вении ССД: обнаружены вирусоподобные включения в пораженных тканях и повышенные титры антивирусных антител. Установлена семейно-генети-ческая предрасположенность к ССД, так как у родственников больных об­наруживают изменения белкового обмена в виде гипергаммаглобулинемии, синдром Рейно, а иногда и ССД.

К неблагоприятным факторам, способствующим проявлению болез­ни и ее обострениям, следует отнести факторы внешней среды (длитель­ный контакт с поливинилхлоридом, кремниевой пылью), лекарственные средства (блеомицин, L-триптофан), а также охлаждение, травмы, нару­шение нейроэндокринных функций, профессиональный фактор в виде вибрации.

Патогенез. В основе патогенеза лежит нарушение процесса взаимодей­ствия различных клеток (эндотелиальных, гладкомышечных клеток сосуди­стой стенки, фибробластов, Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, тучных кле­ток, эозинофилов) друг с другом и с компонентами соединительнотканно­го матрикса. Результатом всего перечисленного является селекция популя­ции фибробластов, устойчивых к апоптозу и функционирующих в автономном режиме максимальной синтетической активности, что активи­рует неофибриллогенез и способствует изменению гликопротеидов основ­ного вещества соединительной ткани. В результате развиваются фиброзно-склеротические изменения соединительной ткани. Параллельно происхо­дит дисрегуляция иммунного ответа организма на внедрение вируса, что проявляется гиперпродукцией антител к собственным тканям (аутоантите-ла). Затем формируются иммунные комплексы, оседающие в микроцирку-ляторном русле и внутренних органах, что приводит к развитию иммунно­го воспаления, однако выраженность иммунных и аутоиммунных наруше­ний при ССД не столь велика, как при СКВ.

Фиброзно-склеротические изменения соединительной ткани, пораже­ние сосудов и внутренних органов (на основе иммунного воспаления) обусловливают многообразие клинических проявлений заболевания (схе­ма 23).

Классификация. В нашей стране принята рабочая классификация ССД, учитывающая характер течения, стадию развития болезни и клинико-мор-фологическую характеристику поражения органов и систем.

Характер течения.

Быстропрогрессирующее.

Хроническое.

Стадия: I. Начальная. II. Генерализованная.

III. Терминальная.

Клинике-морфологическая характеристика поражения.

Кожа и периферические сосуды (плотный отек, индурация, гиперпиг­ментация, телеангиэктазии, синдром Рейно).

Опорно-двигательный аппарат (артралгии, полиартрит, псевдоартрит, полимиозит, кальциноз, остеолиз).

Сердце (миокардиодистрофия, кардиосклероз, порок сердца — чаше всего недостаточность клапана).

Легкие (интерстициальная пневмония, склероз, адгезивный плеврит).

Пищеварительная система (эзофагит, дуоденит, спруподобный син­дром).

Почки (истинная склеродермическая почка, хронический диффузны гломерулонефрит, очаговый гломерулонефрит).

Нервная система (полиневрит, нейропсихические расстройства, вегета­тивные нарушения).

В последние годы стали выделять «пресклеродермию», «диффузную кожную склеродермию», «ограниченную (лимитированную) склеродер­мию», включающую синдром CREST (об этом синдроме будет сказано ниже), и «склеродерму без склеродермии» (этот вариант весьма редок — не более 5 % от числа всех больных с ССД).

Для хронического течения (наиболее частого при ССД) характерны прогрессирующие вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и обусловленные ими трофические расстройства, что является единственным проявлением заболевания в течение многих лет. В дальнейшем присоеди­няются уплотнение кожи и периартикулярных тканей с образованием ос-теолиза и медленно прогрессирующие склеротические изменения внутрен­них органов (пищевода, сердца, легких).

Быстропрогрессирующее течение характеризуется тяжелыми фиброзны­ми периферическими и висцеральными поражениями уже в первый год бо­лезни и нередким поражением почек по типу истинной склеродермической Почки (что является наиболее частой причиной смерти больных).

Учитывая прогрессирующий характер болезни, для оценки эволюции и степени нарастания патологического процесса выделяют три стадии те­чения.

541

Стадия I — начальных проявлений — преимущественно суставные изменения при подостром течении и вазоспастические — при хроническом.

Стадия II — генерализации процесса — полисиндромность и поли­системность поражения многих органов и систем.

Стадия III — терминальная — преобладание тяжелых склеротиче­ских, дистрофических или сосудисто-некротических процессов, нередко с отчетливыми нарушениями функции одного или нескольких органов.

Клиническая картина. Болезнь отличается полиморфностью и полисин-дромностью, отражая генерализованный характер заболевания в целом. Практически нет органа или системы, которые не вовлекаются в патологи­ческий процесс.

На I этапе диагностического поиска получают информацию, на основа­нии которой можно составить представление о диагнозе и варианте начала болезни, характере течения процесса, вовлечении в патологический про­цесс различных органов, проводимом ранее лечении и его эффективности, а также осложнениях.

Чаще болезнь начинается с поражения кожи, затем постепенно присое­диняется поражение органов (типичная форма); в других случаях (атипич­ная форма) в клинической картине с самого начала доминирует поражение внутренних органов при минимальных кожных проявлениях, что затрудня­ет диагностику. По мере течения болезни можно составить представление о характере течения (острое, подострое, хроническое).

Жалобы больных при вовлечении в патологический процесс внутрен­них органов соответствуют субъективным симптомам при том или ином их поражении (плеврит, артрит, синдром Рейно, дуоденит и пр.). Вместе с тем больные могут предъявлять жалобы, наиболее часто встречающиеся имен­но при ССД: затруднение глотания и поперхивания при глотании (в ре­зультате поражения верхней части пищевода). Вазоспастические наруше­ния при синдроме Рейно не ограничиваются пальцами рук, а распростра­няются на кисти, стопы, нередко больные испытывают чувство онемения в области губ, какой-либо части лица, кончика языка, предъявляют жалобы на сухость слизистой оболочки рта, конъюнктивы, невозможность плакать («нет слез»). Поражение кожи лица проявляется ощущением «стянутости» кожи и рта (трудно открыть рот). Как правило, температура тела не повы­шена. Похудение (иногда значительное) отмечается обычно при прогресси-ровании и генерализации болезни.

После I этапа (при длительном течении ССД) можно сделать предвари­тельное заключение о диагнозе, однако в самом начале болезни сделать это бывает крайне трудно, так как проявления ССД существенно напоминают другие заболевания из группы диффузных заболеваний соединительной ткани (СКВ, РА, ДМ), а при моно(олиго)синдромности — другие заболева­ния, характеризующиеся поражением лишь одного органа (сердце, легкие и пр.).

На II этапе диагностического поиска получают данные, свидетельст­вующие о поражении органов и систем и их функциональной недостаточ­ности. При развернутой клинической картине болезни поражение кожи на­блюдается у подавляющего большинства больных и выражается в последо­вательном развитии отека, индурации, а затем атрофии (с преимуществен­ной локализацией на лице и кистях). Возможны также трофические изменения кожи в виде депигментации, подчеркнутого сосудистого рисун­ка и телеангиэктазий. Поражение слизистых оболочек выражается в повы­шенной сухости. На коже могут появляться изъязвления, гнойничковая сыпь; волосы выпадают, ногти деформируются. В конечной стадии болез-

542

ни кожа лица становится плотной, не берется в складку, лицо амимично, маскообразно. Характерная форма рта: губы тонкие, собраны в нерасправ-ляюшиеся складки, постепенно теряется способность широко раскрывать рот (симптом «кисета»).

Вазоспастические изменения при синдроме Рейно в виде побеления кожной поверхности отмечаются в области лица, губ, кистей и стоп.

Изменение суставов проявляется в их дефигурации за счет преимущест­венного поражения периартикулярных тканей, а также истинного склеродер-мического полиартрита с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений. Характерно развитие «склеродер-мической кисти»: укорочение пальцев (вследствие остеолиза ногтевых фа­ланг), истончение их кончиков, деформация ногтей, легкие сгибательные контрактуры. Такую кисть сравнивают с птичьей лапой (склеродактилия).

Поражение мышц, морфологически представляя собой фиброзный ин-терстициальный миозит или миозит с дистрофическими и некротическими изменениями, выражается в миастеническом синдроме, атрофии, уменьше­нии мышечной массы и нарушении движений. В мышцах возможны болез­ненные уплотнения (кальцинаты). Особенно часто отложения солей каль­ция наблюдаются в мягких тканях пальцев рук.

Поражение пищеварительного тракта: эзофагит, дуоденит, синдром на­рушенного всасывания или упорные запоры — в основном выявляется на I и III этапах диагностического поиска.

Поражение органов дыхания выражается в виде пневмонита, протекаю­щего остро или хронически, вяло. Физикальные данные крайне скудны, в выраженных случаях выявляют только эмфизему легких. Значительно большую информацию дает рентгенологическое исследование, оказываю­щее существенную помощь при выявлении двустороннего базального пневмосклероза, характерного для ССД.

При выраженном пневмосклерозе и длительном его существовании раз­вивается легочная гипертензия, приводящая вначале к гипертрофии право­го желудочка, а затем к его недостаточности. Легочная гипертензия прояв­ляет себя цианозом, акцентом II тона во втором межреберье слева от гру­дины, одышкой, резким снижением толерантности к физической нагрузке, резким усилением пульсации в эпигастрии (обусловленной гипертрофией правого желудочка).

Поражение сердца занимает основное место среди висцеральных прояв­лений ССД как по частоте, так и по влиянию на исход болезни. Для ССД характерен так называемый первичный кардиосклероз, не связанный с предшествующими некротическими или воспалительными изменениями миокарда. Отмечают увеличение сердца (иногда значительное), а также на­рушения сердечного ритма (экстрасистолия или мерцательная аритмия). Поражение эндокарда приводит к развитию порока сердца, практически всегда — к митральной недостаточности. Сочетание кардиосклероза и мит­ральной недостаточности может обусловить в ряде случаев развитие сер­дечной недостаточности со всеми характерными ее признаками. Перикар­дит при ССД наблюдается редко и протекает чаще как сухой.

Поражение мелких сосудов — «склеродермическая ангиопатия» — прояв­ляется в виде вазомоторных нарушений (синдром Рейно) и характеризую­щихся пароксизмальным вазоспазмом с характерной последовательностью изменений окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение) и со­провождающихся ощущением напряжения и болезненностью. В выражен­ных случаях синдром Рейно приводит к кровоизлияниям, некрозу тканей пальцев, телеангиэктазиям.

543

Поражение почек при ССД (у 80 % больных) обусловлено патологией сосудов (но не развитием фиброза). Наиболее тяжелое проявление — скле-родермический почечный криз, обычно развивающийся в первые 5 лет бо­лезни у больных с диффузной формой ССД и проявляющийся в виде зло­качественной АГ (АД > 170/130 мм рт. ст.), быстропрогрессирующей по­чечной недостаточности, гиперренинемии (у 90 % больных) и неспецифи­ческих признаков (одышка, головные боли, судороги). При поражении почек (изолированная патология мочевого осадка) физическое исследова­ние не выявляет никаких существенных патологических признаков.

В основе поражения нервной системы лежат сосудистые, дистрофиче­ские и фиброзные изменения, проявляющиеся симптоматикой полиневри­та с нарушением рефлексов и чувствительности.

Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность поражения с преимущественным поражением кожи и ее дериватов. Степень выявленных изменений весьма различная — от субклинических до значительно выра­женных. Возможность постановки диагноза ССД при преимущественном поражении кожи более высокая, чем в случаях преобладания висцеральных поражений. В последнем случае имеются предпосылки для диагностиче­ских ошибок, если на первый план выступает поражение какого-нибудь одного органа (почки, сердце).

На III этапе диагностического поиска можно: 1) определить степень ак­тивности процесса; 2) уточнить выраженность поражения внутренних орга­нов; 3) провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями из группы хронических диффузных поражений соединительной ткани.

В определении степени активности наибольшее значение имеют неспе­цифические острофазовые показатели, к которым относятся: а) диспротеи-немия с повышением уровня а₂- и у-глобулинов; б) появление СРВ; в) уве­личение содержания фибриногена; г) повышение СОЭ.

О наличии и выраженности иммунных нарушений можно судить по об­наружению ревматоидного фактора (выявляется в 40—50 % случаев), анти- нуклеарных антител (в 30—80 %), LE-клеток (в 2—7 % случаев). В отличие от СКВ все эти показатели при ССД выявляются в значительно меньшем титре и реже.

Наибольшее диагностическое значение придают так называемым скле-родермическим антителам:

• антитело Scl-70 выявляют чаще при диффузных формах ССД (40 %); присутствие данного антитела в сочетании с носительством HLA-DR3/DRw52 является прогностически неблагоприятным фактором у боль­ных с синдромом Рейно, увеличивая риск развития легочного фиброза при ССД в 17 раз;

• антитело к центромере (центромера является элементом хромосомы) обнаруживают у 205 больных (большинство из них имеет признаки CREST-синдрома).

Из прочих показателей, указывающих на нарушение обмена коллагена, следует отметить увеличение содержания оксипролина в моче и крови.

При поражении почек наблюдается выраженная в той или иной степе­ни протеинурия в сочетании с минимальными изменениями мочевого осад­ка (микрогематурия, цилиндрурия). При «истинной склеродермическои почке» (развитие некрозов почечной ткани вследствие поражения почеч ных сосудов) может возникнуть острая почечная недостаточность с уъош-чением содержания в крови мочевины и креатинина. В целом же при ССД отмечается диссоциация между выявляемыми при пункционной биопсии выраженными морфологическими изменениями почечной ткани и сосуд<

и сравнительно умеренными клиническими (в том числе лабораторными) проявлениями поражения почек. Если вследствие поражения почек разви­вается АГ, то отмечаются изменения глазного дна (сужение артерий и рас­ширение вен).

При поражении сердца на ЭКГ — неспецифические изменения конеч­ной части желудочкового комплекса (снижение амплитуды и инверсия зуб­ца 7), иногда нарушения внутрижелудочковой проводимости. Рентгеноло­гически определяется увеличение сердца. Рентгенография помогает обнару­жить кальцинацию мышц и мягких тканей пальцев кисти, а также диффе­ренцировать изменения суставов при ССД от изменений при РА (при ССД не выявляются эрозии суставных поверхностей). В 60—70 % случаев на рентгенограмме отмечается поражение пищеварительного тракта, особенно пищевода и кишечника. Изменения пищевода выражаются в виде диффуз­ного его расширения в сочетании с сужением в нижней трети, ослаблени­ем перистальтики и некоторой ригидностью стенок.

При биопсии кожи, синовиальной оболочки и мышц выявляются харак­терные для ССД фиброзные изменения, а также изменение сосудов. Одна­ко данные морфологического исследования не имеют решающего значения в постановке диагноза.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении «больших» и «малых» диагностических критериев.

«Большие» критерии:

• проксимальная склеродерма — симметричное утолщение, уплотне­
ние и индурация кожи пальцев и кожи проксимально от пястно-фаланго-
вых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо,
шею, туловище (грудная клетка и живот).

«Малые» критерии:

• склеродактилия — перечисленные выше кожные изменения, ограни­ченные вовлечением в патологический процесс пальцев;

• рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества в подушечках пальцев;

• двусторонний базальный легочный фиброз.

У больного ССД должны быть либо главный критерий («большой»), либо по крайней мере два из «малых» критерия. Чувствительность — 91%, специфичность — 98 %.

Наиболее типично для ССД сочетание кальциноза, синдрома Рейно, эзофагита, склеродактилии и телеангиэктазий (синдром CREST — по пер­вым буквам английских наименований перечисленных симптомов).

Диагностика ССД на ранних стадиях болезни основывается на наличии «триады» первоначальных признаков (появляющихся наиболее рано): син­дром Рейно + суставной синдром (чаще полиартралгии) + плотный отек кожи. Существенно реже в ранней стадии обнаруживается одна из висце­ральных локализаций процесса.

Значительные трудности в диагностике ССД наблюдаются при отсутст­вии характерного кожного синдрома у больных с выраженной полисин-Дромной висцеральной патологией (так называемая ССД без склеродер­мии). В этих случаях существенную помощь оказывает рентгенологическое исследование, выявляющее нарушение моторики пищевода и его расшире­ние, дилатацию двенадцатиперстной и толстой кишки.

Дифференциальная диагностика. ССД следует дифференцировать от це­лого ряда заболеваний и прежде всего от других диффузных заболеваний соединительной ткани, а также от болезней, клиническая картина которых весьма сходна с клинической картиной поражения какого-либо органа при

544

545

ССД (при условии доминирования поражения этого органа). Например, при склеродермическом поражении сердца — с атеросклеротическим кар­диосклерозом, ревмокардитом, неспецифическим миокардитом; при легоч­ном поражении — с хронической пневмонией, туберкулезом, профессио­нальными заболеваниями легких (пневмокониоз); при поражении пищево­да следует исключить рак пищевода.

Основой для такой дифференциации являются типичные для ССД при­знаки.

• Преобладание своеобразных кожных поражений в сочетании с син­дромом Рейно и нерезко выраженными лабораторными данными при ССД в отличие от кожных поражений при СКВ, сочетающихся с более высокой активностью патологического процесса (по данным лабораторных исследо­ваний).

• В отличие от СКВ при ССД поражение внутренних органов не соче­тается с признаками выраженных иммунных нарушений (АНФ, РФ; анти­тела к ДНК встречаются в меньшем титре, частота обнаружения и количе­ство LE-клеток также невелики).

• Суставной синдром при ССД в отличие от РА сочетается с мышеч­ными контрактурами, отложением кальция в мягких тканях и мышцах, фиброзными анкилозами, остеолизом концевых фаланг. Деструктивные из­менения костной ткани при СКД отсутствуют, преобладает поражение пе-риартикулярных тканей.

• Поражение сердца при ССД в отличие от ИБС не сопровождается ангинозными болями, на ЭКГ отсутствуют признаки перенесенного ин­фаркта миокарда. В отличие от ревматического поражения сердца при ССД никогда не развиваются стенозы (митральный, устья аорты); обычно имеет­ся умеренно выраженная изолированная митральная недостаточность.

• Доминирующее поражение какой-либо системы или органа при ССД всегда сочетается с кожными и мышечными поражениями, а также синдромом Рейно, тогда как при других заболеваниях (хроническая пнев­мония, атеросклеротический кардиосклероз, заболевания кишечника, яз­венная болезнь), от которых приходится дифференцировать ССД, в клини­ческой картине отмечается «моносиндромность».

• При ССД доминируют кожные поражения и синдром Рейно, тогда как при ДМ на первый план выступает поражение мышц в сочетании со своеобразным параорбитальным отеком лилового цвета («симптом очков»).

• Кортикостероиды при ССД не дают такого разительного положи­тельного эффекта, как при СКВ.

В ряде случаев, когда ССД проявляется суставным, кожным и астено-вегетативным синдромами, лишь длительное динамическое наблюдение позволяет поставить правильный диагноз.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает рубрики, приведенные в рабочей классификации; диагноз должен отражать: 1) ха­рактер течения; 2) стадию; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем организма с указанием стадии функциональ­ной недостаточности (например, при пневмосклерозе — стадию легочной недостаточности, при поражении почек — стадию почечной недостаточно­сти и пр.).

Лечение. Терапия при ССД должна быть комплексной и учитывать сле­дующие аспекты: 1) воздействие на сосудистые осложнения и в первую очередь — синдром Рейно; 2) воздействие на развитие фиброзных измене­ний; 3) иммуносупрессия и противовоспалительное действие; 4) воздейст­вие на локальные проявления болезни.

546

• Следует избегать холода, курения, местного воздействия вибрации, стрессовых ситуаций, приема препаратов, вызывающих периферический вазоспазм ((3-адреноблокаторы без вазодилатирующего действия).

• Фармакотерапия синдрома Рейно предусматривает назначение блока-торов медленных кальциевых каналов — амлодипина (5—20 мг/сут), нифе-дипина пролонгированного действия (нифедипин GITS, кордафлекс, адалат SR по 30—90 мг/сут), фелодипина (5—10 мг/сут), а также верапамила про­лонгированного действия (изоптин SR-240, верогалит) по 240—480 мг/сут или дилтиазема (алтиазем РР) по 120—360 мг/сут.

Хороший эффект оказывает пентоксифиллин — внутрь по 400 мг 3 раза в сутки. Назначают также антиагреганты — дипиридамол (300—400 мг/сут) или тиклопидин (500 мг/сут).

В критических ситуациях (легочная гипертензия, гангрена, почечный криз) внутривенно вводят синтетические простагландины на протяжении 6—24 ч в течение 2—5 сут: алпростадид по 0,1—0,4 мкгДкгмин) или ило-прост по 0,5—2 нг/(кгмин).

• Препаратом, разрушающим внутренние связи в молекуле коллагена, а также тормозящим избыточное коллагенообразование, является D-пеницилл-амин. Его назначают при подостром течении (с быстро нарастающими ин-дуративными изменениями кожи, явлениями прогрессирующего генерализо­ванного фиброза) по 125—500 мг/сут (через день) натощак. Рекомендовав­шиеся ранее высокие дозы (750—1000 мг/сут) эффективность терапии не повышают, но значительно возрастает частота побочных эффектов. При ле­чении D-пеницилламином необходимо следить за анализами мочи, так как на 6—12-м месяце от начала лечения может появиться протеинурия (при ее нарастании до 0,2 г/сут препарат отменяют). При выраженных кожных по­ражениях показана ферментотерапия — лидаза в виде подкожных инъекций вблизи пораженных участков или электрофорез с этим препаратом.

• При активном воспалительном процессе (миозит, альвеолит, серо-зит, рефрактерный артрит, теносиновит) назначают преднизолон по 15— 20 мг/сут (до достижения терапевтического эффекта), затем постепенно снижают дозу до поддерживающей (5—10—15 мг/сут), однако это не преду­преждает развития фиброза. Имеются сведения об эффективности цитоста-тиков (метотрексат внутрь по 15 мг в неделю или циклоспорин А внутрь по 2—3 мг/(кг-сут).

• При склеродермическом почечном кризе используют ингибиторы АПФ для снятия сосудистых спазмов и предотвращения развития «скле-родермической» почки (каптоприл по 100—150 мг/сут, эналаприл по 10—40 мг/сут) под контролем АД.

• При поражении пищевода с целью профилактики дисфагии реко­мендуется частое дробное питание, исключение приема пищи позднее 18 ч. Лечение дисфагии предусматривает назначение прокинетиков: метоклопра-мид (10 мг 3—4 раза в сутки). При рефлюкс-эзофагите назначают омепра-зол внутрь по 20 мг/сут.

• Воздействие на локальные проявления болезни предусматривает ап­пликации димексида (25—50 % раствор). В периоды отсутствия активности патологического процесса можно рекомендовать ЛФК, массаж.

Прогноз. При ССД прогноз определяется вариантом течения и стадией развития. Отмечено, что чем больше времени отделяет развернутую ста­дию от первых проявлений болезни (в частности, синдрома Рейно), тем благоприятнее прогноз. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет 30—70 %. В последние годы процент выживаемости повысился, что связа­но с более успешной борьбой с почечным склеродермическим кризом.

547

Дата: 2018-12-28, просмотров: 241. ⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒ Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. © 2018 - 2024