Невротические расстройства встречаются примерно в 45% случаев от общего числа детей с нервно-психическими нарушениями, возникая более часто (в 1,4 раза) у мальчиков.

Наиболее традиционной является классификация неврозов, которые в ней трактуются как заболевания (т.н. нозологическая классификация). К числу неврозов издавна относят: 1.неврастенический невроз; 2.истерический невроз; 3. невроз навязчивых состояний.

Невроз определяется как обусловленное фрустрацией нервно-психическое заболевание непсихотического регистра, в основе которого аутопсихологический конфликт между уровнем притязаний личности и возможностью его реализации.

Достаточно традиционной является также динамическая классификация, где обозначены –

1. Невротическая реакция – кратковременная, не достигающая уровня синдрома, склонная к самокупированию.

2. Невротическое состояние – характеризующееся обязательным формированием невротического синдрома; способностью принимать затяжной и пролонгированный характер – до нескольких лет; категория «состояние» нередко используется как синоним понятия «невроз».

3. Невротическое патологическое развитие личности [F 62 по МКБ-10] - глубокая перестройка (трансформация) личностных структур, преимущественно в системе социально-психологических отношений (характер) и в мотивационной сфере, вследствие стойкой и выраженной сверхценной идеи различного содержания, со значительным видоизменением всех жизненных стереотипов.

Третья разновидность классификации невротической патологии - классификация невротических синдромов / невротических расстройств, данная классификация максимально ориентирует специалиста на исследование конкретных наблюдаемых проявлений имеющихся невротических расстройств. Вместе с тем, без анализа клинической динамики и прогноза, на которые в большей мере ориентированы нозологическая и динамическая классификации невротической патологии, затрудняется ее клинико-функциональная диагностика и дифференциальный диагноз, возрастает риск экспертных ошибок. В этой связи,   оптимальной должна быть одновременная опора на все три вышеуказанные направления систематики.

Конкретные клинические проявления невротической патологии, подлежащие анализу при количественной оценке выраженности невротических расстройств, прдставлены в рамках классификации невротических синдромов. Сюда включаются:

1.Неврастенический синдром [F48.0]. Характерно эмоциональное напряжение, невозможность расслабиться, беспокойство. Часты жалобы на утомляемость, которые объективно контрастируют с гипердеятельностью – чаще у детей, меньше у подростков. Имеется эмоциональная лабильность; сниженный фон настроения; гиперестезия; расстройства сна; «опоясывающие» головные боли; психогенно обусловленные соматовегетативные расстройства: анорексия, тош­нота, нарушения ритма дыхания, гипергидроз, тремор, кардиалгии, головокружения, и т. п. В подростковом возрасте после «гиперстенической» картины формируются «гипостенические» расстройства (апатия, снижение интереса к деятельности и др.). Дифференциальный диагноз проводят с астеническим синдром различной этиологии, с неврастеническим вариантом неврозоподобного синдрома различного генеза.

2. Истерический синдром (включая диссоциативные / конверсионные расстройства [F44.0]): демонстративность и театральность в поведении, расстройства сознания (обмороки, истерические сумеречные состояния, элементы псевдодеменции; иллюзии, яркие фантазии с элементами сновидности, судорожные припадки без нарушения сознания, падения, прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания и дефекации, послеприпадочного оглушения и деления на тоническую и клоническую фазы); функциональные моторные нарушения: астазия-абазия, параличи, парезы, гиперкинезы; речевые нарушения: логоневроз, афония, мутизм; сенсорные: слепота, глухота, гипо- и гиперестезии, парестезии и др.; вегетативно-висцеральные нарушения: ларингоспазм, психогеная рвота, энурез [F 98.0], энкопрез [F 98.1] и др. Дифференциальный диагноз проводят с истерическим вариантом неврозоподобного и психопатоподобного синдрома различной этиологии; с истерической психопатией. 

3. Обсессивно-фобический синдром (тревожно-фобическое расстройство [F40] и обсессивно-компульсивное расстройство [F42]). Различают идеаторные обсессии: навязчивые мысли, представления, сомнения, опасения, воспоминания, счет и т. п., моторные навязчивости, компульсии: навязчивые движения, действия и поступки. Различают т.н. первичные, простые по формуле компульсии – отряхивание, почесывание, подергивание и др. От них отличают вторичные компульсии, ритуалы, содержащие защитный механизм по отношению к другим навязчивостям («мытье рук» и др.); фобии (навязчивые страхи): кардиофобия, канцерофобия, агаро- и клаустрофобии, лиссофобия (страх сумасшествия), эрейтофобии (страх "покраснения" лица), социофобии (страх публичных выступлений) и т. д. Навязчивости возникают непроизвольно, отношение к ним негативное, критика сохранена, однако дети не могут избавиться от них самостоятельно. Дифференциальный диагноз проводят с  обсессивно-фобическим вариантом неврозоподобного синдрома различного генеза, с реакциями при психопатиях тормозимого круга. 

4. Синдром невротической депрессии (расстройство адаптации [F43.2]): гипотимия, не достигающая степени витальной тоски, отсутствуют суточные и сезонные колебания настроения. Не отмечается значимой моторной и идеаторной заторможенности. Чаще всего гипотимия скрывается под маской соматовегетативных расстройств. Дифференциальный диагноз проводят с «эндогенной» депрессией, депрессией в структуре неврозоподобного синдрома различного генеза, гипотимическим вариантом циклотимии.

5. Ипохондрический синдром (расстройство [F45.2]). Формирование ипохондрического синдрома происходит на этапе затяжных невротических состояний, не ранее, чем на 2-3 году протекания и более, в возрасте не менее 14-16 лет. На фоне ипохондрической фиксации постепенно рмируется т.н. «псевдомедицинская», неадекватная концепция своего заболевания – т.е. представления о патологии снабжены массой «увязанных» между собой медицинских терминов – однако, мало связанных с реальной проблемой и не содержащих существенного смысла. Такая концепция, несмотря на неадекватность, не является бредовой, чаще относится к стойким заблуждениям, но может достигать в некоторых случаях уровня сверхценной идеи. Хотя эмоциональная составляющая синдрома (напряженность, тревога, беспокойство) несколько компенсируется за счет идеаторной составляющей («объяснения» и др.), но в целом сохраняется. Продолжает разворачиваться и сенестопатическая составляющая (распространенные вегето-висцеральные, мышечные и другие дискомфорты). В этой связи ипохондрические переживания, приняв развернутый, полиморфный характер, резко меняют рисунок поведения подростка или юноши и направленность его деятельности (постоянные жалобы на здоровье, вовлечение родных в ипохондрическую фиксацию, постоянное стремление обследоваться, активный поиск более «современных методов лечения», стремление проводить время в постели и т.п.). Такие подростки меняют свой жизненный стереотип, отказываются от учебного процесса, игровой деятельности, ограничивают передвижение, самообслуживание.

Этапность развития невротических расстройств наиболее полно изучена в рамках динамики невроза как нервно-психического заболевания, с выделением следующих стадии:

Стадия начальных проявлений: у детей развиваются расстройства в рамках неврастенического, истерического или обсессивно-фобического синдрома; характерна моносимптоматика. Здесь невротические расстройства либо купируются, либо приобретают затяжной характер. Стадия начальных проявлений обычно длится до одного года.

Стадия расцвета симптоматики формируется при протекании невроза свыше года: присоединяется клинический полиморфизм невротических синдромов (истеро-фобо-неврастенических и др.). Нарастает выраженность нарушений. Далее появляется ипохондрическая фиксация, а затем – развернутый ипохондрический синдром. Однако, важно учесть, что развернутая стойкая ипохондрическая симптоматика, как правило, не встречается у детей младше 14 лет. Если подобная картина развивается раньше, то требуется тщательный дифференциальный диагноз с неврозоподобными расстройствами органического или эндогенного генеза.

Дальнейшее протекание невротической патологии в отдельных случаях может выразиться в переходе невроза в патологическое развитие личности. Согласно п. 7.5. Приказа от 29.09.2014 № 664н, невротическое (как и патохарактерологическое) патологическое развитие личности (ПРЛ) имеет значение при осуществлении экспертной оценки в МСЭ, поскольку внесено в текст перечня невротических расстройств пункта 7.5 Приказа. В этой связи требуется шире обозначить содержание понятия «патологическое развитие личности» [F 62]:

1. Патологическое невротическое развитие личности: формируется вслед за затяжным невротическим либо неврозоподобным состоянием различного генеза, длительностью не менее 5-6 лет; бывает представлено истеро-ипохондрическим, эксплозивно-ипохондрическим либо психастено-ипохондрическим вариантами.

2. Патологическое патохарактерологическое (психопатическое) развитие личности: формируется вслед за затяжным психопатическим или психопатоподобным состоянием различного генеза, в том числе, эндогенного длительностью не менее 2-3 лет. Чаще всего встречается: сутяжно-кверулянтный вариант; ипохондрический вариант.

3. Патологическое развитие личности на «измененной почве»: ПРЛ на фоне остаточных явлений органического поражения головного мозга без развертывания клинических проявлений прогредиентно текущего процесса; «субстратная» симптоматика незначительна, практически не ограничивает жизнедеятельность. 

Поскольку в п. 7.5 Приказа от 29.09.2014 № 664н введены понятия патохарактерологичекого (психопатического) ПРЛ, это требует раскрытия понятия психопатического состояния (затяжной психопатической реакции), клинико-логически связанного с понятием патохарактерологического (психопатического) ПРЛ – поскольку формирование такого психопатического ПРЛ происходит вслед за этапом затяжного психопатического состояния (реакции).

Известно, что психопатическое состояние (психопатическая реакция) формируется у психопатической личности, и содержит сочетание симптоматики усиления основных психопатических личностных особенностей – с качественно новой для психопатии симптоматикой, в п. 7.5 обозначенной как невротическая (в т.ч. истеро-конверсионая, обсессивно-фобическая, ипохондрическая и др.). Такое сочетание двух слоев симптоматики, один из которых - симптоматика невротическая, вводит психопатическое состояние (как и психопатическое ПРЛ) в качестве правомерного и существенного элемента количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах, хотя и в рамках п. 7.5 «Невротические расстройства».

Дифференциальный диагноз психопатического состояния (реакции) проводится с психопатоподобными расстройствами различного генеза. Разграничение проводится также с психопатической фазой и психопатической декомпенсацией, не имеющими, однако, в отличие от психопатического состояния, экспертного значения в МСЭ – поскольку фаза и декомпенсация не содержат иной симптоматики невротического или другого характера, а только лишь проявляются усилением основных психопатических проявлений.

Показания для направления на МСЭ: возраст ребенка 3 и более лет; наличие стойкого (длительностью не менее 6 месяцев) невротического или психопатического состояния, содержащего невротические расстройства в форме неврастенических, истерических, обсессивно-фобических, ипохондрических, депрессивных синдромов умеренной и выраженной степеней, а также наличие невротического или патохарактерологического патологического развитий личности, содержащих сверхценные идеи различного содержания умеренной, выраженной и значительно выраженной степеней; неэффективность проведения реабилитационных мероприятий.

Необходимые данные при направлении на МСЭ при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах у детей и подростков: заключения специалистов: психиатр, невролог, педиатр, травматолог-ортопед, окулист и т.д. (по показаниям); данные экспериментально-психологического обследования (ЭПО): оценка состояния психических процессов и личности; характеристика с места учебы, либо выписка из центра реабилитации инвалидов (заключение дефектолога), иные материалы объективного (клинико-экспертного) наблюдения, в т.ч. социальное обследование на дому; при необходимости – заключение психолого-медико-педагогической комиссии (выписка или протокол) с определением вида обучения, условий, формы и режима; инструментальные и лабораторные методы исследования: МРТ, КТ, УЗИ головного мозга; нейросонография; ЭЭГ; ЭКГ; ЭхоКГ и т.д. В том числе, при направлении на МСЭ детей с невротическим энкопрезом и энурезом: исследование мочи (общий анализ, бактериальный посев мочи, анализ мочи по Зимницкому, определение функциональных возможностей мочевого пузыря и т.д.), исследование кала - (объем, консистенция, посторонние включения и т.д.); УЗИ органов брюшной полости и малого таза (почки, мочевой пузырь, отделы желудочно-кишечного тракта и т.д.), трансректальное УЗИ; при необходимости - дополнительные исследования системы мочевыделения и желудочно-кишечного тракта (цистоскопия, цистоуретрография, экскреторная урография, колоноскопия, проктография и т.п.); при подозрении на наличие аномалий развития позвоночника или спинного мозга: проведение рентгенографического исследования (в 2 проекциях), компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ или МРТ), а также нейроэлектромиографии (НЭМГ), для исключения психической и неврологической патологии: МРТ, КТ головного мозга, нейросонографии, УЗИ головного мозга, ЭЭГ и т.д.; оценка интеллектуальной сферы ребенка, состояния психических процессов, личности (в более старшем возрасте) и т.д.; осмотр невролога: оценка двигательной, рефлекторной, чувствительной сферы. При осмотре пояснично-крестцовой области - выявление кожных изменений, указывающие на возможную миелодисплазию и т.д.

Примеры экспертных диагнозов: «Затяжное невротическое состояние. Стойкий умеренный обсессивно-фобический синдром», «Затяжное психопатическое состояние. Стойкий выраженный истеро-конверсионный синдром», «Невротическое патологическое развитие личности, истеро-ипохондрический вариант», «Патохарактерологическое патологическое развитие личности, вариант со сверхценными идеями изобретательства».

Критерии инвалидности: стойкие умеренные, выраженные и значительно выраженные нарушения психических функций, вызывающие ограничения способностей к общению, обучению, контролю за своим поведением, передвижению, самообслуживанию, определяющие необходимость социальной защиты ребёнка.

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах представлена в табл. 79.

Таблица 79

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах

Рекомендации по реабилитации в ИПР ребенка-инвалида.

 Медицинская реабилитация : восстановительная терапия: купирование аффективных реакций: назначение транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков, препаратов тимолептитического действия и т.д.; терапия «патопластического фона» (остаточные явления органических поражений головного мозга) препаратами, улучшающими метаболические процессы коры головного мозга (ноотропы, сосудистые препараты) курсами по 4–8 недель в возрастной дозировке; при наличии энуреза: назначение дриптана или десмопрессина курсом не менее 3 мес. энурез: мочевые алармы («мочевые будильники») - прерывание сна при появлении первых капель мочи; методика ночных пробуждений по расписанию; энкопрез: проведение тренировочных клизм; иглорефлексотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности (эндоректальная электростимуляция) и т.д.; ЛФК для мышц тазового дна, передней брюшной стенки. Психотерапия: рациональные, гипносуггестивные, телесноориентированные, бихевиоральные методики, использование формул самовнушения и т.д., направленные на коррекцию состояния фрустрации, мотивационной сферы, системы характера и формирование критики к наличию стереотипных форм реагирования (истерических, астенических и т.д.). Санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний по назначению врачебной комиссии.

Психолого-педагогической реабилитации: выбор формы, вида, режима и условий обучения в дошкольных и школьных образовательных учреждениях согласно заключению психолого-медико-педагогической комиссии; психолого-педагогическая коррекция: нуждается.

Психологическая и социальная реабилитация: психокоррекция и психопрофилактика, с выработкой критики к особенностям системы отношений в социальных группах, работа с родителями с целью коррекции их внутренней модели болезни ребенка и приведения её в соответствие с целями и задачами реабилитации и т.д.; другие мероприятия, ориентированные на индивидуальную потребность ребенка.

 Технические средства реабилитации: при невротических состояниях при отсутствии осложняющего фактора ребенок в назначении ТСР, как правило, не нуждается. Возможно, назначение т.н. «мочевых будильников» при энурезе, абсорбирующих изделий (не входят в государственные гарантии).