При некоторых заболеваниях баланс натрия нарушается в результате утраты почками нормальной способности экскретировать натрий. Экскреция натрия мо­жет практически упасть до нуля и оставаться на этом уровне, несмотря на про­должающийся прием натрия рег оз. В результате этого происходит задержка в ор­ганизме значительных количеств натрия и воды, что ведет к патологическому увеличению объема внеклеточной жидкости и образованию отеков. Такая ситуа-

Регуляция экскреции натрия и воды : поддержание постоянства объема плазмы

Табл. 7-3

Факторые влияющие на экскрецию натрия в ответ на колебания объёма плазмы

Фильтрация натрия

Скорость клубочковой фильтрации

Концентрация натрия в плазме (значение фактора невелико, за исключением случа­ев существенных расстройств)

Реабсорбция натрия в канальцах

Скорость клубочковой фильтрации (клубочково-канальцевое равновесие)

Альдостерон

Перитубулярные капиллярные о^акторы, действующие через почечное интерстици-

альное гидростатическое давление (ПИГД)

Нервы почек (непосредственное воздействие на канальцы и косвенное воздействие

через ангиотензин II и ПИГД)

Ангиотензин II (прямое воздействие на канальцы и косвенное воздействие через

ПИГД)

Артериальное давление крови (прессорный натрийурез)

Предсердный натрийуретический фактор

Антидиуретический гормон

(йпоталамический натрийуретический фактор

Табл. 7-3

ция складывается, например, при застойной сердечной недостаточности. У па­циента с неэффективно работающим сердцем (т. е. сердцем, сократительная спо­собность крторого недостаточна для поддержания сердечного выброса, необхо­димого для удовлетворения метаболических потребностей организма) обычно наблюдается снижение скорости клубочковой фильтрации и увеличение актив­ности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатических нервов по­чек. Кроме того, почти всегда отмечается увеличение фильтрационной фракции почек, т. е. складывается ситуация, которая влечет за собой снижение почечного интерстициального давления. В конечном счете все это приводит к почти полной реабсорбции натрия. (Существует по крайней мере один фактор, препятствую­щий такого рода реабсорбции,— предсердный натрийуретический фактор, кон­центрация в плазме которого увеличивается в результате растяжения полости предсердия из-за застойной сердечной недостаточности.)

Почему эти задерживающие натрий рефлексы продолжают действовать, не­смотря на то, что у пациента с сердечной недостаточностью имеет место положи­тельный и прогрессивно нарастающий баланс натрия? Ответить на этот вопрос можно, обратясь к уже пройденному материалу. Дело в том, что объем жидкости рег зе не мониторируется непосредственно. У здорового человека отмечается со­гласованность в изменениях содержания общего натрия организма, объема вне­клеточной жидкости, объема плазмы, с одной стороны, и разными видами давле­ния, существующими в сердечно-сосудистой системе, с другой. Иначе говоря, рефлекс, инициированный изменением давления в сердечно-сосудистой системе, нарушает гомеостатическое регулирование содержания натрия в организме и объема внеклеточной жидкости. При сердечной недостаточности, напротив, суще­ствует разрыв между двумя указанными группами переменных величин; в част-

157

ности, у больных отмечается сердечный выброс меньше нормального и, следова­тельно, пониженное артериальное давление при любом объеме плазмы и объеме внеклеточной жидкости. Барорецепторы артериальной системы снижают рефлек­торную импульсацию из-за уменьшения величины среднего и пульсового артери­ального давления¹⁷, и этот фактор инициирует рефлексы, задерживающие нат­рий, как .это должно происходить у здорового человека, чей сердечный выброс снижен в результате кровотечения или тяжелой диареи.

Тенденция к задержке натрия в организме наблюдается, например, при цирро­зе печени и нефротическом синдроме. При этих заболеваниях также наблюдается постоянная активность рефлексов, задерживающих натрий (снижение скорости клубочковой фильтрации, увеличение продукции альдостерона и т. д.), которая вызывает прогрессивное увеличение объема внеклеточной жидкости и такие же отеки, как при застойной сердечной недостаточности. Все патологические ситуа­ции, сопровождающиеся образованием отеков, иногда называют заболеваниями с симптоматикой вторичного пшеральдостеронизма, поскольку при них отмечает­ся увеличение секреции альдостерона, являющееся вторичным по отношению к увеличенной продукции ангиотензина II, что как раз и обусловлено измененной рефлекторной активностью.

Одно время существовало мнение, что повышенный уровень альдоетерона сам по себе вызывает прогрессирующее накопление натрия в организме. Но теперь известно, что повышения уровня альдостерона недостаточно, чтобы вызвать за­держку этого катиона в организме, необходимо, чтобы одновременно действовали и другие факторы, вызывающие уменьшение экскреции натрия. Для лучшего по­нимания проблемы нужно сравнить судьбу натрия в почках при первичном гипер- альдостеронизме и болезнях, связанных со вторичным гиперальдостеронизмом. Первичный альдостеронизм характеризуется постоянной гиперсекрецией альдос­терона, обусловленной первичной патологией надпочечников (это обычно аль-достерон-продуцирующая опухоль). Из-за увеличенной продукции альдостерона задержка натрия имеет место уже исходно, но через несколько дней организму удается «ускользнуть» от этого эффекта альдостерона, т. е. вернуться к нормаль­ному уровню экскреции натрия, несмотря на постоянно присутствующее увели­ченное количество альдостерона. Однако и после восстановления нормального уровня экскреции натрия некоторое дополнительное количество натрия все же задерживается в организме. Далее происходит следующее: первоначальная за­держка натрия вызывает увеличение объема внеклеточной жидкости и количест­ва общего натрия в организме, которые стимулируют реакции организма, направ­ленные на выведение натрия: (1) в большинстве случаев увеличение скорости клубочковой фильтрации, (2) разнообразные факторы — снижение активности симпатических нервов, уменьшение концентрации ангиотензина II, уменьшение артериального давления крови, увеличение почечного интерстициального давле­ния, гидростатического давления, предсердного натрийуретического фактора, действие которых направлено на снижение реабсорбции натрия. В результате указанных реакций восстанавливается реабсорбция натрия, стимулированная альдостероном, и, как следствие, экскреция натрия становится нормальной.

Иначе говоря, постоянная прогрессирующая задержка натрия не может быть вызвана одним или даже несколькими патологическими факторами, влияющими на экскрецию натрия, поскольку противоположно направленные отклонения в функционировании других факторов восстановят нормальную экскрецию натрия.

158              Регуляция экскреции натрия и воды: поддержание постоянства объема плазмы

Экскреция натрия будет близка к.нулю, только если множество первоначально действующих факторов препятствуют экскреции натрия, как, например, при уменьшении содержания общего натрия в организме, или если нарушается согла­сованность их действий, как при патологии с сопутствующим вторичным альдо-стеронизмом. При патологии с вторичным альдостеронизмом организму не уда­ется нейтрализовать воздействие постоянно повышенного уровня альдостерона. Лекарства, именуемые диуретиками, применяются при застойной сердечной недостаточности или при иных видах патологии для увеличения экскреции на­трия и воды путем блокирования реабсорбции натрия. Таблица, в которой сумми­рованы эти механизмы, представлена в Приложении Б, где дан обзор не только механизмов реабсорбции натрия, но и наглядно представлены взаимодействия почечных механизмов обработки натрия, калия и иона водорода.

Регуляция экскреции воды

Экскреция воды, как и экскреция натрия, определяется разницей между объ­емом фильтрующейся воды (скорость клубочковой фильтрации) и объемом реаб-сорбируемой воды. Соответственно барорецепторы, с которых начинаются реф­лексы, регулирующие скорость клубочковой фильтрации (о них уже шла речь в данной главе), оказывают на экскрецию воды такое же влияние, как и на экскре­цию натрия. Главным фактбром, регулирующим экскрецию воды, является не скорость клубочковой фильтрации, а реабсорбция воды. Мы уже знаем, что эта скорость определяется АДГ, который усиливает проницаемость собирательных трубок для воды, увеличивая тем самым реабсорбцию воды, и, следовательно, снижая экскрецию воды. Из сказанного же следует, что общее количество воды организма регулируется {юфлексами, которые влияют на секрецию данного гор­мона.

АДГ — это пептид, продуцируемый определенной группой нейронов в гипота­ламусе, тела этих клеток расположены в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах, а их аксоны достигают заднего гипофиза, из которого АДГ и освобождает­ся, поступая в кровь. Наиболее важные импульсы поступают к данным нейронам от барорецепторов сердечно-сосудистой системы и осморецепторов.