Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Топография верхней конечности
Подключичная область
Границы: сверху- ключица, снизу- 3 ребро, верхний край большой грудной мышцы
Здесь позади ключицы располагается сосудисто-нервный пучок, его синтопия спереди назад: Вена-Артерия-Нерв
Подключичная вена является продолжением подмышечной вены, она сливается с внутренней яремной веной, образуя плечеголовную вену. Слияние правой и левой плечеголовных вен формирует верхнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие.
Подключичная артерия - её проекция соответствует ключице. Пальцевое прижатие выполняют через надключичную ямку с медиальной стороны, прижимая артерию сверху, вниз к первому ребру или задней стенке ключицы.
Подключичная артерия дает ветви:
-Внутренняя грудная артерия
-Позвоночная артерия
-Щитошейный ствол - самая крупная. От щитошейного ствола отходят:
-Нижняя щитовидная артерия
-Надлопаточная артерия
-Поперечная артерии шеи
Последние две артерии огибают сверху лопатку, направляясь к ней, и область лопатки анастомозирует с ветвями артерии, огибающую лопатку (она является продолжением надлопаточной артерии, отходящей от подмышечной артерии в подгрудной треугольник), образуя артериальную сеть лопатки. При перевязке подключичной артерии коллатеральный кровоток верхней конечности будет через артериальную сеть лопатки
Плечевое сплетение
Образуется из чувствительных и двигательных корешков сегментов спинного мозга (C5 -C7, Th1). Волокна плечевого сплетения направляются в подключичную область между передней и средней лестничными мышцами, затем переходят в подмышечную область, где в подгрудном треугольнике из пучков сплетения образуются нервы верхней конечности
При гнойно-воспалительных процессов в подключичной области гнойные затеки могут распространяться вдоль сосудисто-нервного пучка:
В подмышечную область, в переднее средостение грудной полости, на шею, в лопаточная область, на грудную стенку вдоль подколенной клетчатки и субпекторальных клетчаточных пространств.
Подмышечная область
Покрытая грудными мышцами большой и малой. Область подразделяется на три пучка (треугольника)
Ключично-грудной треугольник
Границы: сверху- ключица, снизу- верхний край малой грудной мышцы
От подмышечной артерии здесь отходят 2 ветви:
-наивысшая грудная
-грудоакромиальная
Позади артерии плечевой сплетение
Грудной треугольник
Границы: сверху- верхний край малой грудной мышцы, снизу-нижний край малой грудной мышцы
От подколенной артерии здесь отходит одна ветвь – боковая грудная артерия
Здесь плечевое сплетение делится на 3 пучка, которые с трех сторон обхватывают подмышечную артерию:
А) Медиальный
Б) Латеральный
В) Задний
Погрудной треугольник
Границы: сверху- нижний край малой грудной мышцы, снизу – нижний край большой грудной мышцы
От подмышечной артерии здесь отходят 3 ветви:
-Подлопаточная
-Артерия, огибающая плечевую кость сзади
-Артерия, огибающая плечевую кость спереди
Из пучков плечевого сплетения здесь образуются нервы верхней конечности:
1) Из медиального 4 пучка: локтевой, медиальная ножка срединного нерва, медиальный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча
2) Из латерального пучка 2 нерва: мышечно-кожный, латеральная ножка срединного нерва
3) Из заднего пучка 2 нерва: лучевой, подмышечный
Проекция подмышечной артерии соответствует медиальному краю роста волос (у взрослых), подмышечной ямки линия- Пирогова
Пальцевое прижатие этой артерии выполняют путём вдавления в центр подмышечной ямки, переживая артерию к головке плечевой кости
Пути распространения гнойных затеков из подмышечной области: В подключичную область, в область плеча, через трёхстороннее отверстие- в лопаточную область, через четырехстороннее отверстие- в поддельтовидное пространство.
Подмышечная ямка имеет форму опрокинутого усеченного конуса. Она ограничена:
Спереди- большими и малыми грудными мышцами
Сзади- большая и малая грудная мышца, подлопаточная, широчайшая мышца
Латерально- плечевая кость, двуглавая, трехглавая мышца
Медиально- грудная стенка и передняя зубчатая мышца
Слои:
1) Кожа тонкая с волосяным покровом с сальными и потовыми железами
2) Подкожная клетчатка содержит подкожные сосуды, нервы и лимфоузлы
3) Собственная фасция или решётчатый апоневроз, в нём имеются отверстия, сквозь которые проходят сосуды, нервы, лимфатические протоки и узлы
4) Под апоневрозом рыхлая клетчатка с мышечными лимфатическими узлами, в глубине ямки сосудисто-нервный пучок его синтопия: Вена- Артерия-Нерв
Трёхстороннее отверстие
Ограничено: снизу- большая грудная мышца, сверху- малая грудная мышца, латеральная- длинная головка трицепса. Она содержит артерию и вену, огибающую лопатку, и связывает подмышечную область с лопаточной.
Четырехстороннее отверстие
Ограничено: снизу - большая грудная мышца, сверху - малая грудная мышца, медиально - длинная головка трицепса, латерально- хирургическая шейка плечевой кости. Содержит артерию и вену, огибающая плечевую кость сзади, и подмышечный нерв, который иннервирует плечевой сустав и дельтовидную мышцу. Они могут повреждаться при переломе хирургической шейки и вывихе сустава; больной не может отвести плечо в сторону. Это отверстие связывает подмышечную область с поддельтовидным пространством.
Область плеча
Границы: сверху- линия, проведённая от нижнего края большой грудной мышцы назад к нижнему краю широчайшей мышцы, снизу- на 2 поперечных пальца выше от середины локтевого сгиба. Под собственной фасцией на передней области плеча мышцы сгибатели (бицепс, плечевая мышца), на задней области (трехглавая мышца разгибатель), на медиальной поверхности между двуглавой и трехглавой мышцами имеется углубление- медиальная борозда плеча, в глубине которого проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча, который включает:
1) плечевая артерия
2) 2 вены
3) срединный и локтевой нерв
Проекция плечевой артерии начинается в середине подмышечной ямки, спускается по медиальной борозде до медиального надмыщелка плечевой кости. Пальцевое прижатие выполняют в медиальной борозде к плечевой кости по всей длине проекции артерии над раной. В верхней трети плеча плечевая артерия дает первую и наибольшую крупную ветвь- глубокая артерия плеча, она уходит вглубь, огибая плечевая кость сзади, под трехглавую мышцу в мышечно-костный канал, где глубокую артерию сопровождают 2 вены и лучевой нерв, все они пучком спускаются вниз, спиралевидно огибая плечевую кость, и выходят на передне-латеральную поверхность нижней трети плеча, где над латеральным надмыщелком плечевой кости глубокая артерия делится на передние и задние катаральные артерии, а лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветвь.
В средней трети плеча от плечевой артерии начинается вторая ветвь- верхняя коллатеральная локтевая артерия, она вместе с локтевым нервом, который уходит спускаясь вниз на заднюю поверхность локтевой области, где локтевой нерв ложится в локтевой борозде между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком (алекранон). Далее этот нерв спускается в локтевой канал на предплечье. В нижней трети плеча плечевая артерия дает третью ветвь- нижнюю коллатеральную локтевую артерию.
Срединый нерв в верхней и средней трети лежит латерально от плечевой артерии. В нижней трети плеча он ложится сверху на артерию, пересекает её и вместе с медиальным сухожилия бицепса спускается в локтевую ямку, где уже лежит медиально от артерии.
Перевязку плечевой артерии нельзя выполнять выше глубокой артерии, кровоток верхней конечности прекратится, начнётся гангрена (ишемия, некроз). При переломе средней трети плечевой кости может повредиться локтевой нерв и глубокая артерия плеча, чтобы не повредить этот нерв на среднюю треть плеча жгут накладывать нежелательно. Последствием повреждения лучевого нерва будет паралич разгибателя предплечья (двуглавой мышцы), разгибатели кисти и пальцев (симптом висячие кисти)
Область локтевого сустава
Границы: на 2 поперечных пальца выше и ниже локтевого сгиба.
Сустав образует три кости: лучевая, локтевая и плечевая, укрепляют связки, а также мышцы плеча и предплечья. Кровоснабжение - за счёт артериальной сети локтевого сустава, которые образуют коллатеральные лучевые (передние и задние) коллатеральные локтевые (верхний и нижние), и возвратные (под лучевой и локтевой артерии).
Проекция плечевой артерии в локтевой ямке - начинается от медиального надмыщелка, заканчивается в середине в локтевой ямке. При её перевязке коллатеральный кровоток будет через артериальную сеть локтевого сустава. В середине локтевой ямки плечевая артерия делится на локтевую и лучевую. C латеральной стороны от двуглавой мышцы в локтевую ямку спускается поверхностная ветвь лучевого нерва (тактильная, кожная), и далее она переходит на предплечье в лучевой канал.
Глубокая ветвь лицевого нерва обогнав шейку лучевой кости переходит на тыльную поверхность предплечья, где участвует в иннервация разгибателей кисти и пальцев. При переломе шейки лучевой кости нерв может повредиться.
Иннервация области локтевого сустава - за счет ветвей локтевого срединного и лучевого нервов.
Предплечье – подразделяется на переднюю и тыльную поверхность.
Передняя область предплечья
Границы: сверху – на поперечных пальца ниже локтевого сгиба, снизу – линия, проводимая между шиловидым отростком локтевой и лучевой кости
Здесь под собственной фасции 4 слоя мышц:
1) 5 мышц - снаружи внутрь: плечелучевая, лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная, локтевой сгибатель кисти, круглый пронатор
2) 2 мышцы - глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца
3) 1 мышцы - квадратный пронатор
Он находится в нижней трети предплечья между лучевой и локтевой костями. Здесь под квадратным пронатором, под сухожилиями сгибатели пальцев находится клетчаточное пространство Пирогова-Парона, с которыми связаны синовиальные влагалища сухожилия 1 и 5 пальцев. Если в них развивается сухожильный гнойный панариций, то от этих пальцев по синовиальным влагалищам в пространство Пирогова- Парона и выше на предплечье могут распространяться гнойные затеки с развитием флегмоны и риском сепсиса. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей 2, 3, 4 пальцев заканчиваются слепо у основания фаланг, гной из них при панариции на ладонь и предплечье не распространяется.
Задняя поверхность
Под собственной фасцией на тыльной поверхности предплечья лежат мышцы разгибатели кисти и пальцев, их иннервирует глубокая ветвь лучевого нерва, кровоснабжает- тыльная межкостная артерия (ветвь локтевой артерии)
Кисть
Ладонная поверхность кисти
Слои:
-Кожа толстая малоподвижная, так как имеют ячеистое строение
-Толстый ладонный апоневроз.
-У основания фаланг в межпальцевых промежутках в апоневрозе комиссуральное отверстие, заполненная рыхлой клетчаткой.
-Под апоневрозом находится поверхностное ладонное ложе, которое содержит сухожилия сгибателей пальцев, ветви срединного и локтевого нервов, рыхлую клетчатку и поверхностную артериальную ладонную дугу. Эта дуга образована дугообразным соединением локтевой артерии с поверхностной ветвью лучевой артерии. От дуги отходят общие межпальцевые и пальцевые ветви, питающие пальцы
-Под сухожилиями сгибателей пальцев- глубокая фасция ладони. Под ней над пястными костями и межкостными мышцами находится глубокое ладонное ложе, которое содержит глубокую артериальную ладонную дугу. Эту дугу образуют ствол лучевой артерии и глубокая ветвь локтевой артерии. От дуги отходят пястные ладонные артерии. В кровоснабжении тыла кисти участвует лучевая артерия и тыльная межкостная артерия.
Нижняя конечность
Ягодичная область
Границы: снизу – нижняя ягодичная складка, сверху – гребень подвздошной кости, медиально – линия, проведенная через отростки позвонков, латерально – большой вертел
Слои:
-Кожа
-Подкожная клетчатка
-Собственная фасция, под ней 3 слоя мышц:
1) Большая и средняя ягодичная
2) Грушевидные, близнецовые, внутренняя запирательная, квадратная. Грушевидная мышца выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие, которое она перекрывает и образует над и под мышцей над- и подгрушевидное отверстие. Надгрушевидное отверстие содержит- верхние ягодичной артерии, вену и нерв. Подгрушевидное отверстие содержит- нижние ягодичные артерии, вену, нерв, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра и внутренные срамные артерии, вены, нервы, через эти же отверстия между полостью таза и ягодичной областью могут распространяться гнойные затеки при воспалении, и далее стекать вдоль седалищного нерва по задней области бедра до подколенной ямки.
3) Глубокий слой мышц: малая ягодичная и наружная запирательная мышца
Тазобедренный сустав
Сустав образует головка бедренной кости и вертлужная впадина таза. Покрыт суставной капсулой, его укрепляет связки:
-лобково-бедренная
-седалищно-бедренная
-подвздошно-бедренная
-внутрисуставная круглая связка головки бедра, которая содержит артерии, питающие бедренную кость.
Сустав укрепляет мышцы ягодичной области и бедра. Кровоснабжение- ягодичной артерии, запирательная артерия, артерия, огибающая бедренную кость с латеральной и с медиальной стороны, артерия круглой связки. Иннервация за счет ветвей седалищного и бедренного нервов.
Подпаховое пространство
Ограничено:
Сверху- паховая связка, снизу- горизонтальная ветвь лобковой кости и подвздошная кость.
Подвздошно-гребешковая связка делит это пространство на 2 лакуны:
1) медиально лежит сосудистая лакуна. Она содержит: бедренную артерию и вену, медиальный кожный нерв бедра и крупный паховый лимфоузел Роземюллера-Пирогова
2) латерально лежит мышечная лакуна. Она содержит: подвздошно-поясничную мышцу, бедренный нерв, латеральный кожный нерв бедра
Практическое значение
При туберкулезном спандилите поясничных или грудных позвонков затеки гноя вдоль подвздошно-поясничной мышцы через мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра (холодные гнойные натечники)
При гнойных процессах в полости таза через сосудистую лакуну на переднюю поверхность бедра могут быть затеки.
Бедренный канал — это грыжевой канал, в норме отсутствует. Возникает при появлении бедренной грыже. Его глубокое кольцо (вход в канал) находится в медиальной углу сосудистой лакуны, где оно ограничено:
Сверху - паховая связка
Снизу- гребешковая связка Купера (она же надкостница лобковой кости)
Медиально- лакунарная связка Джимбернати
Латерально- бедренная вена
Длина канала до 2 см. Он проходит между листками широкой фасции и открывается под кожу в наружном кольце (выход из канала) над овальным отверстием широкой фасции бедра.
Бедренная грыжа чаще встречается у женщин из-за широкого таза и высокого подпахового промежутка
В области бедренного канала бедренную грыжу могут окружать сосуды: большая подкожная вена, бедренная вена и артерия, поверхностная надчревная артерия и вена, наружная половая артерия и вена, а у 30% людей позади лакунарной связки проходит запирательная артерия от нижней эпигастральная артерия, что должен учитывать хирург, выполняя операции по поводу бедренной грыжи, чтобы не повредить эти сосуды с риском сильного кровотечения.
Передняя область бедра
Границы: сверху- паховая складка, снизу - линии проведенная на 2 поперечных пальца выше надмыщелка бедренной кости
Под собственной фасции здесь мышцы разгибатели: четырехглавая, портняжная, медиальная и латеральная, широкие, а на внутренней поверхности бедра приводящие мышцы (большая длинная и короткая)
Задняя область бедра
Находится между ягодичной областью и подколенной ямкой. Здесь под собственной фасцией 3 мышцы: сгибатели бедра и голени (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая мышца). Эти мышцы начинаются от седалищного бугра, спускаются вниз и расходятся двуглавым на латеральную поверхность коленного сустава и полуперепончатая, и полусухожильная на медиальную поверхность сустава. Таким образом они образуют верхний угол ромба подколенной ямки.
Седалищный нерв - самый крупный нерв в организме. Он образуется из пояснично-крестцового сплетения, выходит через подгрушевидное отверстия в ягодичную область, затем спускается над близнецовыми и квадратной мышцей на заднюю область бедра, проникает между седалищным бугром и большим вертелом под головку двуглавой мышцы, спускается вниз где в нижней трети бедра делится на два нерва: большеберцовый и общий малоберцовый. Вдоль седалищного нерва между ягодичной областью подколенной ямкой могут распространяться гнойные затеки.
Область коленного сустава
Границы:
-Сверху - на 2 поперечных пальца выше надмыщелка бедренной кости
-Снизу - на 2 поперечных пальца ниже надмыщелка большеберцовой кости
Сустав образуют три кости: бедренной и большеберцовой и надколенник. Сустав покрыт капсулой, которая имеет 9 заворотов (завороты- это выпячивание синовиальной оболочки суставной капсулы, являющаяся дополнительным пространством капсулы, в которой при травмах или воспалении может накапливаться кровосерозный или гнойный экссудат, в связи с чем его и пунктируют). На стороне большеберцовой кости 5 заворотов (передней медиальный и латеральный, и медиальный передний верхний). На стороне большеберцовой кости 4 заворота (передний латеральный и медиальный, задний латеральный и медиальный)
Сустав укрепляют связки:
-Спереди- собственная связка надколенника (она же сухожилие четырехглавой мышцы)
-По бокам- поддерживающие, коллатеральные
-Сзади- косые, поперечные, полукруглые, крестообразные (при разрыве крестообразных связок сустав нестабилен - симптом подвижного ящика), также сустав укрепляют мышцы бедра и голени.
Подколенная ямка находится на задней поверхности области коленного сустава. Она имеет ромбовидную форму её верхний угол образуют мышцы задней поверхности бедра, а нижний угол головки икроножной мышцы. Здесь в подкожной клетчатке малая подкожная вена проникает сквозь фасции вглубь ямки, где впадает в подколенную вену, в глубине подколенной ямки, в окружении рыхлой клетчатки, проходит сосудисто-нервный пучок, его синтопия НВА: большеберцовый нерв, подколенная вена и глубже всех прямо над бедренной костью - подколенная артерия. При переломе бедренной кости здесь возможно повреждение подколенной артерии. Проекция подколенной артерии — это вертикальная линия, проведенная в середине подколенной ямки.
Подколенная артерия дает 5 коленных ветвей:
1) Верхняя латеральная и медиальная
2) Нижняя латеральная и медиальная
3) Средняя коленная артерия
Кровоснабжение коленного сустава за счёт артериальной сети коленного сустава, которая образует 5 коленных артерий: нисходящая коленная артерия и возвратные артерии ветви передней и задней большеберцовых артерий. При перевязке подколенной артерии коллатеральный кровоток - через это же коллатеральную сеть. Иннервация сустава за счет ветвей бедренного и седалищного нервов.
Голень
Располагается между коленным и голеностопным суставом. Она имеет заднюю область, где располагаются мышцы сгибатели стопы и пальцев, переднюю область, где проходят мышцы разгибатели стопы и пальцев и передняя латеральная область, которая содержит малоберцовые мышцы. На задней поверхности голени над собственной фасции два слоя мышц:
1) Поверхностный слой - содержит три мышцы: икроножные, тонкая подошвенная, камбаловидная. Внизу они сливаются в одно общее ахиллова сухожилие, которое прикрепляется к пяточной кости
2) Глубокий слой - задняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев. Между первыми и вторыми слоями мышц здесь проходит голеноподколенный канал Грубера.
Канал имеет три отверстия:
А) Верхнее входное отверстие находится в нижнем углу подколенной ямки. Cюда спускается подколенная артерия, вена и большеберцовый нерв. По икроножной мышце в верхней трети голени подколенная артерия делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.
Б) Переднее выходное отверстие находится в верхней трети голени в межкостной мембране между большеберцовой и малоберцовой костями. Через него на переднюю поверхность голени проникает передняя большеберцовая артерия и вена. Они спускаются вниз между передней мышцей и длинными разгибателями большого пальца. Здесь к сосудам присоединяется и глубокий малоберцовый нерв, двигательные ветви которого, иннервируют эти мышцы разгибатели стопы и пальцев. При повреждении глубокого малоберцового нерва разгибатели будут парализованы, и больной при ходьбе станет опираться на носок, напрягая сгибатели задней области голени (симптом конской стопы)
Передняя большеберцовая артерия переходит на тыл стопы, где превращается в тыльную артерию стопы, от неё отходят общие межпальцевые и собственно пальцевые ветви.
Проекция передней большеберцовой артерии начинается сверху в середине между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, внизу заканчивается в середине между латеральной и медиальной лодыжками.
При её перевязке коллатерали- через заднюю большеберцовую и артериальные дуги стопы.
Иннервация кожи стопы, тыла стопы и пальцев: (участвуют 4 нерва)
1) большой подкожный нерв иннервирует медиальную поверхность тыла стопы и 1 пальца
2) глубокий малоберцовый нерв иннервирует межпальцевой промежуток между 1 и 2 пальцами
3) поверхностный малоберцовый нерв иннервирует латеральную поверхность 2 пальца 3, 4 и медиальную поверхность 5 пальца
4) икроножный нерв (кожный нерв, который образуется по задней поверхности голени при соединении чувствительных ветвей от большеберцового и малоберцового нервов, иннервируют кожу латеральной поверхности тыла стопы и 5 пальца
B ) Заднее выходное отверстие располагается между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Сюда с задней поверхности голени спускаются большеберцовой нерв, задняя большеберцовая артерия и вена.
Проекция задней большеберцовой артерии начинается в середине подколенной ямки, внизу заканчивается в середине между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.
При её перевязке коллатерали - через переднюю большеберцовую артерию и артериальные дуги стопы. Двигательные ветви большеберцового нерва иннервируют мышцы сгибатели стопы и пальцев. При его повреждении сгибатели будут парализованы, больной при ходьбе напрягая разгибатели передней области голени станет опираться на пятку (симптом пяточной стопы). Из канала Грубера через нижнее отверстие, большеберцовый нерв и задняя большеберцовая артерия с веной спускаются в медиальный лодыжковый канал. Затем переходят в пяточный канал, где большеберцовый нерв и задняя большеберцовая артерия делятся на медиальные и латеральные подошвенные артерии, и вены, которые направляются на медиальный латеральный подошвенный канал стопы.
Медиальный подошвенный нерв иннервирует 1, 2, 3 и медиальная поверхность 4 пальца (3,5). Латеральный подошвенный нерв иннервирует 5 и латеральная поверхность 4 пальца (1,5). Между медиальный и латеральный подошвенными артериями на подошвенной поверхности образуется артериальная дуга, от которой отходят общие пальцевые и межпальцевые ветви.
Верхний мышечно-малоберцовый канал располагается между шейкой малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей. Сюда в канал задней поверхности бедра спускается общий малоберцовый нерв, который в канале делится на поверхностные и глубокие. Поверхностный идёт на латеральную поверхность голени, где иннервирует малоберцовые мышцы и кожу над ними. При переломе шейки малоберцовой кости возможно повреждение малоберцового нерва.
Нижний мышечно-малоберцовый канал располагается в средней трети голени между малоберцовой костью и задней большеберцовой мышцей. В него проникают малоберцовая артерия с веной (это артерия артериальная ветвь задней большеберцовой).
Малоберцовая артерия кровоснабжает глубокие образования голени, участвуют в кровоснабжении голеностопного сустава, где проходит латеральном лодыжковом канале вместе с икроножным нервом. При переломе латеральной лодыжки они могут быть повреждены, также участвует в кровоснабжении тыла стопы.
Операции на конечностях
Аневризма
Виды:
А) Артериальные
Б) Венозные
В) Артериовенозные
По происхождению: истинные и ложные
Истинная аневризма — это вздутие или расширение стенки сосуда с образованием аневризматического мешка, т.е. структура этого мешка аналогична строению стенки сосуда.
Ложная аневризма – механизм ее возникновения: имеется трамвай с повреждением стенки сосуда и образованием гематомы вокруг сосуда. На стенках гематомы откладывается фибрин, который подвергается коллагенозу, превращается в соединительную ткань, на которой нарастает из просвета сосуда интима.
Опасность аневризмы крупных сосудов в риске их разрыва с сильным кровотечением и летальным исходом. Аневризма сосудов мозга опасна геморрагическим инсультом.
Лечение:
Пластические методы
- Способ Филлагриуса (после перевязки сосуда выше и ниже аневризмы, аневризму удаляют по типу опухоли)
-Способ Антириуса (перевязывают сосуд выше и ниже аневризмы, вскрыв её мешок, очищают от сгустков крови и тампонируют гемостатической губкой)
-Метод Кикути-Матаси (скрывают аневризматический мешок, очищает его от сгустков крови, зашивают свищевые ходы, которые связывают аневризму с просветом сосуда)
2) Протезирование (удаляют участок сосуда с аневризмой и заменяют на сосудистый протез)
3) Шунтирование (эндоваскулярным доступом в просвет сосуда c аневризмой устанавливают специальный стент, который перекрывает связь сосуда с аневризматическим мешком)
Способы соединения сосудов
1) Речные сосудистые швы: метод Карреля, Морозовой
2) Механический шов с помощью сосудосшивающих аппаратов
3) Бесшовный метод с использованием колец Гейгала, Донигонского
4) Клеевой метод
Требования к сосудистым швам:
1) Герметичность - не должно быть сужения просвета, а также перегибов и перекрутов на зоне наложения шва
2) Концы сосудов необходимо сопоставлять (интиму с интимой)
3) В просвет сосуда шовный материал проникать не должен из-за риска отложения на нём фибрина с образованием тромба
4) Не должно быть сильного натяжения сшиваемых концов сосудов
Венесекция
Применяется при необходимости внутривенных влияний (особенно крови или кровозаменителей при кровопотерях), но в тех случаях, когда невозможно венепункция (например, у больного толстый подкожный жировой слой, затромбированные вены или вены очень тонкие, ломкие и ускользают)
Техника венесекции на стопе:
Большую подкожную вену можно выделить спереди медиальной лодыжки; сделав под местной анестезией 0,5% раствора новокаина, разрез кожи поперёк хода вены, вену выделяют зажимом из подкожной клетчатки, затем перевязывают её дистальный конец, вскрывают стенку проксимального отрезка выше лигатуры и вводят в просвет вены гибкий внутривенный катетер, к которой и перевязывают вену. Вокруг катетера зашивают кожу. Аналогичным способом можно выполнить венесекцию малой подкожной вены, но уже позади латеральной лодыжки.
Операции на костях
Операции на нервах
Невролиз – выделение нерва из рубцовой ткани путем иссечения невромы одним махом в пределах границ здорового участка нерва.
Одним из критериев этого является появление точечной зернистости на срезе нерва (это кровоподтеки из срезанных капиллярах). Накладывая швы на нерв необходимо обеспечивать стабилизацию сопоставленных его концов, чтобы они не смешались для прорастания нервных волокон из проксимального конца в дистальной. На крупных нервах (седалищный, бедренный) между сшиваемыми концами оставляют зазор в 1 мм.
Швы нерва:
1) Эпиневральный – при этом атравматической нитью сшивают края лишь внешний оболочки нерва, 2-3 узловых шва
2) Переневральный – под сильным оптическим увеличением операционного микроскопа, используя микрохирургическую технику и тончайший атравматический шовный материал, накладывают швы на переневрий - оболочку нервных волокон и в толще нерва.
3) Тубулизация концов нерва – способ соединение пересечённого нерва путем сближения и сопоставления концов нервов в трубке.
Операции на сухожилиях
Применяется при разрывах, а также для исправления врождённых дефектов костносвязочного аппарата.
Тенотомия — это рассечение сухожилия с целью увеличения его длины, например для исправления варусной стопы. Выполняет Z-образные продольные разрезы сухожилия или пересадку донорская участка сухожилия.
Тенорафия – это наложение сухожильного шва.
Требования к сухожильному шву
1) Прочность
2) Не должен разволокнять и перевязываться сквозь сухожилия
3) Между сшиваемыми концами не должно быть сильного натяжения
4) Поверхность сухожилия должна оставаться гладкой
5) Шов не должен сдавливать капилляры сухожилия
6) Необходимо строгое соблюдение правил асептики и бережное отношение к тканям.
Классическим швом сухожилия, которое отвечает всем требованиям является шов Кюнео, техника наложения которого похожа на шнуровку обуви.
Топография головы.
Слои мягкого покрова свода:
1) Кожа толстая, малоподвижная содержит сальные и потовые железы, покрыта волосами
2) Подкожно-жировая клетчатка имеет ячеистое строение, содержит подкожные сосуды и нервы, на ячейке ее делит вертикальные фиброзные перемычки, соединяющую соту с подлежащим сухожилием шлемом. При подкожных гематомах внешний отёк ткани над ними напоминает форму шишковидного выпячивания
3) Апоневроз или сухожильный шлем
4) Подапоневротическая рыхлая клетчатка имеет связь с клетчаточными пространствами лица и при черепно-мозговых травмах гематома в этой области может сместиться на лицевой отдел головы с появлением очкового синдрома вокруг глаз
5) Надкостница с костями свода фиксирована только в местах из соединения между собой костным чешуйчатым швом. На остальных поверхностях свода из-за наличия поднадкостничной клетчатки надкостница связано рыхло. Скальп состоит из трёх плотно связанных между собой слоев мягкого покрова:
-Кожа
-Подкожно жировая клетчатка
-Апоневроз
При повреждении мягкого покровов свода скальп отделяется от подлежащих слоёв. Так называемая скальпированная рана.
Строение костей свода.
3 слоя:
1) наружная пластина прочная
2) Средний диплоэтический слой губчатый, имеет пористое строение, содержит диплоэтические, то есть внутрикостное вены и грануляции.
3) Внутренний слой представлен стекловидной пластиной, она очень тонкая и хрупкая. При травмах черепа легко ломается, в связи с чем с диагностической целью пострадавшим с травмой головы обязательно рентгенограмма в двух проекциях, а при возможности МРТ, КТ.
Височная область
Границы височной области соответствует височной мышце.
Слом мягкого покрова:
1) Кожа тонкая подвижная
2) Подкожно-жировая клетчатка рыхлая, содержит подкожные сосуды (поверхностная височная артерия вена и нервы височной ветви лицевого нерва)
3) Тонкая поверхностная фасция
4) Височный апоневроз является периферической частью сухожильного шлема, она делится на 2 листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок височного апоневроза прикрепляется снаружи к скуловой дуге, а глубокий листок изнутри к скуловой дуге. Между этими листками имеется метапонервотическая рыхлая клетчатка
5) Подапоневротическая рыхлая клетчатка располагается над глубоким листком височного апоневроза
6) Височная мышцы – наиболее крупная и мощная жевательная мышцы. Внизу её сухожилия прикрепляются к височному отростку нижней челюсти
7) Подмышечная клетчатка
8) Надкостница плотно связана с костью, здесь она поднадкостничная клетчатка.
Строение височной кости
1) Наружная пластина
2) Изнутри стекловидная пластина
В височной кости отсутствует дипломатический слой, в связи с чем она тонкая (в центре до 1 мм), и при травмах легко ломается, ранения височной области опасны повреждением височных сосудов, а при проникающих травмах повреждением вещества мозга и средней оболочечной артерии (ветвь верхнечелюстной артерии) с образованием внутричерепной эпидуральной или субдуральной гематомы опасной для жизни.
Кровоснабжение свода
Ветви наружной сонной артерии:
-затылочные
-позади ушные
-височные
-лобные
От внутренней сонной артерии, которая питает передние и боковые отделы мозга, в кровоснабжение лобной части свода участвуют надглазничные и лобные артерии, которые из полости черепа выходят через надглазничную щель.
Иннервация свода
1) Из шейного сплетения большой и малый затылочный нервы, большой ушной нерв
2) Височные ветви лицевого нерва
3) От тройничного нерва ушно-височный нерв (ветвь нижнечелюстного ствола), а от глазничного ствола чувствительные нервы: лобные, надглазничные, надблоковые.
Эпидуральная гематома
Возникает при кровоизлиянии в эпидуральное пространство, ограничено сверху костью, а снизу твердой мозговой оболочкой. При этом гематома скапливается локально, оказывая давление на участок мозга в зоне кровотечения, при этом возникают периферические нарушения ЦНС подконтрольные сдавленному участку мозга.
Субдуральная гематома
Возникает при кровотечениях в субдуральное пространство, ограниченное сверху твердой мозговой оболочкой, а внизу паутинной оболочкой. Локального сдавления мозга здесь особо не наблюдается, так как кровь смешивается с ликвором, что подтверждает спинномозговая пункция, но состояние больного более тяжелое, нарушение функции ЦНС более тотальное, из-за развивающего отёка мозга транспортировка таких пострадавших крайне нежелательна из-за риска возобновления кровотечения.
Кровоснабжение мозга
1) Внутренняя сонная артерия начинается на уровне деления общей сонной артерии у верхнего края щитовидного хряща на шее. В отличие от наружной сонной артерии внутренняя сонная ветвей на шее не даёт. Она поднимается к основанию черепа через сонное отверстие, проникает в пирамиду височной кости, в полости черепа она делится на передние и средние мозговые артерии, которые питают передние (лобные) и боковые (теменно-височные) отделы мозга.
2) Позвоночная артерия берет начало от подключичной артерии, идет назад в предпозвоночное пространство, где проникает в канал позвоночной артерии. Этот канал проходит в поперечных отростках шейных позвонков (C5-C7), затем через большое затылочное отверстие позвоночная артерия проникает в полость черепа, где у основания ствола правая и левая позвоночная артерия сливаются в базилярную артерию, питающие задние отделы мозга (мозжечок, продолговатый мозг, ствол)
У основания черепа вокруг турецкого седла между правой и левой внутренней сонной и ветвями позвоночных артерий образуется коллатеральный артериальный круг Вилизия. У основания стволовой части мозга между позвоночными артериями имеется коллатеральный сосудистый круг Захарченко.
Различают следующие синусы
1) Верхний сагиттальный синус тянется от переносицы вдоль стреловидного шва до затылочного выступа. Этот синус лежит в толще верхнего края серпа мозга
2) Нижний сагиттальный проходит в толще нижнего края серпа мозга
3) Прямой располагается над мозжечком, где он соединяет верхний и нижний сагиттальный синус
4) Поперечный расположен в затылочной области, в поперечном направлении пересекает прямой синус
5) Верхние и нижние каменистые соединяют поперечный синус с пещеристым и сигмовидным
6) Пещеристый располагается вокруг турецкого седла
7) Сигмовидный имеет S-образную форму, располагается позади сосцевидного отроста, он является сливным синусом, так как венозная кровь из всех синусов в итоге попадает в него, а затем стекает во внутреннюю яремную вену
Топография лицевого нерва
Лицевой нерв является 7 парой черепно-мозговых нервов. Берёт начало из ствола мозга далее идет в средне черепную ямку, где проникает в пирамиду височной кости, через внутренний слуховой проход. В пирамиде он проходит в канал лицевого нерва. В зоне барабанной полости лицевой нерв иннервирует слуховой аппарат (стремечковый нерв, нерв барабанной полости и большой каменистый нерв). Наружу из височной кости нерв выходит через шилососцевидное отверстие между шиловидным и сосцевидным отростками. Затем проникает под капсулу околоушной слюнной железы и делится на 5 основных ветвей:
-Височная
-Скуловая
-Щечная
-Угловая (идет по краю нижней челюсти)
-Шейная
Топография тройничного нерва
Является 5 парой черепно-мозговых нервов. Из ствола мозга идет в среднюю черепную ямку, где нерв утолщается в узел Гассера. От угла отходят три крупные ветви: глазничный, верхнечелюстная нижнечелюстная.
1) Глазничная ветвь - через верхнюю глазничную щель проникает в полость глазницы, где делится на чувствительные ветви: слезную, носаресничную и надблоковую.
2) Верхнечелюстная ветвь - выходит через круглое отверстие и делится на чувствительные ветви: верхние альвеолярные, небные и подглазничные.
3) Нижнечелюстная ветвь - выходит через овальное отверстие и делится на чувствительные и двигательные ветви: ушно-височный нерв, щечный нерв, язычный нерв, нижний альвеолярный и подбородочный нервы.
Тройничный нерв иннервирует: кожу лица, слизистую оболочки носа, языка, нёба, лобные и гайморовые пазухи, а также жевательные мышцы лица.
Операции на голове
Декомпрессионная терапия
Выполняется с целью снижения внутричерепного давления на мозг, растущей неоперабельной опухоли, а также для снижения сдавления мозга при проникающих черепно-мозговых травмах.
Техника плановой декомпрессионной терапии аналогична технике костно-пластической трепанации, но для снижения сдавления мозга надкостницу от кости отделяют, а кость над растущей опухолью удаляют не всегда.
Топография шеи
Границы:
Сверху - линия, проведенная от затылочного выступа к наружному слуховому проходу и далее по краю нижней челюсти к подбородку.
Снизу- линия, проведенная от яремной вырезки грудины по ключице к акромиальному отростку и далее назад к остистому отростку C7 шейного позвонка.
На уровне поперечных отростков и кивательной мышцы шея подразделяется на переднюю и заднюю область.
Задняя область содержит мышцы, а передняя- органы, сосуды, нервы и мышцы передней области шеи.
Треугольники шеи — это топографические анатомические образования в которой содержатся сосуды, нервы, органы, что имеет практическое значение.
1. Сонный треугольник — это самый крупный парный треугольник; он ограничен:
Сзади-передним краем кивательной мышцы
Сверху-заднее брюшко двубрюшной мышцы
Спереди- верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы
В нём содержится вдоль переднего края кивательной мышцы основной сосудисто-нервный пучок (сонная артерия, внутренняя яремная, вена блуждающий нерв, подъязычный нерв)
Правая общая сонная артерия берёт начало от плечеголовного ствола, а левая от дуги аорты. У верхнего края щитовидного хряща общая сонная делится на наружную и внутреннюю сонные артерии.
Внутренняя сонная артерия ветвей на шеи не даёт, проникает в полость черепа, где питает мозг, а наружная сонная артерия на шее дает ветви, питающие органы и ткани (язычная, верхняя щитовидная), питает лицевой отдел головы (лицевая, верхнечелюстная), а также питает свод головы (затылочные и височные).
В сонном треугольнике с целью гемостаза при ранениях лица шеи можно перевязать ветви или ствол сонных артерий. Также в этом треугольнике можно выполнить с целью анестезии новокаиновую блокаду блуждающего нерва (по методу Бурденко) звёздчатого узла.
2. Подчелюстной треугольник – парный, ограничен:
Сверху- краем нижней челюсти
Сзади- заднее брюшко двубрюшной мышцы
Спереди-переднее брюшко двубрюшной мышцы
В нём залегает подчелюстная слюнная железа, а также здесь проходит лицевая артерия и вена, и подъязычный нерв.
При гнойном воспалении в подчелюстной области здесь выполняет разрезы, также можно перевязать лицевую артерию и вену.
3. Треугольник Пирогова — это самый малый треугольник. Располагается в нижнем углу подчелюстного треугольника, где его ограничивают:
Спереди- задний край челюстно-подъязычной мышцы
Сзади- заднее брюшко двубрюшной мышцы
Сверху- подъязычный нерв.
Дном треугольника является и язычно-подъязычная мышца, между волокнами лежит язычная артерия и вена. Эту артерию здесь можно перевязывать с целью гемостаза при ранениях языка, а также при ампутациях языка при его раке; также язычную артерию можно перевязать в сонном треугольнике.
4. Лестнично-позвоночный треугольник- парный, располагается на боковой поверхности шеи, ограничен:
Латерально- передняя лестничная мышца
Снизу- купол плевры и ключица
Медиально- поперечные отростки шейных позвонков и длинные мышцы шеи.
Треугольник содержит начальный отдел подключичной артерии с ветвями (здесь можно с целью гемостаза перевязать подключичную артерию и ее ветви), диафрагмальный нерв, плечевое сплетение (выполнить их новокаиновую блокаду с целью анестезии).
Фасции шеи по Шевкуненко .
1. Поверхностная фасция окружает шею со всех сторон, является продолжением поверхностной фасции головы и вниз переходит на грудную стенку на передне-боковой поверхности шеи, фасция расщеплена на два листка, образуя футляр для подкожной мышцы шеи.
2. Поверхностный листок собственной фасции окружает шею со всех сторон. Cверху начинается от основания головы и подъязычной кости. Внизу на передней поверхности шеи она срастается с надкостницей передней поверхности грудины и ключицы. Это фасция образует капсулу для подчелюстных околоушных слюнных желез, также образует фасциальные футляры сзади для трапециевидных мышц, а спереди для кивательных мышц и дает фасциальные отроги к остистым и поперечным отросткам шейных позвонков.
3. Глубокий листок собственной фасции шеи располагается только на передне-боковой поверхности шеи. Сверху начинается от подъязычной кости повторяет форму по типу (рогов буйвола), она спускается вниз и прикрепляется к надкостнице задней поверхности грудины и ключицы, вторые и третьи фасции срастаясь между собой образуют белую линию шеи, которая в нижней трети шеи расходится, так как здесь между вторыми и третьими фасциями имеется надгрудинная межфасциальная клетчатка, содержащая венозную дугу — это поперечно лежащая вена, которая соединяет правую и левую наружные яремные вены, что надо учитывать при выполнении нижней трахеостомии и разрезов по поводу гнойного абсцесса в этом месте. Третья фасция образует фасциальные влагалища для передней группы мышц: лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная, грудино-щитовидная, грудино-подъязычная мышца.
4. Внутришейная фасция располагается в глубине передней поверхности шеи. Она состоит из париетально и висцерального листков. Она состоит из морей тайного и висцерального листков. Париетальный листок образует общий внешний футляр для всех органов шеи, а также по бокам он образует влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи. Висцеральный листок формирует для каждого органа шеи индивидуальный фасциальный покров.
5. Предпозвоночная фасция располагается на переднебоковой поверхности позвоночника, она образует влагалище для длинных мышц шеи. Под неё находится предпозвоночная клетчатка, симпатический ствол, тело и поперечные отростки шейных позвонков.
При гнойно-воспалительных процессах под этой фасцией затёки могут распространяться вниз по передней поверхности шейных и грудных позвонков (при туберкулезе шейных позвонков). При сдавлении симпатических стволов у больных наблюдается положительный симптом Горнера (сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока).
Шейное сплетение.
Оно формируется из чувствительных и двигательных корешков шейных сегментов спинного мозга (C1-C4). Из этого сплетения образуются следующие нервы: большой и малый затылочный, большой ушной, кожные нервы – надключичные, подключичные, длинный грудной и самый крупный диафрагмальный.
Диафрагмальный нерв.
Является самым крупным нервом шейного сплетения формируется на уровне С4 далее спускается, обогнув переднюю лестничную мышцу. В грудную полость он проникает между подключичной артерией и веной, переходит через купол плевры и спускается вниз впереди корней легких, между перикардом и плеврой, направляясь к диафрагме, над которой левый диафрагмальный нерв рассыпается, а правый нерв сквозь отверстие нижней полой вены проходит на абдоминальную поверхность диафрагмы. Этот нерв участвует в иннервации всех органов шеи, грудной полости, диафрагмы, а также органов живота, которые прилегают к диафрагме (печень, желчный пузырь, протоки).
Операции на шеи
Трахеостомия
Показания:
1. Асфиксия (удушье), вызванная непроходимостью верхних дыхательных путей.
Причины:
-истинный круп при дифтерии
-перелом хряща гортани
-аллергический отек Квинке
-ожог верхних дыхательных путей
-инородные тела
-опухоль гортани
-тяжелые черепно-мозговые травмы.
Виды трахеостомий
1) Верхняя выполняется между щитовидным хрящом и над перешейком щитовидной железы
2) Средняя выполняется в средней трети или на уровне перешейка щитовидной железы
3) Нижняя выполняется между перешейком железы и яремная вырезка грудины; чаще у детей в связи с тем, что у них органы находятся выше
Техника выполнения
Больного укладывают на спину, под шею подкладывают валик, хирург берет скальпель в правую руку и локоть этой руки убирает в грудину больного для фиксации руки и самого больного, двумя пальцами левой кисти фиксируем хрящи гортани и строго по срединной линии послойно рассекаем ткани: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, белую линию шеи. Раздвигаем передние мышцы шеи и рассекаем париетальный листок и фасции. Затем рассекаем висцеральный листок и фасции вместе с трахеей. Необходимо рассечь все слои стенки трахеи, особенно слизистую оболочку, покрывающие ее изнутри, если не рассечь слизистую, то трубка может попасть в последующий слой и больной может умереть от асфиксии в результате ложной трахеостомии.
Критерии того, что слизистую рассекли является появление кашля с выбросом из раны слизистой и крови, затем глубокого вдоха с кратковременным апноэ и появлением дыхания через отверстие, дав больному раздышаться 5-10 минут в отверстии вводят трахеостомическую канюлю (то есть трубку). Зашивают рану вокруг трубки и фиксируем трубку на шее.
Осложнения
1) если во время выполнения блокады в шприце появляется кровь, то скорее всего игла попала в сонную артерию или во внутреннюю яремную вену, нельзя вводить новокаин в просвет сосуда, необходимо оттянуть иглу и вести ее в правильном направлении для завершения блокады, а для профилактики появления гематомы - у переднего края кивательной мышцы надо произвести пальцевое прижатие сосуда, сосудисто-нервного пучка или к поверхностни поперечного отростка 6 шейного позвонка.
2) паралич диафрагмы с остановкой дыхания может возникнуть при двусторонней блокаде, которой надо проводить только при наличии аппарата ИВЛ
3) аллергическая реакция на введение новокаина
Блокада Бурденко
Данная Блокада выполняется непосредственно во время операции на шеи или в грудной полости, когда имеется оперативный доступ к блуждающему нерву.
Тонкой иглой под оболочку нерва водят 0,05 мл 1% раствора новокаина, либо оставляет рядом с нервом катетер для анестезии
Перевязка язычной артерии.
Показания: выполняется с целью гемостаза при ранениях языка, при ампутации, при раке. Язычную артерию можно выделить и перевязать в треугольнике Пирогова и в сонном треугольнике.
При перевязке наружной и внутренней сонной артерии при ранениях лица отличить наружную от внутренней можно при сдавлении этих артерий, при сдавлении наружной сонной артерии кровотечение на лице останавливается.
Топография верхней конечности
Подключичная область
Границы: сверху- ключица, снизу- 3 ребро, верхний край большой грудной мышцы
Здесь позади ключицы располагается сосудисто-нервный пучок, его синтопия спереди назад: Вена-Артерия-Нерв
Подключичная вена является продолжением подмышечной вены, она сливается с внутренней яремной веной, образуя плечеголовную вену. Слияние правой и левой плечеголовных вен формирует верхнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие.
Подключичная артерия - её проекция соответствует ключице. Пальцевое прижатие выполняют через надключичную ямку с медиальной стороны, прижимая артерию сверху, вниз к первому ребру или задней стенке ключицы.
Подключичная артерия дает ветви:
-Внутренняя грудная артерия
-Позвоночная артерия
-Щитошейный ствол - самая крупная. От щитошейного ствола отходят:
-Нижняя щитовидная артерия
-Надлопаточная артерия
-Поперечная артерии шеи
Последние две артерии огибают сверху лопатку, направляясь к ней, и область лопатки анастомозирует с ветвями артерии, огибающую лопатку (она является продолжением надлопаточной артерии, отходящей от подмышечной артерии в подгрудной треугольник), образуя артериальную сеть лопатки. При перевязке подключичной артерии коллатеральный кровоток верхней конечности будет через артериальную сеть лопатки
Плечевое сплетение
Образуется из чувствительных и двигательных корешков сегментов спинного мозга (C5 -C7, Th1). Волокна плечевого сплетения направляются в подключичную область между передней и средней лестничными мышцами, затем переходят в подмышечную область, где в подгрудном треугольнике из пучков сплетения образуются нервы верхней конечности
При гнойно-воспалительных процессов в подключичной области гнойные затеки могут распространяться вдоль сосудисто-нервного пучка:
В подмышечную область, в переднее средостение грудной полости, на шею, в лопаточная область, на грудную стенку вдоль подколенной клетчатки и субпекторальных клетчаточных пространств.
Подмышечная область
Покрытая грудными мышцами большой и малой. Область подразделяется на три пучка (треугольника)
Дата: 2018-12-21, просмотров: 376.