Сопереживающий и недирективный врач характеризуется такими качествами, как доброта, отзывчивость, терпеливость, склонность к глубокому сочувствию и состраданию, вызывающее у больного полное доверие и откровенность, способность все терпеливо выслушать и с пониманием отнестись к самым необычным заявлениям больного.

Сопереживающему и директивному врачу свойственно стремление
проникнуть в душу больного, понять суть его переживаний, но, несмотря на склонность к сочувствию, он будет действовать непреклонно и сможет заста­вить больного следовать его указаниям; своей чуткостью, отзывчивостью и в то же время твердостью, строгостью он вызывает доверие и уважение.

Эмоционально-нейтральный и директивный врач характеризуется твердыми убеждениями, целеустремленностью, умением внести ясность в дело и довести его до определенного конца; по отношению к больным он внимателен, сдержан; вызывает доверие к себе своей уверенностью, волей и спокойствием, а умени­ем убеждать и внушать он оказывает сильное влияние на больного.

Техники налаживания с пациентом определенного психологического кон­такта, необходимого для успеха того или иного терапевтического вмешатель­ства, часто называют «техниками присоединения». Таких техник в профессио­нальной психотерапии много, хотя умение «почувствовать» другого человека во многом зависит от психологических свойств самого врача, его эмпатийности и может быть естественным. Технические приемы обучения умению налажива­ния психологического контакта в первую очередь направлены на развитие и совершенствование личностных эмпатийных способности у самого врача.

Пациент, как правило, имеет право выбора врача в соответствии с соб­ственными мотивами и ценностями. Врач ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком.

Врач также выстраивает образ «идеального» пациента. Сюда обычно включаются следующие его характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять прописанные назначения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсутствие ипохондрии. Из данного списка видно, как заключает В.Д. Менделевич (1998), что врач нацелен на директивный стиль общения. Возможной мотивировкой выбора вра­чом такого способа общения является его убежденность в гораздо большей от­ветственности врача за исход терапии.

Личность больного, как и любого другого человека, характеризуется груп­пой качеств:

темпераментом;

способностями;

интеллектом;

характером и пр.

Многие из этих характеристик врачу приходится учитывать для формирования эффективного общения с больным. Одна из таких особенностей личности – это соотношение в ней качеств экстраверсии и интроверсии.

Больные экстраверты полностью обращены во внешний мир, у них широ­кий круг знакомств и интересов, они инициативны, импульсивны, гибки. В своих неприятностях они чаще винят внешние обстоятельства, судьбу, слу­чай. Они склонны к агрессии и гневу. Психологические тесты позволяют лег­ко установить принадлежность больного к экстравертам. Общение с такими пациентами целесообразно начинать с формирования эмоционального кон­такта, а, установив его, переходить к информационному.

Для больных интровертов гораздо боль­ший интерес представляет не внешняя среда, а переживания собственного внутреннего мира. Им никогда не бывает скучно «наедине с собой». Они бо­лее замкнуты, склонны к самоанализу, хуже адаптируются к изменениям ок­ружающей среды. Для таких больных нет мелочей в своем здоровье, любой вопрос должен быть разобран максимально подробно, иначе у них легко фор­мируется тревога. Ответственность за события своей жизни такие пациенты чаще всего берут на себя. Темп их мышления нередко бывает медленным, и это заставляет врача испытывать серьезные трудности, если беседа идет в ус­ловиях дефицита времени. Общение с таким больным затруднено, его лучше начи­нать с нейтрального, информационного. Лишь при условиях хорошего дело­вого общения у подобных больных формируется положительное эмоциональное отношение к врачу.

Большое значение для установления эффективного общения имеет знание врачом характерологических особенностей больного, особенно наличие стой­кого чрезмерного усиления каких-либо отдельных черт харак­тера. В повседневной жизни такие черты могут играть двоякую роль в социальной адаптации: они одновременно усиливают личностную ус­тойчивость к одним неблагоприятным воздействиям и ослабляют ее к другим. При психотравмирующих ситуациях такая избирательная уязвимость может облегченно приводить к личностной декомпенсации и невротическому состо­янию. Психологические тесты позволяют легко выделять все основные типы характера пациента.

Практически любая встреча и беседа врача с больным, даже если они пред­принимаются только с диагностической целью, имеют важное значение для установления психологического контакта и организации оптимального общения врач с пациентом. Особенно важно профессионально грамотно и умело провести с больным пер­вую встречу и беседу, с которой и начинается лечебный процесс.

Первую беседу с больным следует организовывать и тщательно продумы­вать, так как она имеет не только диагностическое значение, но важна и как психотерапевтический фактор. Больной должен увидеть внимательное отно­шение к себе и искреннее желание помочь ему. Лучше, когда при первой беседе нет посторонних лиц, а иногда и родственников. Тогда врачу легче найти контакт с пациентом, начать диалог, поставить вопросы и стимулиро­вать рассказ о себе.

Очень важно уметь выслушать больного и отметить, что для него является самым важным. В самой постановке вопросов следует избегать воздействий внушающего характера — суггестивных вопросов, требовательного тона голо­са или игнорирования жалоб. Конечно, трудно составить четкие универсаль­ные правила первой беседы и вообще правила обращения с больными. В каж­дом конкретном случае наиболее удобный способ избирается врачом в зависимости от состояния больного и опыта врача.

Известный американский психолог Д. Карнеги в своей книге «Как завое­ вывать друзей и оказывать влияние на людей» (1976) отмечал, что «нет ничего приятнее для человека, чем звук его собственного имени», поэтому еще до первой беседы с больным целесообразно знать полное его имя, так как паци­ енту всегда будет импонировать такая информированность врача.

Если имеются условия и позволяет состояние больного, то первую беседу с ним лучше проводить наедине. Перед беседой медицинскому работнику обя­зательно нужно «посмотреть» на себя в зеркало: какой я иду. Это необходимо, т.к. на лице может оставаться мимика от предыдущего контакта, например раздраженность, что может серьезно повлиять на первое впечатление.

При организации общения в медицинской практике основная цель врача – разговорить пациента и получить максимум информации. Поза врача должна демонстрировать внимание: подбородок на руке, легкий наклон голо­вы к больному. Встреча глаз – периодически. Нельзя «сверлить» больного глазами, но при информации об интимных вещах отводить глаза не следует, это ведет к мгновенной потере контакта.

Поскольку общение с пациентом имеет две стороны – информационную и эмоциональную, то беседу хорошо бы начать тоном беседы со старыми знакомыми. Хорошо, когда во время первой встречи имеется воз­можность не спешить и дать больному выговориться полностью. Первая бесе­да позволяет оценить ожидания больного в отношении степени директивности контакта или, наоборот, партнерства, сотрудничества. Первый разговор покажет также предпочитаемый данным больным тип общения:

Первая группа – информацион­ ные сообщения;

Вторая группа – эмоциональные проявления медицинского работника, находящие отклик у больного.

Первая группа больных пред­почитающая информационный контакт воспринимает врача, который показывает свои деловые качества. Такой врач становится достойным их уважения.

Вторая группа больных, предпочитающих эмоциональное общение, ищут в первую оче­редь сочувствия, человечности и никогда не простят отношения к себе как к «материалу». Информацию такие больные воспринимают без сопротивления только от эмоционально приятного собеседника.

Таким образом, оба типа общения являются необходимыми для успешного лечения, но очередность информирования врача разная с разными больными

Иногда на первое впечатление влияет нарушение дистанции общения. Чтобы не нарушить дистанцию общения, лучше предложить больному расположиться самому, про­демонстрировав таким образом, на каком расстоянии он предпочитает начать разговор. Если врач садится прямо на постель больного, то помимо прочих негативных сторон, он нарушает дистанцию общения и вызывает скрытое сопротивление со стороны больного. Особенно ярко это проявляется при первой встрече, когда партнеры незнакомы. Следует знать и некоторые приемы «присоединения». Например, можно прикоснуться в беседе к руке, плечу больного, внимательно следя за его реакцией. Рекомендуется также, садясь, располагаться рядом с больным, а не через стол. Критерием первого впечатления будет то, как больной провожает врача или медицинскую сестру.

Стремительный темп жизни привел к тому, что в процессе общения все хорошо говорят, но плохо умеют слушать. Для организации общения в медицинской практике важно установить контакт с больным, что в первую очередь зависит от того, сможет ли врач разговорить больного и насколько внимательно врач слушает своего пациента.

Существуют следующие виды слушания, представленные на рис. 11.4.

			1. Безоценочное слушание
Основные виды слушания
			2. Оценочное слушание
			3. Бессловесное слушание

Рис. 11.4. Основные виды слушания.

1. Безоценочное слушание. Главное при активном безоценочном слушании – это умение молчать, поддакивать, перефразировать сообщения больного. Обя­зательное условие – заинтересованность. Можно демонстрировать больному эмпатийное понимание того, что тот чувствовал. Это могут быть следующие стандартные фразы-клише: «Вы тогда, наверное, расстроились», «Сколько же Вам пришлось пережить» и пр. Однако нельзя перегружать беседу подобными психологическими клише, т.к. сверхсочувствие – это всегда бесчувственность.

Для того чтобы добиться одинакового с больным понимания того, что он говорит, можно пользоваться приемами усиления диалога, например, такой фразой-клише: «Продолжайте, пожалуйста, это очень важно». Умению организовать диалог с больным и вовремя сориентироваться в процессе общения помогает выявление симптомов напряженности в речи боль­ного и психологическая защита. Напряженность проявляется в изменении темпа речи – появлении пауз и слов-паразитов (если их ранее не было), штампов, иронии. В отличие от юмора, свидетельствующего о хорошем контроле за си­туацией, ирония чаще говорит о психологическом неблагополучии.

Важными признаками психологического неблагополучия является стрем­ление больного уклоняться от ответа на некоторые вопросы или отвечать об­щими фразами. Кроме того, больные психосоматическими заболеваниями на вопрос о своих конфликтах часто также отвечают отрицательно, искренне полагая при этом, что у них «все нормально». В речи этой группы пациентов нужно уметь выявлять элементы психологической защиты, указывающие на фактическое присутствие конфликтной ситуации. Распознавание защитного поведения важно для последующего лечения больного. Оно поможет осознать причины возникшего заболевания. Все это можно уловить при максимально полном высказывании больного, слушая его безо всяких оценок.

Основными видами защиты пациентов являются:

рационализация, когда больной пытается излишне подробно объяснить и разобраться в причинах того, что с ним произошло, или фантазирует на тему, как это могло бы быть;

регрессия предполагает, что больной «соскальзывает» на более примитивный уровень поведения (например, осуждает всех и вся);

вытеснение характеризуется тем, что больной искренне забывает о случившемся с ним патогенной ситуации;

замещение проявляется в переносе гнева на слабейшего, поиски виновных;

отрицание, когда больной не признает у себя объективных признаков неблагополучия;

невротическая дереализация выражается в ощущении нереальности происходящего;

сублимация выражается в переключении себя на социально одобряемую деятельность;

компенсация характеризуется стремлением порадовать себя после конфликтной ситуации.

2. Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам больной хочет оценки. При обсуждении течения болезни, результатов анали­зов медицинский работник ежедневно сталкивается с необходимостью оце­ночного слушания. Его всегда желательно начинать с положительной оценки. Следует помнить, что осудить и психологически всегда легче, поскольку это повышает собственную самооценку. По отношению к больным с лабильным или сниженным настроением приходится помнить о сильном деструктивном компоненте порицания, поэтому не стоит заканчивать разговор отрицатель­ной оценкой чего-либо, касающегося больного.

При затянувшемся или малоэффективном разговоре могут быть примене­ны приемы сокращения диалога. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: «Уточните пожалуйста, я не совсем понял...» и жест оста­новки рукой.

Когда больной ошибается в своих суждениях, возникает необходимость немедленной отрицательной оценки. Чтобы не потерять при этом установив­шийся психологический контакт, можно воспользоваться приемами коррект­ного отбоя. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: «Вы, конечно, можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен, что...».

Часто у больного во время эмоциональной беседы могут появиться слезы или наблюдается гнев, агрессия. Этого не следует пугаться. Такие проявления могут играть серьез­ную роль в заболевании. Подкрепив ситуацию фармакологическими средства­ми (возможно, что вполне достаточным будет дача валерианы или пустырни­ка), пациенту все же следует дать возможность полностью высказаться. Отреагирование эмоций обычно значительно облегчает психологическое со­стояние больного.

3. Бессловесное слушание. Информация, получаемая от больного идет на разных уровнях восприятия, так как общение не исчерпывается устными и письменны­ми сообщениями, важную роль в нем играет и невербальная информация – мимика, жесты, интонации. Все эти проявления имеют значение только в кон­тексте разговора и не несут никакой прямой смысловой нагрузки вне беседы.

Читая жесты в диалоге с больным, осуществляется обратная связь с врачом, который на основе анализа невербальных средств должен по­нимать, как встречено то, о чем он говорит, – с одобрением или враждебно, сомневается больной или не верит. Своеобразным предупреждающим сигна­лом о неблагополучном протекании беседы будет появление рассогласованно­сти жестов и речи больного. Это бывает, когда устное сообщение больного сопровождается противоречащими словам жестами. Бессловесная информа­ция в этом случае гораздо более информативна и это может указать врачу, что нужно изменить свое поведение с больным, чтобы достигнуть нужного ре­зультата.

Имеется несколько групп жестов, выражающих различные позиции больного по отношению к обсуждаемой теме:

оборонительные жесты, к которым относятся: руки скрещены на груди, спрята­ны за спину; больной создает различные барьеры из рук, сумок, папок; пожимает соб­ственные руки; застегивает запонки.

агрессивные жесты, к которым относятся: указующий перст, руки на поясе или на бедрах; корпус человека в упор к оппоненту; большие пальцы торчат из карма­нов; руки «пирамидой» вверх; руки, сцепленные сзади рука в руке; рукопожатие ладо­нью вниз; желваки на скулах.

жесты негативного отношения к теме разговора: сцепленные руки, перехват руки рукой сзади, потирание уха, полузакрытые веки или другие прегра­ды перед глазами, почесывание шеи, удаление воображаемой пылинки с одежды.

жесты, свидетельствующие о неискренности больного: рука, закрывающая рот, оттягивание воротничка, потирание глаза, группа жестов «руки за спину».

жесты сомнения: почесывание подбородка и переносицы, расхаживание по кабинету; покусывание дужки очков или авторучки, потирание темени. Такие жесты показывают, что больной занят принятием решения и нельзя прерывать беседу с ним в этот момент. Требуется дать больному немного подумать, а затем привести более сильные аргументы на эту же тему.

жесты скептического отношения. Это, прежде всего жест, при котором указательный палец больного располагается вдоль щеки. Он свиде­тельствует о том, что больной настроен скептически и не верит в то, что говорит врач.

жесты подозрительности и скрытности, к которым относится стремление больного все время смотреть в сторону, взглядывая на собеседника только искоса, а также жест закры­вания рта кулаком или ладонью. Последний жест означает, что в разговоре с больным обнаружена чрезвычайно «горячая» точка, на тему, о которой больной пока не расположен говорить.

жесты напряженности разговора выражаются в том, что у больного внезапно сжимаются челюсти, пальцы. Больной начинает нервно постукивать по столу, во время беседы появляется покачивание ног и т.д.

жесты, свидетельствующие о потери интереса больного к теме разговора,  которые свидетельствуют о том, что внимание больного исчерпано, информация не воспринимается и необходимо заканчивать диалог. Это — взгляд на часы, перекладывание бумаг на столе, ерзанье на стуле, комплекс оживления взгляда, частые взгляды на дверь.

жесты открытости, готовности к общению: рукопожатие «перчаткой»; раскры­тые руки, расстегивание пиджака, наклон к собеседнику. Поза, свидетельствующая о том, что больной слушает внимательно: подбородок на руке, наклоненная голова, жест руки, «пирамидой» вниз.

жесты, свидетельствующие об уверенности в своей правоте: руки, заложенные за голову, поза – сидя верхом на стуле или ноги «четверкой» и т.д.

Тест

Опросник «Отношения к деятельности» чешских психологов В. Каппони и Т. Новак может использоваться для анализа проблем профессиональной деятельности в свя­зи с синдромом эмоционального выгорания (СЭВ) (цит. по: Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998). Он включает два блока вопро­сов:

блок А – отношение к выполняемой деятельности, поиск новых путей реализации возможностей или нежелание изменения существующего порядка, рост профессиона­лизма или статичная позиция, наличие признаков утомляемости;

блок Б – взаимоот­ношения в коллективе, реализуемая концепция другого человека, элементы харак­теристики самооценки.