Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) является частой формой приобретенных ГА. Выделяют два варианта болезни:

1) симптоматическую форму (анемия развивается на фоне какого-то определенного заболевания: гемобластоза, системного заболевания соеди­нительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, неспецифи­ческого язвенного колита и пр.);

2) идиопатическую форму, когда выявить определенное заболевание не удается (острая инфекция, беременность, роды и травма в анамнезе не яв­ляются причиной АИГА, а лишь провоцируют ее обострение).

При АИГА вырабатываются антитела к собственному антигену эритроци­тов. Первым этапом патогенеза АИГА является изменение антигена эритро­цитов под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, бактерий; возмож­на также соматическая мутация единичного иммуноцита. Далее реакция ан­тител и антигенов эритроцитов обусловливает развитие гемолиза и анемии.

АИГА может развиваться при участии разных видов аутоантител, вызы­вающих гемолиз при различной температуре. Выделяют два типа антител (^А"0 ~ тепловые AT (реагирующие с эритроцитами при температуре тела не ниже 37 °С) и холодовые AT (реагирующие с эритроцитами при темпе­ратуре тела ниже 37 °С). На этом основании АИГА делят на четыре вида:

1) АИГА с неполными тепловыми агглютининами;

2) АИГА с тепловыми гемолизинами;

3) АИГА с Холодовыми агглютининами;

4) АИГА с двухфазными гемолизинами.

474

Образующийся комлекс «эритроцит + AT» поглощается макрофагами селезенки (внутриклеточный гемолиз). Аутоиммунные антитела также мо­гут вырабатываться к тромбоцитам, вызывая тромбоцитопению.

Наиболее часто встречаются АИГА, обусловленные тепловыми аутоан-тителами. Эти аутоантитела принадлежат к IgG и являются неполными те­пловыми агглютининами, максимально проявляющими свое действие при температуре тела 37 °С. Гемолиз происходит внутриклеточно (существенно реже внутри сосудов).

Холодовые аутоантитела принадлежат к IgM и представляют собой агг­лютинины. Гемолиз возникает в результате соединения их с эритроцитами и комплементом. Действие антител проявляется при низкой температуре (ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальных отделов тела (пальцы рук, ног, кончики ушей, носа) образуются крупные конгломераты из агглютиниро­ванных эритроцитов, сами сосуды спазмируются. Гемолиз происходит пре­имущественно внутриклеточно, однако обнаружение гемоглобинурии ука­зывает также и на внутрисосудистый гемолиз. При переходе пациента в те­плое помещение гемолиз прекращается.

Значительно реже наблюдаются АИГА, обусловленные действием двух других типов аутоантител — тепловых гемолизинов и двухфазных Холодо­вых гемолизинов. При обоих вариантах агглютинации эритроцитов не про­исходит, гемолиз возникает при осаждении аутоантител (гемолизинов) на эритроцитах, в связи с чем гемолиз возникает внутрисосудисто и сопрово­ждается выделением черной мочи (гемоглобинурия).

При тепловых гемолизинах гемолиз происходит в обычных условиях (пребывание на холоде не является обязательным). При двухфазных гемо­лизинах во время пребывания больного на холоде гемолизины осаждаются на эритроцитах, но сам гемолиз начинается лишь после перехода больного в теплое помещение.

Клиническая картина. Проявления АИГА в достаточной степени поли­морфны и обусловлены: 1) быстротой развития гемолиза (кризовое течение или более «спокойное»); 2) преобладающим патогенетическим механизмом гемолиза (те или иные аутоантитела вызывают гемолиз при различных внешних условиях: холод, тепло и др.); 3) изменением органов (в частно­сти, печени и селезенки); 4) местом, где происходит гемолиз (селезенка, сосудистое русло); 5) фоновыми заболеваниями (при вторичных АИГА). В связи с этим при конечном сходном результате — гемолизе эритроцитов и развитии всех признаков ГА — на всех трех этапах диагностического по­иска могут быть получены совершенно различные данные.

На I этапе диагностического поиска больные с гемолитическими криза­ми, развивающимися обычно после травм, инфекций и пр., предъявляют жалобы на повышение температуры тела, боли в пояснице, озноб, а затем появление желтушности. При АИГА, спровоцированных воздействием хо­лода, отмечается непереносимость низких температур: у больных синеют дистальные части конечностей, нос, уши (такие больные плохо чувствуют себя в холодное время года).

На II этапе диагностического поиска (без учета симптомов основного заболевания при вторичных формах АИГА) принципиально наблюдаются Две ситуации:

1) в период ремиссии, кроме легкой желтушности, нерезкого увеличе­ния селезенки (иногда печени), можно ничего не обнаружить;

2) в период криза симптоматика более яркая: повышенная температура тела, более интенсивная желтуха, сосудистые изменения по типу синдрома Рейно, особенно при АИГА, провоцируемой действием низких температур.

475

Вся информация I и II этапов не дает оснований для постановки диаг­ноза АИГА (тем более идентификации ее серологического варианта). Мо­жет возникнуть (особенно при несомненных гемолитических кризах, син­дроме Рейно или выделении черной мочи в период криза) лишь предполо­жение об АИГА. Для уточнения диагноза необходимо доказать аутоиммун-ность ГА и отвергнуть ряд заболеваний печени и желчных путей, дающих синдромно сходную симптоматику.

На III этапе диагностического поиска обнаруживается синдром гемоли­за (выраженный в большей или меньшей степени в зависимости от нали­чия или отсутствия гемолитического криза). Чрезвычайно важно выявле­ние аутоантител. Основным методом выявления неполных тепловых агглю­тининов является проба Кумбса, основанная на агглютинации антиглобули-новой сывороткой эритроцитов больного с фиксированными на них антителами (прямая проба Кумбса) или агглютинации с помощью антигло-булиновой сыворотки эритроцитов здорового человека, «нагруженных» ан­тителами, содержащимися в сыворотке больного (непрямая проба Кумбса). Аутоантитела также обнаруживают с помощью агрегат-гемагглютинацион-ной пробы, которая во много раз чувствительнее пробы Кумбса.

Полные холодовые агглютинины выявляют путем инкубации при раз­личных температурах эритроцитов донора и сыворотки больного. Агглюти­нация происходит при определенных разведениях сыворотки и температуре (чем выше температура, при которой возможна агглютинация, тем тяжелее протекает болезнь).

Двухфазные гемолизины выявляют с помощью эритроцитов донора, фиксирующих на себе антитела больного при низкой температуре; в даль­нейшем при инкубации такой смеси происходит гемолиз эритроцитов. Иногда для обнаружения гемолизинов используют пробу Кумбса (чем бо­лее высокая температура требуется для гемолиза, тем тяжелее протекает за­болевание).

В моче при формах АИГА, протекающих с выработкой гемолизирую-щих аутоантител (гемолизинов), определяют гемоглобин и гемосидерин, так как гемолиз протекает внутрисосудисто. Моча имеет темную (вплоть до черной) окраску.

На III этапе при симптоматических формах АИГА также можно полу­чить информацию, обусловленную основным заболеванием: опухолью, ге-мобластозом, диффузным заболеванием соединительной ткани, поражени­ем печени и пр.

Диагностика. Распознавание АИГА основывается на сочетании призна­ков гемолиза с обнаружением аутоантител. Естественно, что в процессе ди­агностики должны быть исключены ГА, обусловленные воздействием раз­личных химических средств, связанные с механическим повреждением, по­вреждением оболочки эритроцита, воздействием плазмодия малярии, а также наследственными ГА.

Лечение. При назначении лечения учитывают фазу аутоиммунной ГА (ремиссия — гемолитический криз).

В период криза средством выбора являются кортикостероидные гормо­ны, которые всегда прекращают или уменьшают гемолиз. В острой фазе назначают большие дозы преднизолона (60—90 мг/сут) или эквивалентные дозы других ГКС. При наступлении ремиссии дозу постепенно уменьшают, переводя больного на поддерживающие дозы (5—10 мг/сут). Длительность гормональной терапии составляет 2—3 мес при проведении гематологиче­ского и серологического контроля (до исчезновения или существенного уменьшения количества аутоантител).

476

В межприступный период можно назначать другие иммунодепрессанты, например аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил), которые следует принимать длительно (до года).

Остальным больным (плохая переносимость кортикостероидов, проти­вопоказания, недостаточный эффект) рекомендуются цитостатические им­мунодепрессанты (циклофосфамид, метотрексат); эти средства особенно эффективны при АИГА, связанной с Холодовыми агглютининами.

Эффект спленэктомии может оказаться хорошим в тех случаях, когда применение ГКС и цитостатиков не дает четкого улучшения. При выра­женной анемизации показано переливание эритроцитной массы, однако кровь должна быть подобрана индивидуально (с помощью непрямой про­бы Кумбса, когда переливаемые эритроциты «нагружаются» антителами сыворотки больного). Если эритроциты донора дают отрицательную пробу Кумбса, такую кровь можно переливать.

Прогноз. При нерезко выраженном гемолизе и отсутствии гемолитиче­ских кризов прогноз удовлетворительный. Усиление гемолиза с резким снижением уровня гемоглобина значительно ухудшает прогноз.

Профилактика. Меры первичной профилактики гемолитических ане­мий в настоящее время мало разработаны. При установлении диагноза ГА больных ставят на диспансерный учет и периодически производят исследо­вание крови. Им запрещается контакт с веществами, способствующими усилению гемолиза.