При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значитель­ной кровопотерей мероприятия должны быть активными. Тяжелое состояние больной, находящейся в состоянии геморрагического шо­ка, требует немедленного проведения реанимационных мероприя­тий и подготовки к операции (определение группы крови и ее резус-фактора, гемотрансфузия, искусственная вентиляция легких). Коли­чество переливаемой крови (или реинфузия) определяется по вели­чине кровопотери и состоянию больной. Одновременно с реанима­ционными мероприятиями выполняют чревосечение, останавлива­ют кровотечение путем наложения зажимов на мезосальпинкс и ма­точный угол трубы и прошивания их сосудов.

Ситуационная задача 1

Больная К., 26 лет, поступила 15 ноября с жалобами на периодичес­ки повторяющиеся боли в правой паховой области, тошноту, голо­вокружение и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, установи­лись сразу, продолжительность 4-5 дней, периодичность 23-25 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация была в срок - с 6 по 11 октября. Половая жизнь с 20 лет. Было 2 беремен­ности: 1-я закончилась срочными родами без осложнений, 2-я - ис­кусственным абортом, осложнившимся воспалением придатков матки. Лечилась физиотерапевтическими методами. В течение пос­ледних 2 лет от беременности не предохранялась.

В ноябре была задержка менструации на 2 нед, и больная счита­ла себя беременной. Однако 14 ноября из половых путей появились скудные кровянистые выделения, которые она приняла за менструа­цию. В ночь с 14 на 15 ноября появились боли в низу живота, боль­ше справа, тошнота, головокружение, кровянистые выделения из половых путей не усилились.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Кож­ные покровы обычной окраски. Передняя брюшная стенка участву­ет в акте дыхания. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, при перкуссии изменений перкуторно­го звука не отмечается.

При осмотре в зеркалах выявляется легкий цианоз слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, умеренные темно-кровянистые выделения. Матка слегка увеличена, несколько размягче­на, болезненная при смещении кпереди. Левые придатки матки не увеличены, область их безболезненная. Справа и кзади от матки пальпируются тестоватой консистенции, увеличенные и болезнен­ные придатки. При пальпации заднего свода влагалища отмечается умеренная болезненность.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. На основании анамнеза и данных осмот­ра больной можно предположить, что у нее имеется нарушенная правосторонняя трубная беременность по типу трубного аборта.

Следует обратить внимание на осложненное течение послеабортного периода, в результате которого наступило вторичное беспло­дие. Первые признаки нарушения беременности у больной появи­лись 14 ноября в виде скудных кровянистых выделений, ошибочно принятых ею за менструацию. Вскоре возникли боли в низу живота, тошнота, рвота, возникшие вследствие раздражения нервных окон­чаний брюшины излившейся кровью.

При влагалищном исследовании были выявлены изменения, ха­рактерные для трубного аборта, а отсутствие симптомов значитель­ного внутреннего кровотечения, сопровождающегося обычно шо­ком и коллапсом, позволило отвергнуть предположение о разрыве трубы.

Внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, следует дифференцировать от прерывания маточной бере­менности в ранние сроки, острого воспаления придатков матки, апоплексии яичника и острого аппендицита.

Диагноз: нарушенная внематочная беременность по типу труб­ного аборта.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Оп­ределение группы крови и ее резус-фактора. Оперативное лечение (тубэктомия).

Ситуационная задача 2

Больная М., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение 28 ян­варя 2004 г. с диагнозом «подозрение на левостороннюю трубную беременность».

Жалобы на боли тянущего характера в низу живота, больше сле­ва. Менструации с 16 лет, регулярные. Последняя менструация – с 13 по 17 ноября 2003 г. Половой жизнью живет нерегулярно. Бере­менности не было. В анамнезе: острый аднексит 4 года назад, лечи­лась амбулаторно. Считает себя больной со 2 января 2004 г., когда внезапно появились боли в низу живота, сопровождавшиеся тошно­той. 3 января госпитализирована в стационар, где был поставлен диагноз «беременность 6 нед, угрожающий аборт». Больная настаи­вала на прерывании беременности, и 4 января было проведено вы­скабливание полости матки. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки обнаружен децидуальный метаморфоз стромы эндометрия, ворсин хориона не найдено.

После выскабливания полости матки боли в низу живота и кро­вянистые выделения продолжались 4 дня, затем прекратились. Больная чувствовала себя хорошо и была выписана домой. 28 янва­ря вновь появились тянущие боли в низу живота, в связи с чем боль­ная снова была госпитализирована в гинекологическое отделение.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С. Кожа и видимые слизистые оболочки ро­зовые. Пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполне­ния, АД 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации немного болезнен в левой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет.

Данные гинекологического исследования: шейка матки кониче­ской формы, зев закрыт. Смещение матки за шейку безболезненное. Матка больше нормы, обычной консистенции, ограниченно подвиж­ная, безболезненная. Слева в области придатков пальпируется обра­зование без четких контуров, мягковатой консистенции, слегка бо­лезненное при исследовании. Своды влагалища несколько уплоще­ны, чувствительны. В заднем своде определяется тяжистость. Выде­ления слизистые, скудные.

Анализ крови: НЬ 106 г/л; л. 6,8 • 10⁹/л; СОЭ 9 мм/ч.

Проведен экспресс-иммунологический анализ мочи на содержа­ние ХГ - реакция сомнительная. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища получено 5 мл серозно-геморрагической жидкости.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, результатов влагалищного исследования, лабораторных исследований крови, УЗИ, лапароскопии.

Диагноз: обострение хронического левостороннего аднексита. Тубоовариальное образование воспалительной этиологии слева (?). Левосторонняя трубная беременность (трубный аборт?).

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учитывая данные анамнеза, течение заболевания, трудность диф­ференциальной диагностики, начато противовоспалительное лече­ние. Через 3 дня состояние больной ухудшилось, усилились боли в левой подвздошной области. Для уточнения диагноза произведена лапароскопия, при которой обнаружено: матка обычных размеров, розового цвета; правая маточная труба в ампулярном отделе запая­на; правый яичник обычных размеров, белесоватого цвета; левая маточная труба в ампулярном отделе расширена до 5 см в диамет­ре, сине-багрового цвета; левый яичник белесоватого цвета, не увеличен; крови в брюшной полости нет; в малом тазу множест­венные спайки.

Диагноз после лапароскопии: прогрессирующая левосторонняя трубная беременность, хронический правосторонний сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу. Показано продолжение лапароскопической операции. В связи с отсутствием у больной де­тей и возможностью проведения реконструктивно-пластической операции выполнены сальпинголизис и сальпингостоматопластика справа. Рассечена левая маточная труба в ампулярном отделе, удале­но плодное яйцо, восстановлена целостность трубы. В послеопера­ционном периоде проведены мероприятия, направленные на восста­новление у больной репродуктивной функции.