Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляющаяся болью и/или чувством дис­комфорта в животе, которые проходят после дефекации, и сопровождаю­щаяся изменением частоты и консистенции стула. Эти расстройства долж­ны продолжаться не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес.

Заболевание широко распространено, по данным мировой статистики, СРК страдают 15—20 % населения, женщины болеют в 2—4 раза чаще, чем мужчины. Наибольшая распространенность заболевания отмечается среди Jj_U 30—40 лет. Первое появление симптомов заболевания в пожилом воз­расте считается маловероятным, поэтому диагноз СРК в подобных случаях

сомнителен.

Этиология и патогенез. Имеет значение наследственная предрасположен­ность (симптомы СРК у однояйцевых близнецов встречаются чаще, чем у двуяйцевых). Большое внимание уделяется психоэмоциональному стрессу (в анамнезе таких больных часто отмечаются так называемые жизненные стрессовые ситуации, а также состояние тревоги или же эпизоды депрессии).

В патогенезе важное место отводится различным нарушениям двига­тельной функции кишечника. Эти нарушения, хотя и не являются специ­фичными для СРК и встречаются при других заболеваниях кишечника, все же считаются основной причиной возникновения болей и нарушений сту­ла. У больных с СРК отмечается снижение порога чувствительности прямой кишки (висцеральная гипералгезия), которая проявляется снижением поро­га восприятия боли, а также более интенсивным ощущением боли при нор­мальном ее восприятии. У части больных с СРК выявляют изменения тол­стого кишечника в виде уменьшения его емкости («короткий» кишечник) либо дополнительную петлю в области сигмы («увеличение емкости»).

Классификация. Согласно рекомендациям Международных рабочих со­вещаний (Рим, 1988, 1998), выделяют три формы заболевания: с преобла­данием болей и метеоризма, с преобладанием диареи, с преобладанием за­поров. Для СРК характерны следующие симптомы: 1) частота стула менее 3 раз в неделю; 2) частота стула более 3 раз в день; 3) твердый или комко­ватый стул; 4) жидкий (кашицеобразный) стул; 5) напряжение при акте де­фекации; 6) неотложные (императивные) позывы на стул; 7) ощущение не­полного опорожнения кишечника; 8) выделение слизи при дефекации; 9) вздутие живота.

Для варианта СРК с преобладанием диареи характерно сочетание при­знаков 2, 4, 6 и отсутствие признаков 1, 3, 5.

Для варианта СРК с преобладанием запоров характерно сочетание при­знаков 1, 3, 5 в отсутствие признаков 2, 4, 6.

Клиническая картина. На I этапе диагностического поиска опрос боль­ного позволяет с большой вероятностью предположить у пациента наличие СРК. Боли локализуются обычно в подвздошной области, они могут быть ноющими, тупыми или схваткообразными, не иррадиируют, усиливаются после приема пищи и уменьшаются после отхождения газов или дефека­ции. Ночью боли, как правило, не возникают. У женщин боли могут уси­ливаться во время менструаций.

При преобладании запоров боли могут быть постоянными и зависят от спастического сокращения сигмовидной кишки. Нарушение двигательной Функции толстой кишки обусловливает появление стула в виде «овечьего» кала или орешков. Для нормализации функции кишечника больные часто прибегают к приему слабительных средств или применению очистительных клизм.

333

Диарея у пациентов с СРК имеет ряд особенностей: она отсутствует но­чью и возникает либо рано утром (при пробуждении больного) — так на­зываемый симптом будильника или после приема пищи («гастроколитиче-ский» рефлекс, по определению старых авторов). Позывы на дефекацию носят часто императивный характер, что объясняется усилением двигатель­ной функции кишечника и повышенным газообразованием. Такие больные плохо переносят легко бродящие продукты (молоко, черный хлеб, мороже­ное, виноград), тогда как кисломолочные продукты переносят хорошо точно так же как и вареное мясо, каши (особенно гречневую). Частота сту­ла не превышает, как правило, 2—5 раз в день. Позывы на дефекацию воз­никают с небольшими интервалами в течение короткого времени. При первом акте дефекации стул может быть оформленным, при последующих актах — кашицеобразным и жидким. Общая масса выделенного кала обыч­но не превышает 200 г.

Достаточно часто встречаются внекишечные симптомы: наклонность к сердцебиениям и частым головным болям типа мигрени, общая повышен­ная возбудимость, неудовлетворенность дыханием (гипервентиляционный синдром). Кишечные нарушения часто сочетаются с синдромом раздра­женного мочевого пузыря (до 30 %), неязвенной диспепсии (изменение ап­петита, отрыжка, изжога), сексуальными нарушениями.

На II этапе диагностического поиска выявляется немного значимых для диагноза признаков. Тем не менее можно обнаружить непостоянную бо­лезненность по ходу спазмированного толстого кишечника, «шум плеска» и урчание в области слепой кишки. Отмечаются симптомы вегетативной дисфункции: холодные кисти и стопы, повышенное потоотделение, выра­женный дермографизм, наклонность к тахи- или брадикардии; часто выяв­ляется гипотония.

Данные III этапа диагностического поиска нужны прежде всего для ис­ключения других заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как диаг­ноз СРК является «диагнозом исключения». Этому помогают исследования кала, эндоскопия и рентгенологическое исследование.

Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое исследование (определение в суточном кале аммиака и органических кислот), бактерио­логическое исследование. На основании этих исследований выделяют ти­пичные копрологические синдромы при СРК.

♦ Синдром бродильной диспепсии:

а) кашицеобразный кал кислой реакции;

б) незначительное количество мыл и жирных кислот;

в) очень много крахмала, перевариваемой клетчатки и йодофильной
флоры;

г) содержание органических кислот в суточном количестве кала увели­
чено.

♦ Синдром гнилостной диспепсии:

а) кашицеобразный темно-коричневый кал щелочной реакции с гнило­
стным запахом;

б) в кале содержание обычных ингредиентов не превышает норму;

в) резко увеличено содержание аммиака в суточном количестве кала.
Исследование бактериальной флоры кала часто выявляет дисбактерй-

оз — уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, увеличение коли­чества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафи­лококка, протея, гемолитического стафилококка.

334

Определение суточной потери жира позволяет исключить внешнесекре-торную недостаточность поджелудочной железы при хроническом панкреа-

jjire. Для выявления скрытой лактозной недостаточности используют тест _с нагрузкой лактозой.

При эндоскопическом исследовании различных отделов толстого ки­шечника прежде всего исключают воспалительные заболевания (неспеци­фический язвенный колит, болезнь Крона), а также опухоли, полипы, ди­вертикулы. Слизистая оболочка толстого кишечника обычно не изменена.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают типичные при­знаки дискинезии: неравномерное наполнение и опорожнение, чередова­ние спастически сокращенных и дилатированных участков кишечника, из­быточную секрецию в просвет кишечника.

Данные ультразвукового исследования (по показаниям выполняют компьютерную томографию брюшной полости) позволяют исключить желчнокаменную болезнь, наличие кист и кальцинатов в поджелудочной железе, объемных образований в органах брюшной полости, способных обусловить симптомы кишечных расстройств.

Биохимическое и клиническое исследование крови не обнаруживает каких-либо изменений.

Диагностика. Распознавание болезни основано на выявлении типичных симптомов (указанных выше) и исключении «органических» поражений кишечника, а также других заболеваний желудочно-кишечного тракта, со­провождающихся кишечными расстройствами.

Существенно, что клинические критерии, укладывающиеся в рамки «Римских критериев» СРК, не являются специфичными и могут встречать­ся при многих органических заболеваниях (опухоли кишечника, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, хронический панкреатит). В то же время можно отметить ряд признаков, при наличии которых диагноз СРК становится весьма вероятным. К ним относятся следующие: 1) дли­тельное течение заболевания (как правило, многолетнее) без заметного прогрессирования; 2) многообразие имеющихся жалоб, обусловленных ве­гетативной дисфункцией; 3) изменчивый характер жалоб; 4) связь ухудше­ния самочувствия с психоэмоциональными факторами; 5) отсутствие болей и кишечных расстройств (диареи) в ночное время; 6) отсутствие так назы­ваемых симптомов тревоги — примеси крови в кале, лихорадки, необъяс­нимого похудения, анемии, увеличения СОЭ и др.

Кишечная диспепсия наблюдается как изолированный признак при раз­личных алиментарных перегрузках, чаще всего при перегрузке углеводами, реже — белковой пищей. В первом случае отмечается диарея, во втором — запоры. Если нет пищевых нарушений, то жалоб может и не быть. Причины диареи — размножение йодофильной флоры, что возможно и на фоне обыч­ного питания. При эндоскопии изменений слизистой оболочки не наблюда­ется. При исследовании кала обнаруживают типичные копрологические син­дромы бродильной или гнилостной диспепсии без признаков воспаления или повышенного выделения ферментов. Рентгенологически выявляют при­знаки дискинезии толстого кишечника. Общее состояние пациента не меня­ется. Нормализация питания быстро приводит к улучшению состояния.

Опухоли кишечника следует исключить при первом обращении больного к врачу. При локализации опухоли в правой половине толстого кишечника ^в клинической картине доминирует железодефицитная анемия, а «кишеч­ные» симптомы выражены мало. В связи с этим всем больным среднего и пожилого возраста с железодефицитной анемией следует проводить коло-Носкопию. Локализация опухоли в левой половине толстого кишечника обусловливает упорные запоры (иногда прерываемые эпизодами диареи). Слабительные средства, а также клизмы сначала способствуют опорожне-

335

нию кишечника, а в дальнейшем становятся малоэффективными. Эти сим-птомы должны привлечь внимание врача (диагноз устанавливают после эн­доскопического исследования).

Хронический энтерит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (см. соответствующие отделы данной главы).

Следует еше раз напомнить, что диагноз СРК ставят после исключения целого ряда заболеваний и состояний, сопровождающихся нарушением деятельности кишечника.

Лечение. Лечение больного СРК должно быть комплексным и вклю­чать: 1) общие мероприятия («образование больного» для правильного по­нимания существа имеющихся у него симптомов); 2) диетические меро­приятия; 3) лекарственную терапию (в зависимости от преобладания диа­реи или запоров).

Необходимо объяснить больному доброкачественность его страдания, де­монстрируя ему данные лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих об отсутствии у него тяжелых заболеваний (прежде всего опухолей кишечника и других отделов желудочно-кишечного тракта).

Диетические мероприятия в настоящее время подверглись существен­ному пересмотру, тем не менее следует подробно расспросить больного о переносимости тех или иных продуктов с тем, чтобы дать определенные рекомендации (при диарее исключаются легко бродящие углеводы, грубая клетчатка; напротив, при запорах оправданы пищевые добавки — пшенич­ные отруби, семя льна).

При СРК с преобладанием диареи назначают: а) регуляторы мотори­ки — лоперамид в дозе по 0,002 г 2 таблетки 1 раз в день под язык до стабилизации стула (1—3 дня и более); б) смекту — 1 пакетик 3 раза в день до еды до оформления стула; в) один из пробиотиков — бифиформ по 1—2 капсулы 2 раза в день (2 нед), линекс 1—2 капсулы 3 раза в день (4 нед), лактобактерин 5 доз 2 раза в день (4 нед); г) пребиотик — хилак-форте по 60 капель 3 раза в день (4 нед).

При СРК с преобладанием запоров назначают: а) мукофальк по 1—2 чай­ные ложки на ночь (2 нед) или макрогель-4000 по 10—20 г (1—2 пакетика) на ночь; б) лактулозу по 10—30 мл.

При СРК с преобладанием болей применяют: а) спазмолитик миотроп-ного ряда — мебеверин по 0,2 г 2 раза в день; б) пинаверия бромид по 0,05 г 3 раза в день.

Важным компонентом лечения больных СРК является применение психотропных средств, что обусловливается частой связью симптомов СРК с психотравмирующей ситуацией, повышенным уровнем тревоги и депрес­сии, которые обнаруживаются у 40—60 % пациентов. Чаще всего назнача­ют (на 4—6 мес) тианептин (коаксил) по 1 таблетке 3 раза в день. Препарат весьма эффективен, хорошо переносится и не имеет побочных эффектов.

Прогноз. СРК не имеет тенденции к прогрессированию, что делает его благоприятным, хотя полной ликвидации симптомов может и не быть.

Хронический гепатит

ский^Р£?^{ИЧЕСКИЙ}. ^{ГЕПАТИТ} (ХГеп) - диффузный полиэтиологиче-Ew^{спалител}™ процесс в печени, продолжающийся более 6 мес. н™5£°^{логически ХГеп} характеризуется дистрофией или некрозами пече-I™ ™ ^{Ю1СТОК (}°^{Т единичных} До массивных), инфильтрацией ткани пече­ни иммунокомпетентными клетками и полиморфно-ядерными лейкоцита-

336

jQi расширением портальных трактов за счет воспалительной инфильтра­ции ^в основном лимфоцитами и плазматическими клетками, фиброзом _п0ртальных трактов при сохранении дольковой структуры печени.

Хронический воспалительный процесс в печени может быть как само­стоятельным в нозологическом отношении заболеванием, так и реакцией _печеночной ткани на внепеченочные заболевания и очаговые поражения _печени, т.е. являться неспецифическим реактивным гепатитом (НРГеп). К группе НРГеп примыкает хронический гранулематозный гепатит. Мор­фологические изменения печени при НРГеп не имеют тенденции к про­грессированию, течение НРГеп целиком зависит от динамики основного

заболевания.

Классификация. В основе применявшихся до настоящего времени клас­сификаций ХГеп лежало разделение гепатита по морфологическому при­знаку с одновременной прогностической оценкой, т.е. определением тен­денции прогрессирования в цирроз печени [Акапулько, 1974].

Все ХГеп подразделялись на хронический персистирующий гепатит (ХГТГеп), хронический активный гепатит (ХАГеп) и хронический лобуляр-ный гепатит (ХЛГеп).

При ХПгеп гистологическое исследование биоптатов позволяло вы­явить расширение и умеренное склерозирование портальных полей без на­рушения дольковой архитектоники, инфильтрацию портальных трактов, умеренную дистрофию гепатоцитов без некроза. Этот вариант ХГеп не трансформируется в цирроз печени.

ХАГеп характеризуется обширными и сливающимися (мостовидными) некрозами, значительными дистрофическими изменениями гепатоцитов, выраженной инфильтрацией портальных трактов с распространением вос­палительных инфильтратов в паренхиму, фиброзированием портальных трактов, проникающим в дольку. Этот вариант переходит в цирроз печени.

ХЛГеп характеризуется мелкими некрозами и внутридольковой ин­фильтрацией. Изменения более выражены, чем при ХПГеп, но не достига­ют степени ХАГеп.

Появление современной дифференцированной этиотропной терапии потребовало сделать акценты на этиологических аспектах.

Классификацию, подразделяющую хронические гепатиты на ХПГеп, ХЛГеп, ХАГеп предлагается заменить новым подходом [Лос-Анжелес, 1994]. Хронический гепатит предлагается оценивать по следующим крите­риям: 1) по этиологии; 2) по клинической картине; 3) по гистологическим изменениям (т.е. по выраженности некрозов и воспаления); 4) по стадии хронизации (т.е. по распространенности фиброза).

Этиология. Выделяют три основных этиологических типа ХГеп: 1) ви­русный; 2) аутоиммунный; 3) лекарственный. Выделена и четвертая груп­па — криптогенный хронический гепатит, т.е. гепатит неуточненной этио­логии.

Авторы классификации исключили алкогольный, наследственный, ток­сический ХГеп, так как, по их мнению, не доказаны механизмы хрониза-Иии и прогрессирования этих гепатитов.

Отечественные авторы к этиологическим факторам ХГеп относят и ал­коголь, выделяя наряду с острым и хронический алкогольный гепатит, по­лагая, что алкогольный гепатит лежит в основе хронизации процесса.

В группе вирусных гепатитов выделяют следующие этиологические Факторы: 1) вирус гепатита В — HBV; 2) вирус гепатита D — HDV; 3) ви-РУс гепатита С — HCV; 4) неопределенные (негепатотропные) или неиз­вестные вирусы.

337

Основной массив в полиэтиологической группе ХГеп составляют гепати­ты вирусной этиологии, среди них чаще всего встречается гепатит, вызван­ный вирусом В (HBV). Считают, что 5 % населения Земли страдают ХВГеп В, эта нозология занимает девятое место среди причин смерти. Такая рас­пространенность обусловлена высокой заболеваемостью острым гепати­том В. У 3 % перенесших желтушную форму острого гепатита В болезнь пе­реходит в хроническую форму, причем чаще у мужчин. Носителями HBV являются 300—370 млн человек, в Западной Европе носители составляют 0,2—1 %, в России — 7 %. В последние годы быстрыми темпами растет за­болеваемость хроническим вирусным гепатитом С (ХВГеп С). При этом от­мечают значительные географические различия: ХВГеп С имеют 0,4 % насе­ления Европы и 15 % населения Центральной Африки. Возросло значение в генезе ХГеп алкоголя и метаболических болезней печени (болезнь Вильсо­на—Коновалова, гемохроматоз, неалкогольный стеатогепатит).

Пути передачи HBV, HCV, HDV идентичны. Вирусы гепатита A (HAV) и гепатита Е (HEV) не являются причиной хронических гепатитов.

Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИТ) был описан в 1950 г. Вальденстремом и имеет много названий, отражающих различные особен­ности заболевания (ювенильный цирроз, гепатит молодых женщин, гипер-у-глобулинемический гепатит, люпоидный гепатит).

Этиология этого гепатита неизвестна, но ясно, что ХАИТ — это заболе­вание, обусловленное нарушением регуляции иммунитета, дефектом су-прессорных Т-клеток и продукцией аутоантител к антигенам гепатоцитов.

Список лекарств, вызывающих при определенных условиях поражение печени, весьма велик. Рассматривают два основных механизма поврежде­ния печени: прямое и непрямое патологическое воздействие.

На реакцию лекарственной гепатотоксичности влияют пол, возраст, ожирение, злоупотребление алкоголем, дефицит белка в пищевом рационе. К поражению предрасполагает прием одновременно нескольких лекарств (полипрогмазия), частые повторные курсы такого лечения.

Алкоголь вызывает разнообразные повреждения печени: острый и хро­нический гепатит, жировую дистрофию печени, фиброз и цирроз печени. Характер поражения во многом зависит от дозы и длительности алкоголи­зации.

Отечественные морфологи и клиницисты убедительно показали меха­низмы хронизации гепатита при хронической алкогольной интоксикации. Алкоголь и особенно его метаболит ацетальдегид оказывают гепатотокси-ческий эффект, разрушая клеточные мембраны гепатоцитов, повреждая микротрубочки цитоскелета и запуская процесс перекисного окисления липидов. Ацетальдегид также может образовывать комплексы с белками клеток печени (неоантигены) и нарушать репаративные процессы в ядре.

Гистологическая оценка любого ХГеп основывается на определении выраженности некроза и воспаления. Наибольшее распространение полу­чила градация с использованием индекса гистологической активности по Кноделю. Портальное воспаление оценивается от 0 до 4 баллов, внутрй-дольковая дегенерация и очаговые некрозы — 0—4 балла, перипортальные некрозы, мостовидные некрозы — от 0 до 10 баллов. Высокой активности соответствуют 13—18 баллов, минимальной — 1—3. Степени активности заменили ранее используемые понятия «ХАГеп», «ХПГеп», «ХЛГеп». При этом портальное воспаление и внутридольковая дегенерация соответствуют морфологии ХПГеп, очаговые некрозы — ХЛГеп, а перипортальные и мос­товидные некрозы — морфологии ХАГеп.

Патогенез. Возбудитель ХГеп HBV — крупный ДНК-содержащий ви­рус. На наружной его поверхности находится поверхностный антиген —'

338

ugsAg, ядерными антигенами являются HBcAg и HBeAg. Ядро вируса со­держит ДНК HBV (HBV-DNA) и ДНК-полимеразу (DNA-P). Все эти ви­русные компоненты и антитела к его антигенам являются специфическими Маркерами данной инфекции.

В своем развитии HBV проходит две фазы: фазу репликации и фазу ин­теграции. В фазе репликации геном вируса и клетки автономны (в эту фазу возможна полная элиминация вируса из организма). Повреждение гепато­цитов обусловлено не самим вирусом, а иммунокомпетентными клетками, распознающими его антигены. HBcAg и HBeAg обладают сильными имму-ногенными свойствами, a HBsAg — слабыми иммуногенными свойствами.

В фазе репликации HBV, когда синтезируется HBcAg и HBeAg, сила иммунных реакций достаточно высока, в результате чего некротизируются

гепатоииты.

В фазе интеграции HBV происходит встраивание генома вируса в об­ласть клеточного генома (элиминация вируса в эту фазу невозможна). В большинстве случаев формируется состояние иммунологической толе­рантности к HBsAg, что приводит к купированию активности процесса (в ряде случаев может происходить регресс хронического гепатита вплоть до формирования «здорового» носительства HBsAg).

ХВГепВ не всегда предшествует распознаваемая острая форма гепатита В. Хронизация зависит от продолжающейся репликации вируса и состоя­ния иммунной системы больного. HBV не оказывает прямого повреждаю­щего действия на гепатоцит, и лизис инфицированных гепатоцитов являет­ся следствием иммунного ответа больного.

Нарушение гуморального и клеточного иммунитета определяет исход

гепатита В.

У пациентов с ХВГепВ наблюдается неполноценный клеточно-опосре-дованный иммунный ответ на вирусную инфекцию. В случае, если ответ слишком слабый, то иммунное поражение гепатоцитов или отсутствует, или весьма незначительное, но при этом продолжается репликация вируса на фоне нормально функционирующей печени. Как правило, это здоровые носители HBV. У больных с выраженным клеточно-опосредованным им­мунным ответом происходит некроз гепатоцитов, но при этом ответ недос­таточен для полной элиминации вируса и развивается ХВГепВ. Недоста­точность ответа связана с цитотоксическими лимфоцитами, дефектом регу­ляции Т-супрессоров, наличием блокирующих антител на мембране гепа­тоцитов.

Вирус гепатита С, как полагают, вызывает прямое цитотоксическое действие: существует корреляция между тяжестью заболевания и уровнем виремии. Иммунный ответ на HCV слабый.

Длительное сохранение (персистирование) вируса в организме больного объясняется недостаточной иммунной реакцией в ответ на появление ан­тигенов вируса в организме (вероятно, имеется недостаточная продукция противовирусных антител). Даже отсутствие антител к HCV в ряде случаев не исключает диагноз ХГеп, вызванного вирусом С. В целом антитела к HCV образуются медленно, что занимает в среднем 20 нед от момента ин­фицирования. У некоторых больных для образования антител требуется около года.

Кроме того, вирус, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мем­бранный липопротеид, входящий в структуру специфического печеночного антигена. Этот антиген, воздействуя на Т-лимфоциты, приводит к образова­нию «агрессивных» форм этих клеток. Однако эти клетки функционально Неполноценны, и «атака» ими гепатоцитов, ставших для организма чужерод-

339

340

ными (вследствие воздействия на них вируса), хотя и приводит к гибели по­следних, но не обеспечивает полной элиминации вируса из организма.

Под воздействием самых различных патогенных факторов гепатоццт приобретает новые антигенные детерминанты (становится аутоантиген-ным), что обусловливает ответную реакцию иммунной системы в виде про­дукции аутоантител. Имеющийся генетический дефект иммунной системы («слабость» Т-супрессоров) обусловливает неконтролируемую продукцию аутоантител, реакция антиген—антитело на поверхности гепатоцитов вызы­вает их гибель, формирующиеся иммунные комплексы (вначале циркули­рующие, а затем фиксированные в микроциркуляторном русле) обусловли­вает наряду с поражением гепатоцитов вовлечение в патологический про­цесс других органов и систем.

Гуморальные и клеточные иммунные реакции и поражение гепатоцитов обусловливают морфологические признаки ХГеп — гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов, дистрофические и некротические из­менения гепатоцитов и эпителия желчных ходов.

Патогенез ХГеп представлен на схеме 17.

Клиническая картина. Проявления ХГеп весьма разнообразны и зависят _оТ этиологии, степени активности и хронизаиии, функционального состоя­ния печени.

Клиническая картина включает в себя следующие клинико-лаборатор-

_нЫе синдромы:

• болевой,

• цитолитический,
___ [• печеночно-клеточной недостаточности,

• иммуновоспалительный,

• холестатический,

• астенический,

• диспепсический.

Боли при ХГеп возникают при увеличении объема печени и растяжении фиброзной капсулы; этот вариант болей не зависит от характера пищи и чаше всего ощущается больными как тяжесть в правом подреберье.

Боли также могут возникать при развитии очагов некроза вблизи круп­ных сосудов, желчных протоков и фиброзной капсулы; они сопровождают­ся желтухой, повышением температуры тела и активности трансаминаз в

сыворотке крови.

Цитолитический синдром неотделим от синдрома печеночно-клеточной недостаточности и является следствием гибели (лизиса) гепатоцитов или их дистрофии, что сопровождается нарушением функции печеночных кле­ток, нарушением проницаемости клеточных мембран. В кровь поступают продукты гибели клеток, что клинически проявляется снижением ряда функций печени; клинические признаки — желтуха, повышение темпера­туры, снижение массы тела. Снижение способности печени деградировать эстрогены и вазоактивные вещества приводит к повышению их концентра­ции в крови; появляются телеангиэктазии на коже груди и плечевого поя­са, печеночные ладони — пятнистая эритема тенара и гипотенара ладоней, гинекомастия и женский тип оволосения у мужчин, происходит изменение ногтей («белые» ногти), появляется красный «лакированный печеночный» язык. Лабораторные признаки синдрома: повышение активности в крови индикаторных ферментов: аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), аспараги-новой аминотрансферазы (ACT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) общей и «пе­ченочных» фракций ЛДГ — ЛДГ-4 и ЛДГ-5. Повышается активность спе­цифических печеночных ферментов: сорбитдегидрогеназы, альдолазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, а также содержание прямой и непрямой Фракции билирубина. Возрастает концентрация витамина В₁₂ и железа.

Снижение синтетической функции печени приводит к падению концен­трации в сыворотке крови альбуминов, холестерина, фермента холинэсте-разы, протромбина, V и VIII факторов свертывания крови (геморрагии). Снижение превращения в печени токсичных продуктов (аммиака, фенолов ^и Др.) в нетоксичные сопровождается интоксикацией, появлением «пече­ночного» запаха. Печеночная недостаточность с умеренными лабораторны­ми проявлениями определяется как «малая печеночная недостаточность».

Иммуновоспалительный (мезенхималъно-воспалителъный) синдром клини­чески проявляется лихорадкой, артралгиями, васкулитами с локализацией в коже, легких, почках, кишечнике, лимфаденопатией, спленомегалией. Лабораторными проявлениями являются: а) повышение уровня у-глобули-^н°в, а,-глобулинов, уровня иммуноглобулинов класса G, М, А, гиперпро-теинемией, появлением патологических результатов «осадочных» проб; ") обнаружение в крови антител к гладкомышечным клеткам, митохондри­ям, ДНК, появление LE-клеток; в) снижение титра комплемента.

341

Холестатический синдром обусловлен внутрипеченочным холестазом ц повышением концентрации в крови и накоплением в тканях компонентов желчи. Клинические признаки синдрома: а) кожный зуд, от слабого до упор­ного, нестерпимого; б) желтуха; в) бурая пигментация кожи; г) ксантелазмы и ксантомы. Потемнение мочи и посветление кала для внутрипеченочного холестаза нехарактерно. Лабораторные признаки: 1) повышение в крови ак­тивности экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, у-глютамилтранс-пептидазы, 5-нуклеотидазы, 2) повышение в сыворотке крови содержания холестерина, (3-липопротеинов, фосфолипидов, желчных кислот.

Астенический синдром отражает степень снижения функции печени и интоксикации. Клинические проявления: слабость, утомляемость (от огра­ничения физической нагрузки до невозможности самообслуживания), сни­жение настроения, апатия, ипохондрия.

Диспепсический синдром обусловлен снижением желчесинтетической функции печени, интоксикацией и проявляется кишечной диспепсией (бродильной, гнилостной) и дисмоторной желудочной диспепсией (тошно­та, рвота, снижение аппетита, анорексия).

В связи с имеющимися возможностями в настоящее время проведение этиотропной терапии в диагностике важнейшей задачей является этиоло­гическая верификация хронического гепатита.

Клинические проявления хронического вирусного гепатита В зависят от уровня репликации вируса. Высокий уровень репликации HBV отмечается у 20—30 % всех больных ХВГеп В.

Высокий уровень репликации сопровождается яркой клинической кар­тиной с четко выраженными клинико-лабораторными синдромами: асте­ническим, диспепсическим, цитолитическим с проявлениями «малой пече­ночной недостаточности». Иммуновоспалительный синдром отражает реак­цию на инфекцию HBV.

Больные ХВГеп В в период репликации (в активной фазе гепатита) предъявляют жалобы на общую слабость, легко возникающую утомляе­мость, их беспокоят неопределенные боли в правом подреберье и верхней половине живота. Внимательный расспрос выявляет снижение аппетита, плохую переносимость жирной пищи, алкоголя. Эти диспепсические рас­стройства обычно выражены незначительно.

В период репликации повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляются нерезко выраженные боли в суставах и мышцах («ревма­тические» жалобы), головная боль.

На I этапе диагностического поиска можно выявить связь настоящего заболевания с перенесенным ранее острым вирусным гепатитом. У незна­чительной части пациентов ХВГеп В может манифестировать непосредст­венно после острого гепатита. У значительной части заболевших такую связь установить не удается. Важно выявление «факторов риска»: гемо-трансфузии, вливания компонентов крови, частые инъекции, прививки, операции, контакт с инфекционными больными, работа с кровью.

Примерно у '/₃ ^от общего числа больных ХВГеп В начинается как ост­рый процесс с желудочно-кишечными симптомами, артралгиями и даже с лихорадкой и желтухой. Заболевание остается клинически выраженным JXO периода нормализации активности трансаминаз и снижения репликации вируса до низкого уровня.

У ²/з заболевание начинется незаметно с разнообразной, неопределен­ной и малозначительной, по мнению больных, симптоматики. В анамнезе иногда можно выявить причину обострения: прием глюкокортикостерой-дов, инсоляцию, возможна спонтанная реактивация вируса.

342

ХВГеп В часто протекает как «немая» болезнь, клинические симптомы нередко не имеют прямой корреляции с тяжестью поражения печени, по­этому жалобы могут отсутствовать.

На II этапе диагностического поиска можно выявить гепатомегалию, спленомегалию. Печень умеренно плотная, край заострен, чувствителен 0ЛИ даже болезнен при пальпации. Увеличение селезенки незначитель­ное. Гепатоспленомегалия выявляется у у₄— 'А больных, в 70 % случаев на ц этапе диагностического поиска не обнаруживается каких-либо отклоне­ний от нормы. Клинические признаки печеночно-клеточной недостаточно­сти не выявляются.

Решающее значение для постановки диагноза ХВГеп В имеет III этап диагностического поиска. Данные этого этапа позволяют: а) подтвердить этиологию; б) определить уровень репликации вируса; в) определить сте­пень активности процесса; г) выявить характер морфологических измене­ний в печени; д) определить состояние других органов и систем, что явля­ется важным для решения вопроса о противовирусной терапии.

При клиническом анализе крови у больных ХВГеп В отклонений от фи­зиологической нормы обычно не наблюдается.

Биохимические и вирусологические исследования могут оказать существен­ную помощь.

Повышение активности АЛТ и ACT наблюдается у всех больных; сте­пень повышения коррелирует с уровнем репликации вируса. Гиперфермен-темия не бывает высокой. Электрофорез белков сыворотки выявляет уме­ренное повышение содержания у-глобулинов. Иногда обнаруживают анти­тела к гладкой мускулатуре, правда, в низких титрах. Уровень билирубина отражает степень цитолиза.

Для определения маркеров ХВГеп применяют радиоиммунные и иммуно-ферментные методы. Маркером ХВГеп В в клинических условиях является HBsAg. Для фазы репликации, когда контагиозность высокая, характерно появление в крови HBeAg, HBV-ДНК, ДНК-полимеразы. Для фазы инте­грации, когда контагиозность низкая, характерно выявление антиНВе. Об­наружение в крови HBsAg и HBeAg свидетельствует об активном вирусном гепатите. Тест на HBV-ДНК может быть положительным даже при появле­нии антиНВе. При переходе из HBeAg-положительного статуса в HBeAg-отрицательный может наблюдаться обострение ХВГеп В с повышением ак­тивности АЛТ, ACT и морфологической картиной лобулярного гепатита. Сероконверсия может быть спонтанной или произойти при противовирус­ной терапии. Возможна спонтанная реактивация вируса при HBeAg-отри-Цательном статусе. Реактивация диагностируется по появлению в крови антиНВс-IgM.

Вирусологические исследования позволяют выявить суперинфицирование HDV, а также HAV и HCV. Все это сопровождается серьезным прогресси-рованием ХВГ В.

Диагностическая значимость радионуклидных исследований при ХВГ В невелика; эти методы, как правило, не используют.

УЗИ позволяет определить размеры печени, селезенки, диаметр и со­стояние сосудистой и протоковой системы, но для постановки диагноза ХВГеп В большого значения не имеет.

Пункционная биопсия печени позволяет поставить морфологический ди-^агНоз. Проведение пункционной биопсии печени и гистологическое иссле­дование биоптата позволяет уточнить этиологию гепатопатии, определить степень активности воспаления, фиброза, выявить начальные признаки Цирроза печени и объективно оценить результаты лечения.

343

К постоянным дифференциально-диагностическим признакам ХВГеп В относят наличие HBsAg в виде матово-стекловидных гепатоцитов, а также обнаружение HBeAg с помощью иммунопероксидазной реакции («песоч­ные» ядра).

Многие больные ХВГеп В сохраняют стабильное компенсированное со­стояние. Прогноз зависит от морфологических изменений в печени. Пожи­лой возраст, наличие мостовидных некрозов, персистирование в сыворотке HBV-ДНК, суперинфекция HDV и HCV указывают на неблагоприятный прогноз.

Хронический вирусный гепатит С — вялотекущее заболевание, характе­ризующееся скудной клинической картиной.

На I этапе диагностического поиска выясняется, что в клинической картине преобладает астенический синдром — больные жалуются на не­большую слабость, плохое самочувствие, снижение трудоспособности. Дис­пепсические симптомы не обусловлены самим ХВГеп С, а являются след­ствием сопутствующих заболеваний. Значительная часть больных жалоб не предъявляют, у них болезнь протекает совершенно бессимптомно, диагноз можно заподозрить при скрининговом исследовании на антиНСУ.

В анамнезе могут быть выявлены факторы риска: гемотрансфузии (HCV является причиной более чем 90 % посттрансфузионного гепатита), внутривенное введение наркотиков, гомосексуализм. Факторы риска отсут­ствуют или больные их скрывают. Острый вирусный гепатит обычно оста­ется нераспознанным, отсутствуют и клинические признаки, позволяющие заподозрить и прогнозировать хронизацию гепатита. У 60—80 % больных, перенесших острый вирусный гепатит С, развивается хронический гепатит. Если пациент наблюдался в медицинском учереждении и имеются резуль­таты биохимических и вирусологических исследований, то можно выявить, что заболевание протекало медленно, при этом эпизоды гипертрансамина-земии чередовались с нормальной активностью ферментов в сыворотке крови, гиперферментемия, как правило, отражает пики виремии.

На II этапе диагностического поиска при ХВГеп С физикальное иссле­дование позволяет обнаружить умеренное увеличение и уплотнение печени с заострением печеночного края. Реже определяют незначительное увели­чение селезенки. Желтуха, как правило, отсутствует. Кожные внепеченоч-ные знаки, а также проявления геморрагического синдрома отсутствуют. Наиболее важен III этап диагностического поиска. Для ХВГеп С харак­терны колебания активности АЛТ, ACT в крови. Лабораторные показатели холестаза, иммуновоспалительного синдрома, уровня билирубина, у-глобу-линов, альбумина не изменяются.

Важнейшим этапом исследования является определение антител к HCV и РНК HCV. Более чем у 90 % больных ХВГеп С тест на антиНСУ оказы­вается положительным. Показателем репликации HCV является наличие РНК HCV в сыворотке.

При решении вопроса о проведении противовирусной терапии необхо­димо определение генотипа HCV. Это связано с тем, что генотип в значи­тельной мере определяет успешность лечения интерфероном. Генотип ви­руса 1в связывают с более тяжелым течением, плохим ответом на противо­вирусное лечение и возможностью гепатоцеллюлярной карциномы. Для ге­нотипа 4 характерна резистентность к противовирусной терапии.

Важным фактором для решения вопроса о начале терапии и ее эффек­тивности является определение степени виремии. Из изложенного вытека­ет, что характерных клинических признаков ХВГеп С не существует, в свя­зи с чем важнейшее место в диагностике имеет пункционная биопсия. ЪАА

При наличии в крови РНК HCV гистологическое исследование биопта-тов печени практически всегда выявляет патологические изменения. Выра­женная виремия сопровождается высоким индексом гистологической ак­тивности и значительной гиперферментемией.

Гистологическая картина не является нозологически специфичной, но имеет ряд особенностей, к которым относятся жировая дистрофия гепато­цитов, лимфоидные фолликулы, расположенные интралобулярно и в пор­тальных трактах, активация синусоидальных клеток и поражение желчных

протоков.

Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИТ) имеет ряд отличительных

особенностей.

• Чрезвычайная выраженность аутоиммунных процессов.

• Высокий индекс гистологической активности (воспаления) — хро­нический активный гепатит.

• Системный характер аутоиммунного процесса.

Значительное количество синонимов и определений ХАИГ основывает­ся на каком-либо отличительном факторе клинической картины, морфоло­гии, лабораторных исследований.

ХАИГ полностью соответствует основным критериям аутоиммунного заболевания: это невозможность выявления этиологического фактора, значительное увеличение СОЭ, гипер-у-глобулинемия, лимфоплазмоци-тарная инфильтрация печени, дефекты иммунной системы, появление в крови аутоантител, положительный терапевтический эффект глюкокорти-костероидов.

При некоторых заболеваниях печени (ХВГеп С, ХВГеп D, первичный билиарный цирроз) также находят циркулирующие антитела, но только при ХАИГ неизвестной этиологии отмечается более яркая и своеобразная клиническая картина, полностью соответствующая аутоиммунному заболе­ванию.

Своеобразие ХАИГ, отличие от других хронических гепатитов состоит в

следующем:

• системный характер аутоиммунного процесса реализуется в разнооб­разных внепеченочных проявлениях (артралгии, пурпура, нодозная эрите­ма, легочные инфильтраты, плевриты, волчаночноподобный нефрит, гемо­литическая анемия);

• ХАИГ протекает одновременно с другими аутоимунными заболева­ниями — тиреоидитом Хасимото, сахарным диабетом, неспецифическим язвенным колитом;

• основные клинико-лабораторные синдромы, наблюдаемые при хро­нических заболеваниях печени (цитолитический, печеночно-клеточная не­достаточность, иммуновоспалительный и др.) имеют высокую степень вы­раженности.

ХАИГ возникает чаще у женщин, первый пик заболеваемости прихо­дится на возраст 10—30 лет, второй пик — на период менопаузы; I этап Диагностического поиска дает важную информацию о дебюте болезни и ее течении, жалобы больных зависят от варианта начала ХАИГ и темпа про-грессирования болезни.

• Около 10 % пациентов заболевают внезапно — развивается симпто­
матика, трудно отличимая от острого вирусного гепатита. Быстро нараста­
ет слабость, диспепсические явления, анорексия, появляется желтуха,
темнеет моча, обесцвечивается кал, повышается содержание билирубина в
сыворотке крови, наблюдается очень высокая активность ферментов. Боль­
ных госпитализируют в инфекционный стационар, где отмечают отсутст-

■\А^

В виоптате печени при ХАИГ ^^^^^SSS^S^- _ паренхимы с распространенными ^рипортальньш             атическими ^и интенсивной инфильтрацией преимуществанн                 биопсии Утками, фиброз печени. В большинстве СЛ^*™^1£тото типа. Особен- SoSt картину цирроза печени, °в™о мадо™^^^                       и         „ \l\HHui но различна. т «лица 19. Признаки хронического аутоиммунного (ХАИГ) и вирусных 1£тоЦвВ(ХВГРВ)иС(ХВГС)

вие типичной динамики желтухи и констатируют наличие признаков хро-нического поражения печени.

• Заболевание может начинаться с внепеченочных проявлений и ка­кого-либо аутоиммунного заболевания (гемолитическая анемия, тромбоци-топеническая пурпура, ревматоидный артрит, лимфаденопатиял! др.). При обследовании выявляется преимущественное поражение печени. Если па­тологию печени рассматривают как реактивный гепатит, больных длитель­но лечат от СКВ, ревматоидного артрита, васкулита, миокардита.

• У ряда больных наблюдается малозаметное начало гепатита с жалоба­ми на слабость, утомляемость, неопределенные боли в правом подреберье вздутие живота, снижение аппетита, субфебрильную температуру. К пра­вильному диагнозу приводит выявление гепатоспленомегалии, внепеченоч­ных знаков, повышения уровня билирубина, АЛТ, ACT, у-глобулинов.

Важным моментом I этапа является исключение злоупотребления алко­голем, наркомании, чрезмерного приема лекарств, контактов с кровью, а также оценка проводившегося ранее лечения.

Результаты II этапа диагностического поиска зависят от характера по­ражения печени (активность воспаления, степень фиброза) и вовлечения в патологический процесс других органов.

На II этапе диагностического поиска подтверждается, что для ХАИГ особенно характерно сочетание признаков тяжелого поражения печени и аномалий иммунной системы. Часто видны кожные внепеченочные зна­ки — яркие, крупные сосудистые звездочки на лице, в области шеи, на груди, яркая пальмарная эритема. Желтуха часто носит эпизодический ха­рактер. Наблюдают кровоточивость десен, легко возникающие кровоподте­ки. Выявляются признаки, обусловленные эндокринными изменениями — синевато-багровые стрии на коже бедер, живота. Лицо может иметь ку-шингоидный вид даже без приема глюкокортикостероидов, также наблюда­ются угри, гирсутизм. Развитие аутоиммунного тиреоидита может сопрово­ждаться симптомами тиреотоксикоза или гипотиреоза. Обнаруживаются изменения кожи, являющиеся следствием васкулита — аллергический ка-пиллярит, узловатая эритема, «бабочка» на лице.

Несмотря на частые артралгии, визуально суставы изменены незначи­тельно — дефигурация обратима и обусловлена периартикулярным отеком. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы нижних и верх­них конечностей. Лимфаденопатия обычно генерализованная и часто соче­тается с умеренной спленомегалией (без портальной гипертензии).

Физикальное исследование уже на ранних стадиях определяет увеличе­ние печени, заостренный, умеренно плотный край ее выступает на 4—5 см, край и поверхность органа могут быть неровными. Появление асцита сви­детельствует о циррозе печени.

На III этапе диагностического поиска окончательно решается диагноз.

Клинический анализ крови демонстрирует резкое увеличение СОЭ (до 40—50—60 мм/ч). Лейкопения и тромбоцитопения наблюдаются часто и не обусловлены гиперспленизмом. Как правило, наблюдается незначительная нормохромная анемия.

Биохимические исследования свидетельствуют о выраженности цитолити-ческого и иммуновоспалительного синдромов. Активность АЛТ и ACT в сыворотке кроЕи очень высокая и нередко в 10 раз превышает норму; уро­вень билирубина повышен, преимущественно за счет прямой и частично непрямой фракций и составляет 2—10 мг% (34—170 ммоль/л). Электрофо­рез белков сыворотки выявляет повышение уровня у-глобулинов более чем в 2 раза.

 

 

Признак	ХАИГ	ХВГеп В	ХВГеп С
1реобладающий пол      '	>Ке некий	Мужской	эез преоблада­ния
Преимущественный воз-	15—25 лет, пе­риод менопаузы		Все возрастные группы
ист HBsAg	Отсутствует	Выявляется	Отсутствует
	»	Отсутствуют	Присутствуют
iCVAb Внепеченочные проявле-	Характерны	Могут быть	Отсутствуют
ния Принадлежность к «груп-	Отсутствует	Высокая	Очень высокая
пам риска» Клиническое течение	Быстро прогрес­сирующее	Манифестное, наличие спон­танных ремиссий	Длительное, сла­бо манифестное
Активность трансаминаз	Высокая (увели­чение в 10 раз и более)	Средняя	Низкая
Повышение содержания	Значительное	Умеренное	Умеренное или отсутствует
■у-глобулинов Антитела к актину	Определяются в высоком титре	Отсутствует	Отсутствуют
Антинуклеарные антитела Развитие гепатоцеллюляр-	То же Риск низкий	» Риск высокий	Риск высокий
ной карциномы Эффективность приема	Выражена	Плохая	Плохая
глюкокортикостероидов

Хронический алкогольный гепатит 0^)^^^^^^ ным гепатитом, жировой дистрофией печени и ^ррозом.печени локальным проявлением системного воздействия алкоголя на ор

Циническая картина ХалГеп с™™™^^П^^^^"
торных проявлений алкоголизации (часто ^^K°^rJf™_c " ^С™вом подре-
жения печени. Больные предъявляют ^жмобы "^^^^а^рии тошно -
берье постоянного характера, чувство ^^еио^^\1ох^ш^яосяиостъ
ту, снижение аппетита, вздутие живота после еды плохую^™       _ь_

жирной пиши. Диспепсические^^^но^об^^ыал^ ^ ным хроническим гастритом и панкреатитом, у сутствуют.

При проведении I этапа диагностического поиска следует помнить, что пациенты могут скрывать злоупотребление алкоголем, поэтому очень ва-жен так называемый объективный алкогольный анамнез, т.е. сведения, по­лученные от родственников.

На II этапе диагностичесого поиска выявляют как стигматы алкоголиз­ма, так и признаки поражения печени. К первым относятся контрактур_а Дюпюитрена, гипертрофия околоушных слюнных желез, полинейропатия с парестезиями, нарушениями чувствительности в области конечностей Следует обратить внимание на одутловатость и гиперемию лица, гипергид­роз, тахикардию, измененное поведение — эйфорию, фамильярность или депрессию. У мужчин часто наблюдается гиперэстрогенемия (женский тип оволосения, пальмарная эритема, гинекомастия) при отсутствии цирроза печени.

При объективном физическом обследовании в 80—100 % случаев удает­ся обнаружить гепатомегалию; спленомегалия выявляется редко (около 15 % пациентов). Пальпация позволяет выявить заболевания желудка, под­желудочной железы, кишечника.

На III этапе диагностического поиска можно уточнить этиологию и оп­ределить характер поражения печени. Биохимическими маркерами алкого­лизма являются увеличение активности у-глутаминтранспептидазы, высо­кие уровень IgA и активность ACT, превышающая уровень АЛТ, при этом ACT обычно превышает АЛТ в 2 раза. ХалГеп протекает с умеренным по­вышением активности трансаминаз.

В клиническом анализе крови выявляется макроцитоз. В отличие от дру­гих хронических гепатитов при ХАлГ наблюдается лейкоцитоз.

ХАлГ протекает с нарушением липидного обмена: повышено содержа­ние в крови холестерина и триглицеридов.

Биопсия печени подтверждает этиологию, определяет морфологический статус печени. Для алкогольного гепатита характерны резко выраженная жировая дистрофия, мелкие очаги некроза, значительный фиброз, наличие в гепатоцитах алкогольного гиалина.

Хронический холестатический гепатит (ХХГ) — полиэтиологический вариант хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, т.е. уменьшением или прекращением тока желчи вследствие нарушения экс­креторной способности гепатоцитов или поражения холангиол. Внутрипе-ченочный холестаз сопровождается регургитацией составных компонентов желчи в кровотоке.

В Международной классификации ХХГ не выделен. При этом гистоло­гическая картина ХХГ заметно отличается от картины, характерной для хронических гепатитов. К основным морфологическим признакам внутри-печеночного (гепатоцитарного) холестаза относятся: а) накопление зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клетки; б) укруп­нение гранул пигмента и появление их в желчных капиллярах; в) концен­трация желчи в расширенных желчных капиллярах в виде сгустков (желч­ные тромбы).

Клиническая картина ХХГ отличается выраженностью синдрома холе­стаза.

На I этапе диагностического поиска выявляют основной клинический симптом холестаза — кожный зуд (наблюдается у всех больных). Он не купи­руется симптоматическими препаратами, носит мучительный характер, явля­ется нередко причиной бессонницы и депрессии; зуд часто за месяцы и даже годы предшествует желтухе, заставляя длительно лечиться у дерматолога. Желтуха может развиваться медленно, не сопровождается похудением. 348

При длительном холестазе возможно появление жалоб, связанных с на-пуииением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, Е, ^(расстройство сумеречного зрения, кровоточивость десен и кожи, боли в Гостях и пр.). На этом же этапе имеется возможность уточнить этиологи­ческие факторы: а) длительный прием лекарственных препаратов — амина­зина, сульфаниламидных, противодиабетических, а также диуретиков, ан­тибиотиков, контрацептивов и др., вызывающих аллергический холестаз; а также метилтестостерона, анаболических стероидов, вызывающих простой неаллергический холестаз, непереносимость их; б) токсическое воздействие (алкоголь, ядохимикаты и прочие токсичные вещества); в) вирусный гепа-_ТЙТ; г) эндокринные изменения (прием гормональных препаратов, перо-рал'ьных контрацептивов, эндокринные заболевания). Последние 4 мес бе­ременности могут протекать с холестазом.

В ряде случаев этиология может быть неизвестной (так называемый идиопатический холестаз). Это не исключает предположения о первичном холестазе. Тщательно выясняют наличие заболеваний, которые могли бы привести к вторичному холестазу, возникающему при обструкции внепече-ночных желчных путей (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатобилиар-ной системы, хронический панкреатит и др.). В таких случаях диагноз ХХГ становится маловероятным. На последующих этапах производят уточняю­щие исследования.

На II этапе диагностического поиска выявляют другие проявления хо­лестаза: желтуху, пигментацию кожи (чаще генерализованную), ксантелаз-мы и ксантомы (приподнятые, светло-желтые, узловатые мягкие образова­ния — отложения липидов в коже). Обнаруживают расчесы кожи.

«Печеночные ладони», сосудистые звездочки не характерны для ХХГ: единичные внепеченочные знаки встречаются у небольшого числа больных.

Печень увеличена незначительно, плотная, с гладким краем. У части больных наблюдается незначительное увеличение селезенки (в фазе обост­рения).

Наибольшее значение в диагностике имеет III этап диагностического поиска. При подозрении на вторичный холестаз основными в диагностике становятся инструментальные методы исследования, позволяющие отверг­нуть (или установить) существование причин, приводящих к внепеченоч-ному холестазу.

Биохимическое исследование крови выявляет: а) повышение активности Щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспептидазы; б) гиперхолестеринемию, повышение уровня фосфолипидов, [3-липопротеидов, желчных кислот; в) гипербилирубинемию (в основном за счет связанного билирубина); в моче уменьшенное содержание уробилина, могут встретиться желчные пиг­менты; в крови как проявление поражения гепатоцитов — умеренное по­вышение уровня аминотрансфераз.

Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить митохонд-РИальные антитела, которые являются характерным серологическим марке­ром внутрипеченочного холестаза.

Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диагности­ческого значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченочного холестаза не имеют. Основная роль принадлежит инструментальным ме­тодам.

Всем больным с желтухой неясного происхождения прежде всего необ­ходимо проводить эхографию печени, желчного пузыря и поджелудочной же­ лезы для исключения патологических изменений в этих органах, которые Могут послужить причиной внепеченочного холестаза.

349

УЗИ — наиболее применяемый и важный метод диагностики. Расшире­ние внутрипеченочных желчных протоков свидетельствует об обструкции крупного протока (вторичный, подпеченочный холестаз). УЗИ не позволя­ет уточнить состояние дистального отдела желчных путей, поэтому в плац обследования при вторичном холестазе включают компьютерную томогра­ фию, магнитно-резонансную томографию.

Ретроградная панкреатохолангиография или чрескожная гепатохолегра- фия. Эти методы позволяют установить уровень обтурации желчных прото­ков. Разрешающая способность сцинтиграфии желчных путей с радио­фармпрепаратами уступает другим методам визуализации.

При нерасширенных желчных протоках для уточнения характера про­цесса производят пункционную биопсию печени или лапароскопию с биопсией. Следует отметить, что прижизненное морфологическое исследование печени имеет второстепенное значение для диагностики холестаза, по­скольку констатируемые при световой микроскопии изменения (накопле­ние компонентов желчи в гепатоцитах и желчных ходах и т.д.) появляются значительно позже биохимических и клинических признаков.

Кроме того, пункционная биопсия печени противопоказана при на­клонности к кровоточивости, что нередко отмечается у больных с холе-стазом.

Исключение причин внепеченочного холестаза является достаточным для диагностики первичного внутрипеченочного холестаза.

Диагностика хронического гепатита. Основным фактором диагностики ХГеп являются результаты морфологического изучения биоптата.

Важные данные гистологического исследования должны дополняться другими характеристиками, т.е. необходимо учитывать клиническую карти­ну заболевания, показатели лабораторных исследований (гематологиче­ские, биохимические, вирусологические).

Критерии диагноза ХГеп:

• дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, воспалительные инфильтраты портальных трактов, фиброз без нарушения дольковой струк­туры (архитектоники) печени;

• лабораторные проявления цитолитического, иммуновоспалительного и холестатического синдрома;

• гепатомегалия, спленомегалия, «внепеченочные» знаки;

• подтвержденные этиологические факторы (HBV, HCV, высокая кон­центрация антител к гладкой мускулатуре, ДНК, к митохондриям печени и почек.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

• этиологическую характеристику;

• индекс гистологической активности;

• гистологическую оценку степени фиброза;

• клиническую активность.

Лечение. Лечебные мероприятия при ХГеп направлены на: 1) ликви­дацию воздействия этиологического фактора; 2) снижение активности

воспалительного процесса; 3) улучшение функционального состояния пе­чени.

Все лечебные воздействия преследуют главную цель — предотвратить развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

350

Характер проводимой терапии зависит от: 1) этиологии; 2) варианта те­чения и результатов предшествующей терапии; 3) гистологической и кли­нической активности; 4) преобладания каких-либо клинико-биохимиче-ских синдромов; 5) сопутствующих заболеваний.

Больным ХГеп противопоказаны вакцинации, инсоляция, какое-либо дивное физиотерапевтическое лечение, тяжелая физическая нагрузка. р_ледует избегать переохлаждения, перегревания. Необходимо полностью исключить употребление алкоголя.

Режим физической нагрузки определяется степенью клинико-биохими-_есКой и гистологической активности. Постельный режим показан при вы­паженном цитолитическом и иммуновоспалительном синдроме.

В России при хроническом гепатите принято назначать диету № 5, су­точный рацион которой содержит белков 100 г, жиров 80 г, углеводов 450—600 г, что составляет 3000—3500 ккал. Исключаются жирные сорта _мяса, острые блюда, соленые, копченые и жареные продукты.

Лечение хронического гепатита В включает использование противови­русных интерферонов и аналогов нуклеотидов. Интерферон-а применяют ежедневно по 5 ME или по 10 ME 3 раза в неделю в виде подкожных инъ­екций. Курс лечения составляет 4—6 мес.

Применяют также пег-интерферон-а-2а — препарат интерферона про­лонгированного действия, инъекции проводят 1 раз в неделю.

Из антивирусных лекарственных средств используют ламивудин по 100 мг/сут не менее 12 мес.

К прогностическим факторам хорошего ответа на терапию интерферо­ном относят высокую активность АЛТ, низкую виремию, высокий индекс гистологической активности, женский пол, небольшую длительность бо­лезни (менее 5 лет). Отсутствие суперинфекции HCV, HDV, ВИЧ. Хоро­ший ответ на терапию при этом (исчезновение HBeAg и HBV-ДНК, умень­шение воспаления и гепатоцеллюлярного некроза) приближается к 50 %.

Терапия интерфероном обычно сопровождается значительным количе­ством побочных эффектов. Это гриппоподобный синдром, миалгии, голов­ная боль, уменьшение массы тела, миелосупрессия, диарея, алопеция, тре­вожность, депрессия.

Лечение хронического гепатита С представляет комбинацию ос-интерфе-рона и рибавирина. Дозы препаратов зависят от генотипа и массы тела больного. Возможно включение в терапию третьего противовирусного пре­парата — ремантадина. При типе 1в назначают а-интерферон по 3 ME 3 раза в неделю в течение 12 мес, при других типах — в течение 6 мес. Рибавирин назначают по 600—1200 мг/сут.

Цель противовирусной терапии ХВГ:

• Элиминация или прекращение репликации вируса.

• Купирование или уменьшение степени активности воспаления.

• Предупреждение прогрессирования гепатита с развитием отдален­ных его последствий, включая цирроз печени и печеночно-клеточный рак.

Даже если не происходит полной элиминации вируса, проведение кур­са лечения приводит к улучшению морфологических проявлений болезни.

Противопоказанием к назначению а-интерферона являются печеноч-Но-клеточная недостаточность, лейкопения, тромбоцитопения, психиче­ская патология.

Эффект лечения проявляется в нормализации показателей АЛТ, исчез­новении PHK-HCV из крови и снижении активности процесса в печени, однако результаты лечения все же нельзя назвать удовлетворительными.

Лечение хронического аутоиммунного гепатита. Длительная терапия глюкокортикостероидами продлевает жизнь больным при этом тяжелом за­болевании. Обычная начальная доза преднизолона 30—40 мг/сут. Длитель­ность назначения данной дозы определяется динамикой лабораторных по­казателей и клинических симптомов; при достижении эффекта дозу очень

351

медленно снижают до 10—15 мг; такое количество препарата необходимо принимать не менее 2—3 лет после наступления ремиссии.

При недостаточной эффективности преднизолона, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, а также при развитии осложнений глюкокортикостероидной терапии проводят комбинированное лечение преднизолоном и азатиоприном. К преднизолону (в суточной дозе 30 мг) добавляют азатиоприн в дозе 50 мг; азатиоприн назначают в течение не­скольких месяцев и даже 1—2 лет. Монотерапия азатиоприном в настоя­щее время не проводится. Начинать и отменять иммуносупрессивную тера­пию следует только в условиях стационара. Длительная иммуносупрессив-ная терапия способствует наступлению ремиссии у большинства больных с ХАИГ.

При хроническом алкогольном гепатите проводят лечение так называе­мыми гепатопротекторами (средствами, влияющими на обменные процес­сы в гепатоците, уменьшающими перекисное окисление липидов и стаби­лизирующими биологические мембраны). Используют эссенциальные фос-фолипиды — эссенциале Н по 6—8 капсул в день в течение 2—3 мес или растительные флавоноиды — силимар, хофитол по 6—9 таблеток в сутки в течение 2 мес. Применяют также липоевую кислоту или липамид по 0,025—0,05 г 3 раза в день в течение 1 мес.

При холестатическом синдроме, помимо препаратов, воздействующих на обмен печеночных клеток, и средств, оказывающих иммунодепрессив-ное и противовоспалительное действие (при активности процесса), назна­чают вещества, непосредственно устраняющие синдром внутрипеченочного холестаза. Это препараты урсодеоксихолевой кислоты — урсофальк, его принимают по 250—500 мг на ночь.

Прогноз. Наименее благоприятный прогноз при ХАИГ. При вирусных гепатитах продолжающаяся репликация вируса приводит также к циррозу печени.

Профилактика включает исключение вирусной инфекции (HCV) и вак­цинации от гепатита В.

Цирроз печени

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (ЦП) — хроническое прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание с поражением гепатоцитов, фиброзом и перестройкой архитектоники печени, приводящей к образованию структур­но-аномальных регенераторных узлов, портальной гипертензии и развитию печеночной недостаточности.

Цирроз печени — завершающая стадия воспалительно-некротических и дегенеративно-некротических процессов в паренхиме или желчевыводящей системе печени, характеризующихся регенераторной, фибротической и со­судистой перестройкой.

Смертность от ЦП занимает 4—5-е место в структуре общей смертно­сти населения, и ее показатели в разных странах составляют 15—30 на 100 000 населения.

Классификация. В настоящее время рекомендовано использовать клас­ сификацию, основанную на этиологическом и морфологическом принципах (ВОЗ, 1978).

Различают следующие этиологические факторы ЦП: 1) вирусные (ви­русный гепатит В, B+D, С); 2) хроническая алкогольная интоксикация; 3) метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона—Конова-

352

_лова, недостаточность а,-антитрипсина и др.); 4) длительный внутри- и подпеченочный холестаз; 5) интоксикации, токсические воздействия ле-_ар_Ств; 6) недоедание, белково-витаминный дефицит; 7) нарушение веноз­ного оттока (констриктивный перикардит, веноокклюзионная болезнь, _сердечная недостаточность); 8) хронический аутоиммунный гепатит; 9) не­выясненные (криптогенный ЦП).

Морфологически выделяют мелкоузловой, крупноузловой и смешан­ный ЦП-

Для мелкоузлового ЦП характерны мелкие узлы регенерации,

почти одинаковые по размеру, диаметром менее 3 мм, и перегородки (сеп­ты) одинаковой ширины. Крупноузловому ЦП свойственны узлы и септы разных размеров, превышающие 3 мм. Узлы часто состоят из многих полек и содержат беспорядочно расположенные портальные тракты. Сме­шанный ЦП диагностируется, когда количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Мелкоузловой ЦП в основном соответствует портальному ЦП прежних классификаций, крупноузловой — постнекротическому.

По степени функциональных нарушений и портальной гипертензии различают компенсированные и декомпенсированные ЦП.

Этиология. ЦП — полиэтиологическое заболевание. Более половины всех ЦП в Европе связано с хроническим злоупотреблением алкоголем. Количество ЦП вирусной этиологии зависит от региона. До четверти всех ЦП относятся к криптогенным, т.е. этиология неизвестна, однако успехи вирусологии и иммунологии позволяют сокращаться этой группе. Часть криптогенных ЦП, особенно у женщин, является следствием хронического аутоиммунного гепатита, другая — следствием воздействия неизвестного вируса или тщательно скрываемого злоупотребления алкоголем.

Патогенез. Патологической регенерации и деформации дольковой ар­хитектуры печени предшествуют либо мелкоочаговые, либо крупноочаго­вые некрозы паренхимы, либо прогрессирующее активное фиброзообразо-вание в области деструкции портальных и перипортальных желчных прото­ков. Некроз гепатоцитов или желчных протоков под воздействием различ­ных этиологических причин — пусковой момент ЦП. Некротический процесс вызывает активную реакцию соединительной ткани, что в свою очередь приводит к некрозу ранее интактных гепатоцитов. Некроз является стимулом регенерации клеток, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы. Упорядоченному регене­раторному процессу с восстановлением нормальной структуры дольки ме­шает образование фиброзных септ в местах некроза. Возникают участки паренхимы, полностью или частично окруженные соединительнотканными прослойками (псевдодольки). Важнейшим условием образования псевдодо­лек является развитие фиброзных септ между центральными венами и пор­тальными трактами. Часто такие септы образуются на месте мостовидных некрозов. Образование таких септ препятствует восстановлению нормаль­ной структуры. Играют роль и воспалительные инфильтраты, распростра­няющиеся из портальных полей до центральных зон долек. В рубцующихся зонах нарушается сосудистый и лимфатический аппарат печени. Узлы-ре­генераты снабжаются кровью преимущественно из печеночной артерии, а ветви воротной вены образуют в септах анастомозы с печеночными вена-Ми, и поэтому портальная кровь недостаточно контактирует с гепатоцита-ми. Развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает венозные со­суды. Эти процессы приводят к нарушению печеночной гемодинамики (портальная гипертензия), затруднению снабжения гепатоцитов порталь-

353

ной кровью и развитию внутрипеченочного окольного кровоснабжения. Эти процессы, способствуя нарушению печеночной гемодинамики и раз­витию портальной гипертензии, приводят к повторным некрозам, замыкая порочный круг: «некроз — воспаление — неофибриллогенез — нарушение кровоснабжения гепатоцитов—некроз». В развитии портальной гипертен­зии наибольшее значение имеет сдавление разветвлений воротной вены уз­лами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью. Уменьшение количества гепатоцитов и внутрипеченочный шунтовой кро­воток снижают функциональную способность печени и обусловливают эн-дотоксемию, бактериемию.

Портальная гипертензия является причиной развития портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии.

Между бассейном воротной вены и системным венозным кровотоком развиваются коллатерали (портокавальные анастомозы) при повышении давления в воротной вене до 25—30 мм рт. ст. Наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в области нижней трети пищевода и кардиаль-ной части желудка, поскольку кровотечение из варикозно-расширенных вен этой области является одним из самых тяжелых осложнений ЦП, при­водящих к летальному исходу.

В развитии асцита главную роль играет внутрипеченочный порталь­ный блок вследствие механического препятствия току портальной крови, обусловленному нарушением архитектоники и в известной мере возраста­нием притока артериальной крови. Повышение синусоидального давле­ния приводит к увеличению образования лимфы — до 15—20 л (при норме 8—9 л). Такое количество не может быть удалено, часть жидкости просачивается в полость брюшины, образуя асцит. Так как значительная часть плазмы депонируется в брюшной полости, объем циркулирующей плазмы снижается. При этом из-за снижения содержания альбуминов пе­чени и скопления белка в асцитической жидкости снижается и онкоти-ческое давление плазмы. Все это вызывает активацию ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы, стимулируется секреция антидиуретическо­го гормона, происходит задержка натрия и воды. К повышению уровня альдостерона приводят усиление его продукции вследствие гиповолемии и снижение деградации гормона в печени. При этом снижается почеч­ный кровоток.

Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертензии. Помимо венозного застоя, увеличению селезенки способствуют иммунные реакции и разрастание соединительной ткани.

Гиперспленизм — это чрезмерная интенсификация и нарушение функ­ции селезенки по элиминации «состарившихся» форменных элементов крови. В крови при этом снижается количество тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.

Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизистой оболочки желудка и кишечника, что способствует нарушению всасывания, экссудативной энтеропатии и образованию «гепатогенных» язв желудка и

дпк.

Прохождение с портальной венозной кровью в обход паренхимы пече­ни ряда биологически активных веществ и гормонов (в частности, альдо­стерона, эстрогенов, инсулина, гастрина, гистамина и др.) приводит к эн­докринным и метаболическим расстройствам.

Серьезным последствием портальной гипертензии является «портока-вальная», т.е. экзогенная энцефалопатия, которая может закончиться раз­витием комы.

354

Помимо «шунтовой» комы, при ЦП возможно развитие и собственно _печеночной, или эндогенной, комы. Этот вид комы является проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности. При ЦП обычно развивается сме­шанная кома вследствие обеих названных причин.

Клиническая картина. Симптоматика ЦП зависит от этиологии, выра­женности цирротического процесса, степени нарушения функции печени, стадии портальной гипертензии и активности воспалительного процесса. При ЦП, как и при гепатитах, выделяют следующие синдромы: астени­ческий, болевой, диспепсический, цитолитический, иммуновоспалитель-дый, синдром гиперспленизма, холестатический, геморрагический.

Выраженность всех этих синдромов при различных ЦП колеблется в больших пределах, что будет показано при описании клинической картины различных форм цирроза. Общим признаком, с той или иной частотой встречающимся при различных формах ЦП на определенной стадии его развития, является синдром портальной гипертензии. Этот синдром явля­ется важнейшим отличием ЦП от ХГ.

Из ранних симптомов портальной гипертензии (до появления асцита) наблюдаются: 1) метеоризм («ветер предшествует дождю»); 2) диспепсиче­ские расстройства (снижение аппетита, тошнота).

Другие клинические проявления выражены позднее (спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен). Нередко больные узнают о болезни после проведения УЗИ, когда вы­являют расширение портальной и селезеночной вен и умеренную (не паль­пируемую) спленомегалию.

При ЦП в большей степени, чем при ХГ, выражен синдром печеночно-клеточной недостаточности, проявляющийся внепеченочными признака­ми, геморрагиями, желтухой, печеночной энцефалопатией.

Заболевание в своем развитии проходит ряд определенных стадий. В начальной стадии (компенсированной) ЦП, нередко протекающей ла­тентно, без признаков печеночной недостаточности, портальная гипертен­зия незначительная. Внепеченочные признаки болезни выражены слабо или отсутствуют, лабораторные показатели мало изменены или находятся в пределах нормы. Вместе с тем при морфологическом исследовании биопта-тов печени обнаруживается характерная для ЦП картина. Клинически на­чальная стадия компенсированного ЦП — это гепатомегалия и спленоме­галия, расширение диаметра воротной вены при УЗИ. В стадии декомпен­сации внепеченочные признаки выражены ярко, что сочетается с отчетли­выми изменениями лабораторных исследований и явными признаками портальной гипертензии. Больные приобретают «типичный» вид (пони­женное питание, атрофия мышц, телеангиэктазии, пальмарная эритема); увеличенная печень (бугристая или сморщенная), спленомегалия, асцит, «голова медузы», желтуха, геморрагии, отеки.

В этой стадии (декомпенсированной) наряду с портальной гипертензи-ей, выраженными внепеченочными признаками имеются клинико-лабора-торные проявления печеночной недостаточности и гиперспленизма.

В клинической картине ЦП (вне зависимости от его этиологии и Формы) принято выделять активность цирротического процесса, что мор­фологически выражается в лимфогистиоцитарной инфильтрации порталь­ных трактов, увеличении количества некрозов гепатоцитов, усилении ци-толитического и иммуновоспалительного синдромов, появлении призна­ков печеночной недостаточности. Проведение чрескожной пункции по­казано главным образом только на начальной стадии болезни, оно Нецелесообразно на поздних, развернутых стадиях и противопоказано

355

при декомпенсации ЦП; активность процесса определяется по ряду при­знаков.

• Усиление выраженности «внепече ночных знаков».

• Усиление желтухи (гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции).

• Повышение активности в сыворотке крови трансаминаз.

• Увеличение содержания у-глобулинов в крови и положительные «осадочные» пробы.

Не очень четкие понятия «декомпенсация», «субкомпенсация», «ком­пенсация» в настоящее время заменены на степени тяжести, определяемые по классам А, В, С, которые в свою очередь определяются количеством баллов (табл. 20).

Таблица 20. Степень тяжести ЦП по Child-Pugh

 

	Число баллов
	1	2	3
Билирубин, мг% Альбумины, г/л Протромбиновый индекс, % Асцит Энцефалопатия	< 2 >       3,5 >       70 Отсутствует »	2-3 2,5-3,5 50-70 Легко контролируется Незначительная	> 3 <              2,5 <              50 Трудно (не) контролируется Выраженная

Сумма баллов по всем показателям: Класс А — от 5 до 7. Класс В — от 8 до 10. Класс С — 11 и более.

Клиническая картина ЦП эволюционирует в зависимости от развития осложнений.

• Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

• Печеночная энцефалопатия, прекома, кома.

• Вторичная инфекция (главным образом пневмония, асцит-пери­тонит).

• Гепаторенальный синдром.

• Трансформация в цирроз-рак.

• Тромбоз воротной вены.

• Образование конкрементов в желчных путях.

Кровотечение из вен пищевода и желудка возникает в период порталь­ного гипертонического криза, что приводит к разрыву тонкостенных ве­нозных сосудов. Разрыв может произойти и в результате эрозии вен желу­дочным рефлюктантом. Варикозное расширение вен пищевода находят У 60 % больных ЦП, а 25 % погибают от кровотечения из них. Острая крово-потеря приводит к появлению гипоксических некрозов печени и развитию эндогенной комы. Наличие крови в кишечнике, ее бактериальное разложе­ние вносят экзогенный компонент. Кровотечение из вен пищевода прояв­ляется рвотой алой кровью или «кофейной гущей», обычно больной теряет 1,5—2 л крови. В ряде случаев первым симптомом является мелена.

Печеночная энцефалопатия — результат токсического влияния на цен­тральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, 356

в норме инактивируемых печенью (аммиак, производные фенола и индола, меркаптаны). В генезе энцефалопатии играет роль накопление в ЦНС лож­ных нейротрансмиттеров, сходных по структуре с истинными, но в 50 раз менее эффективных. Определенное значение имеет повышение концентра­ции оксимасляных кислот (р и у).

Непосредственными причинами печеночной энцефалопатии могут быть желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, в том числе и суперинфек­ции HAV, HBV, HCV, HDV, диуретики, седативные средства, анальгетики, _а также прогрессирование цирроза печени и развитие гепатоцеллюлярной

карциномы.

Выделяют следующие стадии печеночной энцефалопатии: субклиниче­скую, когда нарушения можно выявить только при психомоторных тес­тах — «тестах линий и чисел».

В стадии I отмечаются легкая несобранность, беспокойство, плохой сон, легкий тремор, нарушения координации. В стадии II больные сонли­вы,'дезориентированы, неадекватны, двигательные нарушения включают дизартрию, астериксис (хлопающий, «порхающий» тремор верхних конеч­ностей). В стадии III больной впадает в сопор, полностью дезориентиро­ван. Неврологическое обследование определяет гиперрефлексию, патологи­ческие рефлексы. В стадии /Сможет быть кома, ответ на болевые раздра­жители отсутствует.

При печеночной коме наблюдаются нервно-психические нарушения, усиление желтухи, печеночный запах, лихорадка, геморрагический диатез; непостоянные симптомы — уменьшение размеров печени и усиление бо­лей в правом подреберье.

Гепаторенальный синдром провоцируется остро нарастающей гипово-лемией — кровотечением, рвотой, диареей, избыточным диурезом, удале­нием большого объема асцитической жидкости при парацентезе. В основе синдрома лежит почечная вазоконстрикция, главным образом в наружном слое корковой зоны почек, что ведет к снижению почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, экскреции натрия при сохранении способно­сти к канальцевой реабсорбции.

Мелкоузловой ЦП — часто встречающаяся форма ЦП (до 40 % всех ЦП). Объем получаемой информации на каждом этапе диагностического поиска зависит от степени портальной гипертензии и этиологии ЦП.

На I этапе диагностического поиска в состоянии компенсации жалоб может не быть. При нарастании портальной гипертензии главными явля­ются симптомы желудочной и кишечной диспепсии (потеря аппетита, тошнота, рвота, плохая переносимость пищи, диарея) и астении (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности). Частый и стой­кий симптом — чувство тяжести и боли в правом подреберье вследствие

гепатомегалии.

При декомпенсации цирроза больной может отмечать увеличение жи­вота, носовые кровотечения как первые проявления болезни. Кровотече­ния из вен пищевода как драматический дебют болезни наблюдаются не­редко. Возможны нарушения сна, резкая раздражительность — проявления «шунтовой» печеночной энцефалопатии.

Этиологический фактор (если цирроз алкогольный) на I этапе на осно­вании анамнестических данных уточнить трудно, так как больные часто скрывают злоупотребление алкоголем. У части больных отмечается перене­сенный ранее острый вирусный гепатит; выясняется бывшая ранее белко-^во-витаминная недостаточность и т.п.

На II этапе диагностического поиска уже в стадии компенсации могут обнаруживаться «печеночные» знаки: сосудистые звездочки, пальмарная

357

эритема, гинекомастия, отсутствие или снижение оволосения в подмышеч­ных впадинах, у мужчин — на груди, лице. Ногти часто белые и ровные.

При подозрении на алкогольный генез ЦП следует обращать внимание на возможные соматические и неврологические проявления алкоголизма- I контрактуру Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, атрофию мыщц' миопатию и полиневриты. Возможны проявления алкогольного панкреати­та, болезненность в характерных зонах (подробнее см. «Хронический пан­креатит»). Обнаружение перечисленных признаков делает алкогольный ге­нез болезни весьма вероятным.

Одним из наиболее частых объективных симптомов является увеличе­ние печени; край ее заостренный, поверхность ровная, консистенция плотная. Увеличенная селезенка на этой стадии пальпируется у полови­ны больных.

В стадии декомпенсации выявляются желтуха (степень выраженности различна в зависимости от активности цирроза), значительное похудение, развитые венозные коллатерали на груди и передней брюшной стенке, не­редко — пупочная грыжа, отеки нижних конечностей, спленомегалия, ас­цит. Селезенка увеличена больше, чем печень.

На III этапе диагностического поиска клинический анализ крови выявля­ет анемию, чаще гипохромную, возможно сочетание анемии с лейкопенией и тромбоцитопенией. Микроцитарная анемия — результат возможных кро­вотечений и/или синдрома гиперспленизма.

При биохимическом исследовании крови в стадии компенсации обнару­живаются незначительные отклонения в функциональных пробах печени: гиперпротеинемия, небольшое повышение билирубина (у части больных). В стадии декомпенсации — выраженная диспротеинемия (гипоальбумине-мия, гипер-у-глобулинемия, положительные осадочные реакции), сниже­ние содержания протромбина и холестерина, повышение билирубина, уме­ренное повышение активности аминотрансфераз.

Иммунологические нарушения выражены незначительно. У отдельных больных отчетливо повышено содержание IgA (встречается при хрониче­ском алкоголизме).

Для выявления варикозно-расширенных вен пищевода производят рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопию. Ректоскопия выявляет варикозно-расширенные геморроидальные вены.

При УЗИ органов брюшной полости определяют размер и структуру пе­чени. Печень обычно увеличена, эхогенность повышена, структура органа однородна. Диаметр воротной и селезеночной вен увеличен. Размеры селе­зенки превышают норму.

Лапароскопия проводится при неясном диагнозе, главным образом для исключения онкологической патологии. На ранних стадиях при лапароско­пии можно обнаружить увеличенную печень с картиной мелкоузлового цирроза, симптомы портальной гипертензии, на поздних стадиях — карти­ну смешанного (крупно- и мелкоузлового) цирроза. Биопсию следует про­водить только на ранних стадиях процесса при дифференциальной диагно­стике гепатита и цирроза.

Морфологическое изучение биоптата печени при циррозе алкогольного генеза выявляет: а) жировую дистрофию гепатоцитов; б) образование лож­ных долек; в) обширное развитие фиброза. Признаками алкогольной этио­логии ЦП являются тельца Маллори (скопления гиалина в центре долек) и очаговая инфильтрация нейтрофилами портальных трактов.

358

Крупноузловой ЦП составляет до трети всех ЦП и бывает, как правило, вирусной этиологии. Весьма часто ХАИГ трансформируется в эту форму

ттЦ- Заболевание значительно чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Для этой формы цирроза характерно быстрое, клинически выра­женное прогрессирование. В клинической картине на первый план высту­пают проявления цитолитического синдрома и печеночно-клеточной не­достаточности, признаки портальной гипертензии присоединяются на тер­минальной стадии.

Симптоматика в период обострения заболевания напоминает острый ви­русный гепатит или ХГеп высокой степени активности. Характерны желтуха, лихорадка, астенический, диспепсический и цитолитический синдромы.

На I этапе диагностического поиска главными признаками являются желтуха, боли в животе (в правом подреберье и подложечной области), по­вышение температуры тела, диспепсические расстройства, слабость. Сте­пень выраженности жалоб прямо коррелирует с активностью процесса; при стихании некроза и воспаления они ослабевают (но полностью не исчеза­ют). Это позволяет уже на данном этапе обследования больного судить об

активности процесса.

В случае развития цирроза как исхода ХАИГеп остается характерная для ХАИГеп полиорганность поражения; с этим связано разнообразие жа­лоб (артралгии, геморрагические высыпания и др.).

На этом же этапе уточняют этиологию цирроза: у подавляющего боль­шинства больных устанавливается связь с перенесенным вирусным гепати­том В или С, гепатотропными ядами, отмечается лекарственная неперено­симость.

Выявляются характерные особенности развития цирроза: 1) прогресси­рующее течение; 2) печеночная недостаточность развивается значительно раньше появления признаков портальной гипертензии.

На II этапе диагностического поиска даже в стадии компенсации вне-печеночные признаки выражены в большей степени, нежели у больных

мелкоузловым ЦП.

В стадии декомпенсации ЦП отмечается выраженная желтуха; другие

«печеночные» знаки по-прежнему очень яркие.

При высокой активности процесса возможны полисерозиты, иногда преходящий асцит. На поздней стадии асцит является постоянным призна­ком болезни.

Печень и селезенка увеличены незначительно. Печень имеет острый и болезненный край, неровную поверхность. Болезненность при пальпации печени усиливается в период обострения.

Данные III этапа диагностического поиска по результатам клинического и биохимического анализов крови выявляют признаки выраженного пече­ночного цитолиза и функциональной недостаточности гепатоцитов: значи­тельное повышение уровня билирубина (преимущественно за счет связанно­го), 5—10-кратное повышение уровня аминотрансфераз, ЛДГ и ее 4—5-й Фракций, снижение содержания холестерина и протромбина, диспротеине-мию (резкое увеличение количества гамма-глобулинов и значительное сни­жение количества альбуминов, изменение осадочных проб, особенно тимо­ловой). Клинический анализ крови выявляет увеличение СОЭ, «сдвиг» влево в лейкоцитарной формуле, лейкоцитоза обычно не бывает, явления гипер­спленизма наблюдаются реже, чем при мелкоузловом ЦП.

Вирусную природу ЦП подтверждает или выявляет обнаружение при серологическом исследовании крови маркеров вирусной инфекции.

Варикозное расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен выявляют при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта, ^эзофагогастродуоденоскопии и ректороманоскопии.

359

УЗИ выявляет увеличение или на терминальной стадии уменьшение размеров печени, повышенную эхогенность и неравномерную структуру органа. Селезенка увеличена незначительно.

Лапароскопия помогает обнаружить крупноузловое поражение печени. Билиарные циррозы (БЦ) встречаются у 5—10 % больных ЦП. Различа­ют первичный (истинный) билиарный цирроз (ПБЦ) и вторичный билиар-ный цирроз (ВБЦ). ПБЦ поражает почти исключительно женщин, ВБЦ встречается и у мужчин.

В основе ПБЦ лежит внутрипеченочный холестаз, а в основе ВБЦ -~ внепеченочный (подпеченочный) холестаз (редко — длительное нарушение оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных желчных протоков). Чаще всего ВБЦ развивается при «доброкачественной» обструкции (ка­мень, стриктура), так как «злокачественная» обструкция (карцинома) при­водит к смерти раньше, чем успевает развиться цирроз. Этиология ПБЦ неизвестна; это аутоиммунное заболевание с появлением антител к струк­турам эпителия желчных протоков.

При ПБЦ в печени стадийно, последовательно наблюдают: 1) лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию портальных полей. Разрушение эпителия желчных протоков; 2) пролиферацию мелких желчных ходов и протоков; 3) замещение портальных полей рубцовой тканью, очаговые и мостовид-ные некрозы; 4) соединительнотканные септы, «ложные» дольки.

Клинические особенности БЦ состоят в доминировании холестатиче-ского синдрома, позднем проявлении и небольшой выраженности синдро­мов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

На I этапе диагностического поиска выявляют основные жалобы, ха­рактерные для длительного холестаза: желтуху, кожный зуд, кровоточи­вость, боли в костях (особенно в спине и ребрах), диарею. Асцит наблюда­ется лишь в поздней стадии болезни. Уже на этапе анализа анамнестиче­ских данных складывается мнение о первичном или вторичном БЦ.

Для ПБЦ характерным является предшествующий ХГ с холестатиче-ским синдромом, для вторичного — указания на имевшуюся ранее патоло­гию желчевыводящих путей. При ВБЦ наряду с симптомами холестаза от­мечаются симптомы холангита — боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами; при наличии ЖКБ — приступы желчной колики, «атаки» пан­креатита в анамнезе.

На II этапе диагностического поиска отчетливо проявляются симптомы длительного холестаза: желтуха, диффузная «бурая» гиперпигментация кожи, ее утолщение, огрубение, сухость, множественные следы расчесов, ксантелазмы, ксантомы на локтях, подошвах, ягодицах. Болезненность при поколачивании по костям, пальцы в виде барабанных палочек — результат остеомаляции и субпериостальных новообразований костной ткани при длительном холестазе.

Сосудистые звездочки встречаются реже, чем при других видах ЦП, вы­ражены слабо. Печень всегда увеличена, плотная, может достигать огром­ных размеров. Селезенка также увеличена, но незначительно.

Проявления портальной гипертензии выявляются только на поздней стадии болезни. Асцит при БЦ является поздним симптомом.

На III этапе диагностического поиска выявляют: а) лабораторные при­знаки холестаза; б) иммунные нарушения, характерные для ПБЦ; в) прояв­ления портальной гипертензии; г) осложнения; д) причины внепеченочно-го холестаза; е) морфологические признаки цирроза.

Лабораторные признаки холестаза выражены резко: 1) гипербилируби-немия достигает высоких цифр, в 5—10 раз превышая норму, преимущест-

венно увеличивается содержание связанного билирубина; 2) значительно возрастает уровень общих липидов, фосфолипидов и холестерина (содер­жание триглицеридов не увеличивается), у-глобулинов и р-липопротеидов; 3) повышается активность щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспеп-тидазы (Г-ГТ) в сыворотке крови.

Биохимические признаки цитолиза гепатоцитов с печеночно-клеточной недостаточностью появляются (и прогрессируют) лишь на поздних стадиях процесса. В начальном периоде БЦ подъем активности аминотрансфераз

выражен слабо.

При первичном БЦ закономерно выявляется изменение иммунологиче­ских показателей: повышение титра IgG и IgM (больше IgM), резкая ги-пергаммаглобулинемия, повышение СОЭ (при вторичном БЦ СОЭ также повышена, но как результат неиммунного воспаления); весьма специфич­ным для ПБЦ является появление антимитохондриальных антител в высо­ком титре.

С помощью иммуноферментного анализа выделены подтипы антимито­хондриальных антител: анти-М-8 характерны для наиболее прогрессирую­щих форм заболевания, анти-М-9 — для более доброкачественных форм

заболевания.

Рентгеноскопия пищеварительного тракта и эзофагогастродуоденоскопия позволяют выявить расширение вен пищевода. Эти методы исследования помогают обнаружить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки как про­явление осложнений БЦ. Такое осложнение, как остеомаляция, выявляет­ся при рентгенологическом исследовании костей. Рентгенологическими про­явлениями билиарной остеопатии являются деминерализация костей, по­лосы просветления, выявляемые особенно часто в костях таза и лопаток, сдавление и деформация позвонков.

Инструментальные методы исследования (УЗИ, гастродуоденоскопия, эн­доскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия) по­зволяют в большинстве случаев выявить причины внепеченочного холестаза.

В случае подозрения на опухолевый процесс производят также магнит­но-резонансную томографию (МРТ), ангиографию печени и целиакографию. Методы позволяют оценить структуру печени, селезенки, поджелудочной железы и исключить или подтвердить наличие опухоли.

Гистологические признаки цирроза определяются по данным биоптата печени, полученного при лапароскопии или чрескожной пункции. Диагноз ПБЦ подтверждают следующие признаки:

1) деструктивные изменения междольковых желчных протоков;

2) отсутствие междольковых протоков более чем в половине порталь­ных трактов;

3) холестаз преимущественно на периферии дольки;

4) расширение, инфильтрация и фиброз портальных полей.
При вторичном БЦ морфологическими критериями являются:

1) расширение внутрипеченочных желчных ходов;

2) некрозы в периферических частях печеночных долек с образованием

Желчных «озер»;

3)  нормальное дольковое строение в отдельных участках печени.
Биопсия печени при ВБЦ чревата желчным перитонитом.
Диагностика. Распознавание цирроза печени основывается на выяв­
лении:

1) клинических проявлений главных симптомов: цитолитического, пе­ченочно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, холестати-

Ческого;

361

2) лабораторно-инструментального подтверждения указанных сищ,
ромов; ^~

3) этиологических факторов;

4) морфологических признаков ЦП на начальной, доклинической (п_0и отсутствии основных синдромов) стадии болезни.

Дифференциальная диагностика. Трудности в диагностике ЦП обуслов­лены сходством клинической картины болезни с проявлениями хрониче­ского гепатита, а также ряда других заболеваний.

От хронического гепатита ЦП отличают следующие признаки:

а) резкое нарушение архитектоники органа (по данным морфологиче­
ского исследования);

б) развитие портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, венозные
коллатерали, кровотечения из пищеварительного тракта);

в) глубокие дистрофические и некробиотические изменения паренхимы
органа, обусловливающие большую выраженность функциональных сдви­
гов, печеночную недостаточность.

Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с ЦП, следует выделить:

• цирроз-рак и первичный рак печени. При этой патологии асцит бы­стро развивается вследствие тромбоза воротной вены и ее ветвей, метаста­зов в перипортальные лимфатические узлы, локализующихся в области во­рот печени, и карциноматоза брюшины. Отграничить эти процессы от цирроза позволяют обнаружение альфа-фетопротеина, результаты данных лапароскопии и МРТ;

• констриктивный перикардит, сопровождающийся увеличением пе­чени и асцитом. Решающее значение в диагностике перикардита имеют данные рентгенокимографии и эхографии сердца;

• доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз, остео-миелосклероз), проявляющийся увеличением печени и особенно селезен­ки. Диагностическое значение имеют данные трепанобиопсии, выявляю­щие характерные изменения;

• альвеолярный эхинококкоз, проявляющийся не только увеличением печени, но также селезенки и изменением функциональных печеночных проб. При эхинококкозе обнаруживают специфические антитела при реак­ции латекс-агглютинации; печень отличается необыкновенной плотностью и характерными изменениями при УЗИ и МРТ;

• амилоидоз, гемохроматоз и болезнь Вильсона—Коновалова, сопро­вождающиеся гепатолиенальным синдромом, изменениями белкового об­мена, обмена железа и меди. Достоверная диагностика этих заболевании основывается на характерных для каждого из них симптомах, определении амилоида в тканях, трансферина и церулоплазмина в крови.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает следую­щие пункты:

362

1) этиология (вирусный, алкогольный, криптогенный и т.д.);

2) морфология: микронодулярный (мелкоузловой), макронодулярныи (крупноузловой), смешанный;

3) класс тяжести по Чайлд—Пью;

4) другие синдромы (указывают при их клинической выраженности, портальная гипертензия (конкретно — асцит, варикозное расширение ве^ нижней трети пищевода III степени и т.д.), холестаз, гиперспленизм (ане­мия, тромбоцитопения, лейкопения);                 _т тт

5) активность цирроза (оценивается активность трансаминаз — U > III степень);

6) осложнения.

Лечение. Тактика лечения ЦП определяется этиологией, активностью ^логического процесса, основными клиническими проявлениями и сте­пью функциональных расстройств. Для подбора адекватной терапии ^Пе«но учитывать стадию течения заболевания. ³ Всем больным ЦП показано соблюдение ряда правил.

. Исключение профессиональных и бытовых вредностей, полный от-

_аз от алкоголя.

. Соблюдение благоприятного для лечения режима труда, отдыха и ания. g компенсированной стадии ЦП больные могут выполнять рабо-т не связанные с тяжелой физической нагрузкой, длительной ходьбой ^ть' _стоянием, следует избегать воздействия высокой или низкой темпера-^!упъ1 инсоляции. При портальной гипертензии следует избегать любых Физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. При выраженной активности и декомпенсации процесса показаны по­стельный режим и стационарное лечение.

• Всем больным показано соблюдение диеты (стол № 5). В случае вы­
явления симптомов печеночной недостаточности следует исключать или
ограничивать белок до уровня, при котором исчезают признаки интоксика­
ции. Поваренную соль ограничивают, а при развитии асцита — исключают

из рациона.

• Необходимы лечебные мероприятия, направленные на нормализа­цию процессов пищеварения и всасывания (прием пищеварительных фер­ментов, не содержащих желчь — мезим, панкреатин, креон), устранение кишечного дисбактериоза (пробиотики, эубиотики), санацию хронических воспалительных процессов органов брюшной полости и других сопутст­вующих острых и хронических заболеваний, при этом следует избегать ге-патотоксичных антибиотиков и других лекарств.

• Запрещение проведения физиотерапевтических процедур, вакцина­ции, приема гепатотоксичных препаратов, в том числе психотропных и снотворных средств.

Такое подробное описание мероприятий базисной терапии объясняется тем, что строгое ее соблюдение играет важную роль в лечении ряда боль­ных ЦП.

Решающую роль играет этиотропная терапия. При ЦП, вызванном HBV, показана терапия интерфероном. При наличии противопоказаний (главные — класс С по Чайлд—Пью, почечная недостаточность и др.) по­казана терапия ламивудином. Уменьшение виремии благоприятно сказыва­ется на прогнозе. При ЦП, вызванном HCV, показана терапия интерферо­ном и рибавирином. При плохой переносимости и противопоказаниях от те­рапии отказываются.

При алкогольных ЦП проводят лечение эссенциальными фосфолипи-Дами (эссенциале форте), флавоноидами (препараты расторопши — кар-сил, силимар, артишока — хофитол).

Помимо этиотропной терапии, больные компенсированным неактив-ьщ или с минимальной активностью ЦП в другой лекарственной терапии ^е нуждаются. Им показано лишь соблюдение правильного образа жизни.

Больные декомпенсированным неактивным или с минимальной актив-остью ЦП нуждаются в строгом соблюдении режима и диеты, лекарствен­ную терапию проводят патогенетическими и симптоматическими средства-и. к ним относятся дезинтоксикационные средства (внутривенное ка­пельное введение гемодеза 200—400 мл или 200—300 мл 5 % раствора глю-козы), эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в день) или карсил (легалон) по ■J таблетки 3 раза в день на протяжении 3 мес и более.

363

Больные декомпенсированным ЦП с признаками портальной гапертец зии (кроме вышеперечисленных мероприятий) нуждаются в лечении отеч но-асцитического синдрома. Лечение асцита требует осмотрительности и-!" за многочисленных побочных реакций диуретической терапии. Уменьще ние и особенно устранение асцита способствуют снижению портальног" давления и являются профилактикой портокавальной энцефалопатии ! кровотечений из варикозных вен пищевода.

Следует помнить, что резорбтивная способность брюшины не превы шает 400 мл/сут и потеря большего количества жидкости приводит к обез­воживанию тканей, гипокалиемии и метаболическому алкалозу.

Первым этапом является применение диеты с резким ограничением соли — до 1,5 г натрия хлорида в сутки, но даже если пищу готовить без добавления соли, в ней будет содержаться ее 3—4 г. Поэтому следует ис­ключить продукты, изначально содержащие натрий (колбасы, консервы сыры, морепродукты). Количество вводимой жидкости должно составлять 800—1500 мл. Если на фоне гипонатриевой диеты не наступает снижения массы тела на 300—400 г и нет спонтанного диуреза, назначают антагони­сты альдостерона (верошпирон по 75—150 мг/сут). При отсутствии эффек­та к верошпирону добавляют фуросемид, далее — этакриновую кислоту (урегид) и триампур (триамтерен+гипотиазид). При резистентном (некон­тролируемом) асците, угрозе разрыва тканей живота, дыхательной и сер­дечной недостаточности вследствие асцита проводят парацентез тонкой иг­лой с извлечением 3—4 л асцитической жидкости. Выведение больших объемов противопоказано из-за потерь электролитов и белка, ведущих к печеночной недостаточности.

Консервативное лечение портальной гипертензии также предусматрива­ет прием лекарственных препаратов, снижающих портальное давление. Для этого используют пролонгированные нитраты в обычных терапевтических дозах и пропранолол в дозах, снижающих частоту сердечных сокращений в покое на 25 %. Такая терапия проводится в течение длительного времени (месяцы, годы). Это лечение является обязательным для больных с нали­чием в анамнезе кровотечения из расширенных вен пищевода.

Терапия асцита включает, помимо вышеописанного, введение белковых препаратов: нативную концентрированную плазму и 20 % раствор альбуми­на. Они способствуют повышению коллоидно-осмотического давления плазмы и содержания альбумина.

Для декомпрессии портальной системы показана операция: наложение портокавальных сосудистых анастомозов; в тактику входит наложение внутрипеченочного шунта. Показаниями к операции являются варикозно-расширенные вены пищевода у больных, перенесших кровотечение, а так­же высокая портальная гипертензия. Оперативное лечение (спленэктомия) производят также больным с наличием синдрома гиперспленизма.

При билиарном ЦП лечение холестаза проводится аналогично таковому при ХХГеп (см. «Лечение хронического холестатического гепатита»).

Борьба с осложнениями заключается в проведении ряда меро­приятий.

I. Остановка пищеводно-желудочного кровотечения включает: 1) перели­вание свежезаготовленной крови дробно в количестве 100—200 мл, повтори три необходимости капельно; парентеральное введение викасола, хлорид сальция, аминокапроновой кислоты; 2) внутривенное введение питуитрин гаи вазопрессина в 100—200 мл 5 % раствора глюкозы (препарат снихае щвление в воротной вене); 3) обтурационное тампонирование пишевод юндом с баллоном, желудочная гипотермия; при отсутствии эффекта прои юдят эндоскопическое склерозирование вен, обширные трансабдоминал 64

операции по перевязке вен сопровождаются очень высокой летально-^Hbl£ • 4) для предупреждения постгеморрагической комы показаны удаление ^СТЬ1ви из кишечника назначением осмотических слабительных, препаратов ^К основе лактулозы (дюфалак), промывание желудка и откачивание содер-^на _{г0 Ч}ерез зонд; прием антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике ^намицин, стрептомицин) внутрь, парентеральное введение жидкости (^ка_тоМ числе полиглюкина) до 2 л в сутки. Борьба с пищеводно-желудочным ^^Б овотечением не всегда заканчивается успешно, несмотря на весь комплекс ^КР оприятий; _в 20—40 % случаев наступает смертельный исход.

II Для лечения печеночной комы внутривенно вводят: 1) глу-миновую кислоту, орницетил для обезвреживания уже поступившего в ^Тповь аммиака и других метаболитов; 2) эссенциале, витамины группы В и Р _липоевую кислоту, препараты калия (в 5 % растворе глюкозы внутри­венно капельно, за сутки — до 2—3 л) для улучшения обмена печеночных клеток; 3) постоянно контролируют электролитный баланс, кислотно-ос­новное состояние и своевременно регулируют его введением электролитов [ буферных смесей; при развитии метаболического ацидоза вводят 200—600 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия, а при выраженном мета­болическом алкалозе вводят препараты калия до 10 г/сут; 4) антибиотики (мономицин, канамицин, стрептомицин) вводят через желудочный зонд для подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры.

Однако, несмотря на интенсивное лечение, печеночная кома при ЦП чаще всего заканчивается летальным исходом. Профилактика комы сводится к проведению лечебных мероприятий, предотвращающих развитие желудоч­но-кишечных кровотечений, инфекций, интоксикации; требуется осторож­ность в назначении диуретиков, седативных и снотворных препаратов.

К факторам плохого прогноза печеночной энцефалопатии относят про­должающееся желудочно-кишечное кровотечение, высокую степень пор­тальной гипертензии («резистентный» асцит, варикозное расширение вен пищевода III—IV степени), длительность цирроза печени более 5 лет, сте­пень тяжести цирроза класса С и отсутствие положительного клинического эффекта в первую неделю лечения.

Прогноз. Сформировавшийся ЦП является необратимым состоянием, однако этиотропная терапия, правильный образ жизни, успешное воздей­ствие на активность процесса, проведение всего комплекса лечебных меро­приятий могут способствовать тому, что ЦП длительное время остается компенсированным. Накапливается опыт по применению препаратов — ингибиторов фиброгенеза (колхицин).

Профилактика. Мероприятиями профилактики являются устранение или ограничение действия этиологических факторов (снижение употребле­ния алкоголя, вакцинации от гепатита В, снижение риска гепатита С), своевременное распознавание и лечение хронического гепатита и жировой Дистрофии печени. При наличии цирроза необходимо проводить меро-риятия, направленные на прекращение прогрессирования процесса и профилактику осложнений.

Хронический холецистит

. ХРОНИЧЕСКИ И ХОЛЕЦИСТИТ представляет собой воспаление

гда ^ЧНого пузыря, преимущественно бактериального происхождения, ино-

Нях ^{ВОзникак)}Щее вторично при дискинезии желчных путей, желчных кам-

^х или паразитарных инвазиях. В данном разделе будет рассмотрен хро-

18 . ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО БЕСКАМЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА

нический бескаменный холецистит (ХБХ). Хронический калькулезный v лецистит рассматривается в курсе хирургических болезней.

ХБХ — одно из распространенных заболеваний желчевыводящих путе¹-встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страд_а{5' лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Заболеваемость составляет 6—7 н 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3—4 раза.

Этиология. Основную роль в развитии ХБХ играет условно-патоген ная микрофлора. Наиболее частым возбудителем является кишечная па лочка (у 40 % больных), несколько реже — стафилококки и энтерококки (по 15 %), стрептококки (у 10 % больных). У трети больных обнаружив^ ется смешанная микрофлора. Очень редко (примерно в 2 % случаев) вы' севаются протей и дрожжевые грибы.

Этиологическая роль лямблий сомнительна. Несмотря на довольно вы­сокую частоту обнаружения лямблий в дуоденальном содержимом, в на­стоящее время считают, что лямблиоз наслаивается на воспалительный процесс в желчном пузыре.

Для развития ХБХ недостаточно только инфицирования желчи. Пред­располагают к ХБХ застой желчи и повреждение стенок желчного пу­зыря.

Застою желчи способствуют: 1) нарушение режима питания (ритма, ка­чества и количества употребляемой пищи); 2) психоэмоциональные факто­ры; 3) гиподинамия; 4) иннервационные нарушения различного генеза; 5) запоры; 6) беременность; 7) нарушения обмена, приводящие к измене­нию состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.); 8) органические нарушения путей оттока желчи.

Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате: 1) раз­дражения слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами; 2) травматизации конкрементами (кам­ни могут образоваться в желчном пузыре без предшествующего воспале­ния); 3) раздражения слизистой оболочки панкреатическими ферментами, затекающими в общий желчный проток; 4) травм желчного пузыря.

Патогенез. Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями: восхо­дящим, гематогенным и лимфогенным.

Восходящим путем инфекция проникает из кишечника. Этому способ­ствуют гипо- и ахлоргидрия, нарушение функции сфинктера Одди, экскре­торная недостаточность поджелудочной железы.

Гематогенным путем инфекция может проникнуть в желчный пузырь из большого круга кровообращения по почечной артерии (чаще при хро­ническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из khj шечника по воротной вене. Способствует этому нарушение барьерной функции печени.

Лимфогенным путем инфекция попадает в желчный пузырь при аппен­диците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмоний и нагноительных процессах в легких.

Благоприятные условия для развития попавшей в желчный пузырь ин­фекции создает застой желчи, обусловленный воздействием перечислении причин. Застой желчи изменяет холатохолестериновый индекс (снижен уровня желчных кислот и увеличение концентрации холестерина), что сП собствует образованию холестериновых камней (схема 18).

В патогенезе ХБХ имеют значение также факторы, приводящие к п вреждению стенок желчного пузыря с травматизацией его слизистой о лочки, нарушением кровообращения и развитием воспаления. У ряда °°' ных ХБХ первично происходит повреждение слизистой оболочки желчи

366

пузыря при нарушенном оттоке желчи, а инфекция присоединяется вто­рично.

Длительный воспалительный процесс, хронический очаг инфекции от­рицательно влияют на иммунобиологическое состояние больных, снижают

реактивность организма.

Больным ХБХ свойственны специфическая и неспецифическая сенси­билизация к различным факторам внешней и внутренней среды, развитие аллергических реакций. В результате создается порочный круг: воспаление в желчном пузыре способствует поступлению в кровь микробных антиге­нов, что приводит к сенсибилизации, а последняя поддерживает хрониче­ское течение холецистита и способствует его рецидивированию.

Если морфологические изменения развиваются только в слизистой обо­лочке желчного пузыря и носят катаральный характер, то функция желчного пузыря долгое время остается достаточно сохранной. Если же воспалитель­ный процесс захватывает всю стенку желчного пузыря, то происходят утол­щение и склероз стенки, сморщивание пузыря, утрачиваются его функции, Развивается перихолецистит. Воспалительный процесс из желчного пузыря Может распространиться на желчные ходы и привести к холангиту.

Помимо катарального воспаления, при холецистите может возникать флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжелых случаях в стен-^Ке Желчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвле­ния, которые могут вызвать перфорацию или развитие эмпиемы.

Длительный воспалительный процесс при нарушении оттока желчи, помимо образования камней, может привести к образованию воспалитель­ных «пробок».

Эти «пробки», закупоривая пузырный проток, способствуют развитию °Дянки желчного пузыря и при бескаменной форме холецистита.

367

Таким образом, при ХБХ могут развиваться следующие осложнения-1) перихолецистит; 2) холангит; 3) перфорация желчного пузыря; 4) водян­ка; 5) эмпиема желчного пузыря; 6) образование камней.

Вследствие чрезвычайно тесной анатомической и физиологической свя­зи желчного пузыря с близлежащими органами у больных ХБХ поражают­ся печень (гепатит), поджелудочная железа (панкреатит), желудок и двена­дцатиперстная кишка (гастрит, дуоденит).

Классификация. Общепринятой классификации ХБХ не существует Ниже в несколько упрощенном виде приводится классификация, предло­женная A.M. Ногаллером (1979).

1. Степень тяжести (форма): 1) легкая; 2) средней тяжести; 3) тяжелая.

2. Стадия заболевания: 1) обострение; 2) стихающее обострение; 3) ре­миссия (стойкая, нестойкая).

3. Наличие осложнений: 1) неосложненный; 2) осложненный.

4. Характер течения: 1) рецидивирующий; 2) монотонный; 3) переме­жающийся.

Легкая форма характеризуется нерезко выраженным болевым синдро­мом и редкими (1—2 раза в год), непродолжительными (не более 2—3 нед) обострениями. Боли локализованные, длятся 10—30 мин, проходят, как правило, самостоятельно. Диспепсические явления редки. Функция печени не нарушена. Обострения чаще обусловлены нарушением режима питания, перенапряжением, острой интеркуррентной инфекцией (грипп, дизентерия и пр.).

Для ХБХ средней тяжести характерен болевой синдром. Боли стойкие, иррадиирующие, связаны с нарушением диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением. Диспепсические явления выражены, часто бывает рвота. Обострения возникают 5—6 раз в год, носят затяжной харак­тер. Могут быть изменены функциональные пробы печени. Возможны ос­ложнения (холелитиаз).

При тяжелой форме резко выражены болевой и диспепсический син­дромы. Частые (1—2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные ко­лики. Лекарственная терапия малоэффективна. Функция печени нарушена. Осложнения развиваются часто.

При обострении воспалительного процесса в желчном пузыре, помимо выраженных субъективных ощущений (боль, диспепсический синдром), отчетливо проявляются острофазовые показатели (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение содержания а₂-глобулинов, положительный СРБ) и изменения биохимических кон­стант (повышение уровня билирубина, преимущественно за счет связанно­го, активности аминотрансфераз). Печень может быть увеличена. При сти­хающем обострении все указанные явления выражены в меньшей степени. В период ремиссии клинические симптомы исчезают или значительно уменьшаются, все признаки воспаления отсутствуют.

Хронический холецистит может протекать без осложнений. При дли­тельном течении или тяжелой форме заболевания развиваются ослож­нения.

При рецидивирующем ХБХ период обострения сменяется полной или относительной ремиссией (все клинические симптомы полностью исчеза­ют или значительно уменьшаются).

Для монотонного течения заболевания характерно отсутствие ремис­сий. Больные постоянно испытывают боль, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастральной области, жалуются на диспепсические расстройства.

368

При перемежающемся ХБХ на фоне постоянно выраженных клиниче­ских симптомов периодически отмечаются обострения той или иной степе-_и тяжести с повышением температуры тела или типичной желчной ко­ликой.

Клиническая картина. Проявления болезни определяются наличием

следующих синдромов:

• болевого;

• диспепсического;

• воспалительного (при обострении);

. нарушением функции кишечника (кишечный дискинетический син-

• ' нарушением липидного обмена (по клинико-лабораторным данным);

• холестатического (при закупорке общего желчного протока);

• вовлечением в процесс других органов и систем.

На I этапе диагностического поиска выявляют: а) болевой синдром, уточняя его характеристику; б) диспепсический синдром и его проявления; в) симптомы, отражающие вовлечение в патологический процесс других органов и систем; г) факторы, приведшие к развитию заболевания и его обострению; д) особенности течения заболевания.

Боли при ХБХ:

1) локализуются главным образом в правом подреберье, реже — в под­ложечной области;

2) иррадиируют в правую лопатку, реже в правую половину грудной клетки, ключицу, поясницу;

3) как правило, тупые;

4) могут беспокоить постоянно или возникают нечасто;

5) продолжительность болей от нескольких минут и часов до несколь­ких дней;

6) обусловлены нарушением диеты, волнением, охлаждением, инфек­цией, физическим напряжением, возникают, как правило, после приема жирной жареной пищи, употребления обильного количества пищи.

Боли, появляющиеся при физической нагрузке или после нее, при тря­ской езде, больше характерны для желчнокаменной болезни (калькулезно-го холецистита).

У больных вне обострения при легком течении ХБХ болей может не быть. При обострении характер боли становится похожим на приступ ост­рого холецистита, интенсивность резко выражена.

Диспепсические явления часто наблюдаются при ХБХ. Больные жалу­ются на тошноту, пустую отрыжку, чувство горечи во рту, рвоту, измене­ние аппетита, плохую переносимость некоторых видов пищи (жиры, алко­голь, продукты, содержащие уксус, и пр.). Рвота при холецистите не при­носит облегчения. Кроме того: а) сильные и стойкие боли в эпигастраль­ной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующих патологических изменений в желудке; б) боли около пупка или в нижней части живота, сопровождающиеся поносами или запорами, — о хрониче­ском колите; в) боли в левом подреберье или опоясывающие — о хрониче­ском панкреатите.

Больного может беспокоить повышение температуры тела, связанное, Как правило, с развитием воспаления желчного пузыря.

Фебрильная температура с жалобами на кожный зуд даже при отсутст­вии желтухи характерна для холангита.

При изучении анамнеза выявляются факторы, способствующие разви­тию заболевания или обострения (наличие в семье больных с патологией

369

желчных путей, нарушение режима питания и погрешности в диете, пер_е, несенные вирусный гепатит, дизентерия, заболевания желудка, кишечника и пр.).

Определяют характер течения: монотонный, постоянный или волнооб­разный, рецидивирующий ХБХ.

На I этапе может сложиться достаточно убедительное впечатление о во­влечении в патологический процесс желчевыводящих путей. Характер за­болевания, его нозологическую принадлежность определяют только по данным, полученным на последующих этапах обследования.

На II этапе диагностического поиска обнаруживают симптомы пораже­ния желчного пузыря и вовлечения в процесс других органов.

При обследовании больного необходимо обратить внимание на зоны кожной гиперестезии, преимущественно в правом подреберье и под правой лопаткой (характерный симптом ХБХ). В тяжелых случаях зоны кожной гиперестезии более обширны. При дискинезии желчных путей гипересте­зия выражена слабо или отсутствует.

Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напря­жения мышц брюшной стенки (при обострении ХБХ повышается рези­стентность брюшной стенки в правом подреберье) и область наибольшей болезненности — правое подреберье.

Основное место в физикальном обследовании больного занимают глу­бокая пальпация и выявление болевых точек.

Характерным пальпаторным симптомом при воспалительном пораже­нии желчного пузыря является болезненность в области проекции желчно­го пузыря при вдохе (симптом Кера).

Болезненность при поколачивании по правому подреберью (симптом Лепене), по реберной дуге справа (симптом Грекова—Ортнера) и при на­давливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского—Мюсси, или френикус-симптом) также относятся к признакам, встречающимся чаще при обостре­нии воспалительного процесса в желчном пузыре.

При неосложненном течении хронического холецистита желчный пу­зырь не пальпируется. Если же при пальпации желчный пузырь определя­ется, то это свидетельствует об осложнениях (водянка, эмпиема желчного пузыря). Увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же при воспалитель­ных (опухолевых) изменениях фатерова (дуоденального) соска, также обу­словливающих нарушение оттока по общему желчному протоку.

При физикальном обследовании брюшной полости можно получить данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение консистенции), поджелудочной железы (болезнен­ность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки.

Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецистокардиального синдрома.

При закупорке (слизистой пробкой или камнем) общего желчного про­тока может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая желтушность вы­являются при обострении ХБХ без закупорки желчных путей.

Решающее значение для уточнения характера поражения желчного пу­зыря принадлежит III этапу диагностического поиска. На этом этапе-а) уточняют степень выраженности (активности) воспалительного процесса в желчном пузыре; б) выявляют нарушения липидного и пигментного оо-

^ена; в) уточняют степень вовлечения в патологический процесс печени, _поджелудочной железы и других органов; г) выявляют функциональное со­стояние желчного пузыря (моторная, эвакуаторная, концентрационная функции); д) определяют наличие (или отсутствие) камней, развитие ос­ложнений; е) ставят окончательный клинический диагноз.

Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови обнаружи­вают повышение других острофазовых показателей (содержание ос₂-глобу-тинов, уровень фибриногена). Биохимическое исследование крови позво­ляет выявить нарушение липидного обмена: увеличение содержания холе­стерина, триглицеридов.

Признаки холестаза — повышение содержания холестерина, связанного билирубина, ЩФ, ГГТ — характерны для обструкции общего желчного протока (слизистой пробкой или камнем).

При вовлечении в патологический процесс печени незначительно по­вышен уровень ACT, AJIT, при поражении поджелудочной железы выявля­ются стеато- и креаторея, в крови повышено содержание амилазы.

О выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре можно судить по данным визуального осмотра желчи, полученной при дуоденаль­ном зондировании. Порция В (пузырная желчь) при воспалении бывает мут­ной, с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании этой порции в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и десквамиро-ванный эпителий. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи неве­лика. Основное значение дуоденального зондирования заключается в уста­новлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции.

Отсутствие порции В свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических пора­жениях, но и при функциональных изменениях).

Получение пузырной желчи в количестве более 50—60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах.

Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может косвенно свидетельствовать о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и указывать на предрасположенность к холелитиазу на фоне застоя инфицированной желчи. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно Указывать на паразитарную инвазию.

Большую диагностическую значимость по сравнению с традиционным Дуоденальным зондированием придают непрерывному фракционному зонди­ рованию (проводится в специализированных стационарах), которое позво­ляет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных путях и пузыре.

При бактериологическом исследовании желчи возбудитель обнаружива­йся менее чем у 50 % больных. Этиологическое значение микроба под­тверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянному Из желчи возбудителю.

Более детально изучить функциональное состояние желчного пузыря и *елчных путей позволяет сочетание дуоденального зондирования с рентге­нологическими методами обследования, среди которых главное место при­надлежит пероральной холецистографии. У больных ХБХ в 1,5—2 раза мед­леннее происходит опорожнение желчного пузыря (неизмененный желч-

 

370

371

ный пузырь контрастируется до 90 мин, при ХБХ — дольше). Затруднение смещаемости желчного пузыря, неровные контуры и неправильная форма изменение обычного расположения его и пр. служат основными рентгено­логическими признаками перихолецистита. При ХБХ иногда выявляются расширение общего желчного протока, задержка в нем контрастированно-го вещества и рефлюкс в печеночный проток. Холецистограмма может быть не изменена, но это не исключает наличия холецистита, холангита или дискинезии желчных путей.

У ряда больных желчный пузырь при холецистографии не контрастиру­ется, что бывает в следующих случаях: при непроходимости желчных про­токов вследствие наличия камней или воспалительного процесса; перепол­нении желчного пузыря камнями; при ослаблении концентрационной спо­собности желчного пузыря.

Иногда отсутствие тени желчного пузыря не связано с его патологией а является нарушением всасывания контрастного вещества в кишечнике (при энтерите, усиленной перистальтике), иначе говоря, «отключенный» желчный пузырь при холецистографии еще не дает полного основания считать его патологически измененным.

Во всех случаях «отключенного» желчного пузыря производят внутри­ венную холеграфию. Холеграфия выявляет патологические изменения в об­щем желчном, пузырном и печеночных протоках, а также в большом со­сочке двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). При холеграфии легче проследить процесс заполнения желчного пузыря контрастным веществом.

Отсутствие наполнения желчного пузыря при внутривенном введении контрастного вещества свидетельствует о значительных изменениях в жел-чевыделительной системе.

При наличии сморщенного атрофического желчного пузыря, заполне­нии его полости камнями, закупорке пузырного протока тень желчного пу­зыря может отсутствовать и при холеграфии, но выявляются общий желч­ный и печеночные протоки.

Отсутствие контрастирования желчного пузыря и протоков при внутри­венной холеграфии наблюдается при желтухе, нарушении экскреторной функции печени, снижении тонуса сфинктера Одци и в некоторых других случаях.

Другие рентгенологические методы (чрескожное контрастирование желчных путей при помощи пункции печени, лапароскопическая холеци-стохолангиография, холангиография на операционном столе) проводят во время операции или в предоперационном периоде при обтурационной желтухе неясного генеза.

Этим же больным осуществляют фибродуоденоскопию, которая позволя­ет осмотреть большой сосочек двенадцатиперстной кишки и оценить его состояние. С помощью этого метода проводится и ретроградная панкреато- холангиография.

При тяжелых заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, когда ди­агноз не удается поставить по данным клинических, лабораторных и рентге­нологических методов исследования, производится лапароскопия. Она позво­ляет осмотреть желчный пузырь, печень и определить патологию.

Метод ультразвуковой диагностики (УЗИ) имеет большое значение для оценки формы желчного пузыря, состояния его стенок, наличия камней и спаек. После приема желчегонных средств можно судить о сократительной функции желчного пузыря. С помощью эхографии также выявляют расши­ренный желчный пузырь при патологии большого сосочка двенадцатипер­стной кишки, головки поджелудочной железы.

Компьютерная томография (AT) не имеет существенных преимуществ _по сравнению с УЗИ в диагностике конкрементов желчного пузыря, одна­ко более точно, чем УЗИ, определяет кальцификацию конкрементов. Это важно для отбора больных для проведения литолитической терапии препа­ратами желчных кислот.

Диагностика. Диагноз хронического холецистита ставят на основании следующих признаков: 1) характерного болевого синдрома в сочетании с диспепсическими расстройствами; 2) признаков вовлечения в процесс желчного пузыря (болевые точки, зоны кожной гиперестезии); 3) данных лабораторных и инструментальных методов исследования, указывающих на патологию желчного пузыря и отсутствие камней.

Большая вариабельность клинической картины ХБХ, присоединение осложнений, вовлечение в патологический процесс других органов и сис­тем делает диагностику ХБХ достаточно сложной.

Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференцировать от желчнокаменной болезни и дискинезии желчного пузыря и желчных

путей.

Для желчнокаменной болезни характерны следующие признаки:

1) особенности болей, приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики;

2) чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладают женщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, артрозы), отягощенный семейный анамнез;

3) особенности дуоденального содержимого: большое количество кри­
сталлов холестерина, билирубината кальция, «песок», холатохолестерино-

вый индекс менее 10;

4) выявление камней при рентгенологическом и/или ультразвуковом

обследовании.

Для дискинезии желчного пузыря характерны следующие

признаки:

1) связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой;

2) болевые точки и зоны кожной гиперестезии, характерные для воспа­ления желчного пузыря, отсутствуют или выражены нерезко;

3) при дуоденальном зондировании отмечается лабильность пузырного рефлекса; воспалительные элементы в желчи, как правило, отсутствуют;

4) при холецистографии отсутствуют признаки перихолецистита.
Дискинезии желчного пузыря (нарушение его моторики) может проте­
кать по гипотоническому и гипертоническому типу.

Дифференциация различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей возможна на основании клинических признаков, Данных дуоденального зондирования, результатов рентгенологического ис­следования (холецистография).

• При гипертоническом типе дискинезии боли схваткообразные, крат­ковременные, отмечается связь болей с нарушением диеты; периодически возникают приступы желчной колики; может быть преходящая желтуха; в промежутках между приступами болей, как правило, не бывает. Для гипо­тонического типа дискинезии характерны постоянные боли, которые со­провождаются чувством распирания в правом подреберье. Периодически ^все эти явления усиливаются; боли нарастают при надавливании на желч­ный пузырь; приступы желчной колики крайне редки.

• Дуоденальное зондирование: при гипертонической дискинезии уве­личено время выделения порции А (гипертония пузырного протока), Уменьшено время выделения порции В (гиперкинезия желчного пузыря)

при сохраненном объеме желчного пузыря или удлиненное, прерывистое выделение желчи («гипертония желчного пузыря»). Исследование часто со­провождается болями в правом подреберье. При гипотонической дискине-зии желчь порции В выделяется в большом количестве и долго, часто воз­никает повторный рефлекс на опорожнение желчного пузыря.

• Холецистография: при гипертонической дискинезии тень пузыря округлая; опорожнение замедлено («застойный гипертонический желчный пузырь») или ускорено («гиперкинетический желчный пузырь»). Для гипо­кинетической дискинезии характерен увеличенный пузырь продолговатой формы с замедленным опорожнением, несмотря на неоднократный прием желчегонных средств (например, яичных желтков).

Дискинезии желчного пузыря и желчных путей могут быть самостоя­тельной нозологической формой (так называемые первичные дискинезии), однако чаще они развиваются при хронических холециститах и желчнока­менной болезни (вторичные дискинезии).

Хронический холецистит редко остается изолированным заболеванием в течение длительного времени. Часто в патологический процесс вовлека­ются остальные органы пищеварения (прежде всего печень). При форми­ровании диагностической концепции необходимо уточнить характер их по­ражения.

Вместе с тем заболевания органов пищеварения нередко предшествуют развитию хронического холецистита, имеют сходные клинические синдро­мы и затрудняют раннюю диагностику ХБХ.

Формулировка развернутого клинического диагноза: 1) стадия болезни: обострение, стихающее обострение, ремиссия; 2) степень тяжести течения: легкая, средней тяжести, тяжелая; 3) характер течения: рецидивирующий, монотонный, перемежающийся; 4) состояние функции желчного пузыря: сохраненная функция, нефункционирующий или «отключенный» желчный пузырь; дискинезия — гипокинетический или гиперкинетический тип; 5) осложнения; 6) состояние других органов и систем (хронический гепа­тит, хронический панкреатит и пр.).

При обнаружении конкрементов в желчном пузыре целесообразно го­ворить о желчнокаменной болезни и указывать осложнения, связанные с миграцией камней.

Лечение. Терапия ХБХ определяется фазой течения процесса — обост­рение или ремиссия.

В фазе обострения следует уменьшить объем и калорийность пищи с последующим постепенным увеличением суточной калорийности. Реко­мендуется частое дробное питание в одни и те же часы, что способствует лучшему оттоку желчи. Исключают жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, экстрактивные вещества мяса и рыбы.

Для устранения болей назначают парентеральное введение но-шпы, га-лидора, папаверина, метоклопрамида. При выраженных болях используют баралгин (5 мл внутривенно или внутримышечно). При стихании болей пе­реходят на прием перечисленных препаратов внутрь. Как правило, боли купируются в первые 1—2 нед от начала лечения, обычно терапия этими препаратами не превышает 3—4 нед.

Боли при ХБХ зависят не только от выраженных дискинетических рас­стройств желчного пузыря, сфинктеров билиарного тракта, но и от интен­сивности воспалительного процесса в желчевыводящих путях. В связи с этим раннее применение антибактериальной терапии оказывается весьма эффективным. Так как определение чувствительности высеваемой из жел­чи микрофлоры к антибиотикам, как правило, невыполнимо, целесообраз-

ло в такой ситуации назначать антибиотики широкого спектра действия, _не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации. Исходя _йз этого внутрь назначают антибиотики, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 6 раз в сутки), рифампи-цин (по 0,15 г 3 раза в сутки), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сут-р! за 1—2 ч до еды); антибиотики, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: доксициклина гидрохлорид (по 0,05—0,1 г 2 раза в сутки), метациклина гидрохлорид (0,3 г 2—3 раза в сутки). Лечение антибактериальными средствами проводят 8—10 дней. После 2—4-днев­ного перерыва целесообразно повторить лечение этими препаратами еще

7—8 дней.

В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствую­щую терапию. Так, при лямблиозе назначают метронидазол (по 0,25 г 3 раза в сутки после еды в течение 7 дней) или фуразолидон (по 0,15 г 3—4 раза в сутки).

Назначение антибактриальных препаратов не исключает необходимости проведения комплексного лечения с использованием спазмолитических, желчегонных препаратов, а также физиотерапевтических процедур.

Спазмолитики устраняют спазм желчных путей, облегчают отток желчи и тем самым ликвидируют болевой синдром. В случае редких болевых при­ступов эти препараты применяют эпизодически. При длительных болях ре­комендуется прием препаратов в течение 2—4 нед. Используют премущест-венно миотропные спазмолитики: но-шпа (2 мл внутримышечно или внутрь по 0,04 г 2—3 раза в сутки), бензиклан (2,5 % внутримышечно или внутрь по 0,1—0,2 г 2—3 раза в сутки).

Применение желчегонных препаратов противопоказано в период обост­рения при выраженных воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках. Их назначают при стихании воспалительного процесса или в межприступный период.

Желчегонные препараты — холеретики (средства, стимулирующие об­разование желчи) используют в фазу ремиссии у больных с признаками гипертонической дискинезии желчного пузыря. Используют препа­раты, содержащие желчь или желчные кислоты — аллохол по 1 таблетке 3 раза в день после еды; холензим по 1 таблетке 3 раза в день до еды; ряд синтетических веществ — оксафенамид по 0,25 г 3 раза в день, никодин по 0,5 г 3 раза в день до еды; препараты растительного происхождения — фламин (сухой концентрат бессмертника) по 0,05 г 3 раза в день за 30 мин До еды, отвар кукурузных рыльцев по 10 г на 200 мл воды, принимать по 'А стакана 3—4 раза в день за 15 мин до еды.

Если же имеется гипотоническая дискинезия желчного пузыря, то назначают холекинетики (препараты, усиливающие мышечное сокраще­ние желчного пузыря и способствующие выделению желчи в кишечник). Такой подход обусловлен тем, что у многих больных ХБХ в фазе обратного Развития воспалительного процесса наблюдается растяжение желчного пу­зыря с повышением тонуса сфинктера Люткенса, что и приводит к застою Желчи в желчном пузыре. К холекинетикам относят сорбит или ксилит U0 % раствор по 50—100 мл 2—3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1—2 мес), сульфат магния (25 % раствор по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней), карловарская соль (1 чайная ложка на стакан воды за •W мин до еды).

Курс лечения желчегонными средствами после обострения ХБХ состав­ляет 10—30 дней в зависимости от получаемого эффекта. После такой те-Рапии остаточные явления обострения ликвидируются.

 

474

375

В фазе стихающего обострения ХБХ на область правого подреберья _п комендуют грелку, горячие припарки из овса или льняного семени, апптгГ кации парафина, озокерита, торфа, назначают диатермию, индуктотермй>Г

Больным с холестериновыми камнями проводят лекарственное раств рение камней при помощи препаратов хенодезоксихолевой (хенофальк) °~ урсодезоксихолевой кислот (урсофальк). Урсофальк назначают в течен_и^И нескольких месяцев в суточной дозе от 10 мг/кг (2—5 капсул или 10—25 xf суспензии соответственно) до 12—15 мг/кг. Хенофальк принимают внуто перед сном, не разжевывая, по 15 мгДкгсут), курс лечения от 3 мес д 2 лет. Лекарственное растворение камней можно проводить, если диаметп камней не более 10—15 мм, желчный пузырь наполнен камнями не более чем на Уз, сохранены функция желчного пузыря и проходимость общего и пузырного протоков.

Два-три раза в неделю больным при наличии гипотонической дискине-зии проводится лечебное дуоденальное зондирование или тюбаж без зонда с сульфатом магния (сернокислая магнезия) — ¹/₂ столовой ложки на пол­стакана воды или с минеральной водой. Сернокислую магнезию не приме­няют при гиперкинетической дискинезии. Лечебное дуоденальное зонди­рование показано при отсутствии камней в желчном пузыре.

При бескаменных холециститах иногда приходится прибегать к опера­ции, что показано: а) при упорном течении заболевания с сохраненной функцией желчного пузыря, но имеющимися спайками, деформацией, пери-холециститом; б) при «отключении» желчного пузыря или резко деформиро­ванном пузыре даже при отсутствии резких болей; в) в случае присоединения трудно поддающихся терапии хронического панкреатита, холангита.

В фазе ремиссии лечение включает соблюдение диеты, прием желче­гонных препаратов, занятия ЛФК (утренняя гимнастика и дозированная ходьба), прием маломинерализованных щелочных вод, санаторно-курорт­ное лечение на бальнеологических курортах с минеральными водами.

Прогноз. При нечастых обострениях прогноз удовлетворительный. Он значительно ухудшается при частых обострениях с признаками активности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и развитии ре­активного панкреатита.

Профилактика. С профилактической целью рекомендуют рациональное питание, активный образ жизни, физкультуру. Необходимо своевременное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний пищеваритель­ного тракта, очаговой инфекции, интоксикаций, аллергозов, невротиче­ских и обменных нарушений.

Хронический панкреатит

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (ХП) - воспалительно-дистрофиче­ское заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков; финальной стадией является склероз паренхи­мы органа с утратой его экзокринной и эндокринной функций.

ХП является прогрессирующим, хронически протекающим заболевая ем поджелудочной железы. В начальной стадии заболевания преобладаю явления отека, некроза и серозного воспаления паренхимы железы и протоков, в конечной стадии ацинозные клетки погибают, заменяясь с единительной тканью. Склеротические изменения приводят также к ^о0^_е_ терации протоков и образованию кист с обызвествлением самой ткани лезы и формированием камней в оставшихся протоках железы. Все Р 376

тессЫ приводят к уменьшению размеров железы, приобретающей хря-

^пр^ю консистенцию.

Р

Различают первичные ХП, при которых патологический процесс с са-начала локализуется в поджелудочной железе, и так называемые вто-^М°^Гные (или сопутствующие), постепенно развивающиеся на фоне ранее Чествовавших заболеваний органов пищеварения (хронического гастри-^с- _звеННой болезни, хронического холецистита и др.). ^TS' Частота выявления ХП составляет 3,4—5 на 100 000 населения в год. ■г болевание обычно начинается в среднем возрасте (35—50 лет). ¹ Этиология. Причины развития ХП достаточно разнообразны:

1) употребление алкоголя, особенно у мужчин; доказано, что употреб­
ив _ЧИСТОго алкоголя в суточной дозе 80—120 мл на протяжении

3 Ю лет приводит к развитию ХП;

2) заболевания желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь,
хронический холецистит, дискинезии) — у 25—40 % больных (в основном

у женщин);

3) заболевания зоны большого дуоденального сосочка;

4) рацион с резким ограничением белка (менее 50 г) и жира (менее 30 г)

в сутки;

5) наследственные нарушения обмена аминокислот, вызывающие раз­витие особой формы ХП (семейного);

6) гиперлипидемия.

Наиболее частой причиной ХП является хроническая алкогольная; сле­дующая по частоте причина — патология желчевыводящих путей.

Патогенез. Одним из главных механизмов реализации многочисленных этиологических факторов при ХП является задержка выделения и внутри-органная активация панкреатических ферментов, в первую очередь трипси­на и липазы, осуществляющих постепенный аутолиз паренхимы железы. Подобная активация ферментов возможна лишь при условии нарушения целого ряда защитных механизмов, предохраняющих в норме поджелудоч­ную железу от самопереваривания; к этим механизмам относятся: 1) неиз­мененный метаболизм ацинозных клеток, так как неповрежденную клетку панкреатические ферменты не повреждают; 2) достаточное содержание ин­гибиторов ферментов в ткани железы; 3) щелочная среда ткани железы;

4) достаточное образование слизи эпителиальными клетками протоков;

5) неизмененный лимфоотток от железы; 6) нормальный отток панкреати­ческого сока.

Конкретные механизмы активации ферментов при тех или иных этио­логических факторах отличаются друг от друга.

При заболеваниях желчных путей возникает рефлюкс желчи в проток

поджелудочной железы, вследствие чего происходит «внутрипротоковая»

активация ферментов. Рефлюкс может сочетаться с повышением внутри-

протокового давления вследствие патологии сфинктера Одди. Сама по себе

нутрипротоковая гипертензия повреждает базальные мембраны ацинусов,

то облегчает процесс самопереваривания.

Прием алкоголя стимулирует продукцию секретина, вызывающего уси­лие панкреатической секреции с одновременным повышением внутри-потокового Давления. После приема алкоголя развивается преходящий 5 ^ек стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, что в еще льщей степени повышает внутрипротоковое давление. Если одновремен-Ни ^пР^{инимают} пищу с большим содержанием жира, то вследствие усиле-до ^се„^кР^еЦ^ии панкреозимина концентрация ферментов в секрете поджелу-чной железы резко возрастает.

377

378

При заболеваниях, сопровождающихся недостаточной выработкой сек ретина, давление внутри протоков повышается вследствие замедленног оттока секрета, что также вызывает всасывание жидкой части секрета и по° вышение концентрации белковых веществ в секрете. В свою очередь эт приводит к преципитации этого белка и образованию белковых пробой частично или полностью обтурирующих протоки.

При атеросклерозе мезентериальных сосудов и нарушении кровоснаб жения железы, а также при белковом голодании основным патогенетиче" ским механизмом оказываются процессы нарушения метаболизма ацину" сов, развитие атрофии и последующее разрастание соединительной ткани

С позиций патогенеза выделяют два варианта ХА:

• кальцифицирующий:

— алкогольный;

— тропический (связанный с белковой недостаточностью и употребле­нием потенциально токсических веществ, содержащихся в некото­рых пищевых продуктах растительного происхождения;

— наследственный;

— при гиперпаратиреозе;

— идиопатический (ювенильный и старческий);

• обструктивный:

— желчнокаменная болезнь;

— стеноз большого дуоденального сосочка;

— травматический;

— аномалии вирсунгова протока.