Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), называемая также бо­лезнью Маркиафавы—Микели, представляет собой приобретенную гемоли­тическую анемию с постоянным внутрисосудистым гемолизом и выделени­ем с мочой гемосидерина.

В основе заболевания лежит выработка патологического клона эритро­цитов с повышенной чувствительностью к различным гемолитическим агентам (таким веществам, как тромбин, комплемент, снижение рН крови и пр.). Предполагается, что заболевание является результатом соматиче­ской мутации на уровне клетки-предшественницы миелопоэза, что и при­водит к выработке патологического клона эритроцитов, оболочка которых дефектна. При сканирующей микроскопии эритроциты выглядят своеоб­разно — их мембрана как бы имеет множество отверстий. Кроме этой па­тологической популяции эритроцитов, имеется и нормальная популяция (при электронной микроскопии они не отличаются от нормальных, кроме того, эти эритроциты не разрушаются при подкислении среды). Патологи­ческий клон эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов повышенно чувст­вителен к действию комплемента вследствие дефицита в их оболочке регу-ляторного белка, который частично обеспечивает быстрое превращение ак­тивного СЗ-компонента комплемента в неактивную форму.

При ПНГ гемолиз происходит внутрисосудисто, поэтому в плазме кро­ви определяется свободный гемоглобин; обнаружение свободного гемогло­бина в моче будет зависеть от уровня гемоглобина плазмы и гаптоглоби-на — белка крови, связывающего свободный гемоглобин. При достаточном содержании гаптоглобина и небольшом гемолизе гемоглобинурии не будет. Однако при прохождении свободного гемоглобина через канальцы почек гемоглобин разрушается и откладывается в эпителии канальцев в виде ге­мосидерина, а также выделяется с мочой (гемосидеринурия), что является

477

важным признаком болезни. Болезнь протекает волнообразно: периоды умеренно выраженного гемолиза чередуются с резким его усилением — ге­молитическими кризами, во время которых уровень свободного гемоглоби­на в сыворотке крови резко увеличивается, в моче также обнаруживается свободный гемоглобин (гемоглобинурия).

Клиническая картина. Проявления болезни определяются выраженно­стью внутрисосудистого гемолиза, а также возникновением множественных тромбозов мелких сосудов (мезентериальных, верхних и нижних конечно­стей, а также почечных, мозговых, сосудов селезенки). Предполагается, что склонность к тромбозам, отмечаемая в периоды гемолитических кризов, обусловлена высвобождением при гемолизе эритроцитов (в особенности ретикулоцитов) большого количества веществ, обладающих тромбофиличе-ской активностью.

На I этапе диагностического поиска можно выявить жалобы больного на периодически возникающую слабость, легкое желтушное окрашивание склер. Типичным признаком болезни является моча черного цвета, обу­словленная наличием в ней гемоглобина и гемосидерина. Нередко гемо­глобинурия появляется в ночное время, что объясняется наступающим во время сна физиологическим ацидозом, а также активацией других факто­ров, усиливающих гемолиз. Во время гемолитических кризов, кроме чер­ной мочи, больные также отмечают приступы болей в животе (капилляр­ные тромбозы мезентериальных сосудов). В период криза у больных мо­жет повышаться температура тела. В анамнезе могут быть указания на госпитализацию в инфекционное отделение с подозрением на вирусный гепатит, когда у больных обнаруживали желтушность. У части больных предполагается хронический гепатит, если отмечается постоянная жел­тушность, а четко выраженных кризов с отхождением черной мочи не наблюдается.

На II этапе диагностического поиска в период гемолитического криза отмечается бледность кожи с небольшим желтушным оттенком. При раз­витии достаточно выраженной анемии выявляют циркуляторно-гипоксиче-ский синдром (тахикардия, анемический систолический шум, снижение АД, шум «волчка» на яремных венах). Выявляется небольшое увеличение селезенки; печень также может быть увеличена, но это не является посто­янным признаком. В целом данные II этапа скорее исключают ряд заболе­ваний печени, протекающих с желтухой. У части больных во время гемо­литического криза (в связи с тромбозами сосудов) определяются признаки острого живота (резкие боли, симптомы раздражения брюшины). Это часто заставляет проводить хирургические операции в связи с подозрением на острый аппендицит, прободные язвы, острый холецистит.

Решающим в диагностике является III этап диагностического поиска, во время которого выявляют синдром внутрисосудистого гемолиза и его особенности у больных ПНГ.

Общий анализ крови помогает установить снижение показателей гемо­глобина и числа эритроцитов. В период обострения болезни содержание гемоглобина существенно снижается (до 30—50 г/л), повышаясь до нормы в период ремиссии. Содержание эритроцитов снижается соответственно снижению гемоглобина, поэтому цветовой показатель долго остается близ­ким к 1,0. Если больной теряет с мочой много железа (в виде гемоглобина и гемосидерина), то цветовой показатель снижается. Содержание ретикуло­цитов повышено умеренно (до 2—4 %). Количество лейкоцитов чаще бы­вает умеренно снижено, тромбоцитов — нормальное или умеренно сни­женное.

478

Исследование костного мозга выявляет в основном признаки гемолити­ческой анемии — раздражение красного ростка при нормальном количест­ве миелокариоцитов.

Содержание железа в сыворотке крови снижается вследствие постоян­ной и частой гемоглобинурии, когда гемосидерин постоянно обнаружива­ется в моче. Однако снижение содержания железа не является признаком

пнг.

Уровень билирубина повышается в большинстве случаев нерезко или со­храняется нормальным.

Нарушение структуры оболочки эритроцита хорошо выявляется с по­мощью пробы Хэма (кислотная проба) и сахарозной пробы. При пробе Хэма эритроциты больного гемолизируются в свежей подкисленной сыворотке (нормальные эритроциты не гемолизируются), при сахарозной пробе гемо­лиз эритроцитов происходит при добавлении к сыворотке сахарозы.

Диагностика. Распознавание болезни основывается преимущественно на данных III этапа диагностического поиска (положительный результат кислотного и сахарозного тестов), а также на особенностях клинической картины болезни — приступах болей в животе, выделении темной мочи, волнообразном течении болезни. При постановке диагноза ПНГ необходи­мо дифференцировать ее от приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии, при которой в сыворотке крови имеются гемолизины, обусловли­вающие внутрисосудистый гемолиз. Он также проявляет себя гемоглобине -мией, гемоглобинурией и гемосидеринурией. Дифференциальный диагноз основывается на обнаружении гемолизинов, для чего используют пробу Кумбса.

Лечение. Патогенетических методов лечения ПНГ не существует. Тя­жесть анемии обусловливается интенсивностью гемолиза и ответной реак­цией эритроидного ростка. При анемии целесообразно переливание эрит­роцитов, предварительно отмытых трижды изотоническим раствором хло­рида натрия. Такие эритроциты переливают 1 раз в 4—5 дней в дозе 200—400 мл. Многие больные нуждаются в таких переливаниях в течение нескольких месяцев.

В последнее время стали применять препараты, обладающие антиокси-дантным действием, способствующие стабилизации мембраны эритроци­тов. Препарат витамина Е назначают в дозе 3—4 мг/сут.

Препараты железа показаны при его значительной потере и выражен­ном дефиците.

Для борьбы с тромбозами применяют гепарин, чаще в небольших дозах (5000 ЕД 2—3 раза в день под кожу живота), а также антикоагулянты не­прямого действия.

Прогноз. Длительность жизни больных колеблется в пределах 1—7 лет с момента появления первых признаков болезни, описаны также случаи со значительной продолжительностью жизни. Редко наблюдают полную ре­миссию и даже полное выздоровление.

Гипопластнческая (апластическая) анемия

Сущность гипопластической (и апластической) анемии состоит в резком Угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождается снижением числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Известна также парциаль­ная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.

479

Апластическая анемия (АА) является относительно редким заболевани­ем. Она встречается с частотой примерно 0,5 на 100 000 населения. По мере увеличения возраста от 1 года до 20 лет число случаев болезни увели­чивается; различий в частоте заболевания в период от 20 до 60 лет не вы­явлено, однако после 60 лет число больных возрастает. В некоторых семьях существует генетическая предрасположенность к болезни.

Этиология. К резкому угнетению костномозгового кроветворения при­водят различные причины:

• внешние факторы, оказывающие миелотоксическое действие (ин­фекционные заболевания, ионизирующая радиация, цитостатические пре­параты, различные химические вещества, лекарственные средства);

• внутренние причины (эндогенные): влияние токсичных веществ при уремии, гипотиреозе и др.;

• аутоагрессия и появление антител к кроветворным клеткам;

• идиопатические формы, когда не удается выявить никаких причин развития анемии (у 50 % больных).

Патогенез. Механизм развития гипоплазии (аплазии) костного мозга окончательно не выяснен. Предполагают несколько механизмов разви­тия АА: 1) поражение полипотентной стволовой клетки костного мозга; 2) подавление кроветворения, связанное с воздействием иммунных меха­низмов (клеточных, гуморальных); 3) нарушения в функционировании эле­ментов «микроокружения»; 4) дефицит факторов, стимулирующих крове­творение.

Содержание веществ, непосредственно участвующих в процессе крове­творения (железо, витамин В₁₂, протопорфирин), не снижено, но они не могут быть использованы кроветворной тканью.

Клиническая картина болезни чрезвычайно разнообразна и зависит от степени выраженности цитопении. Соответственно этому проявления бо­лезни чрезвычайно разнообразны: существуют переходные формы от час­тичного угнетения кроветворения до выраженной аплазии костного мозга.

Можно выделить три основных синдрома: цитопенический, септико-некротический и геморрагический. Их различная выраженность обусловли­вает пестроту данных, получаемых на различных этапах диагностического поиска.

На I этапе диагностического поиска выявляют такие неспецифические признаки, как повышенная утомляемость, слабость. Часто больные адапти­руются к анемии и обращаются к врачу лишь при развернутой картине бо­лезни. Геморрагический синдром проявляется различными кровотечения­ми (носовыми, маточными), кровоподтеками.

На II этапе в начальных стадиях болезни, а также при хроническом те­чении выявляется лишь умеренная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иногда кровоподтеки. При остром течении, кроме вы­раженной бледности, отмечаются значительный геморрагический синдром, некрозы слизистых оболочек, высокая лихорадка. Различные воспалитель­ные заболевания (пневмония) проявляются характерными симптомами. Печень и селезенка обычно не увеличены, но при обнаружении антител к эритроцитам (аутоиммунная форма болезни) могут быть умеренная спле-номегалия, а также легкая желтушность кожи и склер вследствие наличия гемолитического компонента.

Основным в выявлении заболевания является III этап. В крови опреде­ляется выраженная анемия, обычно нормохромная. Содержание гемогло­бина снижается до 20—30 г/л. Содержание ретикулоцитов снижено, что свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга. Харак-

терны выраженные лейкопения, гранулоцитопения. Содержание лимфоци­тов не изменено. Число тромбоцитов снижается иногда до нуля. В боль­шинстве случаев значительно увеличивается СОЭ (до 30—50 мм/ч).

В костном мозге уменьшено число миелокариоцитов (клеток красного ко­стного мозга, содержащих ядро), увеличено число лимфоцитов, тучных и плазматических клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. При гистологическом исследовании костного мозга отмечается почти полное ис­чезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью.

Содержание железа в сыворотке у большинства больных увеличено, на­сыщение трансферрина железом практически 100 %.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на данных цитоло­гического исследования периферической крови и цитоморфологического исследования костного мозга. При подозрении на АА обязательно выпол­нение трепанобиопсии. Необходимо провести дифференциальную диагно­стику с рядом заболеваний, протекающих с цитопенией: дебютом острого лейкоза, метастазами рака в костный мозг, костномозговой формой хрони­ческого лимфолейкоза. Панцитопения у пожилых людей может быть также проявлением В₁₂-дефицитной анемии (однако при этом в костном мозге обнаруживаются мегалобласты; при патоморфологическом изучении трепа-ната выявляется гиперплазия костного мозга в противоположность аплазии при АА). Следует подчеркнуть, что диагноз АА является «диагнозом ис­ключения» и устанавливается лишь в случае, если перечисленные причины развития аплазии полностью исключены.

Течение. Согласно международным критериям, принято выделять две основные формы АА. Критериями тяжелой формы являются содержание нейтрофилов в периферической крови менее 0,510⁹/л, тромбоцитов — ме­нее 20 10⁹/л, ретикулоцитов — менее 10%о ; при исследовании костного мозга отмечается выраженное снижение клеточности или умеренная гипо­плазия с количеством гемопоэтических клеток менее 30 %. Если показате­ли периферической крови соответствуют хотя бы двум критериям, а ре­зультаты исследования костного мозга — одному, то можно поставить ди­агноз тяжелой формы АА. При нетяжелой форме болезни прогноз намного лучше (все перечисленные показатели изменены существенно меньше).

Формулировка развернутого клинического диагноза апластической (гипо-пластической) анемии основывается на следующих компонентах: 1) анемия (в данном случае апластическая); 2) характер течения (острый, подострый, хронический); 3) наиболее выраженные синдромы (геморрагический, сеп-тико-некротический); 4) осложнения.

Лечение АА — непростая задача, она должна включать:

• ликвидацию (или хотя бы ограничение) контакта больного с лица­ми, страдающими инфекционными заболеваниями (в том числе и неспе­цифическими);

• устранение воздействия этиологического фактора (например, лекар­ственных или химических средств, если доказана связь между их приемом и развитием болезни);

• трансфузионную терапию;

• спленэктомию;

• введение антитимоцитарного иммуноглобулина (тимоглобулин);

• ГКС и циклоспорин;

• трансплантацию костного мозга.

Объем перечисленных мероприятий несколько различен при разном течении болезни, однако проведение части из них обязательно для всех больных.

 

480

481

Больного АА, особенно при содержании гранулоцитов менее 0,5 10⁹/л, изолируют в специально выделенную палату с боксом (где медицинский персонал меняет обувь и одежду); кожа больного обрабатывается антисеп­тическим мылом, обязательна санация полости рта. Для ликвидации ки­шечной флоры назначают неадсорбируемые антибиотики. Для уменьшения менструальных кровопотерь на длительный срок рекомендуются препара­ты, уменьшающие кровопотерю или полностью прекращающие менструа­ции (гормональные комбинированные средства).

При глубокой анемии переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты. При количестве тромбоцитов 20-10⁹/л или при наличии ге­моррагического синдрома осуществляют трансфузии тромбоцитной массы.

При нетяжелой форме эффективна спленэктомия (селезенка является органом, в котором образуются антитела, участвующие в цитотоксических реакциях). Эффект спленэктомии проявляется не сразу.

При тяжелой форме АА эффективен антитимоцитарный иммуноглобу­лин; препарат вводят внутривенно в течение 5—8 дней. Пятилетняя вы­живаемость после лечения иммуноглобулином составляет 50—70 %. Ан­титимоцитарный иммуноглобулин сочетают с циклоспорином А (сандим-муном), представляющим собой препарат, воздействующий на функцию лимфоцитов путем подавления образования и секреции лимфокинов (возможно, иммуносупрессорный эффект циклоспорина А обусловливает подавление продукции антител против клеток костного мозга и перифе­рической крови). Циклоспорин А назначают внутривенно, а затем внутрь.

При тяжелой форме АА показана трансплантация костного мозга от HLA-совместимого донора; показания к трансплантации ограничиваются возрастом (не старше 40 лет).

Прогноз. При нетяжелой форме АА прогноз более благоприятен. При­менение спленэктомии и антитимоцитарного иммуноглобулина обусловли­вает пятилетнюю выживаемость около 80 % больных. При тяжелой форме болезни прогноз значительно хуже — в течение 6 мес умирают 50 % боль­ных; год прожить могут лишь 20 %.

Профилактика. Исключают контакт с различными внешними фактора­ми (ионизирующая радиация, бензол, цитостатические средства). Меры первичной профилактики идиопатической формы аплазии костного мозга неизвестны.

Геморрагические диатезы

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ (ГД) - группа врожденных или при­обретенных болезней и синдромов, основным клиническим проявлением которых является повышенная кровоточивость — наклонность к повтор­ным кровотечениям или кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм.

Повышенная кровоточивость может быть:

1) основным проявлением заболевания (например, тромбоцитопениче-ской пурпуры, гемофилии, синдрома Ослера—Рандю и пр.);

2) синдромом, являющимся частью какого-либо определенного заболе­вания (например, цирроза печени, системной красной волчанки, инфекци­онного эндокардита и др.);

3) осложнением проводимой терапии (прямые и непрямые антикоагу­лянты, фибринолитические препараты).

482

Выраженность кровоточивости может варьировать в больших преде­лах — от незначительных кровоизлияний в кожу или слизистые оболочки до массивных кровоизлияний в полость сустава, межмышечные простран­ства, а также фатальных кровотечений из внутренних органов (кишечник, желудок, матка и пр.).

В развитии кровоточивости принимают участие следующие факторы.

1. Тромбоцитарное звено гемостаза.

2. Плазменное звено гемостаза.

3. Состояние сосудистой стенки.

4. Фибринолитическая активность крови.

При различных ГД ведущая роль какого-либо из перечисленных факто­ров весьма различна, в ряде случаев главным является какой-либо один механизм, в то же время может наблюдаться и комбинация тех или иных факторов.

Классификация. В соответствии с ведущим механизмом кровоточивости среди наиболее часто встречающихся ГД выделяют несколько больших групп.

• Тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) и тромбоци-топатии (нарушение функциональных свойств тромбоцитов).

• Коагулопатии (гемофилии), развивающиеся при:

а) недостаточном количестве прокоагулянтов, участвующих в плазмен­
ном звене гемостаза;

б) недостаточной функциональной активности прокоагулянтов;

в) наличии в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.

• Ангиопатии (вазопатии) — повреждение сосудистой стенки врож­денного характера или развивающееся в результате иммуноаллергического или инфекционно-токсического воздействия.

• Избыточный фибринолиз, возникающий при:

а) лечении тромболитическими препаратами;

б) дефекте ингибитора плазмина или избытке тканевого активатора
плазминогена (наследственного происхождения).

• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
(ДВС-синдром), представляющий сочетание нарушений различных компо­
нентов гемостаза (тромбоцитопения, коагулопатия и пр.).

Клиническая картина ГД. Проявления ГД чрезвычайно разнообразны, что зависит от формы и выраженности геморрагического синдрома, вовле­чения в патологический процесс различных органов и систем и осложне­ний. В связи с этим целесообразно клиническую картину ГД представить как сочетание различных видов самой кровоточивости, синдрома пораже­ния органов и систем, неспецифического синдрома, синдрома нарушений гемостаза, выявляемых с помощью лабораторных методов исследования.

В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости, наблюдаю­щихся при различных ГД: 1) гематомный; 2) пятнисто-петехиальный, или микроциркуляторный; 3) смешанный микроциркуляторно-гематомный; 4) васкулитно-пурпурный; 5) ангиоматозный.

• При гематомном типе преобладают массивные, глубокие, напряжен­
ные и весьма болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, в
подкожную жировую и забрюшинную клетчатку. Они вызывают расслое­
ние и деструкцию тканей, развитие деформирующих артрозов, контрактур,
патологических переломов, костных псевдоопухолей, атрофию мышц. На­
блюдаются профузные спонтанные, посттравматические и послеопераци­
онные кровотечения. Характерен почти исключительно для наследствен­
ных коагулопатии (в частности, гемофилии А и В).

483

• Пятнисто-петехиальный (микроциркуляторный) тип характеризуется безболезненными ненапряженными, не сдавливающими окружающие тка­ни поверхностными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, пете-хиями, синяками, десневыми, носовыми и маточными кровотечениями. Кровоизлияния возникают при незначительной травматизации микрососу­дов — при измерении АД, в местах пальпации, при растирании кожи ру­кой и т.д. Для данного типа кровоточивости нехарактерно образование ге­матом; мышцы, суставы и другие части опорно-двигательного аппарата ин-тактны. Кровотечения при полостных оперативных вмешательствах редки и не имеют наклонности к рецидивированию. Этот тип кровоточивости наблюдается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях.

• Смешанный микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости характеризуется не просто сочетанием признаков двух перечисленных выше вариантов геморрагического синдрома, но и рядом присущих только ему качественных особенностей: в клинической картине преобладает пете-хиально-пятнистая кровоточивость; гематомы немногочисленны, но дости­гают очень больших размеров, располагаются преимущественно в подкож­ной жировой или забрюшинной клетчатке; кровоизлияния в суставы ред­ки, не ведут к развитию деформирующих артрозов и атрофии мышц; гема­томы в зависимости от локализации могут имитировать картину острого живота, непроходимости кишечника и острого аппендицита. Наблюдается при наиболее тяжелых формах коагулопатий (гемофилии А), ДВС-синдро-ме и передозировке антикоагулянтов.

• Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости объединяет все гемор­рагии, обусловленные воспалительным процессом в микрососудах. Гемор­рагии возникают на фоне локальных экссудативно-воспалительных явле­ний и общих иммуноаллергических или инфекционно-токсических нару­шений. Геморрагические высыпания на коже, как правило, симметричны (как на конечностях, так и на туловище), несколько приподняты вследст­вие воспалительной инфильтрации и отека. Часто появлению геморрагии предшествуют зудящие высыпания, имеющие вид небольших уплотнений; эти элементы затем приобретают пурпурный вид из-за пропитывания кро­вью. Характерной чертой является длительно сохраняющаяся после исчез­новения геморрагии бурого цвета сыпь. При других типах кровоточивости такой остаточной пигментации не бывает. Наблюдается при геморрагиче­ском васкулите.

• Ангиоматозный тип кровоточивости характеризуется отсутствием спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную жи­ровую клетчатку и в другие ткани и органы, но имеются весьма упорные кровотечения 1—2 локализаций (носовые, реже — гематурия, легочные и желудочно-кишечные). Данный тип кровоточивости наблюдается при раз­личных формах телеангиэктазий.

Кроме геморрагического синдрома, в ряде случаев наблюдается неспе­цифический синдром в виде «общих» симптомов (лихорадка, потеря массы тела, слабость).

Суставной синдром проявляется отечностью болезненного сустава и наблюдается при геморрагическом васкулите и гемофилии. В последнем случае суставной синдром обусловлен кровоизлиянием в суставы — гем­артрозом.

Абдоминальный синдром в виде схваткообразных болей в животе, тошно­ты, иногда рвоты, картины острого живота наблюдается нередко при ге­моррагическом васкулите, гемофилии.

Почечный синдром проявляется гематурией, протеинурией, дизурически-ми явлениями и приступами почечной колики. Наблюдается при гемофи­лии (гематурия упорная), геморрагическом васкулите.

Анемический синдром: слабость, головокружения, тахикардия, систоличе­ский шум в точках выслушивания сердца, артериальная гипотония — все эти симптомы могут сопутствовать любой форме ГД и зависят от выражен­ности геморрагического синдрома.

Для определения патогенетического механизма кровоточивости исполь­зуются лабораторные методы исследования. В настоящее время существует множество методов изучения гемостаза, причем многие из них по сути дела дублируют друг друга, в связи с чем необходимо определение рацио­нального минимума исследований. Примерный алгоритм использования методов исследования гемостаза, который необходимо применять при ГД любого происхождения, следующий.

Исследование начинается с определения времени кровотечения (в нор­ме колеблется от 2 до 5 мин), которое позволяет оценить участие тромбо-цитарного звена гемостаза в патогенезе кровоточивости: при его удлинении роль нарушенного тромбоцитарного звена несомненна. Последующее оп­ределение количества тромбоцитов в периферической крови позволяет сде­лать более детальное заключение: при снижении количества тромбоцитов в периферической крови речь идет о тромбоцитопенической пурпуре; если же количество тромбоцитов не снижено, то следует думать о тромбоцито-патии, для чего проводится определение функциональных свойств тромбо­цитов (определение адгезии и агрегации).

Если же при наличии геморрагических проявлений время кровотечения не увеличено, то, по-видимому, речь может идти о ГД, обусловленном на­рушением плазменного звена гемостаза.

С этой целью определяется протромбиновое время (ПВ) и активиро­ванное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При удлинении ПВ и неизмененном АЧТВ дефект находится во «внешнем» каскаде свертывания крови (дефицит фактора VII — гипоконвертинемия). При удлинении АЧТВ и неизмененном ПВ «дефект» гемостаза локализуется во «внутреннем» кас­каде (дефицит факторов VIII, IX). При удлинении ПВ и АЧТВ речь идет о дефиците факторов X, V, II (протромбин) или I (фибриноген). Для даль­нейшего уточнения требуется определение уровня фибриногена, а также использование так называемых дефицитных сывороток. Это исследование проводится в специализированных лабораториях.

Если же количество и функциональные свойства тромбоцитов не изме­нены, показатели коагуляционного гемостаза также без отклонений от нормы, то следует думать, что ГД обусловлен патологией сосудистой стен­ки или же другими причинами, в частности повышенным фибринолизом. Об этом будет свидетельствовать укорочение времени лизиса эуглобулино-вых сгустков (в норме 2—4 ч).

Перечисленные методы исследования системы гемостаза при ГД позво­ляют выявить наиболее частые нарушения гемостаза. Более детальное его исследование обычно проводится в специализированных лабораториях. Да­лее рассматривается диагностический поиск при ГД, обусловленных сни­жением количества тромбоцитов (тромбоцитопении), патологией плазмен­ного звена гемостаза (гемофилии), патологией сосудистой стенки (ангио-патии) и ДВС-синдроме.

S