1. При вторичном гипотиреозе нарушена функция аденогипофиза или гипоталамуса. Поэтому снижены концентрации не только T₄, но и ТТГ. В некоторых случаях (особенно при заболеваниях гипоталамуса) уровень ТТГ нормальный, но его гормональная активность снижена. КТ и МРТ позволяют обнаружить изменения гипофиза (чаще всего опухоль) у больных вторичным гипотиреозом. Увеличение размеров турецкого седла (обусловленное гиперплазией тиреотропных клеток аденогипофиза) выявляется и при первичном гипотиреозе. У таких больных размеры турецкого седла нормализуются после лечения тиреоидными гормонами.

Проба с тиролиберином

а. У здоровых взрослых концентрация ТТГ в сыворотке через 30 мин после в/в введения протирелина повышается не менее чем на 5 мЕ/л (у мужчин старше 40 лет — не менее чем на 2 мЕ/л). Максимальная концентрация ТТГ после стимуляции тиролиберином у здоровых женщин достигает 30 мЕ/л, у здоровых мужчин — 20 мЕ/л. При первичном гипотиреозе секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена и пропорциональна базальной концентрации ТТГ: чем выше базальный уровень ТТГ, тем выше уровень ТТГ после стимуляции тиролиберином. Поэтому нет необходимости проводить пробу с тиролиберином для подтверждения диагноза первичного гипотиреоза у больных с высоким базальным уровнем ТТГи клиническими признаками заболевания. Усиленная секреторная реакция на тиролиберин подтверждает диагноз легкого или умеренного гипотиреоза в тех случаях, когда базальная концентрация ТТГ близка к верхней границе нормы или слегка повышена.

б. При вторичном гипотиреозе,обусловленном заболеванием гипофиза, секреторная реакция на тиролиберин отсутствует или сильно снижена. Если прирост концентрации ТТГ после стимуляции тиролиберином нормальный, но уровень ТТГ достигает максимума не через 30 мин, а через 60 мин и более, можно заподозрить вторичный гипотиреоз гипоталамической природы.

3. Главные критерии диагноза вторичного гипотиреоза:

а. Общий T₄ на нижней границе нормы или ниже нормы.

б. Заболевание ЦНС.

в. Клинические признаки гипотиреоза.

г. Низкий базальный уровень ТТГ.

VI. Лечение

А. Лекарственные средства

1. Левотироксин. Это синтетический T₄ (натриевая соль тироксина).Левотироксин —средство выбора для заместительной гормонотерапии. Препарат обеспечивает стабильные уровни не только T₄, но и T₃. В ЖКТ всасывается примерно 70% левотироксина.

2. Тироид. Это экстракт из лиофилизированных щитовидных желез свиней и крупного рогатого скота, стандартизованный по содержанию йода. Некоторые производители определяют также содержание тиреоидных гормонов в препарате. Соотношение T₄/T₃ в тироиде примерно 4:1. Через 4—8 ч после приема тироида уровень T₃ в сыворотке может превышать норму. По физиологической активности тироид в 1000 раз слабее левотироксина (1 мг тироида соответствует 1 мкг левотироксина).

3. Лиотиронин. Это синтетический T₃ (трийодтиронина гидрохлорид). Лиотиронин обычно не применяют для длительной терапии. Его используют для кратковременного лечения, в случаях, когда требуется быстро отменить лечение на короткий срок, а также с диагностическими целями. В ЖКТ всасывается примерно 90% лиотиронина. Через 2—4 ч после приема уровень общего T₃ в сыворотке сильно повышается, а на протяжении последующих 20 ч постепенно уменьшается.

4. Комбинированные препараты тиреоидных гормонов(лиотрикс) были созданы до того, как выяснилось, что T₄ на периферии превращается в T₃. Они содержат синтетические T₄ и T₃ в соотношении 4:1 и выпускаются в различных дозировках. В последнее время применяются редко.

Б. Лечение молодых больных.Стандартная замещающая доза левотироксина составляет 2—2,5 мкг/кг/сут внутрь. Такую дозу можно назначать с самого начала лечения. Надо объяснить больному, что его состояние будет улучшаться постепенно, в течение нескольких недель, а полного терапевтического эффекта (т. е. эутиреоза) можно ожидать через 2—3 мес. Эффективность лечения оценивают по клиническим признакам и по результатам измерения общего T₄, общего T₃ и базального уровня ТТГ в сыворотке. Обычно общий T₄ нормализуется уже через несколько суток, а общий T₃ — через 2—4 нед после начала лечения. Уровень ТТГ снижается до нормы через 6—8 нед. Если по истечении этого срока T₄, T₃ и ТТГ не нормализуются, увеличивают дозу левотироксина на 12—25 мкг каждые 2—4 нед. Добиваются улучшения состояния больного, исчезновения клинических признаков гипотиреоза и нормализации T₄ и ТТГ.

В. Лечение больных среднего возраста.Если нет сопутствующих заболеваний, назначают левотироксин в дозе 1,5—2 мкг/кг/сут внутрь и лечат как описано выше. Больных с ИБС или хроническими заболеваниями легких, как правило, лечат по принципу «тише едешь — дальше будешь». Начинают с низких доз левотироксина (25—50 мкг/сут внутрь), затем постепенно увеличивают дозу (на 25 мкг в месяц), ориентируясь на клиническую картину. Выбор такой тактики лечения основан на следующих опасениях:

1. Быстрое восстановление эутиреоза сопровождается усилением анаболизма, увеличением потребности миокарда в кислороде и может вызвать обострение ИБС.

2. Поскольку миокард весьма чувствителен к тиреоидным гормонам, может возникнуть опасная тахикардия.

Многие врачи преувеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому лечение (до достижения полной заместительной дозы левотироксина) продолжается слишком долго. В результате у больного неоправданно долго сохраняется гипотиреоз. Следовательно, выбор тактики «тише едешь — дальше будешь» при лечении больных среднего возраста должен быть обоснован.

Г. Лечение пожилых.Твердо придерживаются принципа «тише едешь — дальше будешь», исходя из того, что у всех пожилых больных имеется ИБС. Начинают с низких доз левотироксина (до 50 мкг/сут внутрь). Постепенно увеличивают дозу (на 25 мкг в месяц), пока она не составит 1,5 мкг/кг/сут. Затем дозу корректируют каждые 2 мес.

Билет № 21

1. Очаговые образования в лёгких. Врачебная тактика и дифференциальная диагностика при основных нозологических формах (туберкулёз, рак, пневмония);Близкое понятие: узел в легком

Очаговым образованием в легком называют рентгенологически определяемый единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей (рис.). Края его могут быть гладкими или неровными, но они должны быть достаточно отчетливыми для того, чтобы определить контур дефекта и позволить измерить его диаметр в двух или более проекциях. Окружающая легочная паренхима должна выглядеть относительно нормальной. Внутри дефекта возможны кальцификаты, а также полости небольшого размера. Если большая часть дефекта занята полостью, то следует предположить рекальцифицированную кисту или тонкостенную каверну, эти нозологические единицы нежелательно включать в обсуждаемый тип патологии.

Размер дефекта также является одним из критериев определения очаговых образований в легком. Авторы полагают, что термин «очаговое образование в легких» следует ограничить размером дефектов не более 4 см. Образования диаметром более 4 см чаще имеют злокачественную природу. Поэтому процесс дифференциальной диагностики и тактика обследования при этих крупных образованиях несколько другие, чем при типичных мелких очаговых затемнениях. Безусловно, принятие диаметра 4 см как критерия причисления патологии к группе очаговых образований в легком является в известной мере условным.

Причины и распространенность очаговых образований в легких Причины очаговых затемнений в легких могут быть различными, но в принципе их можно разделить на две основные группы: доброкачественные и злокачественные (табл.). Среди доброкачественных причин чаще всего встречаются гранулемы, вызванные туберкулезом, кокцидиомикозом, гистоплазмозом. Среди злокачественных причин затемнений чаще всего встречаются бронхогенные раки и метастазы опухолей почек, толстой кишки, молочной железы. По данным различных авторов, процент затемнений, которые в последующем оказываются злокачественными, колеблется от 20 до 40. Причин такой вариабельности довольно много. Например, в исследованиях, проводимых в хирургических клиниках, обычно исключаются кальцифицированные дефекты, следовательно, в таких популяциях получается более высокий процент злокачественной опухоли по сравнению с группами больных, из которых кальцифицированные дефекты не исключены. В исследованиях, проведенных в географических зонах, эндемических по кокцидиомикозу или гистоплазмозу, также, разумеется, будет обнаружен более высокий процент доброкачественных изменений. Важным фактором является также возраст; у лиц не старше 35 лет вероятность злокачественного поражения невелика (1% или менее), а у более пожилых больных она существенно возрастает. Злокачественная природа вероятнее для крупных затемнений, чем для более мелких.

Причины очаговых образований в легких

Схема диагностического подхода при очаговых образованиях в легких

Тактика обсервации заключается в проведении контрольной рентгенографии грудной клетки с интервалом 1,5—3 мес. на протяжении года, а затем через 6 мес. еще в течение года. Если за этот период регистрируется существенный рост образования, со сроком удвоения менее 450 дней, то рекомендуется проведение пункционной биопсии или неотложная резекция легкого.
Если у больного в анамнезе имеется злокачественная опухоль, расположенная вне легких (или опухоль подозревается), то показана пункционная биопсия подозрительного образования. Если при биопсии получена ткань, аналогичная ткани первичной опухоли, то еще можно обсуждать правомерность селективной резекции метастаза, но перед этим необходимо провести тщательные исследования — поиск метастазов по веем органам и системам.

Если при пункционной биопсии обнаружено доброкачественное заболевание, то необходимо выполнить; один или два дополнительных контрольных снимка грудной клетки с интервалом около 6 мес..
Когда у больного с некальцифицированным затемнением имеется один или более факторов, позволяющих с высокой вероятностью заподозрить первичный рак легкого, необходимо провести сразу пробную торакотомию (табл. 2). И напротив, если эти факторы свидетельствуют о низкой вероятности злокачественной опухоли, то лучше ограничиться пункционной биопсией легкого. В таких ситуациях диагностическую тактику по возможности следует согласовывать с пожеланиями больного.

Таблица 2. Факторы, свидетельствующие в высокой вероятности бронхогенного рака
Возраст старше 45 лет
Наличие клинических симптомов легочной патологии
Некальцифицированное затемнение со смазанными или изъеденными краями
Длительное курение в анамнезе
Размер затемнения более 2 см
Интенсивный росс образования (срок удвоения менее 450 дней)

Показатели доброкачественности очаговых образований в легких

Наличие кальцификатов в легочном новообразовании является высоко достоверным показателем доброкачественности, особенно если кальцификация располагается диффузно, слоями, «пятнисто», или в центральной зоне. Иногда в злокачественных опухолях обнаруживали эксцентрические бляшки кальция, вероятной причиной этого был рост опухоли в район, предшествовавшего кальцифицированного рубца. Томография легких достаточно чувствительный метод выявления кальцификатов и поэтому в случаях, когда стандартная рентгенограмм; грудной клетки не обнаруживает кальция в затемнении, целесообразно провести топографию. В последнее время для оценки рентгенологической плотности затемнений в легких, если обычные рентгенологические методы не обнаруживают в них кальция, используют компьютерную томографию. Оказалось, что показатели плотности, определяемые ЭВМ, хорошо коррелируют с природой поражения (злокачественные дефекты оказались менее плотными, чем доброкачественные). Однако достоверность этого метода не подтверждена, и поэтому его не следует включать в план стандартной диагностической оценки больного.

Стабильность дефекта, определяемая как отсутствие роста на протяжении двух и более лет, является высокодостоверным показателем доброкачественности. Этот метод оценки — ретроспективный и зависит от того, располагает ли врач рентгенограммами, сделанными раньше. Поэтому всегда в подобной ситуации необходимо постараться получить старые рентгенограммы грудной клетки для сопоставления с новыми, никогда не следует полагаться на протоколы исследования независимо от того, из каких авторитетных учреждений они получены и какими авторитетными рентгенологами подписаны.
Перспективным методом определения стабильности образования является получение серийных рентгенограмм грудной клетки с интервалом в 6—12 нед. после первичного выявления затемнения в легком. Этот период иногда называют обсервационным. Раньше такой подход полностью отвергали, справедливо считая, что задержка с резекцией узла, который потенциально может оказаться злокачественным, уменьшает шансы на выздоровление после хирургического лечения.

По мнению авторов, наблюдение целесообразно в следующих ситуациях: 1) если у больного очень высок риск оперативного вмешательства вследствие ишемической болезни сердца или хронического обструктивного заболевания легких; 2) если больной отказывается от пробной торакотомии или других методов биопсии; 3) если больной моложе 35 лет, причем ни данные анамнеза, ни результаты обследования не определяют признаков внелегочной первичной злокачественной опухоли. В последнем случае вероятность того, что затемнение в легких является первичной опухолью легкого или солитарным метастазом, составляет менее 1%. Длительное наблюдение больного в других ситуациях является чрезвычайно спорным методом и требует дальнейшего изучения. За период наблюдения можно рассчитать «срок удвоения», т. е. интервал времени, за который размер узла увеличивается вдвое. Срок удвоения злокачественных опухолей обычно составляет 20—450 дней. Если срок удвоения, рассчитанный проспективно или ретроспективно, попадает в эти границы, больному показана ранняя торакотомия. Анамнез Физикальное обследование Лабораторные методы ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ С помощью стандартных рентгенограмм грудной клетки в пря мой и боковой проекции можно оценить наличие очагового затемнения легочных полей, а также получить сведения о его размерах, форме, положении и степени возможной кальцификации. Серийная рентгенография в динамике позволяет оценить изменения размеров образования и рассчитать скорость его роста, выраженную в «сроке удвоения» (число дней, за которое размер образования увеличивается в 2 раза).

Во многих случаях возникает необходимость в проведении томографии грудной клетки. С помощью томограмм удается установить положение образования в случае, когда оно определяется только в одной или двух стандартных проекциях: иногда удается обнаружить наличие внутренних кальцификатов, которые не обнаруживаются при стандартной рентгенографии.
Под контролем рентгеноскопии удобно проводить щипцы при бронхоскопической биопсии образования или же проводит иглу при чрескожной пункционной биопсии (рис.).

Диагностическая ценность компьютерной томографии у больных с очаговым образованием в легких ограничена. С ее помощью можно обнаружить множественные узелки в случаях, когда раньше обнаруживался только один изолированный метастаз в легкое. Несмотря на появившиеся в последнее время сведения о возможности подтверждения с помощью компостерной томографии доброкачественного характера некоторых некальцифицированных затемнений по их рентгенологической плотности, в большинстве научных центров подтвердить эти результаты не удалось.

Иногда для выявления скрытых метастазов в средостение используют сканирование грудной клетки с галлием-67, но этот метод не может дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования. оценка легочных функций (спирометрия, определение объемов дыхания, диффузионной способности, газового состава артериальной крови)

бронхоскопия, пункционная биопсия, пробная торакотомия

Билет 21 (1)Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при выявлении образования надпочечников у больных с артериальной гипертензией.

включают гипертензию при опухолях мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома), опухолях или гиперплазии коры надпочечников (первич­ный гиперальдостеронизм или синдром Конна и синдром Кушинга

Подозрение на кушинг

Тест с 1 мг dexa

Кортизол в крови >5 мкг / дл или в моче > 100 мкг сут

Тест с 2 мг dexa -> сод-ие кортизола в моче > 100 мкг сут или 17 гидрокортикостерона >2,5 мкг / сут -> с. Кушинга