Немаловажным фактором, который определяет формы общения врача и больного, является характер заболевания.

Руководство как модель полностью доминирующей позиции врача вклю­чает много вариантов. В случае, например, выключения сознания в ситуации операции больной совершенно беспомощен и пассивен, всю ответственность врач в данных условиях берет на себя, лечение осуществляется без активного сознательного участия больного. Если же забо­левание протекает остро (инфекции, травмы и т.д.), но с сохранением созна­ния, то пассивность больного уже не носит абсолютного характера. Врач об­суждает с ним ряд вопросов лечения, дает советы относительно поведения в данной ситуации.

Другая форма взаимодействия врача и больного – сотрудничество (парт­нерство) – также может иметь различные варианты в зависимости от характе­ра заболевания, методов лечения. Эта форма взаимодействия особенно важна при хроническом течении заболевания, при неострых психических расстрой­ствах или в период интенсивных реабилитационных мероприятий, т.е. в тех случаях, когда необходимо соучастие больного в лечебном процессе.

Формы взаимодействия врача и больного при лечении соматических забо­леваний различны в острый период и в фазе выздоровления.

В острый период врач должен быть достаточно активным при выявлении и разрешении всех вопросов, беспокоящих больного, так как в этот период больной обеспокоен своим состоянием, тревожен и нерешителен. Врачу надо быть особенно осто­рожным в высказываниях, так как больной с обостренным вниманием вос­принимает каждое его слово. Вполне обоснованным на первом этапе является подчинение больного врачебным указаниям. Однако сохранение такой пас­сивной позиции пациента на последующих этапах лечения нежелательно и может способствовать усилению его социальной неприспособленности. К мо­менту выписки и на этапах амбулаторного лечения отношения врач – больной должны приобретать характер сотрудничества.

При лечении психосоматических заболеваний в процессе взаимодействия врача и больного удельный вес психотерапевтических мероприятий нарастает. Необхо­димо пытаться формировать у больного более адекватные способы его реаги­рования на конфликтные ситуации.

При «личностном» варианте психосоматического реагирования врач ис­пользует различные психотерапевтические методы с целью коррекции нару­шенных установок и взглядов больного на свое социальное окружение, пере­смотр уровня притязаний. При выборе психотерапевтических методов при лечении психосоматических расстройств основной акцент делается не столько на болезнь, сколько на личность пациента и его ситуацию, важное значение придается особенностям взаимоотношений врача и больного, их «психологи­ческой совместимости».

Различные формы хронических заболеваний способствуют проявлению некоторых специфических особенностей клинических проявлений психоло­гических изменений. Они обычно обусловлены локализацией патологическо­го процесса, длительностью заболевания, выраженностью болевого синдрома и другими факторами (например, при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет место феномен, который назван «социокультурной символикой сердца», свя­занный с тем значением, которое придает человек сердцу).

При оперативных вмешательствах предпочтительным также является вра­чебное руководство. Однако положение существенно меняется после опера­ции, возникает новая ситуация и новые задачи лечения, которые требуют парт­нерства, активного участия больного в лечении и реабилитации.

Элементы сотрудничества важно формировать уже в предоперационный период, нередко в условиях жесткого лимита времени. Преодоление страха перед операцией достигается хирургом либо суггестивным влиянием при боль­шой вере в него пациента, либо выяснением имеющихся у больного сомнений и разубеждением.

Замечено, что легче успокоить больных, когда их страх отчетливо проявля­ется в поведении. Значительно труднее это бывает в отношении других боль­ных — хладнокровных, рассудительных, дисциплинированных. У таких боль­ных страхи могут проявляться в виде кризов, шока или в неожиданных и необычных психопатологических симптомах. Не следует жалеть времени на психологическую подготовку таких больных к операции. По мнению И. Харди (1981), психологическая подготовка к операции должна проводиться столь же тщательно, как и подготовка операционного поля.

Акушерство – самая древняя область медицины, она зародилась одновре­менно с появлением человека на земле. За это время вырабатывались нормы поведения, которые определяли и определяют взаимоотношения межу вра­чом, с одной стороны, и беременной, роженицей, родильницей, больной и ее родственниками – с другой. Эти взаимоотношения постоянно совершенству­ются и закрепляются в определенных письменных трактатах, положениях, а также передаются из уст в уста от поколения к поколению от старших меди­цинских работников родовспоможения младшим. Эти взаимоотношения, осо­бенно те из них, которые проверены жизнью, приобретают форму законов и кодексов, нарушение которых считается предосудительным.

Общение медицинских работников в акушерско-гинекологической клинике всегда должны складываться таким образом, чтобы они приносили только пользу матери, ребенку и их родственникам.

Еще совсем недавно в нашей стране присутствие мужа при родах у жены считалось недопу­стимым, однако практика показывает, что привлечение отца ребенка к психо­логической поддержке беременной как в период психопрофилактической под­готовки ее к родам, так и в процессе самих родов позволяет более эффективно создавать атмосферу уверенности в благоприятном завершении беременности, управлять родами, способствует консолидации семейной группы. В этот период большое значение приобретает бондинг.

Особое значение при этом прида­ется первичному контакту матери и ребенка сразу после родов. Ряд психологов считают, что наи­более ранние контакты родителей с ребенком имеют важное психологическое значение для упрочения уз, соединяющих детей и родителей. Ранние дополнительные контакты могут оказаться особенно полезными для несовершеннолетних матерей либо для тех, у кого дети родились недоношенными или относятся к группе риска, так как при рожде­нии ребенка им труднее почувствовать привязанность к нему в силу его неполноценно­сти.

Обычно тяжелее протекают психологические реакции матерей на роды с помощью кесарева сечения. Они чаще подвержены депрессии, испытывают разочарование, мед­лят с выбором имени для малыша, испытывают большие трудности при его кормлении. Однако другие исследователи полагают, что бондинг не имеет такого существенного значения, какое ему приписывается. Они считают, что, за исключением матерей и де­тей, относящихся к группе повышенного риска, ранний интенсивный контакт не ока­зывает значительного влияния.

Древнейшая латинская пословица, которой издавна руководствуются в медицине, гласит: «не вреди». Акушер должен учитывать то, что психологическая настроенность беременной со сроком беременности изменя­ется. Эти изменения также имеют зависимость и от внешних факторов – семейного благополучия, материальной обеспеченности, условий труда и т.п. При ведении родов применяемые акушером психологические приемы и осо­бенности взаимоотношений с роженицей также различны и по периодам ро­дов. Врачу, как правило, приходится активно руководить поведением рожени­цы.

Некоторые исследователи полагают, что у женщин в родах и раннем послеродовом периоде возникает «особое» сознание, названное D. Winnicott (1958) «первичной мате­ ринской сосредоточенностью», когда «часть личности как бы отключается, а остающа­яся часть сосредоточивается на родах, на заботе о ребенке». Автор объясняет это эво­ люционной целесообразностью, когда «регрессия матери служит цели продолжения рода». Современные исследователи сознания относят феномены «необычности соб­ственного психического состояния» , которые, как полагают они, встречаются у 60—80% рожающих женщин (Спивак Л.И., Спивак Д.Л., Вистранд К., 1994).

В частности, немалое число женщин, вспоминая роды до мельчайших подробнос­тей, обозначают основной эмоциональный фон как «радость», но поясняют, что это чувство отличается от такового в обычном понимании – оно существенно больше. Особенностями «радости» у обследованных были – неожиданно наступающие присту­пы этого чувства, его яркая эмоциональная насыщенность, отсутствие для самой паци­ентки четкой мотивировки, а иногда одновременное сосуществование полярных чувств (радости и горя, боли, страха). Отмечается часто и отсутствие связи между возникшей эмоцией и семейным или социальным положением, даже в тех случаях, когда ребенок был нежелательным. Полагают, что все психические феномены измененных состояний сознания, отличающиеся как от психической нормы, так и от психической патологии, являются проявлениями бессознательной психической деятельности здорового челове­ка, находящегося в необычных условиях существования (активация древних механиз­мов психики, которые обычно подавляются бодрствующим сознанием).

Ребенок, поступая в клинику, испытывает прежде всего страх. Ему страш­но остаться без мамы, страшно среди чужих людей, одетых в халаты. Ребенок боится каждого прикосновения к нему, потому что боится боли. Он плачет на пути в палату, плачет в палате, процедурной и перевязочной. И плач этот ни в коей мере не способствует выздоровлению. Значит, первая обязан­ность врача или медицинской сестры – успокоить ребенка. Убедить его в том, что он любим и дорог, а в больнице так же, как дома. И, как пишет детский хирург В.А. Кудрявцев (2000), убедить ребенка можно только в том случае, если в ваших словах нет фальши, если вы действительно добры и терпимы по отношению к своим маленьким пациентам.

Больного ребенка никогда не следует обманывать. Обманутый однажды, он больше не поверит вам. Понятно, что правда для ребенка не совсем та, что правда для взрослого. Скажите ребенку, что в операционной ему будут греть живот большой лампой и он будет дышать воздухом с лекарствами из маски, как это делают летчики при полетах на большой высоте. Для ребенка это будет полной правдой, так как именно это он будет видеть и делать в операционной до наркозного сна.

Неприятные ощущения ребенку в больнице могут доставлять не только болезненные, но и так называемые стыдные процедуры и манипуляции. С чувством стыда у ребенка нельзя не считаться — у него тоже есть и самолю­бие, и чувство достоинства, иногда даже обостренное. Поэтому никогда не следует проводить эти процедуры и манипуляции в палате в присутствии других детей. Увиден­ное ими может в последующем стать предметом насмешек над ребенком.

Иногда считают, что дети не понимают смысла разговоров врачей о тяже­сти их заболевания и прогнозе. Но это далеко не так. Дети с тяжелыми заболе­ваниями, лишенные возможности принимать участие в подвижных играх, обыч­но много читают, размышляют и потому не по возрасту умны, подчас становятся набожными. Они очень внимательно прислушиваются к разговорам врачей и по-своему остро, иногда глубже, чем взрослые, их переживают. Поэтому на обходах больных лучше всего обсуждать у постели ребенка только то, что хо­рошо для него, а проблемные ситуации должны обсуждаться без детей.

В детских клиниках обычно более проблемным бывает не общение врачей с детьми, а общение детей с родителями. Следует пони­мать родителей, их тревогу и беспокойство за судьбу своего ребенка, успеш­ность лечения. По сути, у родителей больных детей развивается своеобразное «психическое расстройство», особенно у матерей. И чем выше тяжесть заболе­вания у ребенка, тем более выражена клиника стрессового расстройства у роди­телей. Свои взаимоотношения с родителями врачи и должны строить с учетом этого особого их психического состояния. Порой не следует ждать от них всегда трезвых и взвешенных поступков. Не следует врачу и обвинять родителей в неспособности с первого разговора принять ответственное решение (например, дать письменное согласие на проведение хирургической операции ребенку) и выплескивать на них за это свои эмоции. Врач должен быть спокойным и вы­держанным, и только это может переломить ситуацию в их убеждении принять правильное решение.

Информирование родителей о болезни ребенка должно быть исчерпываю­щим и совершенно правдивым. Ни в коем случае нельзя успокаивать обеспо­коенных родителей, упрощая ситуацию или заверять их о благополучном ис­ходе там, где врач не уверен. При неблагоприятном исходе эти благие «психотерапевтические» намерения врача могут обернуться против него само­го: вы говорили, что все будет хорошо, но так не произошло, значит вы ошиб­лись или что-то сделали не так. Это порождает жалобы, судебные или иные разбирательства, нервирующие врача и родителей.

При лечении психических заболеваний тип контакта врача с больным чаще определяется особенностями их психопатологии. Вне зависимости от предлага­емых типологий взаимоотношений врача и больного в психиатрии все авторы подчеркивают роль положительной эмоциональности врача в психотерапевти­ческом подходе при общении с душевнобольными, что улучшает их взаимоот­ношения с окружающими. Важно умение врача поддерживать коммуникацию.

В литературе описывается много различных форм недирективного поведе­ния врача в общении с душевнобольными, основные из которых представлены на рис. 11.9.

Рис. 11.9. Основные формы недирективного поведения врача в общении с душевнобольными.

Формы недирективного поведения врача в процессе общения с душевнобольными, представленные на рисунке 11.9, способствуют более реалистичной оценке больными окружающей действительности.

1. Отражение – возвращение пациенту его высказываний (вопросов, мнений, чувств), но в иной форме. Например, больной: «Я могу сейчас уйти из больницы?» – врач: «Судите сами, будет ли это целесообразно и возможно именно сейчас». Или в ответ на агрессивное высказывание пациента «Я хотел бы убить Вас за это» врач спрашивает: «То, что я говорю, вызывает у Вас гнев?». Если пациент передает важные мысли и чувства, врач отражает их, начиная словами: «Вы считаете (чувствуете), что...».

Отражение как форма реагирования дает возможность больному точнее осознать сказанное им самим, склоняет их к анализу собственных высказываний и одновременно означает, что его высказывания являются серьезными и стоящими раз­мышления.

2. Прояснение – прием, который определяется как попытка придать ясный смысл неотчетливым, неточным высказываниям больного. Врач уточняет выска­зывания больного, начиная со слов: «Я понял, что...», «Из вашего высказывания вытека­ет...». Уяснение в информационном плане полезно не только врачу, но и больному.

3. Приближение к действительности – это форма реагирования врача на обманы вос­приятия у больных. Врач сообщает больному свое видение мира, не вступая с ним в спор и не отрицая его переживаний: «Я не вижу в этой комнате никого», «Я не заметил, чтобы кто-то к Вам плохо относился» и т.п. Иногда предлага­ется оценивать бредовые высказывания как символические, отражающие соответству­ющие эмоции. Например, больной говорит, что он бог. В ответ на это врач отвечает: «Вы хотите сказать, что Вы самый мудрый, сильный и лучший среди людей».

Заме­чено, что более эмпатийные психиатры добиваются лучших успехов в лечении больных шизофренией, а психиатры более эмоционально нейтральные, пред­почитающие технические приемы, оказываются более результативными у не­вротиков. При депрессиях отмечается повышенная потребность больных в зависимости. Директивность, готовность психиатра к почти постоянному пре­быванию рядом с пациентом, формирование положительного эмоционально­го контакта является часто гарантией сохранения жизни депрессивного боль­ного. По мере уменьшения степени депрессии следует постепенно уменьшать и зависимость больного, переходить от директивности к недирективности в отношениях с ним.

Только шоковая психическая травма может вызвать невроз у полностью здо­ровой личности. Обычные же психотравмирующие ситуации носят «медлен­ный» характер и декомпенсируют психику постепенно.

Степень вероятности срыва зависит от многих факторов, например возрастного. Существуют возрас­тные периоды, когда опасность срыва более вероятна:

в пубертатный период;

в кли­мактерический период;

в период старения;

во время кризисов взрослых людей, которые происходят обыч­но в 28 – 30 лет, 40 – 45 лет, 55 – 56 лет.

Лейтмотивом этих кризисов является несоответствие задуманного и сделанного в жизни, переоценка жизненных цен­ностей. Также патогенными в плане психической дезадаптации являются ситу­ации ломки жизненного стереотипа – начало трудовой деятельности, семейной жизни или службы в армии и т. д., что декомпенсирует больного быстрее и легче.

Развитие дезадаптации у больных развивается поэтапно

Первым этапом дезадаптации психики является появление «проблемных жалоб». Они отражают социальную сторону ситуации, больные жалуются на производственные конфликты, семейные неурядицы, но главное – жалоб на свое здоровье пока еще нет. Этот этап носит название ситуационной обрати­мой психической дезадаптации.

Второй этап – этап патологической психи­ческой дезадаптации, предболезненное по отношению к неврозу состояние. На этом этапе появляются первые жалобы уже не проблемного, а болезненно­го характера: на головную боль, раздражительность и др. Если ситуация не разрешается и больному не оказывается помощь, возникает собственно забо­левание – невроз. При длительности не более 2 – 3 месяцев его можно рас­сматривать как невротическую реакцию.

Невроз, затянувшийся на годы, но­сит название невротического развития. Его причина – психотравмирующая ситуация, вследствие которой нарушают­ся важные для больного жизненные отношения. Астения и перенапряжение вегетативной нервной системы приводят к целому комплексу вегетативных дисфункций. Они проявляются в виде жалоб на нарушение деятельности ка­ких-либо органов, но объективных изменений найти не удается. Известно, что до 80% больных соматических клиник обнаруживают признаки невротизации разной степени выраженности.

Взаимоотношения врача и больного неврозом имеют особенности в зави­симости от применяемых методов лечения. При выборе методов психотера­пии следует учитывать, что чем более реактивным является заболевание, тем легче снимаются его проявления с помощью симптоматической психотера­пии, в частности директивно-суггестивных методов. Но чем глубже изменила болезнь отношения и характер личности, тем более необходима в лечении такого больного патогенетическая психотерапия, направленная на реоргани­зацию личности (Мясищев В.Н., 1973).

Стоматология исторически связана с мануальным и техническим аспекта­ми лечения. Однако и она совершала развитие, приведшее ее к более тесной связи с общей медициной. Возрастающее значение психологии для современ­ной профессиональной деятельности, удовлетворяющее не только техничес­ким, но прежде всего этическим и социальным требованиям, особенно замет­но на примере профилактической стоматологии.

Зона рта и губ относится к интимной зоне. Она непосредственно связана с чувствами и загружена положительным или отрицательным аффектом.

Вме­шательство здесь воспринимается весьма личностно близким и находится под решающим влиянием личности стоматолога.

Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы свой анатомической структуры и организации. Их символическая ценность, сравнимая с ценностью волос на голове, оказывает в качестве признака здоро­вья и совершенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценно­сти и связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важную роль в этом плане играют передние зубы, не менее важная жевательная функция других зубов привлекает меньше внимания, чем состояние и функция пере­дних зубов.

Психологической проблемой является и то, что, несмотря на относительно высокую ценность зубов и широкую санитарно-просветительную работу, про­водимую средствами массовой информации в этом отношении, приходится все еще стимулировать волю к самодисциплине и простым мерам профилак­тики для сохранения здоровья полости рта у большинства больных.

Приход к зубному врачу часто является стрессом для больного, связанным со страхом ожидания, напряженностью, а стомато­логическое лечение, несмотря на столь широкие сегодняшние возможности обезболивания, все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненное и даже агрессивное.

Следует учесть также, что больные часто собираются к стоматологу с неко­торым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появле­нии своих страданий. Страх и чувство вины являются, вероятно, важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению регулярными контрольными осмот­рами у врача.

Инструментально обусловленные трудности вербальной коммуникации и физическая близость к врачу также вызывают чувство беззащитности и беспо­мощности. Этот страх может выражаться в разных реакциях, например бегстве от лечения или откладывании консультации, агрессии, физическом сопротив­лении, кусании.

Первый контакт и первый разговор между стоматологом и больным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. При этом врач должен знать, что стоящий на переднем плане страх в совре­менной психологии уже не воспринимается больше как патологическое от­клонение функции, а как нормальная, здоровая реакция предупредительной системы. Поэтому его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справляться с ним. Стоматолог должен знать, что пациент сегод­ня хочет восприниматься как партнер, поскольку часто не является медицин­ски или стоматологически безграмотным. Пациент невольно ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика врача, который предложит ему помощь и поддержку.

Имеются группы больных, предъявляющие повышенные требования к пси­хологической эмпатии врача:

дети и подростки с их возрастной лабиль­ностью и ранимостью;

невротики с их неосознаваемыми страхами и неперера­ботанными конфликтами;

пожилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога благодаря своим социальным и медицинским проблемам.

Стоматологическое обслуживание детей должно начинаться уже во время беременности в рамках санитарно-просветительных бесед с матерями о воз­можностях предохранения от порчи зубов. Установки родителей по этим воп­росам существенно влияют на соответствующее поведение ребенка. Дети осо­бенно склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения у стоматолога свои личные проблемы и страхи. Они в гораздо большей степени воспринима­ют стоматологическое лечение как конфликтную ситуацию, в которую они вовлечены против своей воли и которой они не могут сопротивляться безна­казанно. Ребенок видит себя перед проблемой, не имеющей удовлетворитель­ного решения.

Регулирование положения зубов у детей предъявляет к ребенку гораздо большие требования, чем лечение зубов, поскольку в результате бросающихся в глаза положения зубов и аппаратуры он нередко страдает от чувства соб­ственной неполноценности. Кроме того, уже сейчас не вызывают сомнения факты, говорящие о психосоматических аспектах челюстной ортопедии, тра­диционно ориентированной на технический характер лечения. За дефектами формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, связанные с наслед­ственностью, неразрешенными личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации, глубинными ранними нарушениями между матерью и ребенком.

В стоматологической практике встречается категория больных, которые жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюстях, языке, губах и других частях лица, причина которых неясна или объективные изменения не соответствуют жалобам больного. Ряд больных предъявляют стоматологу упор­ные жалобы на боли, ощущения жжения, зуда в языке, нарушения типа затруднений движения языка, которые мучают больно­го – они снимают коронки, просят «спилить острые углы на зубах», удалить «мешающие» при разговоре и еде зубы. Значительная часть таких больных может страдать маскированной депрессией. Собственно пси­хические проявления депрессии (подавленность, «тусклость» настроения и т.д.) здесь трудно уловимы даже для опытного психи­атра, иногда только пробное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить правильный диагноз.

Наряду с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, и претенциозными боль­ными, категорично настаивающими на проведении определенных методов лечения, имеется еще группа трудных больных которых отличает невротичес­кий страх, встречающийся в рамках 4 личностных структур, представленных на рис.11.10. Все это скрыто в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами.

		1. Больные с преимущественно истерической структурой
Типы больных стоматологической клиники		2. Пациенты с обсессивными чертами
		3. Больные с депрессивной структурой
		4. Шизоидные больные

Рис. 11.10. Основные типы больных стоматологической клиники.

1. Б ольные с преимущественно истерической структурой представляют ис­точник наибольших трудностей, их страх легко переходит в соматические со­стояния, например в обмороки. Повышенная внушаемость делает их доступ­ными психологической помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая позиция стоматолога, особенно если она соче­тается с теплотой, сердечностью и юмором.

2. Пациенты с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны со­мнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчивостей, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологическую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотерапевтического вмешательства. Часто страх больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. У них показан контроль сердечно-сосудистой системы.

3. Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограни­ченных возможностей психической выносливости. Зубы для них имеют повы­шенное символическое содержание, в связи с чем они трагичнее, чем обыч­ный больной, воспринимают их дефект или потерю, как и всю ситуацию лечения. Решающим здесь должно являться то, что больной должен воспри­ниматься как личность, а не случай.

4. Шизоидные больные вследствие нарушений раннего психического разви­тия демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром.

Их недо­статочное «психологическое питание» в раннем детстве порождает в них ба­зисное недоверие, ведущее к враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатическое отношение и деловитость, больной вознаградит его психологическое понимание верностью.

Психологический практикум[1]