 14 лет – 0,3 - 0,4 на 100 тысяч). В структуре младенческой смертности заболевания органов дыхания стоят на третьем месте (около 7%), из них около 74% приходится на пневмонии.

Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста пациентов, тяжести заболевания и наличия сопутствующей патологии. По зарубежным данным пневмококковые пневмонии диагностируют у 5% взрослых амбулаторных пациентов, 17,3% госпитализированных в терапевтические отделения и 21% - в отделения интенсивной терапии. В Российской Федерации по расчетным данным некоторых авторов частота пневмококковых пневмоний у детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет составляет 490 случаев на 100000 детского населения соответствующего возраста, в возрасте от 1 мес. до 4 лет – 1060 случаев.

Дети первых лет жизни являются основными источниками пневмококковой инфекции, заражая окружающих взрослых. Так, при средней частоте носительства у взрослых в 5 - 7%, среди взрослых, проживающих с детьми, она может достигать 30%.

По данным отчетной формы государственного статистического наблюдения в России (ф-2) пневмококковая этиология ВП подтверждается лишь в 1,3 % случаев.

4. Биологические свойства Streptococcus pneumonia e , общая характеристика методов лабораторной диагностики

Возбудитель пневмококковой пневмонии, S . pneumoniae, или пневмококк, входит в состав семейства Streptococcaceae, род Streptococcus, как вид условно-патогенных бактерий. Пневмококки – грамположительные каталазо- и оксидазо- отрицательные мелкие шаровидные бактерии (кокки), являющиеся факультативными анаэробами.

При микроскопии часто имеют ланцетовидную форму, располагаются парами (диплококк), нередко имеют капсулу. Из жидких питательных сред под микроскопом визуализируются цепочками средней длины. При искусственном культивировании пневмококк нуждается в специальных питательных основах, обогащенных дефибринированной кровью животных. Рост возбудителя в искусственных условиях культивирования стимулирует повышенное содержание в атмосфере СО2.

На плотных питательных средах пневмококк образует мелкие (1-2 мм в диаметре), округлые, блестящие, бесцветные колонии с ровным краем, мягкой консистенции, которые в большинстве случаев через 24 часа инкубации имеют сферическую форму с уплощенным центром, образующимся в результате аутолиза (шероховатая R-форма).

 

На 5% кровяном агаре вокруг колоний пневмококка характерно образование зеленящей зоны альфа-гемолиза. Наиболее вирулентные капсульные бактерии могут располагаться в виде капель росы, в последующем принимая сливной рост (мукоидная M-форма). Гладкие, компактные, точечные колонии (S-форма) преобладают у авирулентных штаммов.

Рост S . pneumoniae на жидких питательных средах характеризуется диффузным помутнением бульона без образования пленки.

Биохимическая активность пневмококка во многом совпадает с активностью других зеленящих стрептококков: он разлагают глюкозу, лактозу, мальтозу, сахарозу, не ферментируют маннит, салицин и сорбит, однако в отличие от других представителей зеленящих форм стрептококков не обладает способностью к росту при температуре +45°С.

Видовая специфичность пневмококка выражается в способности ферментировать инулин, чувствительности к оптохину и солям желчных кислот (дезоксихолату и таурохолату натрия). Вместе с тем в последние годы появились изоляты, устойчивые к оптохину (до 10% от всей популяции).

Вирулентность пневмококка в первую очередь обусловлена наличием полисахаридной капсулы, обеспечивающей антифагоцитарную активность, а так же протеина адгезии, протеазы секреторного IgA, тейхоевой кислоты и фрагментов пептидогликана, активизирующих комплемент по альтернативному типу.

В зависимости от химического строения капсульного полисахарида выделяют более 90 серологических типов S . pneumoniae: серогруппы (обозначаются цифрами, например: серогруппа 6) и входящие в них серотипы (обозначаются буквами, например: серотип 6A). Определение серологических типов проводится с использованием серологических методик, основанных на реакции набухания капсулы в присутствии иммунной сыворотки или в реакции латкес-агглютинации. Альтернативным способом определения серогрупп (серотипов) является детекция специфических локусов бактериальной ДНК, вовлеченных в биосинтез капсульного полисахарида, с помощью различных ПЦР-методик или секвенирования ДНК.

Более 90% инвазив­ных заболеваний вызывается 23 серотипами возбудителя, которые входят в широко используемую в настоящее время полисахаридную вак­цину (1, 2, 3, 4, 5, 6В 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11А, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 1-9F, 19А, 20, 22F, 23F, 33F).

Спектр антибиотикорезистентности пневмококка зависит от географического места изоляции и вида материала, из которого изолирован штамм (мазок из носоглотки, спинномозговая жидкость и др.). В России уровень устойчивости пневмококков, выделенных из нестерильных локусов, к пенициллинам (МПК > 0,06 мг/л) составляет в среднем 11%, к макролидам 7%, к тетрациклинам - 25%, ко-тримоксазолу - 39%. Полирезистентностью (устойчивостью к 3 и более классам антимикробных препаратов) обладает 14,5% штаммов пневмококка, большинство из которых (> 90%) выделено из респираторных образцов. Пневмококки 23, 19 и 6 серогрупп (серотипы 23F, 19F, 19A, 6B) часто характеризуются повышенной устойчивостью к пенициллину и другим антибактериальным препаратам, а также могут обладать полирезистентными свойствами, что обусловлено генетическими мутациями циркулирующих возбудителей.

          Микроскопическое исследование относится к простым ускоренным методам обнаружения S . pneumoniae , позволяющим получить предварительный результат. Бактериоскопия окрашенного по Граму мазка определяет морфотип потенциального бактериального патогена. Ценность метода и решаемые задачи различаются в зависимости от того, из какого локуса организма отобран клинический материал.

Модифицированным вариантом микроскопии в комбинации с серологической диагностикой S . pneumoniae является метод Нейфельда или феномен набухания капсулы при взаимодействии с неразведенной специфической анти-пневмококковой сывороткой (I, II, III типов) в присутствии синьки Лёффлера. Метод основан на способности капсул пневмококков увеличиваться в объёме в присутствии гомологичной антисыворотки, что регистрируют светооптической микроскопией. При положительном результате наблюдается резкое увеличение капсул пневмококков. При отрицательном результате капсулы едва заметны.

Реакция набухания специфична и не даёт положительного результата с другими капсульными бактериями, однако с его помощью невозможно идентифицировать не имеющие капсулы S . pneumoniae.

Пневмококки, имеющие капсулу, также можно визуализировать по методу Бурри-Гинса. По Бурри материал перемешивают с тушью, на фоне которой будут выделяться неокрашенные бактерии и капсулы. В модификации Гинса приготовленный по Бурри препарат дополнительно окрашивается фуксином Циля, при этом бактерии приобретают ярко малиновую окраску, а их капсулы остаются неокрашенными. 

У пациентов, принимавших антибактериальные препараты, данные методы могут давать ложно-отрицательные результаты, поскольку в этом случае в клиническом материале могут присутствовать пневмококки, лишенные капсулы. Следует помнить, что при переходе S . pneumoniae из S в R-форму капсульные антигены утрачиваются.

Бактериологический метод позволяет выделить «чистую» культуру возбудителя, провести его видовую идентификацию и серотипирование, определить чувствительность к антимикробным препаратам.

Основной сложностью при выделении культуры пневмококка является требовательность к условиям культивирования и склонность микроорганизма к быстрому аутолизу (саморазрушению). Ограничением метода может быть сложность получения мокроты и значительная продолжительность исследования (результат определяется спустя 48-72 часа с момента забора биологического материала). Диагнойстическая ценность будет ниже при исследовании крови и широком использовании антимикробных препаратов на догоспитальном этапе (низкий уровень высеваемости).

Отправной точкой идентификации пневмококков на кровяном агаре является гемолитическая реакция стрептококков. S . pneumoniae – α-гемолитический (зеленящий) стрептококк, который по морфологическим признакам роста трудно отличим отдругих α-гемолитических (“зеленящих”) стрептококков – S . mitis , S . oralis , S . sanguis , S . parasanguis , S . gordonii .

Признаками, подтверждающими видовую принадлежность изолята являются его морфология (грамположительные кокки), отсутствие каталазо- и оксидазообразования, чувствительность к оптохину и лизис солями желчи. Оптохин (этилгид­рокупреина гидрохлорида) се­лективно подавляет рост пневмо­кокка в отличие от других «зеленящих» стрептококков. Соли желчи (в особенности дезоксихолат на­трия и таурохолат натрия) обладают способностью избиратель­но лизировать колонии S . pneumoniae на агаре или в бульоне. Метод основан на активации пневмококковых аутолизинов – ферментов, участвующих в син­тезе клеточной стенки, что приводит к визуально­му лизису S . pneumoniae в течение 0,5–2 ч. Однако примерно для 14% пневмококков наблюдается неполный лизис. Дифференциальная диагностика S . pneumoniae проводится с прочими представителями рода Streptococcus: S . pseudopneumoniae (чувствительного к оптохину, но устойчивого к желчи), S . pyogenes группы А (чувствительного к бацитрацину и положительного в ПИРА-тесте), S . agalactiae группы В (положительного в тесте с гиппуратом Na и CAMP-тесте) зеленящими стрептококками группы S . viridans (как правило, растущих в тиогликолевой среде при температуре +45 °С). От представителей других родов: Neisseria spp., Haemophilus spp. и Corynebacterium spp ., дающих схожий рост на средах первичного посева с атипичными формами пневмококков, их отличают морфология, оксидазная и каталазная активность.

Необходимо помнить, что в современной популяции до 10% изолятов пневмококков устойчивы к оптохину, они также резистентны и к бета-лактамным антибиотикам. В то же время рост некоторых “зеленящих” стрептокок­ков подавляется оптохином.

Принадлежность S . pneumoniae, устойчивых к оптохину, необходимо подтверждать с использованием комплекса тестов, дифференцирующих между собой различные виды стрепрококков, с помощью тест-систем коммерческого производства, разрешенных к применению в Российской Федерации.

 

 

К сожалению, один из современных методов идентификации бактерий по белковому профилю, MALDI-масс-спектрометрия, не может быть использован для идентификации S . pneumoniae в связи с высоким сходством белкового профиля различных видов α-гемолитических стрептококков.

Конечным этапом бактериологической диагностики  S . pneumoniae является определение чувствительности к антибиотикам. В настоящее время теоретически обоснованным считается подход к оценке чувствительности, предлагаемый Европейским сообществом, основанный на признании факта существования различий между микробиологической и клинической чувствительностью/устойчивостью микроорганизмов. Для обоснования клинических критериев тест использует фармакокинетические / фармакодинамические закономерности зависимости между величиной минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибактериального препарата в отношении микроба-возбудителя, фармакологическими характеристиками препарата и эффективностью лечения.

К способам обнаружения антигена пневмококка с целью его ускоренного выявления может быть отнесен метод латекс-агглютинации, основанный на выявлении пневмококковых капсульных полисахаридных антигенов с применением поливалентной специфической пневмококковой сыворотки. Антиген, содержащийся в исследуемом образце, взаимодействует со специфичными гомологичными антителами, которыми покрыты латексные частицы. В присутствии гомологичного антигена латексные частицы агглютинируют. В отсутствии антигена, они остаются в виде гомогенной суспензии

Исследование проводят непосредственно с чашки первичного посева. Можно использовать сам биологический материал, как правило, ликвор или сыворотку крови. Быстроту получения результата и простоту теста могут нивелировать перекрестные реакции с антигенами других стрептококков. К преимуществам метода относят быстроту и простоту исполнения, к недостаткам – высокую стоимость, невозможность определения антигена в нестерильном биологическом материале.

В последние годы все всё чаще используются быстрые тесты, в частности иммунохроматографический экспресс-тест для выявления пневмококкового клеточного полисахарида (с-полисахарида) в моче.

Тест адаптирован только для образцов мочи взрослых пациентов, и применяется до начала антибактериальной терапии. Не рекомендуется проводить данное исследование среди лиц, ранее перенесших внебольничную пневмонию или получавшим профилактическую прививку от S . pneumoniae в течение 5 дней предшествующих тестированию. Время выполнения исследования составляет 15 минут, чувствительность теста по данным литературы – 86 - 90%, специфичность – 71 - 97%.

Ряд международных сообществ рекомендует этот метод в качестве дополнительного способа диагностики пневмококковых пневмоний, прежде всего у пациентов с тяжелым течением заболевания. Диагностическая значимость теста снижается в популяциях с высоким носительством пневмококка S . pneumoniae и S . mitis. Отрицательный результат теста не исключает наличия пневмококковой инфекции.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является прямым методом быстрой диагностики инфекционных болезней, позволяющим обнаруживать в качестве аналита специфичные участки генома инфекционного агента. Многообразие видов стрептококков, многие из которых являются непатогенными комменсалами верхних дыхательных путей, бессимптомное носительство пневмококка, как и в случае использования других методов, вызывает сложности и накладывает определенные ограничения при применении ПЦР. 

Традиционно используемый для видового типирования бактерий ген 16S RNA не может быть использован в качестве мишени для ПЦР, поскольку гомология между разными видами стрептококков составляет 99%.       

В качестве диагностической мишени для ПЦР чаще используют гены, кодирующие факторы патогенности S . pneumoniae, в первую очередь, пневмолизин (ply) и аутолизин (lytA), ген, кодирующий пневмококковый поверхностный антиген (psaA), и протеин, участвующий в биосинтезе полисахаридов капсулы ( cpsA ). Все эти мишени могут быть использованы для обнаружения ДНК S . pneumoniae в крови, плевральной жидкости и ликворе, поскольку из множества видов стрептококков только S . pneumoniae может вызывать инвазивную инфекцию.

Исследования отделяемого со слизистой оболочки верхних дыхательных путей показали, что ply может присутствовать в геноме S . oralis и S . mitis, а lytA – в геноме S . mitis. Ген, кодирующий пневмококковый поверхностный антиген (psaA), также имеет высокую гомологию со стрептококками группы viridans. В связи с этим, тесты по обнаружению ply , lytA и psaA рекомендуют использовать только для стерильных локусов (кровь и плевральная жидкость, ликвор).

Вместе с тем, существуют гены, отсутствующие у стрептококков группы viridans. К таким участкам ДНК S . pneumoniae относится cpsA (Park H.K., et al., 2010), который содержится только у изолятов S . pneumoniae, имеющих капсулу, а также фрагмент ДНК Spn 9802, обнаруживающийся у всех S . pneumoniae и у единичных изолятов S . pseudopneumoniae.

Учитывая факт повсеместного носительства S . pneumoniae диагностика пневмококковой пневмонии по нестерильным локусам методом ПЦР в качественном формате (результат: обнаружено / не обнаружено) затруднена. В таких случаях решением проблемы служит применение ПЦР в количественном формате. Использование в качестве диагностической мишени локусов Spn 9802 или cpsA в совокупности с этой методикой позволило судить о пневмококковой этиологии пневмонии при исследовании аспиратов из носоглотки больных. Диагностическая чувствительность метода относительно «золотого стандарта» составила 94%, специфичность - 98%.

Помимо детекции ДНК возбудителя, проводимого с целью этиологической расшифровки случая пневмококковой инфекции, метод ПЦР также используют для определения серологических типов возбудителя, циркулирующих на различных территориях, с целью оптимального планирования иммунопрофилактики и мониторинга эффективности использования существующих вакцин.

В настоящее время определены нуклеотидные последовательности всех генов, вовлеченных в биосинтез капсульного полисахарида (cps-локус генома S . pneumoniae), для всех серотипов S . pneumoniae, способных вызывать инвазивные формы инфекции.

Основными преимуществами основанных на ПЦР методик для определения серологических вариантов S . pneumoniae являются сравнительно низкая стоимость и возможность определения свойств возбудителя без этапа культивирования. В отличие от традиционных методик (определение серологических вариантов S . pneumoniae, с использованием метода электрофореза), ПЦР в режиме «реального времени» отличают меньшее количество этапов исследования и одинаковая чувствительность для всех серотип-специфических мишеней, включенных в реакционную смесь, поскольку при этой методике нет необходимости проведения амплификации мишеней различной длины.

Результаты ПЦР-исследования должны учитываться в совокупности с результатами других методов в комплексной диагностике ВП.

 

Показания к обследованию

А. Подозрение на внебольничную крупозную пневмонию (плевропневмонию)

Инфекционный процесс характеризуется острым началом с потрясающего озноба, повышения температуры тела до 39-40°С и выше. В последующем присоединяются боли в грудной клетке, тахипноэ и тахикардия. Отмечается умеренный цианоз в результате гипоксии, вызванной нарушением вентиляции легких или шунтирования крови, раздувание крыльев носа, вначале сухой кашель, затем продуктивный с трудно отделяемой, вязкой с прожилками крови или ржавого цвета мокротой. Как правило, процесс наблюдается в одном легком, чаще правом, может охватывать одну нижнюю, среднюю или две доли. При обследовании выявляется ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки, усиление голосового дрожания над областью воспаления, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, крепитация, реже - шум трения плевры. По мере развития определяется бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы. При рентгенологическом исследовании имеет место усиление легочного рисунка, со 2-3-го дня интенсивное затемнение ткани легких с расширением тени от корня легкого к периферии, при поражении плевры - выпот в плевральной полости. В периферической крови выявляют нейтрофильный гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Б. Подозрение на внебольничную очаговую бронхопневмонию

Как правило, дебют заболевания происходит на фоне острого респираторного процесса (бронхита), характеризуется общей слабостью, повышенной утомляемостью, потливостью, усилением одышки, тахикардией, повышением температуры. Кашель сопровождается слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Очаги воспаления обычно возникают в задних и задне-нижних сегментах легких. При аускультации определяются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, реже крепитация и трение плевры.

В. Подозрение на пневмонию у детей

По мнению экспертов ВОЗ бактериальную пневмонию у детей следует подозревать при сочетании фебрильной температуры и синдрома дыхательных расстройств, определяемого у детей до 2 мес. – более 60 дыханий в минуту; для детей 2-12 месяцев – более 50 дыханий в минуту; для детей старше 12 месяцев – более 40 дыханий в минуту при условии отсутствия признаков бронхиальной обструкции (Бюллетень ВОЗ, 2008). Диагноз пневмонии подтверждается по результатам рентгенологического исследования.

 

Дата: 2018-12-28, просмотров: 184.