Органические поражения головного мозга (ОПГМ) с психическими нарушениями занимают 2-3 место среди причин инвалидности у детей с нервно-психическими расстройствами, после умственной отсталости (олигофрении) и эпилепсии, что подтверждает важность проблем МСЭ и реабилитации детей с данной патологией.

Органическое поражение головного мозга – заболевание, имеющее мультифакторную природу, в основе которого – непосредственное поражение структур головного мозга, проявляющееся специфическими (кардинальные растройства) и неспецифическими синдромами психотического и непсихотического регистров, отражащих как субстратные нарушения, так и реакцию личности на формирущуюся органическую неполноценность.  

Рубрика по МКБ-10: F02, F06, F07, F08, F09.

Рубрика по МКФ: b 110 (функции сознания), b 140 (функции внимания), b 160 (функции мышления), b 144 (функции памяти), b 152 (функции эмоций).

Наиболее частыми патогенными факторами являются: черепно-мозговые травмы; нейроинфекции; интоксикации; церебральная сосудистая и эндокринная патология. Клинико-патогенетическая общность ОПГМ у детей и подростков обуславливает необходимость формирования единообразного клинико-экспертно-реабилитационного анализа. Анализируются: разнообразные пароксизмальные расстройства и их эквиваленты; стойкие изменения психических процессов по органическому или астеническому типу, стойкая психопатоподобная или неврозоподобная симптоматика, а также менее распространенные при ОПГМ в детском возрасте расстройства психотического уровня.

Понятие «последствия ОПГМ» предполагает наличие текущего патологического процесса, с характерной динамикой, сменой синдромов, и позволяет учесть развертывание этапов заболевания, особенно, в его поздний и отдаленный периоды. Вместе с тем, несмотря на то, что специалисты МСЭ не встречаются с острыми, начальными этапами органического поражения мозга, знание клиники этих стадий необходимо для оценки объема и адекватности проводимой ранее терапии, возможной прогностической оценки на синдромальном уровне, и для анализа компенсаторных механизмов мозга и организма ребенка (подростка).

У детей основной синдром начального периода ОПГМ – состояние измененного и нарушенного сознания (от «дымки», сомоноленции – до оглушения, сопора и комы). Через 2-3 недели заболевание переходит в острый период, который длится до двух-четырех месяцев. Основными дезадаптирующими здесь являются: расстройства памяти (ретро- и антероградные, фиксационные и др.), а также выраженные астенические нарушения. Реже встречаются аффективные нарушения (субдепрессия, гипомания, элементы дисфории). Здесь возможно также развитие кратковременных, преходящих психотических эпизодов (делириозно-аментивный синдром, острый галлюциноз). Переход таких психозов в затяжные и хронические весьма нехарактерен в детском возрасте, и в подобных случаях у детей следует анализировать возможность иного психического заболевания, прежде всего шизофрении. Возможно также развитие эпилептических припадков, нередко абортивных, не развернутых и атипичных. Если симптоматика заболевания не подверглась регрессу, а продолжается ее дальнейшее развитие, то формируется поздний (подострый) период, длительность которого до 2-3 лет. Основными дезадаптирующими синдромами здесь являются астенический синдром, аффективные расстройства (различные виды депрессий, дисфории); пароксизмальные расстройства (эпилептические припадки и/или вегетативно-сосудистые кризы). В некоторых случаях может формироваться психоорганический синдром. В периоде отдаленных последствий, развивающемся при неблагоприятно протекающих последствиях ОПГМ в срок свыше 2-3 лет, формируются следующие синдромы: астенический; психоорганический синдромы; пароксизмальные расстройства, неврозоподобный и психопатоподобный синдромы. Значительно реже, но развиваются психотические аффективные и галлюцинаторно-бредовые расстройства. В отдельных случаях, в так называемых исходных состояниях ОПГМ, нельзя исключить формирование и органического слабоумия (деменции).

Астенический синдром – стойкое, различной степени выраженности состояние истощаемости психических процессов ребенка (внимания, памяти, мышления, эмоций), не соответствующее возрастным критериям, с ослаблением или утратой способности к умственному напряжению, которое объективно верифицируется по результатам экспериментально-психологического обследования (ЭПО) психических процессов, а также через деятельность в типовых жизненных ситуациях (игра, учеба, общение и др.). У детей до 7 – 10 лет реакция на истощаемость при астении может быть парадоксальной: вместо нарастания сонливости и пассивности происходит парадоксальное возрастание гипердеятельности, речевой и двигательной расторможенности – что затрудняет правильную диагностику. Наряду со стойкостью, особое экспертное значение имеет степень выраженности астенического синдрома: легкая и умеренная степень астенического синдрома не является достаточным основанием для признания ребенка инвалидом, но такое экспертное решение может быть принято при его сочетании с другими синдромами «органического» и «личностного» спектра, например, пароксизмальными расстройствами, неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами; при выраженной степени стойкого астенического синдрома возникает необходимость определения категории «ребенок-инвалид» и особой организации реабилитационных мероприятий, учитывающих повышенную истощаемость ребенка. 

Психоорганический синдром (ПОС): стабильное состояние недостаточности психических процессов, то есть снижение памяти, расстройства внимания, мышления, эмоционально-волевой сферы, приводящее к социальной недостаточности и (или) ограничению жизнедеятельности.

Сравнительный анализ термина «интеллектуально-мнестическое снижение» показывает его устаревание. По существу данный термин должен быть разделен на два понятия – психоорганический синдром, с указанием на его вариант, стойкость и степень выраженности, и собственно интеллектуальную недостаточность. Такое разделение позволяет четко очертить, с одной стороны, медико-биологический аспект реабилитации (патогенетическая терапия), и с другой стороны – социально-психолого-педагогический аспект реабилитации, ориентированный прежде всего на уменьшение (ликвидацию) вторичной интеллектуальной недостаточности ребенка (личностный регистр).

Клинические варианты психоорганического синдрома следующие:

– астенический вариант: характеризуется малообратимым, стойким снижением всех психических процессов, которое, однако оказывается внешне завуалировано жалобами на физическую и психическую слабость, повышенную истощаемость, утомляемость, и др.;

– эксплозивный вариант: ведущими в клинической картине являются эмоциональные расстройства в виде повышенной раздражительности, гневливости, склонности к истеро-эксплозивным реакциям;

– эйфорический вариант: на фоне снижения психических процессов отмечаются неадекватно повышенный фон настроения, благодушие, бестолковость, потеря критики, расторможенность влечений (пищевых, сексуальных).

– апатический вариант:  слабость мотивации, резкое ограничение круга интересов, безразличие к окружающему;

– амнестический вариант: характеризуется преимущественным нарушением памяти, которое преобладает над снижением других процессов;

– идеаторный вариант в детской социальной психиатрии не значим, т.к. выявляется крайне редко.

Наряду с клиническим вариантом ПОС, большую клинико-экспертно- реабилитационную значимость степень выраженности этого синдрома. Всесторонняя объективизация такой степени достигается при сочетанном применении ЭПО психических процессов и клинического анализа деятельности в типовых жизненных ситуациях (игра, учеба, общение и др.).

Легкая степень психоорганического синдрома не является достаточным основанием для признания ребенка инвалидом, но такое экспертное решение может быть принято при его сочетании с другими синдромами «органического» или «личностного» характера умеренной (выраженной) степени. При умеренной и выраженной степени психоорганического синдрома возникает необходимость определения категории «ребенок-инвалид».

В экспертной практике принято разделять понятия «выраженный ПОС» и «органическое слабоумие (деменция)». Такое разделение у взрослых обусловлено не только разницей в клинико-экспертных показателях, но и разными экспертными решениями (II – I группа инвалидности). В детской МСЭ при психических болезнях эту практику целесообразно сохранить, не в силу ее экспертной значимости, но и для постановки и решения задач частичной реабилитации.

Пароксизмальные расстройства (см. также п. 7.7 Приложения к Классификациям и критериям) включают в себя эпилептические судорожные и бессудорожные припадки и их эквиваленты, а также вегетативно-сосудистые кризы, синкопальные сосудистые кризы. Судорожные припадки и их эквиваленты подразделяются на: генерализованные припадки (большие судорожные и малые бессудорожные); парциальные (фокальные) припадки (двигательные, аффективные); психические припадки (дисфории, амбулаторные автоматизмы, сумеречные расстройства сознания, кратковременные психотические эпизоды, особые состояния сознания). Вегетативно-сосудистые кризы: а) с преимущественно вегетативными нарушениями (чаще всего встречаются у детей): внезапно возникающий немотивированный страх, тревога, ощущение «внутренней дрожи», тахикардия, озноб, повышение температуры и артериального давления, головная боль, потливость, в конце приступа - полиурия (реже – полидефекация) и ощущение слабости; б) с потерей мышечного тонуса; в) с полиморфной симптоматикой. Продолжительность вегетативно-сосудистого кризов: от 30 минут до 2-4 часов. Длительность криза не всегда определяет его тяжесть. По частоте возникновения вегетативные кризы делятся на редкие (1-2 раза в месяц или в год), средней частоты (3-4 в месяц) и частые (от 5 и более в месяц до ежедневных или даже нескольких в день). По тяжести - на легкие, средней тяжести и тяжелые кризы. Синкопальные сосудистые кризы: их клинико-экспертная значимость не так велика, однако при формировании ИПР их целесообразно ввести в клинико-реабилитационый диагноз и учитывать при назначении восстановительной терапии (медико-биологического аспекта реабилитации). Клиническая симптоматика достаточно стереотипна: постепенная утрата сознания и мышечного тонуса в течение 1-2 минут, больные успевают присесть, прислониться к стене, и т.п. При постепенной утрате сознания субъективно воспринимаются «мушки перед глазами», «цветные нити», и др, в дальнейшем, при полной утрате сознания – «потемнение», но на короткое время. Затем сознание постепенно возвращается. У детей после синкопального криза общая слабость сохраняется недолго, обычно от 5 до 15 минут.

При экспертной оценке вегетативно-сосудистые и синкопальные сосудистые кризы, не являющиеся эпилептическими по генезу, по их тяжести приравниваются к легким эпилептическим припадкам, среди которых – абсансы, простые парциальные, миоклонические припадки (п. 7.7 Приложения к Классификациям и критериям ). 

Неврозоподобные и психопатоподобные расстройства.

Помимо указанных выше основных дезадаптирующих синдромов (астенический, психоорганический, группа пароксизмальных расстройств) «субстратного» происхождения, отдаленных последствиях ОПГМ постепенно могут формироваться и расстройства личностного характера: стойкие неврозоподобные и (или) психопатоподобные состояния, существено ограничивающие жизнедеятельность ребенка. Неврозоподобные расстройства при последствиях ОПГМ у детей по существу есть форма патопсихологического реагирования личности на имеющуюся органическую неполноценность, социальную недостаточность и развившееся состояние фрустрации.  

Для диагностики и дифференциальной диагностики неврозоподобных расстройств личностного характера важно, что за их фасадом всегда можно обнаружить «второй», «третий» слой симптоматики, характерной для ОПГМ. Например, фобический синдром (основной дезадаптирующий синдром), но за его «фасадом» - легкие или умеренные вегетативно-сосудистые кризы, редкие эпилептические припадки или их эквиваленты, приступы цефалгии, метеозависимость и т.д. В связи с этим, хотя основные дезадаптирующие синдромы (неврастенический, обсессивно-фобический, ипохондрический, истерический) при неврозоподобных состояниях органического генеза неспецифичны, вместе с тем, в их типологии отчетливо прослеживается органическая патопластика (дискинезии, «астеническое» мышление, сенестопатии, связанные с вегето-сосудистым дисбалансом, и др.). Неврозоподобные расстройства при ОПГМ нередко приобретают затяжной характер, их степень значительна, а реабилитация таких больных сложна и требует длительной восстановительной терапии. Поэтому в развернутом функциональном клинико-экспертно-реабилитационном диагнозе основные дезадаптирующие неврозоподобные синдромы должны быть отражены в полной мере с указанием на их стойкость и степень выраженности.

Под психопатоподобными расстройствами понимается стойкая, резко выраженная патология личности, преимущественно в сфере темперамента и характера, сформировавшаяся вследствие ОПГМ и ведущая к расстройствам поведения, а также к социальной недостаточности и / или ОЖД ребенка (подростка).

Диагностика психопатоподобных расстройств содержит два значимых в детской психиатрии аспекта. Во-первых, в таком диагнозе констатируется, что до начала заболевания формирующейся патологии личности не выявлялось, имелась ситуативная адекватность. Во-вторых, подчеркивается, что основным дезадаптирующим феноменом являются сформировавшиеся в результате заболевания расстройства личности и поведения. При психопатоподобных расстройствах вследствие ОПГМ добавочные синдромы – легкие ПОС или астенический, а также редкие пароксизмальные расстройства обычно встречаются. Они имеют значение для диагностики; однако, имеют малую значимость для развития социальной дезадаптации и ОЖД у ребенка. Психопатоподобные расстройства не препятствуют приобретению ребенком знаний, навыков и умений. Это происходит вторично, как следствие резкого снижения адаптивных возможностей личности в типовых жизненных ситуациях. Общими чертами психопатоподобных расстройств церебрально-органического генеза являются: готовность к ситуативно-неадекватным срывам поведения и конфликтам; узость, ригидность мышления («аффективное мышление»), а также патологическая незрелость личности, эгоцентризм, а также склонность к психогенно обусловленным реакциям.

Вместе с тем, в зависимости от превалирования тех или иных аспектов ситуативно-неадекватного поведения ребенка или подростка в каждом случае психопатоподобных расстройств диагностируется один из нескольких их клинических вариантов: эксплозивный, истерический, ипохондрический, аутистически-торпидный. Встречающийся у взрослых паранойяльный вариант у детей до 16 лет не наблюдается. Психопатоподобная симптоматика крайне стойка и практически не поддается редукции.

Легкая степень неврозоподобных или психопатоподобных расстройств является достаточным основанием для признания ребенка инвалидом лишь при сочетании с другими синдромами «органического» спектра. При умеренной, выраженной степени возникает необходимость определения категории «ребенок-инвалид».

Психотические состояния церебрально-органического генеза. Проблема галлюцинаторных и галлюцинаторно-бредовых расстройств при последствиях ОПГМ у детей весьма сложна и неоднозначна. Прежде всего, следует отметить, что в последние десятилетия складывается отчетливое представление, что «неполноценный» мозг не способен формировать у детей затяжные галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые расстройства, которые могут считаться достаточным основанием для определения категории «ребенок-инвалид». Следовательно, в подобных случаях всегда возникает необходимость дифференциального диагноза, прежде всего с шизофренией, развившейся на органически неполноценной почве.

Однако, при ОПГМ у детей нельзя исключать возможность развития стойких галлюцинаторно-бредовых состояний, сформировавшихся под воздействием провоцирующего фактора (повторная ЧМТ, интоксикация, нейроинфекция) и принявших затяжное течение. Поэтому при ОПГМ возможно становление стойкого вербального галлюциноза церебрально-органического генеза, крайне простого по своей структуре и содержанию. Такой затяжной галлюцинаторный синдром не усложняется, не развивается и не трансформируется в другую симптоматику. Вместе с тем, он способен серьезно ограничивать жизнедеятельность ребенка (подростка). Затяжной параноидный синдром органического генеза также прост по своему содержанию, относительно примитивен, «приземлен» по содержанию, не имеет тенденции к расширению и трансформации в синдром Кандинского-Клерамбо. Затяжные аффективные расстройства (депрессия, мания) не характерны для последствий ОПГМ у детей, при обнаружении подобных расстройств требуется дифференциальный диагноз с маниакально-депрессивным психозом и периодически текущей шизофренией.

Показания для направления на МСЭ: наличие стойких астенического; психоорганического синдрома умеренной и выраженной степени; пароксизмальных расстройств умеренной, выраженной и значительно выраженной степени (см. также п. 7.7 Приказа), стойких неврозоподобного и психопатоподобного синдромов умеренной и выраженной степени, стойких психотических галлюцинаторно-бредовых и параноидных расстройств умеренной и выраженной степени, а также, в отдельных случаях, наличие органического слабоумия, характеризующегося значительно выраженной степенью нервно-психических расстройств по определению.

Необходимые данные при направлении на МСЭ при нервно-психических расстройствах вследствие ОПГМ у детей и подростков: заключения специалистов: психиатр, невролог, педиатр, травматолог-ортопед, окулист и т.д. (по показаниям); данные экспериментально-психологического обследования (ЭПО): оценка состояния психических процессов и личности; характеристика с места учебы, либо выписка из центра реабилитации инвалидов (заключение дефектолога), иные материалы объективного (клинико-экспертного) наблюдения, в т.ч. социальное обследование на дому; при необходимости – заключение психолого-медико-педагогической комиссии (выписка или протокол) с определением вида обучения, условий, формы и режима; инструментальные и лабораторные методы исследования: МРТ, КТ, УЗИ головного мозга; нейросонография; ЭЭГ; ЭКГ; ЭхоКГ и т.д.

При постановке клинико-экспертно-реабилитационного диагноза важно учесть следующие «регистры» диагноза «органическое поражение головного мозга»: этио-патогенетическая составляющая: последствия ЧМТ, нейроинфекций, интоксикаций и т.д.; основные синдромы «органического» спектра: астенический, психоорганический, пароксизмальный, аффективный с указанием их стойкости, клинического варианта и степени выраженности; основные синдромы «личностного регистра»: неврозоподобный или психопатоподобный с указанием их стойкости, клинического варианта и степени выраженности; наличие вторичной интеллектуальной недостаточности различной степени выраженности; возможна речевая патология в виде нарушений устной (например, дизатрия) и письменной (дислексия, дисграфия) речи. Например: Органическое поражение головного мозга (последствия ЗЧМТ от 1998г.) у лица с пограничной интеллектуальной недостаточностью. Умеренный психоорганический синдром (амнестический вариант) и умеренно выраженные психопатоподобные расстройства (эксплозивный вариант).

Критерии инвалидности: стойкие умеренные, выраженные и значительно выраженные нарушения психических функций, приводящие к ограничению способностей к самообслуживанию, общению, обучению, контролю за своим поведением и нуждаемости в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах представлена в табл. 80

Таблица 80

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах

Рекомендации по реабилитации в ИПР ребенка-инвалида. Реабилитация должна быть патогенетически обоснованной, дифференцированной в каждом конкретном случае и строго индивидуальной.

Мероприятия медицинской реабилитации: восстановительная терапия: медикаментозное лечение - регулярные 2-4 раза в год курсы патогенетической терапии; терапия основных дезадаптирующих синдромов (противосудорожные препараты, антидепрессанты, корректоры поведения и т.д.); физиотерапия; массаж; лечебная физкультура. Санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний по заключению врачебной комиссии.

Психолого-педагогическая реабилитация: выбор формы, вида, режима и условий обучения по решению психолого-медико-педагогической комиссии, психолого-педагогическая коррекция  когнитивных процессов, мотивационной сферы, внутренней модели болезни, системы социально-психологических отношений и т.д. (занятия с логопедом, дефектологом, психологом); при проведении профориентации выбирают профессии для профессионального обучения доступные по состоянию здоровья в зависимости от сохранности психологических профессионально важных качеств (мышление, сознание, память, внимание, эмоции и др.), и с учетом наличия и характера пароксизмов.

Социальная реабилитация: социально-средовая реабилитация: помощь в адаптации и коррекция отношений в основных социальных группах: в учебных, в спортивных, в иных группах по интересам, в группах родных, сверстников, в семье, и др. Социально-бытовая реабилитация: коррекция и при необходимости помощь в освоении навыков личной гигиены, самообслуживания, передвижения, общения и др. В программу социальной реабилитации могут быть включены и другие мероприятия, ориентированные на индивидуальную потребность ребенка.