Осмотр.Общий осмотр начинают с лица, затем осматриваю грудную клетку. При ос­мотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок - ртом или носом, есть ли выделе­ния из носа какого они характера; наблюдается ли раздувание крыльев носа.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни обратит внимание на наличие на­пряжения крыльев носа, пены изо рта.

Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, по­стоянный или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника — периоральный цианоз.

При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки, на выбухание или втяжение межреберий, нападение одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. У старших детей, рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох или выдох и при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания.

В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, груднобрюшной). Ориентировочно по величине экскурсий грудной клетки определяют глубину дыхания. Ритмдыхания оценивают по регулярности дыхательных актов. Наконец, необходимо подсчитать число дыханий и отношение пульса к дыханию в состоянии покоя и при нагрузке.

Подсчет числа дыханий производят незаметно для больного на глаз, либо рукой положенной на грудь или живот, у новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок подсчета числа дыханий не заметил.

Ритм дыхания у здорового ребенка не бывает абсолютно регулярным. У недоношенных детей не редко наблюдается так, называемое периодическое дыхание: через каждые 10-15 минут регулярного дыхания возникает остановка дыхания (апноэ), длительностью 5-10 сек.

Патологическое периодическое дыхание характеризуется групповым ритмом, не редко чередующимся с апноэ или со вставочными периодическими вдохами. Дыхание, при котором в фазе диспноэ постепенно нарастает и снижается глубина дыхательных движений, а затем наступает пауза различной продолжительности, носит название – дыхание Чейн-Стокса.

Дыхание Биота характеризуется постоянной амплитудой дыхательных волн, чередованием дыхательных движений и продолжительных пауз, длительность которых может колебаться от нескольких секунд до 20-25.

Дыхание Куссмауля, или «большое дыхание», - своеобразное шумное медленное или учащенное глубокое дыхание с вовлечением дополнительной дыхательной мускулатуры, без субъективных признаков ощущения удушья.

Пальпация.Путем пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность).

Ощупывание производится обеими руками путем легкого поглаживания: руки кладут на исследуемые участки груди симметрично с двух сторон. Определяют эластичность грудной клетки путем сдавливания ее обеими руками спереди назад или с боков. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Ощупывание позволяет выяснить также место и степень болезненности грудной клетки.

Пальпация применяется и для определения голосового дрожания при этом руки кладут на грудь ребенка симметрично с обеих сторон. Ребенка просят произнести слова типа "раз-два-три", "сорок три", у маленьких пользуются плачем. При этом улавливаются колебания грудной клетки, обусловленные вибрацией грудной клетки.

Перкуссия.При перкуссии легких чрезвычайно важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детей наиболее раннего возраста удобнее всего перкутировать при лежачем положении, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Детей, не умеющих держать голову, можно перкутировать, положив их на животик или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит грудью на левой руке врача, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, а остальные на боковой поверхности грудной клетки справа. Детей-малюток лучше всего перкутировать, посадив на стол, старших детей перкутируют в положении стоя. При этом при перкуссии задней поверхности предлагают скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться кпереди. При перкуссии боковых поверхностей грудной клетки руки отвести слегка в сторону.

Тяжело больных можно перкутировать в сидячем положении и в лежачем положении, не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричности положения обеих половин тела.

У старших детей применяется посредственная перкуссия, у младших - непосредственная.

Посредственная перкуссия: средний палец левой руки, служащий в качестве плессиметра, должен плотно прилегать к исследуемой поверхности. Перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, который должен быть согнут в межфаланговых суставах и не должен соприкасаться с другими пальцами. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, перкуссионный удар должен быть, по возможности ко­ротким, выстукивание производят только кистью, движениям в лучезапястном суставе. Детям, как правило, проводится негромкая перкуссия. Удары проводятся или по межреберьям, или ребрам. Направление должно идти от заведомо ясного звука к тупому.

Непосредственная перкуссия проводится средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка дугообразно согнут в пястно-фаланговых суста­ва.

При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается в лучезапя­стном суставе и слегка в пястно-фаланговом суставе обеспечивает эластичность удара. Пер­куссия должна быть тихая.

Различают топографическую и сравнительную перкуссию.

Топографическая перкуссия. При этом палец ставится параллельно искомой границе. Определение нижних границ легких начинают с нижней границы правого легкого. Для этой цели выстукивают сверху, спускаясь вниз по межреберьям сосковой, подмышечной и лопа­точной линиям. Затем определяем нижние границы левого легкого.

У старших детей определяют подвижность легочного края. Для этого, определив обыч­ным способом нижнюю границу при спокойном дыхании, пред­лагают ребенку глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха, затем находят сно­ва границу, то же самое делают на высоте сильного выдоха. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе. Подвижность легочных краев можно определить на всем протяжении легоч­ных границ по основным линиям.

Сравнительная перкуссия. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участ­ки легких с правой и с левой стороны: спереди над и под ключицами, с боков по подмышеч­ным линиям сзади - по лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрест­но). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области, располагает­ся по межреберьям. В межлопаточной области палец плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При выстукивании легких можно уловить следующие звуки:

1) ясный звук здорового легкого, содержащего воздух;

2) глухой звук с различными оттенками от приглушенной до абсолютно глухого (бедренного); тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.

При помощи перкуссии можно определить и состояние лимфатических узлов в области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов.

Аускультация. Выслушиваются симметричные участки: верхушка, передняя поверх­ность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатка­ми, между лопатками, под лопатками, паравертебральные области.

При выслушивании, прежде всего, необходимо определить характер дыхания. Различа­ют: а) везикулярное (при этом соотношение вдоха и выдоха следующее - выдох составляет одну треть); б) везикулярное дыхание с удлиненным выдохом и жесткое дыхание - выдох составляет более половины вдоха или равен ему; в) бронхиальное дыхание - в этом случае выдох прослушивается длительнее вдоха. При оценке характера дыхания обращают внима­ние и на тембровое отличие в звуковых феноменах.

Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания - различают: обычное, усилен­ное и ослабленное дыхание.

У детей первого года жизни дыхательный шум кажется ослабленным. При выслушива­нии здорового ребенка после 1-1,5 лет, но прослушивается дыхание типа усиленного везику­лярного линейным выдохом (так называемое пуэрильное дыхание).

Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыха­ние приближается к жесткому или резкому дыханию (жесткое дыхание, как правило, выслу­шивается на отдельных участках легких, пуэрильное - равномерно по всей поверхности).

При аускультации можно выслушивать и хрипы; различают; сухие (свистящие, жуж­жащие и т.п.) влажные (крупнопузырчатые встречаются только у старших детей, средне- и мелкопузырчатые). Аускультацией можно определить также крепитацию и шум трения плевры. Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свой­ствами проводных хрипов; они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. При выслушивании хрипов обязательно нужно отметить их звучность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанного с уплотнением ткани).

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопа­точное пространство (проекция прав бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов "кис-кис", "раз-два-три" или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделе легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Для характеристики функционального состояния легких у детей в педиатрии применя­ют модификацию пробы Штанге (вдох) – Генча (выдох). Ее проводят после трех глубоких вдохов. Длительность за­держки дыхания на выдохе у здоровых детей составляет в возрасте 6 лет - 16 сек., 7 лет - 26сек., 8 лет - 32 сек.. 9 лет - 34 сек., 10 лет - 37 сек., 11 лет - 39 сек., 12 лет - 42 сек. Штанге (вдох): 8 лет – 33сек., 9-10 лет – 37-40 сек., 11-12 лет – 40-48 сек., 13-14 лет – до 60 сек.