Осмотр.Осмотр обычно начинают с лица и шеи больного, при этом обращают внима­ние на окраску кожных покровов (цианоз, бледность, иктеричность, наличие сыпи, развитой венозной сети). При осмотре шеи больного обращается внимание на наличие отсутствия пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсации и набухания яремных вен. У старших детей небольшое набухание шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно-сосудистой системы, но в этом случае набухание исчезает, уменьшается в вертикальном положении ребенка.

При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие асимметрич­ного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб); реже выпячивание ло­кализуется в области грудины сбоку от нее и сопровождается пульсацией. Необходимо отме­тить отсутствие или наличие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в об­ласти сердца.

Осматривается верхушечныйтолчок у ребенка—периодическое ритмичное выпячива­ние грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. Часто, особенно­сти у тучных детей, верхушечный толчок может быть невиден, он хорошо выявляется у де­тей астеников с плохо развитым подкожножировым слоем. У здоровых детей, в зависимости от возраста, верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или в 5 межреберьях. При патологии может наблюдаться и отрицательный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдается сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и надчревную область. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком стоянии диафрагмы. Большое значение имеет и осмотр конечностей, здесь обраща­ется внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза, «барабанных палочек». Отеки могут быть и в области наружных половых органов (особенно у детей младшего возраста) и в области крестца.

Пальпация. Прежде всего, методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Пульс на лучевой, артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса, дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ре­бенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захваты­вается правой рукой в области лучезапястного сустава с тыльной стороны—большой палец исследуемого находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным прово­дится пальпация артерии. Пульс на a.femoralis исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка; ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой ру­ки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой связки.

Пульс на a.dorsalis pedis определяется в горизонтальном положении, кисть исследую­щего помещается у наружного края стопы ребенка или на тыле стопы между 1-2 и 3-4 пальцами. Артерия пальпируется 2-3-4 пальцами.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Для определения частоты пульса подсчет не менее одной минуты, параллельно прово­дится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление, при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса.

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, свя­занная с дыханием, явление физиологическое для детей: при вдохе пульс учащается, при вы­дохе замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сда­вить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твер­дый пульс — pulsus durus и мягкий—pulsus mollus.

Исследование наполнения проводят двумя пальцами; проксимально расположённый палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По на­полнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс—pulsus plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс— pulsus vаcuus (наполнение меньше обычно­го).

По скорости подъема допуска пульсовой волны различают форму пульса путем уме­ренного сдавливания артерии обеими пальцами. Пульс может быть обычной формы, скорый, скачущий—pulsus celer (быстрый подъем и спад пульсовой волны) и медленный, вялый— pulsus tardus (пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается).

Различают также два вида пульса, которые нельзя, строго говоря, отнести ни к одному из перечисленных характеристик пульса - это высокий пульс - pulsus altus (быстрое хорошее наполнение пульса и затем быстрый спад) и малый пульс—pulsus parvus (медленное, слабое наполнение и медленный спад).

Пальпация области сердца дополняет и уточняет сведения, полученные при осмотре. Для предварительной ориентировки начинают пальпацию, накладывая правую ладонь иссле­дующего на всю область сердца ребенка. Это позволяет дифференцировать верхушечный толчок от сердечного, а также выявить некоторые пальпаторные эквиваленты звуковых яв­лений систолическое или диастолическое (пресистолическое) дрожание - «кошачье мурлы­кание», мелкое дрожание грудной клетки в систоле или диастоле, а иногда при большой ин­тенсивности его шум трения перикарда.

Затем переходят к подробной характеристике верхушечного толчка, включающей опи­сание его локализации, площади, силы и высоты.

При описании локализации необходимо учитывать, что относительно тонкая грудная стенка у детей создает условия для хорошего распространения толчка в стороны от верхушки сердца. Поэтому за зону локализации верхушечного толчка принимают не всю область, на которой он доступен пальпации, а лишь ту ее часть, где толчок пальпируется с одинаковой силой.

Необходимо отметить, что локализация верхушечного толчка не является постоянной и зависит не только от возраста (у грудных детей располагается выше), но и от положения больного и степени наполнения органов брюшной полости. В связи с этим необходимо оп­ределять толчок не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении. Площадь не­изменного верхушечного толчка составляет до 2х2см. При патологии площадь увеличивает­ся, толчок становится разлитым.

Сила верхушечного (или сердечного) толчка определяется сопротивлением, которое оказывает сердце при его сокращении надавливанию пальпирующими пальцами. По величи­не этого давления различают толчок умеренной (средней) силы, ослабленный и усиленный. Максимальная степень усиления, при которой даже интенсивное давление пальцами не пре­одолевает сердечных сокращений, характеризуется как приподнимающий верхушечный тол­чок. Высоту толчка определяют или визуально или совершенно свободной пальпацией без всякого надавливания.

Путем ощупывания уточняется характер эпигастральный пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз - признак гипертрофии правого сердца; справа налево - увеличенной пульсации печени; сзади наперед - пульсация аорты. Пульсация по­могает выявить пастозность (отечность), которая сердечной декомпенсации отмечается в первую очередь на стопах и голенях.

Перкуссия. Перкуссию сердца, как и пальпацию, нужно проводить как в горизонталь­ном, так и вертикальном положении больного. Обязательные общие 'правила перкуссии гра­ниц сердца следующие:

1) перкуссия должна быть тихой или тишайшей;

2) палец-плессиметр располагается всегда параллельно искомой границе;

3) шаг пальца-плессиметра (величина перемещения его) должен быть небольшим (не превышать ширину пальца)

4) направление перкуторного удара всегда строго спереди назад;

5) искомую перкуторную границу отмечают всегда по наружному (по отношению к перкутируемому органу при движении от ясного звука к тупому) краю пальца-плессиметра;

6) при описании границ сердца сравнивать их с вертикальными линиями (среднеключичная, подмышечная, стернальная и т.д.), расстояние указывать в сантиметрах.

Различают посредственную и непосредственную перкуссию (технику перкуссии см. в разделе «Перкуссия легких»).

При проведении перкуссии определяют сначала правую, затем левую и, наконец, верх­нюю границы сердца.

Для определения правой границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа по среднеключичной линии параллельно нижней границе лег­ких. Перемещая палец-плессиметр сверху вниз по ребрам, тихой перкуссией определяют верхнюю границу печеночной тупости (или нижнюю границу правого легкого). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости, поворачивают его под прямым углом, располагая параллельно определяемой границы - сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному проме­жутку на небольшие расстояния по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука. Для определения левой границы относительной тупости сердца, чтобы не за­хватить бокового профиля сердца, нужно применять так называемую сигнальную перкуссию или ортоперкуссию.

Перкуссию начинают от средней подмышечной линии в межреберье, где обнаружен верхушечный толчок. Палец-плессиметр должен быть положен параллельно определяемой границе и своей тыльной стороной все время кпереди, таким образом, в подмышечной об­ласти палец-плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой, а не ладонной по­верхностью. Перкуторный удар должен быть все время направлен перпендикулярно перед­ней поверхности самого сердца, а не перпендикулярно боковой поверхности грудной клетки.

Для определения верхней границы относительной, тупости сердца; палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии. Начиная от первого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. Отметку границы сердца ведут по верхнему краю пальца.

В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируют­ся.

Аускультация. Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном и в положении на левом боку. Врач обычно располагается с правой, стороны больного. Точки и порядок аускультации:

1. Область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального кла­пана).

2. Второе межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с аор­ты).

3. Второе межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапа­нов легочной артерии).

4. Нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана).

5. Точка СП. Боткина - место прикрепления 3-4 ребра к грудине или третье межре­берье (здесь хорошо прослушиваются звуковые явления с клапанов аорты и мит­рального клапана). У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева.

Некоторые правила аускультации:

а) ввиду того, что дыхательные шумы иногда мешают выслушивать звуковые явления со стороны сердца, то рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания - после глубокого вдоха и последующего выдоха (у старших детей);

б) первоначально необходимо оценить тоны сердца, их соотношение в разных точках, только после этого обращают внимание на наличие или отсутствие шумов сердца (первый тон соответствует пульсовому удару на сонной артерии или верхушечному толчку, кроме то­го, обычно пауза между первым и вторым тонами короче, чем между вторым и первым. I тон на верхушке, как правило более звучный, чем II, на основании сердца (легочной артерии и аорте) более звучный II тон;

в) при выслушивании шума необходимо отметить его свойства: тембр, силу, в какую фазу деятельности он слышен (систолический или диастолический), какую часть систолы или диастолы он занимает, связь с тонами сердца, место наилучшего выслушивания (эпи­центр или punctum maximum), проводимость, а также изменение его при перемене положе­ния тела или при нагрузке;

Методика измерения артериального давленияу детей. Для того чтобы измерить «ус­ловно базальное» давление необходимо обеспечить спокойный отдых детей не менее чем на 15 минут до начала измерения.

1. Манжета аппарата должна соответствовать длине и окружности плеча. Ширина ее для новорожденных должна быть от 2,5 до 4 см, длина 5-10 см, для грудных детей—6-8 и 12-13 см, для дошкольников—9-10 и 17-22 см соответственно. Для школьников может использоваться стандартная манжета шириной 12-13 см и длиной 22-23 см. Следует помнить, что использование большой манжеты дает показатели ниже истин­ных, а маленькой, не соответствующей размерам плеча завышает результаты измере­ний.

2. Манжета должна накладываться так, чтобы ее край располагался на 2-3 см выше лок­тевого сгиба, а середина резинового мешка приходилась на проекцию плечевой арте­рии.

3. Перед началом измерения манжета накачивается до уровня, на 20 мм рт. ст. выше того, при котором исчезает пульс на лучевой артерии.

4. Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2 мм/с, что позво­лит обеспечить точность измерения АД 2 мм рт. ст.

5. За уровень систолического АД принимается показатель, при котором появляется вто­рой регулярныйтон Короткова, за диастолическое — момент отсутствия второго регуляторноготона, т.е. пятая фаза тона Короткова. При этом выполняется округле­ние показателей до ближайшего снизу четногозначения шкалы.

6. В расчет принимаются результаты повторных измерений. Определение АД выполняет­ся трижды с интервалом, необходимым для полного выхода воздуха из манжеты и за­писи результата. Лучше не принимать в расчет значения первого измерения и опираться на средние арифметические показатели второго и третьего.

Оценка показателей артериального давленияосуществляется по центильным таб­лицам. Таблицы представлены для каждого из трех соматотипов мальчиков и девочек. Это связано с тем, что оценку артериального давления у детей школьного возраста правомочно проводить только с учетом основных антропометрических данных ребенка. Ориентация на соматотип позволяет просто и объективно учесть эти явления.

Для ориентировочного расчета систолического артериального давления используется формула 70+2n, где n - число месяцев для детей до года. Для детей старшего возраста используется формула 100+n, где n - число лет. Полученные величины приближаются к мак­симальным границам систолического давления у детей.

Диастолическое давление составляет от 1/2 до 2/3 от систолического. При измерении артериального давления на нижних конечностях манжету накладывают на нижнюю треть бедра, стетофонендоскоп ставится в подколенную ямку (положение ребенка - лежа на жи­воте). Цифры артериального давления выше на 20-30 мм рт. столба относительно цифр, по­лученных при измерении артериального давления на плечевой артерии.

Техника проведения функциональных проб. Ортостатическая проба.Ребенок не менее чем в течение 5-10 минут находится горизонтальном положении. У него измеряют артериальное давление и пульс; затем повторяют эти измерения в вертикальном положении. По разнице между частотой пульса и величиной артериального давления судят о функцио­нальном состоянии сердечно-сосудистой системы. Проба имеет только ориентировочный ха­рактер. В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс, обычно слегка учащается, а артериальное давление повышается на 5-8 мм ртутного столба.

Проба с дозированной нагрузкой по Н. А. Ш а л к о в у. У ребенка в состоянии покоя измеряются: частота пульса и дыхания, артериальное давление. По формуле Эрлангера-Гукера определяется минутный объем крови, минутный объем крови равен пульсовому давлению (разницей между максимальным и минимальным давлением), умноженному на частоту пульса. Затем в зависимости от состояния ребенка, характера заболевания и режима предла­гаются следующие нагрузки.

Первая нагрузка ребенку, находящемуся на постельном режиме - предлагается 3 раза перейти из положения «лежа», в положение «сидя» и обратно;

вторая нагрузка — то же, но 5 раз;

третья нагрузка — то же, но 10 раз;

четвертая нагрузка — ребенок стоит на полу, ему предлагается присесть 5 раз в течение 10 сек;

пятая нагрузка — то же, но 10 приседаний за 20 сек;

шестая нагрузка — тоже, но 20 приседаний за 30 сек.

Первая, вторая и третье нагрузки назначаются больным детям, находящимся на по­стельном режиме, при полупостельном режиме назначаются четвертая, пятая и шестая. Каж­дая следующая нагрузка назначается только тогда, когда на предыдущую нагрузку был адек­ватный ответ. Сразу после нагрузки, через 3 и 5 минут повторяются измерения частоты пуль­са, дыхания, артериального давления и минутного объема. Полученные результаты оценива­ются.

Форма записи функциональной пробы

При положительной (адекватной) пробе указанная нагрузка не вызывает признаков утом­ления ребенка, пульс учащается не более, чем на 20-25%, максимальное артериальное дав­ление повышается на 5-10 мм рт. столба, минимальное артериальное давление не изменяет­ся или слегка понижается; через 3 мин все показатели возвращаются к исходным. Функцио­нальные пробы с дозированной нагрузкой необходимо проводить детям при переходе с од­ного режима на другой.