Осмотр.Осмотр начинается с живота и оканчивается (у маленьких детей) осмотром полости рта.

Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положениях. Обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз пери­стальтики желудка и кишечника, участие в дыхании. Имеет значение и вид кожи живота, ее напряжение, блеск, сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).

При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой полости рта, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра явля­ется хорошее освещение полости рта. Для тщательного осмотра полости рта ребенка млад­шего возраста иногда необходимо фиксировать. Для этого помощник или мать берет ребенка на колени, сажает спиной к себе, а ноги ребенка зажимает между своими ногами; правой рукой фиксирует руки и туловище ребенка, а левой - его голову. Врач должен находиться справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта.

Прежде всего, необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со сли­зистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, изъязвлений, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика, разрыхления и кровоточивости десен. Обратить внимание на состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, географический язык и т.д.) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса, налета на зубах).

Обязателен осмотр ануса на наличие трещин слизистой, выпадения кишки, зияния.

Пальпация. Для правильного проведения пальпации врач садится справа от больного, лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных сушах ногами. Руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем, желательно отвлечь ребенка.

Напряжение передней брюшной стенки может быть активным и пассивным. Для ис­ключения активного напряжения необходимо отвлечь внимание ребенка. Можно использо­вать как прием отвлечения изменение позы, перевод ребенка с положения сидя. Активное напряжение при этом при пальпации в области напряжения исчезает, пассивное — сохраня­ется. У детей в период новорожденности следует пальпировать пупочное кольцо и околопу­почные сосуды. Большое значение при обследовании болевых зон имеют зоны кожной чув­ствительности — зоны Захарьина-Геда. При обследовании зон гиперестезии у детей стар­шего возраста следует скользить по коже, слегка поглаживая кожу двумя руками, в симмет­рично расположенных зонах справа и слева от белой линии живота.

При помощи поверхностной пальпации определяют также асимметрии толщины под­кожной клетчатки, для чего на уровне пупка симметрично кожа и подкожная клетчатка пер­вым и вторым пальцами собираются в складки.

Начинают обычно с левой паховой области (при отсутствии жалоб больного на боли в этом участке живота), затем пальпируют симметричные участки живота слева и справа, постепенно поднимаются вверх к эпигастрию, выявляя локализацию болей.

После поверхностной ориентировочной пальпации переходят к глубокой скользящей, топографической методической пальпации по Образцову и Стражеско. Обычно начинают с пальпации толстого кишечника: сигмовидной кишки, слепой кишки и поперечно-ободочной. Затем следует пальпация печени, селезенки, поджелудочной железы и мезентеральных же­лез.

Пальпация толстого кишечника. Пальпация сигмовидной кишки—правая рука исследующего кладется плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев кожа сдвигается медленно, постепенно на выдохе проникают вглубь живота до его задней стенки. Затем производится скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки. Ладонная поверхность может быть обращена к центру либо к гребешку подвздошной кости. Обычно сигма располагается по биссектрисе левого нижнего квадранта.

Пальпация слепой кишки — техника пальпации та же, что и при пальпации сигмовид­ной кишки, но производится в правой подвздошной области. Направление слепой кишки справа сверху вниз налево. Одновременно со слепой кишкой пальпируется и, восходящая кишка.

Можно проводить пальпацию поджелудочной железы в положении на правом боку, а также в положении сидя.

Пальпация мезентериальных лимфоузлов.Пальпация проводится в зонах Штернбер­га (левый верхний квадрант и правый нижний квадрант живота). Пальцы правой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в области левого верхнего и право­го нижнего квадрантов. Направление пальцев к позвоночному столбу и затем сверху вниз. В случае пальпации мезентериальных лимфатических узлов оценивают их количество, величи­ну, болезненность и подвижность.

С целью выявления патологии органов брюшной полости существует так называемая болевая пальпация, определение болевых точек.Количество болевых точек очень большое, здесь приводятся только некоторые из них:

- точка Кера или пузырная точка (при патологии желчного пузыря) - место пересечения на­ружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

- точка Мейо-Робсона или панкреатическая точка (болевая точка тела и хвоста подже­лудочной железы) находится на биссектрисе левого верхнего квадранта на одну треть, не доходя до реберной дуги);

- точка Дежардена - (болевая точка головки поджелудочной железы) находится на биссек­трисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка;

- точки Боаса — (надавливание в области поперечных отростков 10-11-12 грудных по­звонков) и точки Опенховского (надавливание в области остистых отростков тех же по­звонков) — характерна для поражения язвенным процессом желудка и двенадцатиперстной кишки.

Существует также ряд болевых симптомов: Симптом Георгиевского-Мюсси (frenicus симптом) - надавливание между ножками m.sternocleidomas-toideus. При поражении печени и желчного пузыря наблюдается болез­ненность справа. Симптом Мерфи (при патологии желчного пузыря) — введение пальцев правой руки их ла­донной поверхностью в подреберье области желчного пузыря. Ребенка, сидящего и не­сколько наклоненного вперед, просят вдохнуть и отмечают болезненность при вдохе. Симптом Ортнера-Грекова — поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге болезненно при поражении желчного пузыря или печени.

Симптом Менделя—поколачивание перкуссионным молоточком по передней поверхно­сти живота в области эпигастрия. Больной должен сделать глубокий вдох по брюшному ти­пу с целью приблизить переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке и сделать же­лудок более доступным обследованию. Симптом Менделя позволяет топографически опре­делить местоположение язвы в случае, если таковая имеется.

Пальпаторное определение свободной жидкостив брюшной полости с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринима­ются левой рукой в виде так называемого симптома волны. Для того чтобы убедиться, что волна передается по жидкости, а не по брюшной стенке или петлям кишечника, рекоменду­ется, чтобы помощник исследующего положил ладонь ребром на середину живота и слегка нажал, этим приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке или кишечнику.

Методом перкуссииможно определить наличие жидкости в брюшной полости. Для этого больной (ребенок) укладывается на спину. Перкуссия проводится по передней брюш­ной стенке в направлении от пупка к боковым отделам живота (фланкам). Исследование ве­дется с применением посредственной перкуссии. Палец-плессиметр располагается парал­лельно белой линии живота в области пупка и постепенно передвигается к фланкам, сначала правому, затем к левому, с нанесением перкуторного удара средним пальцем правой руки.

Наличие двустороннего укорочения в области флангов может говорить о наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Для дифференциальной диагностики асцита и притупления в брюшной полости, обу­словленного другими причинами (наполненный кишечник, опухоль и др.) необходимо по­вернуть ребенка на бок и провести перкуссию живота в той же последовательности. Если притупление в вышерасположенном фланке исчезает, можно думать о жидкости в брюшной полости, если остается, укорочение обусловлено другой причиной.

Перкуссия границ печениведется по трем линиям (среднеподмышечной, среднеключичной и срединной). Верхнюю границу печени по средней линии определяют ориентиро­вочно, на уровне продолжения по соответствующему межреберью верхней границы печени по среднеключичной линии. Снизу перкуссия границ печени проводится по двум линиям (среднеключичной и срединной). Палец-плессиметр расположен параллельно границам пе­чени в направлении от ясного звука к тупому.

Перкуссию границ печени и измерение печени по Курлову ведется по трем линиям: по среднеключичной сверху до верхней границы печени, которая у детей находится на 5 ребре: снизу уровня пупка по направлению к реберной дуге; по срединной линии (линии, проходя­щей через середину грудину) - сверху до верхней границы печени, которая находится у на­чала мечевидного отростка и снизу от пупка вверх до верхней трети расстояния от конца ме­чевидного отростка до пупка, где в норме проходит нижняя граница печени; по косой линии - расстояние от начала мечевидного отростка до боковой границы печени, заходящей в ле­вое подреберье.

Боковую границу печени определяют, перкутируя по реберной дуге от левой средней ключичной линии по направлению к грудине. Запись результатов измерения печени выгля­дит так: 11х9х7 см. В зависимости от возраста ребенка размеры печени могут быть меньше и главными ориентирами должны быть: верхняя граница - 5 ребро и нижняя граница - ребер­ная дуга.

Перкуссия границ селезенкиведется по двум линиям: по среднеаксилярной (опреде­ляют верхнюю и нижнюю границы) и по 10 ребру сзади (передняя и задняя граница). У здо­рового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию. Сантиметровой лентой измеряют продольный и поперечный размеры селезенки. В норме для детей 1 года оба размера равна 4х4 см, у детей 2-3 лет 5х5 см, 6-7 лет 6х6 см и позднее начинает преобладать продольный размер 6-8 как у взрослого.

Перкутировать границы печени и селезенки можно как посредственной, так и не по­средственной осязательной перкуссией.

При аускультацииживота у здорового ребенка можно услышать перистальтику ки­шечника, интенсивность этих звуковых явлений не велика. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

Пальпация поперечно-ободочнойкишки производится двумя руками. Пальцы уста­навливаются параллельно ходу кишки на 2-3 см выше пупка с двух сторон в области на­ружного края прямых мышц, несколько сдвигая их к центру и погружая пальцы вглубь брюшной полости на выдохе. Затем производится скользящее движение рук сверху вниз.

При пальпации любого из отделов толстого кишечника необходимо отмечать следую­щие свойства пальпируемого отдела: локализация, форма, консистенция, размер, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания и болезненности.

Пальпация печени.Различают два основных вида пальпации печени: скользящая, (со­скальзывающая) пальпация печени по Стражеско — положение больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают. Руки или вытянуты вдоль туловища, или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию - параллельную ниж­ней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную пальпации поверхность печени. Особенно час­то скользящую методику пальпации печени используют у детей грудного и младшего возрас­та.

После этого переходят к пальпации печени по методу В.П. Образцова-Стражеско. Пра­вую (пальпирующую) руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки пупка или ниже. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отде­ле. Оставляя правую руку, глубоко введенную, на выходе в брюшную полость, на месте, про­сят ребенка глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полос­ти в направлении вперед и вверх. При этом нижний край печени, скользя вниз, стремится обойти пальцы. В этот момент определяют форму и очертания печени, ее консистенцию и болезненность.

Пальпация селезенкипри ее увеличении не представляют трудностей, и проводится ме­тодом скользящей пальпации по Стражеско в положении больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами. Соскальзывание ведется в левое подреберье, от левого подреберья и, спускаясь вниз, постепенно о нижние границы селезенки, ее передний край и нижи которые; можно пальпировать, одновременно касаясь указательным пальцем переднего края селезенки и средним пальцем нижнего полюса.

На вдохе селезенка опускается, и ощущения могут быть более отчетливые. В случае ес­ли селезенка отчетливо не пальпируется можно повернуть больного на правый бок и пальпи­ровать с помощью двух рук. Врач кладет плашмя левую руку на левую реберную дугу для ограничения подвижности диафрагмы. Правая рука со слегка согнутыми пальцами распола­гается в области левого подреберья. Затем, сместив кожную складку, несколько погружают пальцы внутрь брюшной полости во время выдоха больного. После этого просят больного глубоко вдохнуть, и под давлением диафрагмы спускается вниз навстречу пальцам; если она увеличена, то удается пропальпировать ее край. При прощупывании увеличенной селезенки необходимо определить ее консистенцию, болезненность и поверхность ее.

Пальпация поджелудочной железыпо Гроту. Пальпацию производят в положении ре­бенка на спине с правой рукой в кулак и подведенной под поясницу. Ноги должны быть в коленях. Пальцы правой (пальпирующей руки) вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы в левом верхнем квадранте. Направление пальцев к позвоночно­му столбу. Пальпация проводится на выдохе, пальпирующие пальцы, достигая позвоночника на уровне пупка, пальпируют поджелудочную железу в виде ленты, косо перекрывающей по­звоночный столб. При пальпации поджелудочной железы в норме определяется болезнен­ность.

У старших детей пальпация поджелудочной железы производиться и бимануально, та­ким образом, что паль вой руки служат для восприятия ощущений при прощупывании, а по­мещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению вглубь брюшной полости.

При помощи смешанного метода исследования - аускультации и перкуссии (аускультоаффрикция) можно определить границы желудка. Стетоскоп ставится заведомо на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от ме­чевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость перкуторного звука в стето­скопе резко усиливается.

Основные синдромы.

Болевой синдром– ранние боли появляются во время еды или в течение получаса, которые характерны при эзофагитах и рефлюкс-гастритах. Мойнингановский ритм болей: голод – боль – прием пищи – боль исчезает, характерен для гиперацидных гастритов и эррозивно-язвенных процессов.

Диспепсический синдром– отрыжка, тошнота, реже изжога и рвота. Изжога наблюдается при гастроэзофагальном рефлюксе, эзофагите и обусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка. Диспепсический синдром при поражении поджелудочной железы характеризуется: метеоризмом, тошнотой, неустойчивым характером стула и полифекалией.