Врачу следует подготовить 7 вопросов, на которые больной ответит утвердительно. Последним идет то, в чем необходимо убедить пациента. Негибкие больные по инерции отвечают «да» и на последний вопрос.
Метод авторитета.
Психологическое клише: «Консультант считает, что...».
Метод вызова.
Психологическое клише: «Если Вы не сможете бросить курить, я Вас пойму, поскольку справиться с этим может только очень волевой человек». Метод практически не работает при убеждении женщин.
Метод дефицита.
Определенная группа больных считает, что дефицитная процедура априорно считается хорошей. Поставив больного в ситуацию дефицита (например, очереди на консультацию или исследование), удается без психологических потерь перейти через необходимость самой процедуры. Метод лучше работает при убеждении женщин.
Метод проекции ожидания.
Психологическое клише: «Вы как умный человек, конечно, со мной согласитесь, что...».
Споры нужны и в медицине, и в жизни. В спорах мы становимся умнее и логичнее. Знание, преподнесенное больному в беседе, всего лишь информация к размышлению.
Знание, полученное в споре, становится убеждением. Спор является борьбой, и побеждает тот, кто лучше вооружен. Однако врачу следует помнить, что нужно различать два основных вида споров:
Конструктивные (реалистические, предметные), где идет поиск истины и больной восполняет свой дефицит информации. Такой вид споров достаточно важен, и врач может и должен использовать такой тип спора при общении с больным.
Конфликтные, софистические (не реалистические, беспредметные), где важна не истина, а необходима победа любой ценой. В такой тип спора врача, как правило, втягивают насильно. Конфликтный спор надо распознавать сразу, не смотря на то что он маскируется под спор, который ведется ради поиска истины. Признаки конфликтного спора следующие:
нежелание и неумение слушать противника;
монолог, а не диалог;
переход с истины на дискредитацию личности противника;
предубежденность;
эмоциональная агрессия;
демонстрация своей значительности;
порицание и осуждение, особенно огульное, всеобщего характера, что является неосознанным стремлением повысить свою самооценку.
Этот тип конфликтов нередко обусловливается предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу.
Для нейтрализации такого конфликта врачу необходимо:
Полностью дать высказаться противнику, чтобы он имел возможность сбросить агрессию.
Благожелательно и некатегорично попытаться локализовать спор. Психологическое клише: «Неужели Вы даже этого не знаете» или «Как Вы, конечно, знаете...».
Не показывать антипатии и не игнорировать ум противника. Возможно, он увидел что-то важное, с этим непременно надо согласиться. Психологическое клише: «Не исключено, что я в чем-то ошибаюсь, давайте вместе разберемся...».
Главное в споре – узнать мотивы противника, зачем он затеял этот конфликтный спор. Это может быть стремлением к самоутверждению, к власти. Часто это выход раздражению или повышение своей самооценки за чужой счет. Мотивы могут не осознаваться, их обозначение словами вызывает мощный протест, агрессию, однако именно эти мотивы крайне важны для профилактики будущих конфликтных споров, в том числе и для снятия с врача обвинений по сути спора.
Особенности беседы, ее структура зависят от поставленных задач, личности и опыта врача, характера заболевания и этапа лечения. Однако можно выделить и некоторые общие элементы структуры и последовательности каждой беседы. Акценты на том или ином элементе беседы могут быть различными в зависимости от характера болезни и ее этапа, методов лечения и личности больного.
Установление психологической атмосферы доверия и откровенности в общении медицинского работника с пациентом. С этой точки зрения ошибочным является чрезмерное «выпытывание» у больного сведений при установлении диагноза. Как правило, такая сверхнастойчивость врача вызывает сопротивление, уход и замкнутость пациента. Желательно начинать диалог с уточнения анкетных данных в стиле взаимного знакомства, а не допроса. Это позволит с первых минут задать необходимый тон общения и быстро психологически взаимно адаптироваться.
При установлении первичного контакта необходимо соблюдать следующие правила:
Проявлять терпимость к человеческим слабостям и избегать роли моралиста. Явно выражаемая врачом моральная оценка негативных поступков больного неизбежно несет в себе элемент осуждения, что затрудняет контакт и толкает больного на сокрытие некоторых эпизодов жизни, которые, возможно, существенны для понимания причины болезни. Это, конечно, не означает того, что врач одобряет негативные поступки больного, но он принимает его таким, какой он есть. Основная задача врача – лечение, и каждый больной, независимо от его личностных особенностей, имеет право на максимально возможную медицинскую помощь.
Умело управлять ходом беседы с больным и проявлять инициативу в общении. Внешний вид врача, поведение, поза, выражение лица – все должно демонстрировать больному искреннюю заинтересованность беседой и участие в проблемах больного. Не следует, однако, забывать и то, что диалог с больным – это не праздный разговор, а довольно напряженная работа как врача, так и больного. Поэтому следует избегать и другой крайности – выслушивания нецеленаправленного «излияния» больного.
Предоставление больному необходи мой и понятной информации относительно болезни и лечения. В беседе не следует употреблять специальную медицинскую терминологию. Несмотря на очевидность этого положения, студенты старших курсов и молодые врачи регулярно его нарушают. Вероятно, это обусловлено характером обучения, необходимостью освоения профессионального языка. Число терминов, которыми должен овладеть студент-медик, по объему эквивалентно изучению трех иностранных языков. Усвоить такой объем информации можно, лишь постоянно используя ее. Все студенты и начинающие врачи вначале испытывает серьезные трудности при общении с больным, который о своем заболевании рассказывает бытовым языком и способен воспринимать только лишенные медицинской терминологии вопросы. Кроме того, не следует забывать, что понятные для больного разъяснения, его просвещение способствуют усилению веры больного во врача как знающего специалиста.
О бсуждение с пациентом динамики проявлений болезни и хода лечения. Здесь важно согласование с больным поэтапного выполнения лечебных задач, степени и формы участия самого больного в лечебном процессе. Врач активно поддерживает адекватное этапу болезни поведение больного и сдерживает нежелательные поведенческие реакции.
Об суждение какой-либо проблемы больного, связанной с жизненной ситуацией, межличностным или внутриличностным его конфликтом. Интерпретация обсуждаемой проблемы в случаях неврозов или другой психогенной патологии направляется на осознание пациентом связей между особенностями конфликта, нарушенной системой его отношений, патогенной ситуацией и функциональными болезненными расстройствами.
П одведение итогов. В каждой беседе важно точной формулировкой определить достигнутое и наметить дальнейшие задачи лечения. Не следует забывать подчеркивать соответствующее участие самого больного в процессе лечения.
Схематично элементы беседы при организации общения медицинского работника и пациента представлены на рис. 11.6.
Строя общение с больным, следует помнить, что лучше всего усваивается конец беседы, хуже – начало, и совсем плохо – середина беседы. Эмоциональный накал в конце беседы приближает ее к внушению в состоянии бодрствования. После первой же беседы больному необходимо хоть приблизительно знать свою лечебную перспективу и иметь надежду. Если невозможно дать надежду, то хорошо бы поставить цель. Это делает больного активным участником своего выздоровления.
Врач является важнейшим источником сведений, нужных для больного, особенно на первом этапе лечения, уже при первой их встрече. Эти сведения касаются:
характера болезни;
прогноза ее течения;
методов лечения;
перспектив выздоровления.
| 1. Установление психологической атмосферы доверия и откровенности. | ||||||
|
| ||||||
| Проявление терпимости к человеческим слабостям и избегание роли моралиста. | ||||||
|
| ||||||
| Управление ходом беседы с больным и проявление инициативы в общении. | ||||||
|
| ||||||
|
|
| |||||
| 2. Предоставление больному необходимой и понятной информации относительно болезни и лечения. | ||||||
|
|
| |||||
| 3. Обсуждение с пациентом динамики проявлений болезни и хода лечения. | ||||||
|
|
| |||||
| 4. Обсуждение какой-либо проблемы больного, связанной с жизненной ситуацией, межличностным или внутриличностным его конфликтом. | ||||||
|
|
| |||||
| 5. Подведение итогов. | ||||||
Рис. 11.6. Элементы беседы при организации общения медицинского работника и пациента.
Для врача важно знать особенности собственной «концепции» пациента о болезни, его представлений о ее причинах, выраженности у него чувства угрозы для жизни и эмоционального стресса на факт заболевания, влияние болезни на социальную ситуацию («масштаб переживаний» больного).
С учетом этих данных и особенностей личности больного врач по уточнении диагноза передает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Устранение дефицита информации – важнейший аспект любой беседы. Однако в этой ситуации врачу важно четко представлять, кому и сколько можно сказать. При этом никогда не следует давать больному оснований уличить врача в обмане.
Известные трудности представляет сообщение диагноза больному с тяжелым заболеванием, объяснение его сущности и прогноза. Больной обычно знает или догадывается об истинной природе заболевания. Однако неуточняющие объяснения врача поддерживают у него механизмы психологической защиты по типу «отрицания», которые создают двойственную позицию в представлениях больного о диагнозе и тем самым сохраняют надежду на возможность благоприятного исхода.
Основное условие, которое следует учитывать при сообщении диагноза, это знание того, что хочет и что боится услышать больной. Главное требование при сообщении диагноза и прогноза – это щажение чувств больного и его родных.
Никогда не следует обманывать. Лучше недоговорить, чем обмануть. Надо подбирать слова, чтобы они ободряли и в то же время не давали повода больному и его родным говорить, что врач их обманул или ошибся.
Прогнозирование в медицине всегда представляет собой сложную задачу. Очень часто то, что представляется больному и его родным неопасным, нетяжелым, на самом деле вовсе таким не является. Важно умение так отвечать на вопросы о прогнозе, чтобы избежать необоснованно легкомысленного отношения к заболеванию или же, наоборот, не ввести больного в состояние подавленности и безисходности.
При сообщении прогноза, особенно если он неблагоприятный, надо быть экономным в словах. Не стоит вдаваться в подробности и прибегать к специальным терминам. Там, где это возможно, хорошо бы указать приблизительные сроки в изменениях течения болезни к лучшему. Более подробно описываются лекарства, порядок их приема, каковы они на вид и вкус и как себя вести после приема препаратов.
Особый характер носит объяснения врача в случае онкологического заболевания. Во многих случаях нет необходимости открыто говорить больному о наличии у него злокачественной опухоли. Расширение информации о болезни безусловно необходимо тогда, когда больной недооценивает степень риска и отказывается от операции или другого вида лечения, а также в особых ситуациях, связанных с юридическим оформле нием передачи по наследству имущественных или иных прав пациента. Онкологические больные нуждаются в дифференцированной врачебной тактике и в плане общения и эмоционального контакта с учетом динамики «масштаба переживаний» больного по поводу своего состояния.
Наряду с потребностью в разъяснениях, больной всегда испытывает потребность в определенном характере эмоционального общения с врачом. Больному важно видеть во враче не только хорошего специалиста, но и человека, который поймет его переживания, связанные с болезнью и его жизненной ситуацией.
Основу такого контакта между врачом и больным составляет доверительность. Обычно речь идет о доверии больного к врачу, и сама ситуация болезни и ее лечения содействует его повышению. Однако немаловажное значение имеет и определенная степень доверия врача к своему больному. Последнее является существенным фактором, определяющим характер эмоциональной дистанции между медицинским работником и пациентом. Здесь следует различать жалость («мне жаль Вас»), симпатию («я сочувствую Вам») и эмпатию («я с Вами»). Эмпатический подход необходим врачу прежде всего как человеческое отношение к пациенту, именно он необходим для углубления доверительного контакта.
Беседуя с пациентом и наблюдая за ним, врач нередко акцентирует внимание лишь на его реакциях и поведении и значительно реже – на своих собственных чувствах и поведении. Врачу следует помнить, что суть межличностного общения состоит в постоянном действии «обратной связи». Врачу необходимо поддерживать в себе определенный эмоциональный самоконтроль, чтобы сохранить благожелательность даже при раздражительности, неадекватных реакциях и неадекватных установках больного. Скрываемое или недостаточно осознаваемое врачом негативное отношение к пациенту приводит к ухудшению контакта, так как больной улавливает невербальные проявления эмоций (мимика, жесты, интонации голоса) и тем самым получает представление об истинном отношении к нему врача.
Невербальное поведение врача особенно обостренно воспринимается мнительными и недоверчивыми пациентами. Они часто больше верят выражению лица врача, чем его словам. В отношении таких пациентов весьма важным является убедительность и уверенность в разъяснении всех вопросов и сомнений больного. Врач также должен понимать, что его собственные чувства и отношения могут, в силу нарушения взаимоотношений с больным, влиять на правильность клинического анализа больных.
После установления контакта между врачом и больным процесс общения приводит к созданию определенных форм взаимодействия между врачом и больным, которые устойчиво сохраняются в ходе лечения или изменяются на разных его этапах. С точки зрения характера активности врача и степени участия больного в лечебном процессе можно выделить три основные формы их взаимоотношения, представленные на рис. 11.7.
1. Руководство характеризуется тем, что врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Руководство представляет собой выражение авторитета и власти специалиста, который всю ответственность за основные вопросы в период лечения берет на себя. Нередко такой врач наделяется «магическими» качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Эти больные воспринимали врача как доминирующую силу и были ориентированы на подчинение по типу «врач знает все, больной – ничего».
| 1. Руководство | ||
|
| |||
| 2. Сотрудничество (партнерство) | |||
| 3. Договорная (контрактная) форма взаимоотношений |
Основные формы взаимоотношения пациента и врача
Рис. 11.7. Основные формы общения пациента и врача.
Некоторым больным с относительно незрелой психикой, нуждающимся в руководстве, в авторитетных советах, этот тип контакта необходим. Для них он эффективен на первом этапе лечения. Недостатком этого типа взаимоотношений является низкая активность больного, а также нередко зависимость от врача по завершении лечения. Разъяснения, советы и рекомендации достаточно обоснованны, когда они касаются медицинского аспекта болезни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда затрагиваются морально-ценностные вопросы. В этих случаях неизбежно отражаются собственные ценностные ориентации врача, которые могут быть иными, чем у больного (например, проблемы брака, выбора профессии или перемены работы).
2. Сотрудничество (партнерство) – это модель не авторитарного сотрудничества, а союза, она предполагает активное участие больного в лечебном процессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений. Сотрудничество – наиболее эффективно у больных, стремящихся противодействовать болезни. Пациент ожидает, что врач будет обсуждать и согласовывать с ним все предпринимаемые им действия, оставляя право принятия решения за больным. Врач избегает давать прямые указания, рекомендации, советы относительно реальных жизненных проблем своего пациента, поскольку такое поведение может подкреплять тенденции ухода от принятия решений им самим.
Если на первом этапе лечения врач избирает стиль «руководства», то в последующем он может стремиться к установлению сотрудничества (партнерства) в общении с больным.
Наиболее распространенным подходом к пониманию взаимоотношений врача и больного в отечественной медицине является представление об активной позиции врача, однако избегающего крайностей директивного и недирективного стилей.
3. Договорная (контрактная) форма взаимоотношений между врачом и пациентом получила распространение в условиях платной медицинской помощи. Ожидания и требования пациента возрастают и некоторые параметры описанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность и директивность, эмпатичность и искренность врача, подвергаются со стороны больных испытанию. В этих условиях все чаще стали вспоминать о так называемой контрактной (договорной) модели взаимоотношений «врач—пациент». С одной стороны, эта модель соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли – продажи, а с другой, она позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими участниками.
Само понятие контракта кажется мало совместимым с искусством врачевания, однако структура контрактного взаимоотношения может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием. В этом случае на первый план выступает стремление к согласованию понимания болезни, постановка реальных задач и ожидаемого результата, взаимные обязательства, как со стороны пациента, так и со стороны врача:
пациент, заключая контракт, полагает, что он получает гарантии на квалифицированную помощь, ее удобство и доступность (четкое расписание посещений, право прервать курс и найти другого врача). Он ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения.
врач предъявляет к пациенту требования сотрудничать в ходе терапии, выполнять лечебные рекомендации и правила, следовать здоровому образу жизни. Согласовывается все — частота посещений, длительность лечения, предполагаемые результаты, стоимость. При неуверенности врач может предложить пациенту заключить соглашение всего на несколько посещений, и если есть взаимная удовлетворенность, оно может быть продлено.
На разных этапах лечения общение между больным и врачом выполняет следующие функции:
На 1 этапе лечения доминирует установление взаимопонимания, согласование целей лечения.
На 2 этапе лечения более определенно проявляется система взаимоотношений между больным и врачом, устанавливается стиль ролевого поведения каждого из них и степень участия в лечебном процессе. Врач использует взаимоотношения с пациентом как лечебный инструмент (эмоциональная поддержка, коррекция межличностного опыта, конфронтация и т.д.).
На 3 этапе лечения врач снижает свою активность, способствует углублению самостоятельности и независимости пациента.
Схематично основные функции общения на разных этапах лечения представлены на рис. 11.8.
Этап
Этап
Этап
Рис. 11.8. Основные функции общения на разных этапах лечения больного в медицинской практике.
Тест
«Проверьте свои знания»
Укажите, какой из ниже перечисленных методов убеждения больного в процессе общения с медработником, не существует?
а) метод дефицита;
б) метод авторитета;
в) метод профицита.
К какому из следующих методов убеждения относится психологическое клише «Вы как умный человек, конечно, со мной согласитесь, что …»?
а) метод вызова;
б) метод проекции ожидания;
в) метод сократовского диалога.
Укажите, в каком из ниже перечисленных видов спора идет поиск истины и восполняется дефицит информации?
а) конструктивный;
б) конфликтный;
в) софистический.
Какой из указанных признаков не относится к конфликтному спору?
а) монолог;
б) диалог;
в) демонстрация своей значимости.
При установлении психологической атмосферы доверия и откровенности в общении медработника с пациентом какое из указанных правил необходимо соблюдать?
а) проявление терпимости к человеческим слабостям и избежание роли моралиста;
б) представление больному необходимой и понятной информации относительно его болезни;
в) выслушивание нецеленаправленного «излияния» больного.
Что из ниже перечисленного не относится к формам общения между пациентом и врачом?
а) сотрудничество;
б) контрактная форма взаимоотношений;
в) противоборство.
Дата: 2018-11-18, просмотров: 563.
