Микроскопический полиартериит (микроскопический полиангиит) —
некротизирующий васкулит с небольшим количеством иммунных депозитов или без них, поражающий преимущественно мелкие сосуды (в клинической картине доминируют некротизирующий нефрит и легочные капил-
ляриты).
Микроскопическим полиартериитом (МПА) чаще болеют мужчины (1,3:1), средний возраст заболевших около 40 лет.
Этиология и патогенез. Причины возникновения заболевания не изучены, предполагается роль некоторых вирусов и иммуногенетических
факторов.
Основным патогенетическим механизмом развития поражения почек и легких при МПА считают образование аутоантител к различным цитоплаз-матическим компонентам нейтрофилов — антинейтрофильных цитоплаз-матических антител (АНЦА). Эти аутоантитела специфичны в отношении ферментов нейтрофилов: сериновой протеиназы 3 (цАНЦА имеют цито-плазматическое свечение) и в отношении миелопероксидазы (пАНЦА имеют перинуклеарное свечение). В активную фазу болезни АНЦА обнаруживаются в 100 % случаев. Выявлено также повышение продукции неоптери-на (показатель у-интерферонзависимой активации моноцитарных фагоцитов) у больных тяжелым васкулитом, что указывает на участие клеточного иммунитета в патогенезе МПА.
Некротизирующий васкулит при МПА носит распространенный характер, поражая многие органы и системы, но наиболее выраженные изменения отмечаются в почках, легких, коже. В почках выявляется фокальное сегментарное воспаление с некрозом, экстракапиллярной пролиферацией (образованием полулуний в гломерулах) и отложением иммунных комплексов и комплемента в клубочках. В легких поражаются капилляры; фибри-ноидные тромбы обнаруживаются в капиллярах межальвеолярных перегородках. В воспалительном клеточном инфильтрате преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты; гранулемы отсутствуют.
Клиническая картина. Начало заболевания обычно острое или подо-строе, однако у части больных в течение нескольких месяцев имеется продромальная фаза.
На I этапе диагностического поиска в начале болезни можно отметить миалгии (преимущественно нижних конечностей), артралгии, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В дальнейшем лихорадка становится фебрильной, носит постоянный характер и не проходит при приеме антибиотиков и НПВП. Боли в крупных суставах отмечаются у половины больных, несколько реже развиваются стойкие артриты (с поражением крупных и мелких суставов), так что у больных ошибочно диагностируется ревматоидный артрит (и проводится соответствующее лечение, однако без успеха). Масса тела прогрессивно снижается. Больные предъявляют жалобы на кашель, часто с кровохарканьем (вплоть до легочных кровотечений), нарастающую одышку, боли в грудной клетке. Отмечаются также кровянистые выделения из полости носа. В анамнезе могут быть сведения о развитии АГ. Кроме того, больные сообщают, что в прошлом при исследовании мочи выявляли какие-то изменения.
На II этапе диагностического поиска у 50 % больных выявляется типичный признак — изменения кожи в виде сосудистой пурпуры. Значительно реже развиваются эритема, узелковые или буллезные высыпания, ливедо, в отдельных случаях — обширные некрозы кожи и подлежащих
509
тканей. При длительности заболевания более 6—8 мес выявляется умеренная АГ (в пределах 150—160/90—95 мм рт. ст.). В легких выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы (свидетельство фиброзирующего альвеолита), учащается дыхание (особенно при развитии легочной недостаточности по рестриктивному типу).
У 25 % больных обнаруживаются поражения глаз в виде кератоконъ-юнктивита и эписклерита, обычно обратимые.
Стойкие артриты крупных и мелких суставов с ограничением подвижности выявляются у 12—20 % больных.
Данные, получаемые на II этапе диагностического поиска, позволяют заподозрить системное поражение.
Для окончательной постановки диагноза необходимы данные III этапа диагностического поиска.
Лабораторные исследования: отмечаются острофазовые показатели (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление СРВ, диспротеинемия) и гипохромная анемия.
Наиболее надежным иммунологическим тестом в активную фазу болезни является наличие в сыворотке крови АНЦА (цАНЦА и пАНЦА). В отличие от УП при МПА не находят маркеров вируса гепатита В. В ряде случаев обнаруживают в низком титре ревматоидный фактор (РФ), антинукле-арные антитела.
При исследовании мочи в 80 % случаев выявляют умеренную протеи-нурию и микрогематурию (65—70 %).
При нефротическом синдроме (15—20 %) выявляется гипоальбумине-мия. Однако в отличие от классических проявлений нефротического синдрома гиперлипидемия отсутствует. При быстропрогрессирующем гломеру-лонефрите развивается почечная недостаточность (снижение СКФ, увеличение содержания креатинина в сыворотке крови).
При поражении легких рентгенологически обнаруживаются двусторонние (реже — односторонние) инфильтраты. Спустя 1 —3 года после начала болезни развивается легочный фиброз с соответствующей картиной. Если в клинической картине доминирует кровохарканье, то исходом такого геморрагического альвеолита является легочный гемосидероз с развитием рестриктивной дыхательной недостаточности и легочной гипертензией.
При биопсии кожи, слизистой оболочки верхних дыхательных путей выявляется некротизиующий васкулит, в почках — фокально-сегментарный гломерулонефрит.
Диагностика. Распознавание МПА основывается на следующих клинических, иммунологических и морфологических признаках (Е.Н. Семенкова). Клинические признаки:
• геморрагический альвеолит с кровохарканьем и вторичной гипо-хромной анемией; рентгенологически выявляются альвеолярно-интерсти-циальные инфильтраты (двусторонние, возможно, асимметричные);
• гломерулонефрит (часто быстропрогрессирующее течение) с возможным развитием олигурической острой почечной недостаточности, нефротического синдрома и поздней умеренной АГ;
• обратимое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
• системность поражения (кожа, суставы, орган зрения, периферическая нервная система.
Иммунологические признаки:
| 510 |
• в активную стадию болезни наличие в сыворотке крови гиперпро
дукции антител к цитоплазме нейтрофилов (цАНЦА и пАНЦА).
Морфологические признаки:
• распространенный некротизирующий васкулит мелких сосудов, диагностируемый при биопсии слизистых оболочек верхних дыхательных путей, кожи, ткани легкого, почки;
• фокально-сегментарный некротизирующий гломерулонефрит, часто — с полулуниями.
Дифференциальная диагностика. МПА по своим проявлениям напоминает множество заболеваний, однако на практике его следует дифференцировать с УП, синдромом Черджа—Строе, гранулематозом Вегенера.
В отличие от УП при МПА поражаются мелкие сосуды, АГ развивается редко, отсутствует инфицирование вирусом гепатита В, значительно чаще обнаруживаются АНЦА (при обострении болезни в 100 % случаев).
В отличие от гранулематоза Вегенера (см. далее) при МПА отсутствуют гранулемы с распадом в верхних дыхательных путях.
При синдроме Черджа—Строе характерны приступы бронхиальной астмы, эозинофильные инфильтраты в органах и тканях, высокий процент эозинофилии крови, нечастое выявление АНЦА (10—15 %).
Течение. Молниеносное, заканчивающееся в течение нескольких недель смертельным исходом (вследствие легочного кровотечения или острой почечной недостаточности).
• Подострое — характерно для больных с тяжелыми вариантами гло-
мерулонефрита (с нефротическим синдромом или быстропрогрессирую-
щий).
• Непрерывнорецидивирующий — рецидивы в сроки от 6 мес до 1 года (доминируют признаки неспецифического воспаления — лихорадка, миалгии, артралгии, сосудистая пурпура, нейропатия, а также обострение гломерулонефрита или альвеолярные кровотечения).
• Латентное течение — легкий альвеолит с эпизодами кровохарканья, суставной синдром, гематурический вариант гломерулонефрита с сохранной функцией почек.
Лечение. Используют высокие дозы преднизолона — 1 мг/(кгсут) и пульс-терапию циклофосфамидом (1000 мг внутривенно) каждые 10—12 дней, обычно в сочетании с приемом цитостатиков внутрь. По мере стихания симптоматики переходят на прием внутрь преднизолона и циклофосфамида. Плазмаферез проводят у больных с почечной недостаточностью при подготовке к гемодиализу или же при легочном кровотечении. В период ремиссии назначают азатиоприн.
Прогноз. Возраст старше 50 лет, повышение уровня креатинина в сыворотке крови (более 500 мкмоль/л), высокая протеинурия и отсутствие адекватной терапии являются крайне неблагоприятными признаками.
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
Неспецифический аортоартериит (НАЛ) — хроническое воспалительное поражение крупных артерий, преимущественно аорты и ее ветвей (значительно реже — ветвей легочной артерии).
НАА — редкое заболевание (2,6 случая на 1 млн населения в год), как и узелковый полиартериит. Болеют НАА преимущественно молодые женщины и девушки (соотношение заболевших женщин и мужчин составляет 8:1), хотя болезнь может возникнуть и в более позднем возрасте. Заболевание чаще встречается в Азии, Южной Америке, реже — в Европе.
511
Этиология и патогенез. Причины развития НАА в настоящее время неясны. Поражение сосудов имеет иммунокомплексный характер, что подтверждается обнаружением в период обострения циркулирующих иммунных комплексов и антиаортальных антител в сыворотке крови и в стенке аорты. Отмечено, что у заболевших лиц чаще, нежели в популяции, встречаются антигены гистосовместимости HLA-B5, HLA-A10, что указывает на генетическую предрасположенность.
Морфологически существует два типа поражения — гранулематозный (характерен для активной фазы болезни) и склеротический.
В активной фазе болезни НАА представляет собой панартериит с воспалительной инфильтрацией одноядерными и иногда гигантскими клетками. Выражена пролиферация клеток интимы. По мере стихания воспаления преобладают склеротические изменения (фиброзирование, рубцевание медии, дегенерация и разрывы эластической мембраны).
Нередко находят на фоне воспаления атеросклеротические изменения на различных стадиях.
Поражение сосудов носит сегментарный характер, при этом внутриор-ганные артерии обычно не поражаются.
Клиническая картина. В связи с множественностью поражения различных сосудистых областей клиническая картина НАА отличается выраженной полиморфностью. На основании преимущественного вовлечения сосудов в патологический процесс принято выделять четыре типа поражения: I тип — поражение ограничивается дугой аорты и ее ветвями; II тип — поражается грудная и брюшная части аорты;
III тип — поражение дуги аорты и ее нисходящей части (так называемый смешанный тип, наиболее часто встречающийся — в 65 % случаев);
IV тип — указанные выше поражения сочетаются с поражением ветвей легочной артерии.
Естественно, что в зависимости от типа поражения клиническая картина болезни будет существенно различаться. Схематически клинические проявления НАА можно представить в виде так называемых ишемических синдромов.
• Церебральные расстройства в сочетании с асимметрией пульса и АД на верхних конечностях (поражение брахиоцефальных сосудов).
• Артериальная гипертония (вследствие поражения брюшной части аорты и почечных сосудов).
• Коронарит (поражение аорты и ее ветвей, в частности коронарных).
• Недостаточность клапана аорты (в сочетании с поражением восходящей части дуги аорты).
• Поражение сосудов брюшной полости (иногда в сочетании с рено-васкулярной гипертонией).
• Артериит легочных сосудов (развитие легочной гипертонии).
Все сказанное указывает на чрезвычайную полиморфность клинической картины НАА, различающуюся у больных весьма существенно.
На I этапе диагностического поиска можно получить сведения, указывающие на поражение того или иного сосудистого бассейна, а также на остроту течения болезни.
| 512 |
У лиц молодого возраста (до 20 лет) болезнь обычно начинается остро и характеризуется лихорадкой, астенией, артралгиями, миалгиями. В более старшем возрасте в жалобах доминируют симптомы, обусловленные ишемией различных органов и систем. Так, больные могут жаловаться на головные боли, головокружения, обмороки, что обусловлено поражением сосудов головного мозга. При поражении сосудов брюшной полости могут
быть жалобы на боли в животе, нарушение стула, вздутие живота. При поражении церебральных сосудов появляются симптомы, связанные с нарушением зрения (преходящая слепота, снижение остроты зрения). Поражение легочной артерии может вызвать боли в грудной клетке, одышку, иногда кровохарканье. При поражении коронарных артерий больные могут предъявлять жалобы на приступы сжимающих (ангинозных) болей за грудиной. Наконец, у части больных отмечается прогрессирующая потеря массы тела, чаще всего в сочетании с повышением температуры тела, обычно снижающейся при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Некоторые пациенты могут сообщить сведения об обнаружении у них изменений показателей крови (в частности, увеличение СОЭ). Однако эти признаки могут наблюдаться при многих заболеваниях, поэтому после I этапа диагностического поиска нельзя сделать вывод о наличии НАА. Правильнее включить в круг диагностического поиска наряду с другими заболеваниями и НАА. Подобная неспецифичность жалоб, естественно, затрудняет диагностический поиск, в связи с чем сбор информации на последующих этапах имеет большое значение.
На II этапе диагностического поиска следует направить все внимание на выявление признаков, свидетельствующих о поражении артериальных сосудов различных сосудистых областей. Прежде всего следует внимательно исследовать лучевые артерии: характерный признак НАА — отсутствие (или ослабление) пульса с одной стороны или же асимметрия поражения. Важно оценить характер пульсации на сонных и плечевых артериях. Типична асимметрия АД на руках (более 30 мм), иногда нельзя определить АД на одной (или обеих) руках. Другой характерный симптом — выслушивание систолического шума над крупными сосудами — сонными, подключичными. Чрезвычайно важно обнаружение систолического шума слева (или справа) от пупка у лиц с повышенным АД. Эти находки свидетельствуют о несомненном поражении почечных артерий. Кроме того, обнаружение усиления пульсации брюшной части аорты (в сочетании с систолическим шумом, выслушиваемым над ней) также указывает на поражение брюшной части аорты.
Существенным является обнаружение протодиастолического шума над областью аортального клапана (в точке Боткина или во втором межреберье справа от грудины), что говорит о поражении восходящей части аорты. У части больных можно обнаружить высокую АГ. Размеры сердца у таких пациентов увеличены (за счет левого желудочка).
В ряде случаев можно одновременно с указанными выше симптомами обнаружить признаки артрита крупных суставов, поражения кожи (узловатая эритема, уртикарные или геморрагические высыпания). Таким образом, на II этапе диагностического поиска наиболее существенными являются признаки поражения артериальных сосудов. Однако эти симптомы могут быть не столь резко выраженными, более того, высокая АГ может увести мысль врача в совершенно другом направлении. Для окончательного подтверждения диагноза НАА необходимы сведения, получаемые на III этапе диагностического поиска.
Сведения, получаемые на данном этапе, следует подразделить следующим образом: 1) указывающие на поражение артериальных стволов; 2) признаки поражения органов; 3) активность патологического процесса (иммунное воспаление и неспецифические признаки).
Поражение артериальных стволов обычно достаточно четко определяется при непосредственном исследовании, однако допплерография позволяет Достоверно судить о поражении сосудов. Все более широко используют магнитно-резонансную томографию (МРТ), что исключает лучевую нагруз-
513
ку на пациента. Метод достаточно детально визуализирует поражение артерий. При исследовании почечных, коронарных артерий или артерий головного мозга используют ангиографию, свидетельствующую о поражении сосудов и степени его выраженности.
Среди симптомов поражений внутренних органов наибольшее значение имеют признаки, указывающие на патологию почек и сердца. При поражении почек у больных НАА выявляются протеинурия (обычно не более 1 г/сут), микрогематурия; при прогрессировании почечного поражения возможно повышение содержания креатинина в сыворотке крови.
Поражение сердца, обусловленное изменением коронарных артерий, определяется на ЭКГ (выявляющей в ряде случаев крупноочаговые изменения, характерные для инфаркта миокарда), а также на эхокардиограмме, выявляющей снижение сократительной функции миокарда.
Специфических лабораторных признаков НАА не существует. В активной фазе болезни отмечаются увеличение СОЭ, повышение уровня аз-глобулинов, умеренная гипохромная анемия. Существенных иммунных сдвигов выявить не удается (несмотря на несомненный аутоиммунный характер болезни).
Течение. По характеру течения НАА представляет собой прогрессирующее заболевание с разными вариантами течения — от медленно развивающихся до острых форм. В настоящее время выделяют несколько вариантов течения НАА.
Острое течение — болезнь начинается с лихорадки, суставного синдрома, увеличения СОЭ, анемии. Ишемические признаки возникают в течение первого года заболевания и быстро прогрессируют. Терапия обычно малоэффективна.
Подострое течение — все признаки болезни развиваются достаточно медленно. Температура обычно невысокая, остальные лабораторные показатели изменены умеренно. Признаки ишемии органов и систем выявляются постепенно. Лабораторные признаки (СОЭ, анемия, гипергаммагло-булинемия выражены умеренно).
Хроническое течение обычно наблюдается у лиц старше 30 лет. В клинической картине доминируют симптомы поражения сосудов и ишемические синдромы. Повышение температуры, лабораторные показатели изменены нерезко.
Причинами смерти больных с НАА являются сердечная недостаточность, церебральные нарушения, острый инфаркт миокарда.
Диагностика. О наличии НАА предполагают на основании комплекса признаков: асимметрия и исчезновение пульса, сосудистые шумы над проекцией крупных сосудов, артериальная гипертония у молодых лиц, предъявляющих характерные жалобы.
Ниже представлены диагностические критерии НАА Американской ревматологической ассоциации (1990):
| 514 |
• возраст < 40 лет;
• «перемежающаяся хромота» верхних конечностей — быстрое развитие усталости и ощущение дискомфорта при работе руками;
• ослабление пульса на лучевой артерии, ослабление пульсации на одной или обеих плечевых артериях;
• разница систолического АД на правой и левой плечевых артериях более 10 мм рт. ст.;
• систолический шум над подключичными артериями или брюшной аортой;
• ангиографические изменения: локальное или сегментарное сужение аорты и/или ее ветвей, не связанное с атеросклерозом.
В процессе диагностики приходится проводить дифференциацию с целым рядом болезней, имеющих сходную симптоматику с НАА. Сходство с другими болезнями приводит к тому, что правильный диагноз НАА устанавливается в среднем спустя 18 мес после начала болезни, однако в ряде случаев этот период может быть равен нескольким годам.
Инфекционный эндокардит диагностируют обычно в начале болезни при остром ее течении в связи с высокой лихорадкой, суставным синдромом, наличием недостаточности клапана аорты. Однако дальнейшее наблюдение выявляет поражение магистральных сосудов и отсутствие эффекта от массивной антибиотикотерапии.
Артериальная гипертония, ранее трактовавшаяся как гипертоническая болезнь (часто злокачественного течения), может быть отвергнута на основании признаков поражения почечных артерий и брюшной части аорты, наличия в анамнезе эпизодов лихорадки и эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (и кортикостероидов), наличия показателей воспалительного процесса (прежде всего увеличения СОЭ).
Артриты, в том числе ревматоидный артрит, приходится дифференцировать от НАА. Однако при ревматоидном артрите не отмечаются отчетливые поражения артериальных сосудов.
Наибольшие сложности отмечаются при дифференциации артериальной гипертонии, обусловленной фибромускулярной дисплазией почечных сосудов, от артериальной гипертонии при НАА. В отличие от НАА при фибромускулярной дисплазии почечных сосудов не отмечается общевоспалительных признаков (лихорадка, изменения острофазовых показателей), поражения дуги аорты и ее ветвей.
Наиболее важные дифференциально-диагностические признаки НАА — распространенность поражения артерий, чаще нескольких сосудистых областей, клинико-лабораторные признаки неспецифического воспаления.
Лечение. Терапия НАА имеет следующие задачи: 1) воздействие на активность иммунного воспаления; 2) борьба с ишемическими осложнениями; 3) лекарственная коррекция артериальной гипертонии.
При высокой степени активности патологического процесса (острое течение НАА) следует назначать преднизолон в дозе 30—40 мг/сут до достижения клинического эффекта, затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (5—10 мг/сут). Если ремиссия не достигнута, то добавляют ме-тотрексат в средней дозе 15 мг/сут. В случае неэффективности сочетанной терапии (как и в случае наличия противопоказаний для преднизолона или развитии побочных эффектов при их применении) назначают цикло-фосфамид в дозе 2 мг/(кгсут), поддерживающую терапию проводят не менее 2 лет. Азатиоприн в дозе 50—75 мг/сут назначают в течение 1 года.
При подостром течении болезни дозы препаратов меньше (преднизолон 20—30 мг/сут, поддерживающая доза 5—7,5 мг/сут.
При быстром развитии ишемических расстройств (инфаркт миокарда, тромбозы мозговых и периферических сосудов) проводят лечение гепарином, антиагрегантами, тромболитическими препаратами (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа). При стихании острых явлений и переходе болезни в хроническое состояние назначают ангиопротекторы (продектин в Дозе 0,75—1 г/сут) в сочетании с антиагрегантами (дипиридамол) и сосудистыми препаратами (пентоксифиллин).
При высокой АГ проводят лечение преимущественно ингибиторами АПФ (при отсутствии двустороннего стеноза почечных артерий), менее эффективны антагонисты кальция, мочегонные препараты.
515
Хирургическое лечение показано при реноваскулярной гипертонии, выраженных ишемических явлениях головного мозга, конечностей.
Прогноз. Длительность жизни зависит от наличия осложнений, активности патологического процесса и успеха лечения (консервативного и хирургического). Причины смерти больных - сердечная недостаточность инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.
Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера (ГВ) — системный васкулит, для которого характерны некротизирующее гранулематозное воспаление и некротизирую-ший васкулит, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных путей, легких и почек. ГВ встречается одинаково часто у мужчин и женщин, средний возраст заболевших составляет 35—45 лет.
Этиология и патогенез. Причины возникновения болезни неизвестны. Предполагают роль вирусной инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпштей-на—Барр). Отмечена связь обострения болезни с персистированием золотистого стафилококка в полости носа.
В основе ГВ лежат разнообразные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Роль иммунных нарушений подтверждается обнаружением в крови антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), реагирующих с ферментами нейтрофилов (особенно с протеиназой 3). Клеточные иммунные реакции выражаются в формировании гранулем во внутренних органах и наличии активированных Т-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате почек и легких. Нейтрофилы являются основными клетками-мишенями для АНЦА. Ферменты, освобождающиеся при дегра-нуляции нейтрофилов, повреждают базальную мембрану клубочков. Формируется гломерулонефрит с полулуниями.
Морфологически обнаруживают деструктивные васкулиты и полиморфно-клеточные гранулемы с многоядерными клетками. Эти изменения локализуются в верхних дыхательных путях и в легких. Гранулемы могут некро-тизироваться и распадаться. В почках обнаруживают некротизирующий васкулит мелких и средних артерий, фибриноидный некроз с деструкцией гломерулярных капилляров в сочетании с полиморфно-клеточными инфильтратами, в мезангиуме — отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента.
Клиническая картина. Проявления болезни складываются из признаков поражения верхних дыхательных путей, легких и почек, кроме того, наблюдаются общие неспецифические признаки, реже — органные поражения.
Принято различать локальный, ограниченный и генерализованный варианты ГВ. При локальном Г В патологические изменения ограничиваются верхними дыхательными путями. Ограниченный ГВ характеризуется наряду с поражением верхних дыхательных путей изменениями в легких. Поражение почек при ограниченном варианте не развивается. Генерализованный ГВ протекает с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек.
Кроме того, выделяют различные варианты течения болезни. Для острого ГВ характерны короткий период начальных проявлений болезни (не более 1—2 мес), бурное прогрессирование патологического процесса с образованием множественных инфильтратов в легких и прогрессирующим развитием дыхательной и почечной недостаточности. При отсутствии адек-
516
ватного лечения больные умирают через 5—6 мес от момента начала болезни. Рецидивирующее течение наблюдается у большинства больных. Оно характеризуется более длительным начальным этапом болезни (до года и более), в легких выявляют отдельные (не множественные) инфильтраты; почечный процесс развивается медленно. При адекватном лечении и отсутствии осложнений больные живут 7—10 лет. Для этой группы больных характерны рецидивы, возникающие при снижении дозы лекарств (имму-носупрессоров), неспецифической инфекции, травме и т.д. Хроническое течение встречается редко и характеризуется отсутствием рецидивов на протяжении многих лет. Подобное течение свойственно, как правило, локальным вариантам ГВ.
Таким образом, для ГВ характерны чрезвычайная полиморфность проявлений болезни, различный темп появления симптомов и осложнений, а также выраженность общих неспецифических проявлений.
На I этапе диагностического поиска следует выявить особенности дебюта болезни, последовательность развертывания симптоматики. Вне зависимости от варианта болезни и особенностей ее течения первыми симптомами обычно являются признаки поражения верхних дыхательных путей; типичны жалобы на сухость в носу, затруднение носового дыхания, носовые кровотечения. Первым признаком болезни может быть гнойный отит, сопровождающийся лихорадкой, плохим самочувствием, артралгиями. В 15—20 % случаев болезнь дебютирует с поражения легких, что проявляется надсадным кашлем, лихорадкой, иногда кровохарканьем. Среди общих признаков следует отметить лихорадку, при этом эффект от применения антибиотиков отсутствует.
У части больных в начале болезни могут отмечаться боли в крупных (реже в мелких) суставах. Возможно развитие артритов (чаще голеностопных и коленных суставов) без развития стойкой деформации.
Распространение патологического процесса на гортань, глотку и трахею проявляется охриплостью голоса, болями в горле. Естественно, что в подобных ситуациях возникает предположение прежде всего о банальном (инфекционном) поражении верхних дыхательных путей и легких, однако упорное лечение, в том числе антибиотиками, эффекта не дает. Именно стойкость симптомов, отсутствие эффекта от традиционного лечения в сочетании с лихорадкой позволяют включить в круг диагностического поиска и ГВ. Данные анамнеза позволяют выявить (если болезнь длится достаточно долго) и характер ее течения — с рецидивами, «спокойное» хроническое. В большинстве случаев больным ГВ не ставят правильный диагноз, как правило, в анамнезе у больных ГВ фигурируют такие диагнозы, как рецидивирующая пневмония, то или иное поражение верхних дыхательных путей. Однако «нехарактерность» течения предполагаемого банального поражения легких и верхних дыхательных путей может говорить о возможном развитии ГВ, особенно если в анамнезе имеются сведения о выявлявшихся изменениях мочи (протеинурия).
На II этапе диагностического поиска следует стремиться к выявлению симптомов, представляющих собой внешнее выражение патологического процесса. Однако частота тех или иных находок и выраженность симптоматики будут обусловлены как вариантом течения болезни, наличием или отсутствием ремиссии, так и степенью генерализации болезни (вовлечение в патологический процесс различных органов и систем).
Так, у ряда больных могут наблюдаться поражения кожи в виде полиморфной экзантемы, геморрагических и папулезных высыпаний, локализующихся в области крупных суставов (коленные, локтевые), на ягодицах, бед-
517
pax. При поражении слизистых оболочек носа возможно разрушение хряща и костной ткани носовой перегородки, что обусловливает деформацию носа («седловидный» нос). Возможно также некротическое поражение миндалин.
При поражении легких изменяется аускультативная симптоматика (сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы), при выпоте в плевральной полости выслушивается ослабленное дыхание. Однако все эти изменения достаточно скудны по сравнению с изменениями, выявляемыми при рентгенологическом исследовании.
При поражении бронхов различного калибра возможно появление бронхообструктивного синдрома с соответствующими физикальными признаками, что в ряде случаев трактуется как проявление бронхиальной астмы (тем более что в крови больных может выявляться эозинофилия).
К редким симптомам ГВ следует отнести поражение сердца, встречающееся в 15—25 % случаев и являющееся исходом васкулита и гранулемато-за. Могут развиваться миокардит, перикардит. Описаны случаи формирования недостаточности митрального или аортального клапанов вследствие поражения эндокарда. Возможно также развитие коронарита, проявляющегося в виде типичных ангинозных приступов, вплоть до развития острого инфаркта миокарда.
Желудочно-кишечный тракт при ГВ поражается редко (в 5—10 % случаев), что, кроме субъективной симптоматики (боли в животе, анорексия), может проявляться желудочно-кишечными кровотечениями. В остром периоде болезни возможно увеличение печени (что также является следствием васкулита).
Несмотря на достаточно частое поражение почек при ГВ — третий классический признак болезни, артериальная гипертония нехарактерна. Однако удлинение жизни больных в связи с успешным лечением обусловливает появление гипертонии примерно у 20 % больных, при этом повышение АД обычно нерезкое.
Таким образом, данные II этапа диагностического поиска наряду с поражением верхних дыхательных путей и легких могут выявить и другие симптомы (при несомненном доминировании первых). Эти данные при соответствующих жалобах больного подтверждают мнение врача о правильности предполагаемого диагноза ГВ.
Данные III этапа диагностического поиска имеют решающее значение в диагностике, при этом риноскопия, ларингоскопия, биопсия слизистой оболочки носа имеют важное значение, так как позволяют выявлять патологические изменения, характерные для ГВ.
При рентгенологическом и рентгенотомографическом исследовании легких видны единичные или множественные округлые инфильтраты, преимущественно в средних и нижних легочных полях. В некоторых случаях эти изменения могут оставаться в течение многих месяцев, иногда под влиянием иммуносупрессивной терапии они рассасываются. Возможен распад инфильтратов с появлением тонкостенных полостей и уровнем жидкости. При бронхоскопии можно обнаружить диффузный эрозивный бронхит с сужением и рубцовой деформацией бронхов.
При поражении сердца, а также развитии АГ на ЭКГ могут выявляться признаки синдрома гипертрофии левого желудочка, а также «ишемиче-ские» изменения в виде депрессии сегмента ST. При поражении почек наблюдаются протеинурия (3 г/сут белка и более) и микрогематурия. Про-грессирование патологического процесса в почках в 50 % случаев заканчивается почечной недостаточностью (снижение клубочковой фильтрации, гиперкреатининемия).
518
Специфических лабораторных тестов при ГВ не существует. Изменение ряда показателей отражает активность процесса. Увеличение СОЭ в острой фазе болезни отмечается у всех больных, достигая 70—80 мм/ч; меньшие величины СОЭ наблюдаются при рецидиве болезни. Лейкоцитоз более Ю-Ю9/л наблюдается достаточно часто при высокой активности ГВ. У 10 % больных отмечается эозинофилия, достигающая иногда 40—60 %. В активной стадии болезни в половине случаев имеется гипохромная анемия. Следует отметить, что для ГВ считается типичным гипертромбоцитоз (более 400 109/л), способствующий нарушениям реологических свойств крови и наклонности к тромбообразованию.
Почти постоянно определяется диспротеинемия с гипоальбуминемией и повышением уровня глобулинов.
При иммунологическом исследовании у 95 % больных в острой фазе заболевания обнаруживают антинейтрофильные антитела к протеиназе 3. Ревматоидный фактор (РФ) находят у подавляющего большинства больных, при этом величина титра РФ коррелирует с остротой течения болезни. Обнаружение противоядерных антител (АНФ) и LE-клеток нехарактерно. В противоположность узелковому периартерииту при ГВ HbsAg не обнаруживают.
При быстропрогрессирующем нефрите показана биопсия почки (обычно обнаруживают некротизирующий гломерулит).
Диагностика. Распознавание ГВ — не всегда простая задача. Нет сложностей при наличии классической триады — язвенно-некротического поражения верхних дыхательных путей с деформацией спинки носа, типичных изменений легких и почек. При «легочном дебюте» болезни диагностические трудности возрастают. Поражение почек обычно появляется в развернутый период болезни. Наиболее сложен диагноз при атипичном начале болезни. Если болезнь начинается с отита, поражения глаз, артрита, кожных проявлений, в том числе геморрагических, обязателен осмотр больного оториноларингологом для уточнения состояния верхних дыхательных путей, придаточных пузах носа. С момента появления первых симптомов болезни до установления точного диагноза иногда проходит большой промежуток времени, когда считают, что больные страдают банальным поражением верхних дыхательных путей, пневмонией, бронхиальной астмой, гломерулонефритом, артритом. Анализ всей клинической картины в совокупности и дифференцирование с синдромально сходными заболеваниями позволяют в конце концов поставить правильный диагноз.
Ниже приводятся диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов (1990):
• воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа;
• изменения при рентгенологическом исследовании легких: узелки, инфильтраты, полости;
• изменения мочи: микрогематурия;
• биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или перива-скулярном пространстве.
Для постановки диагноза необходимо наличие двух критериев (чувствительность 88 %, специфичность 92 %).
ГВ обычно приходится дифференцировать от легочной патологии (стафилококковая пневмония, абсцесс легкого, туберкулез легких, опухоль легких), при генерализованной форме болезни с высокой активностью патологического процесса — от сепсиса; при геморрагических поражениях кожи — от геморрагического васкулита, а при поражении почек — от гло-
519
мерулонефрита (обычно быстропрогрессирующего с почечной недостаточностью).
Лечение. Учитывая иммунопатологический характер процесса, следует проводить терапию иммуносупрессорами. В настоящее время используют комбинацию преднизолона и циклофосфамида. В активную фазу болезни назначают преднизолон в дозе 1 мгДкгсут) внутрь в течение месяца с последующим переходом на режим приема через день и постепенным медленным снижением дозы. Лечение отменяют через 6 мес.
Циклофосфамид назначают в дозе 2 мг/(кгсут) внутрь на протяжении не менее 1 года, затем дозу снижают на 25 мг каждые 2—3 мес. Возможно применение циклофосфамида в режиме пульс-терапии по 0,7 мг на 1 м2 поверхности тела ежемесячно в течение года (на фоне одновременного приема преднизолона). В дальнейшем (при наличии несомненного положительного эффекта) циклофосфамид заменяют азатиоприном. Ремиссии при лечении преднизолоном в комбинации с циклофосфамидом более стойкие, чем в комбинации с азатиоприном.
Экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмаферез) применяют при острых формах ГВ, плохо поддающихся лечению иммунодепрессанта-ми. Плазмаферез рекомендуется при прогрессирующем поражении почек и непереносимости цитостатиков.
При лечении циклофосфамидом следует иметь в виду возможность осложнений — цитопения, инфекция, геморрагический цистит, желудочно-кишечные расстройства.
Прогноз. При нелеченом ГВ больные умирают в период от 5 мес до 2 лет. Применение преднизолона и цитостатиков позволило достичь 5-летней выживаемости у 61 % больных. Прогноз болезни и выживаемость больных зависят от своевременно начатого лечения, использования циклофосфамида, длительности лечения (не менее 5 лет), переносимости препаратов, а также возникших осложнений.
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
Геморрагический васкулит (ГВ) относится к группе системных аутоиммунных васкулитов; поражаются мелкие сосуды — капилляры и артериолы. Причиной васкулита является отложение иммунных комплексов, содержащих IgA, в стенке сосуда, это приводит к воспалительным изменениям и последующему повышению проницаемости сосудов. Воспалительные изменения стенки сосуда сопровождаются образованием микротромбов, пери-васкулярным отеком, развитием дистрофических изменений в окружающих тканях, причем в выраженных случаях в тканях могут образовываться очаги некроза.
Заболевание встречается чаще у детей и лиц молодого возраста (40 % составляют лица до 20 лет) после стрептококковой ангины или обострения хронического тонзиллита, фарингита, после введения вакцин и сывороток, при лекарственной непереносимости, переохлаждении. Пик заболеваемости приходится на весну.
Этиология и патогенез. В качестве провоцирующего фактора могут выступать инфекция (наиболее часто — (3-гемолитический стрептококк группы А, а также микоплазмы, респираторные вирусы), прием некоторых лекарств, вакцинация.
520
Иммунное воспаление выражается в отложении иммунных комплексов (в их состав входят IgA, C3-компонент комплемента, пропердин) в стенки мелких сосудов, что приводит к активации системы комплемента и внутри-сосудистого свертывания, в свою очередь это обусловливает нарушение микроциркуляции. Повышение проницаемости стенки сосудов обусловливает геморрагический синдром.
Клиническая картина. Заболевание складывается из кожного геморрагического синдрома, поражения суставов (артралгии, артрит), абдоминального и почечного синдромов. Абдоминальный синдром обусловлен геморрагиями в брюшину и нарушением микроциркуляции в сосудах брюшной полости; почечный синдром представляет собой иммунокомплексный гло-мерулонефрит, чаще всего геморрагического типа, реже наблюдаются высокая протеинурия, АГ. В дальнейшем может формироваться хронический гломерулонефрит с последующим развитием почечной недостаточности.
Различают молниеносную форму, острые, хронические формы (затяжные или рецидивирующие), а также рецидивирующие формы течения с длительными ремиссиями.
Основным проявлением болезни является геморрагический синдром, выраженный в различной степени, а также вовлечение в патологический процесс суставов, сосудов брюшной полости и почек, при этом наличие двух последних синдромов не является обязательным.
На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что после ряда указанных выше причин у больного повышается температура тела (от субфебрильных до фебрильных цифр) и появляются эритематозные, иногда зудящие папулы на разгибательных поверхностях предплечий, стопах, голенях, ягодицах, области пораженных суставов. Высыпания в процессе обратного развития проходят все стадии кровоизлияния, пигментация иногда сохраняется в течение длительного времени. Сыпь мелкопятнистая, симметричная. Пятна осязаемы, поэтому кожный синдром получил название «пальпируемая пурпура». При надавливании пятно не исчезает. Через 2—3 сут сыпь исчезает.
Поражение суставов отмечается в 59—100 % случаев в виде болей и припухлости чаще крупных суставов. Боли бывают различные — от кратковременных ломящих до острейших, обездвиживающих больного. Артрит развивается в результате периартикулярного процесса, нередко с геморрагиями в околосуставные ткани или внутрисуставно. Длительность суставного синдрома редко превышает 1—2 нед. Характерно волнообразное течение поражения суставов. Деформация суставов практически не развивается.
При абдоминальном синдроме больные отмечают боли типа кишечной колики, обычно они локализуются вокруг пупка, но нередко и в других частях живота, симулируя аппендицит, холецистит, панкреатит. Одновременно с болями в животе могут появиться рвота с кровью, жидкий стул с прожилками крови. При вовлечении в патологический процесс почек может отмечаться изменение цвета мочи (макрогематурия).
Данные II этапа диагностического поиска бывают различными, что зависит от остроты патологического процесса, а также от длительности заболевания. На высоте заболевания отмечаются геморрагические высыпания, артрит крупных, чаще голеностопных суставов. При абдоминальном синдроме, кроме болей, появляются резкая болезненность живота, симптомы раздражения брюшины. Абдоминальный синдром, обусловленный кровоизлияниями в брюшину, в выраженных случаях представляет собой картину острого живота, что определяет тактику совместного наблюдения больных терапевтом и хирургом.
521
Поражение почек чаще развивается у взрослых, чем у детей, причем тяжесть поражения не коррелирует с выраженностью геморрагического синдрома и поражением суставов. Почки обычно поражаются в течение первого месяца болезни на фоне развернутой картины кожного геморрагического синдрома, реже поражение почек присоединяется во время одного из рецидивов болезни. Лишь изредка болезнь начинается как острый гломеру-лонефрит с последующим присоединением пурпуры, артралгий, болей в животе.
На III этапе диагностического поиска следует прежде всего исследовать систему гемостаза. Длительность кровотечения и количество тромбоцитов не отличаются от нормы. Показатели коагуляционного гемостаза также не изменены, однако в тяжелых случаях болезни может развиться вторичный ДВС-синдром, для которого характерна пролонгированная гиперкоагуляция с гиперфибринемией. Однако в отличие от первичного ДВС-синдрома при геморрагическом васкулите не развивается II фаза гипокоагуляции со снижением уровня фибриногена и тромбоцитопенией.
При остром течении болезни отмечаются острофазовые показатели (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания аз-глобулинов, фибриногена). В ряде случаев в крови повышен уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что подтверждает иммунный характер заболевания. У половины больных выявляется повышение уровня IgA в крови.
В случае поражения почек при исследовании мочи выявляются умеренная протеинурия, а также достаточно выраженная гематурия.
Диагностика. Распознавание болезни несложно при наличии классических признаков — поражения кожи, суставов, болей в животе и поражения почек. Труднее поставить диагноз при преобладании в клинической картине абдоминального синдрома или поражения почек, когда еще кожный геморрагический синдром не выражен.
В установлении диагноза геморрагического васкулита важную роль играет биопсия кожи. Для биопсии берут участок изменений кожи со свежими геморрагическими высыпаниями. Изменения локализуются в сосочко-вом слое дермы и выражаются в микроваскулитах мелких сосудов с инфильтрацией мононуклеарными клетками (лимфоциты, плазмоциты, макрофаги). Диагноз подтверждается обнаружением в сосудах иммунных комплексов, содержащих IgA. При выраженном почечном синдроме и определении показаний к активной терапии (кортикостероиды, цитостатиче-ские препараты) иногда приходится прибегать к пункционной биопсии почки. При геморрагическом васкулите противопоказаний к пункции почки нет. Иммуногистологическое исследование ткани почки обнаруживает интенсивное отложение IgA, СЗ-компонента комплемента в мезангиуме и вдоль базальной мембраны клубочков.
Лечение. Комплекс лечебных мероприятий определяется фазой болезни (обострение, ремиссия), доминированием того или иного синдрома.
Все больные ГВ в фазе обострения должны быть госпитализированы. Следует избегать охлаждения и длительной нагрузки на ноги (стояние, ходьба), что может усиливать геморрагические высыпания на ногах. Необходимо исключить введение вакцин и сывороток.
Очаги инфекции (например, хронический тонзиллит) требуют дифференцированного подхода и не должны служить поводом для необоснованного назначения антибиотиков.
При поражении кожи и суставном синдроме назначают аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные препараты. При упорных рецидивах на-
522
значают нестероидные противовоспалительные препараты, например индо-цетацин по 150—200 мг/сут в течение месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу — 50—75 мг/сут. Одновременно назначают препараты 4-аминохинолинового ряда — хингамин (делагил) или гидроксихлоро-хил (плаквенил) по 0,25—0,5 г/сут в течение 5—6 мес.
При абдоминатьном синдроме назначают гепаринотерапию — вначале в суточной дозе 300—400 ЕД/кг внутривенно капельно или под кожу живота каждые 6 ч. В процессе лечения необходим контроль за гипокоагуляцион-ным эффектом с помощью аутокоагуляционного теста. При отсутствии эффекта дозу гепарина увеличивают до 800 ЕД/кг. Назначают также свежезамороженную плазму внутривенно струйно 300—400 мл в течение 3—4 дней. С целью улучшения реологических свойств крови назначают дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал).
Лечение при гломерулонефрите определяется его клиническим вариантом и течением. При латентном гломерулонефрите с умеренной протеину-рией и гематурией назначают делагил или плаквенил на протяжении не менее 6 мес. При массивной гематурии, сочетающейся с пурпурой и суставным синдромом, эффективны индометацин, антиагреганты (курантил по 250—300 мг/сут с последующим снижением дозы до 50—150 мг/сут в течение нескольких месяцев).
При нефротическом или смешанном варианте гломерулонефрита применяют комплексное лечение иммунодепрессантами в сочетании с антикоагулянтами (гепарин) и антиагрегантами (курантил). Иммунодепрессан-ты — цитостатики (азатиоприн или циклофосфан) назначают в дозе 100—150 мг/сут в сочетании с преднизолоном (до 30 мг/сут); затем переходят на поддерживающую терапию — преднизолон по 5—15 мг/сут, азатиоприн по 50—75 мг/сут, курантил.
Прогноз. При кожной и кожно-суставной формах болезни прогноз вполне благоприятен. При абдоминальном синдроме прогноз гораздо серьезнее: инвагинация кишечника заканчивается смертью в 13 % случаев (у оперированных больных), при перфорации кишечника умирают более половины больных. У большинства больных с почечным синдромом прогноз плохой (10-летняя выживаемость больных с поражением почек составляет всего 51 %, причем неизмененная функция почек отмечена лишь У 37 %, у остальных развивается хроническая почечная недостаточность). Прогноз значительно хуже у лиц старшей возрастной группы, у больных с нефротической, гипертонической или смешанной формами гломерулонефрита.
Контрольные вопросы и задачи
На вопросы 177—188 выберите один наиболее правильный ответ.
177. При узелковом периартериите наблюдаются следующие признаки, за исключением: А. Сегментарного или очагового поражения сосудов. Б. Вовлечения в процесс мелких и средних сосудов. В. Эозинофилии. Г. Одной и той же стадии патологического процесса во всех пораженных сосудах. Д. Повреждения сосудов, питающих стенку крупных сосудов.
178. Поражение сердечно-сосудистой системы при узелковом периартериите может включать: А. Артериальную гипертонию. Б. Коронарную недостаточность. В- Перикардит. Г. Миокардит. Д. Все перечисленное.
179. У 23-летней девушки в течение 4 мес лихорадка до 38,5 °С, боли в крупных суставах и мышцах, отмечено преходящее снижение зрения. АД на правой руке 140/85 мм рт. ст., на левой 80/65 мм рт. ст. На правой сонной артерии выслушива-
523
ется грубый систолический шум. В анализе крови — СОЭ 45 мм/ч. Наиболее вероятный диагноз: А. Туберкулез. Б. Ревматизм. В. Неспецифический аортоартериит. Г. Инфекционный эндокардит. Д. Узелковый периартериит.
180. Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?
A. Повторные посевы крови. Б. Пробу Пирке. В. Ангиографию. Г. Определение
уровня ревматоидного фактора в крови. Д. Кожно-мышечную биопсию.
181. Все перечисленное применяют при лечении гранулематоза Вегенера, кроме одного: А. Преднизолон. Б. Азатиоприн. В. Плазмаферез. Г. Циклофосфан. Д. Ге-мотрансфузии.
182. При начале классического узелкового периартериита отмечаются все перечисленные симптомы, кроме одного: А. Лихорадка. Б. Иридоциклит. В. Миалгии. Г. Снижение массы тела. Д. Увеличение СОЭ.
183. У 61-летней женщины в течение 3 мес рецидивирующие геморрагические высыпания на коже голеней, преимущественно в области голеностопных суставов, которые увеличены в объеме, движения в них болезненны. Отмечается субфебрилитет. СОЭ 48 мм/ч. В моче белок 1,5 г/сут, 60—70 эритроцитов в поле зрения. Наиболее вероятный диагноз: А. Инфекционный эндокардит. Б. Острый нефрит.
B. Геморрагический васкулит. Г. Опухоль почки. Д. Узелковый периартериит.
184. О каком заболевании из перечисленных следует думать при появлении у мужчины 24 лет нарушений речи, судорог и головокружений? А. Неспецифический аортоартериит. Б. Узелковый периартериит. В. Гранулематоз Вегенера. Г. Гипертонический криз. Д. Приступ эпилепсии.
185. Какой препарат (из перечисленных) наиболее подходит для лечения артериальной гипертензии у больного неспецифическим аортоартериитом? А. Нифеди-пин. Б. Гипотиазид. В. Празозин. Г. Эналаприл. Д. Клофелин.
186. Тридцатилетняя женщина предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,8 °С, слабость, что отмечается в течение 7 мес. Выслушивается систолический шум слева от пупка. АД — 180/110 мм рт. ст.; СОЭ 40 мм/ч. Наиболее вероятный диагноз: А. Узелковый периартериит. Б. Острый гломерулонефрит (затянувшийся). В. Неспецифический аортоартериит. Г. Фиброзно-мышечная дисплазия почечной артерии. Д. Системная красная волчанка.
187. Что из перечисленного нехарактерно для гранулематоза Вегенера? А. Лихорадка. Б. Осиплость голоса. В. Деформации голеностопных суставов. Г. Кожные поражения. Д. Пневмония.
188. При следующих заболеваниях следует думать о гранулематозе Вегенера, кроме одного: А. Туберкулез легких. Б. Гломерулонефрит. В. Ревматизм. Г. Сепсис. Д. Стафилококковая пневмония.
Глава VII
Дата: 2018-12-28, просмотров: 256.
