а. Натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота. Рентгеноконтрастные вещества — натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота — это мощные ингибиторы периферического превращения T₄ в T₃. Кроме того, при распаде этих соединений содержащийся в них йод поглощается щитовидной железой и тормозит секрецию тиреоидных гормонов. Натриевая соль иоподовой кислоты в дозе 1 г/сут внутрь обычно вызывает резкое падение уровня T₃ уже через 24—48 ч. Известно всего несколько случаев применения натриевой соли иоподовой кислоты для лечения тиреотоксикоза; в каждом случае лечение продолжали не более 3—4 нед. Терапию тиреотоксикоза производными иоподовой и иопановой кислот пока следует считать экспериментальным методом лечения.

б. Йодиды. Насыщенный раствор калия йодида в дозе 250 мг (5 капель) 2 раза в сутки оказывает лечебное действие у большинства больных, но примерно через 10 сут лечение обычно становится неэффективным (феномен «ускользания»). Калия йодид используют в основном для подготовки больных к операциям на щитовидной железе, так как йод вызывает уплотнение железы и уменьшает ее кровоснабжение. Калия йодид очень редко применяют как средство выбора при длительном лечении тиреотоксикоза. При тиреотоксическом кризе назначают натрия йодид в/в.

в. Глюкокортикоиды в больших дозах (например, дексаметазон, 8 мг/сут) подавляют секрецию тиреоидных гормонов и периферическое превращение T₄ в T₃. Поэтому при тяжелом тиреотоксикозе показаны глюкокортикоиды в течение 2—4 нед.

Б. Лечение радиоактивным йодом.

В. Субтотальная резекция щитовидной железы

Г. Выбор лечения.По нашему мнению, самое эффективное лечение больных молодого и среднего возраста — это комбинированное медикаментозное лечение пропилтиоурацилом и пропранололом. Основные преимущества этого подхода: возможность отмены или смены лекарственных средств и сохранение целостности щитовидной железы. Для пожилых больных и больных с сердечно-сосудистыми или другими сопутствующими заболеваниями предпочтительно лечение ¹³¹I, поскольку оно чаще позволяет добиться излечения тиреотоксикоза. Основной недостаток лечения ¹³¹I — высокий риск последующего гипотиреоза. В США лечение ¹³¹I является самым распространенным способом терапии тиреотоксикоза. К субтотальной резекции прибегают лишь в особых случаях, описанных выше, в гл. 29, п. XVII.В.

Билет 20 Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при хронической обструктивной болезни лёгких;

Диагностика

Заподозорить :

Кашель : длительный эпизодический / ежедневный / редко только ночной

Отделение мокроты

Одышка : потсоянная, усиливающаяся с течением времени, усил. Одышки при физ. Нагрузке, ухудш. При респ. Инф.

Факторы риска : курение, пыль, хим. В-ва, дым

Центр. Цианоз

ЧД > 20

Исчезновение сердечной тупостиили уменьшение

Участие вспомог. Мм в акте дыхания

Отеки нижн. Конечностей

Ослабление дых. Шумов

Сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании.

Редко крепитация.

Далее СПИРОМЕТРИЯ

ОФВ 1 / ФЖЕЛ < 70 % после ингаляции бронходилататора (сальбутамол 400 мкг)

ОФВ 1 для опред тяжести

Легк >80 от должной

Ср. тяж. 50-80

Тяж. 50-30

Крайне тяж < 30

Дополнительные методы

Rg гр клетки

Оценка обратимости обструкции (обратимость обструкции если ОФВ увелич. На 12 % и > после бронхолитика)

Газы крови

Уровень ф1 антитрипсина

Исследование мокроты

Астма ХОБЛ

Аллергены ирританты

CD4 T лимф неаллергическое - нейтрофилы

Тучн, эо CD8 T лимф, макрофаги

Обратим. Обструкция необратимая

Аллергия характерна не характерна

Кашель приступообразный постоянный разной интенсивности

Одышка приступы эксп. Постоянная

Суточн. Изм. ОФВ 1 более 15% от должного менее10

Эозинофилия кровь мокрота + -

Цели лечения ХОБЛ следующие:[3]

• предупреждение усугубления течения болезни,

• облегчение симптомов,

• улучшение переносимости физической нагрузки,

• предупреждение и терапия осложнений,

• предупреждение и терапия обострений,

• снижение смертности.

Отказ от курения

Борьба с профессиональными факторами

Фармакотерапия

Бронходилататоры

Применяются различные группы препаратов вызывающие расширение бронхов, преимущественно за счет расслабления гладкой мускулатуры их стенок:[22][23]

• М-холиноблокаторы, ипратропия бромид (Атровент) и тиотропия бромид (Спирива),[24]

• β2-агонисты длительного действия: Сальметерол и Формотерол.

Глюкокортикостероиды

При обострениях заболевания используются как местные, так и системные глюкокортикостероиды. В случае выраженной дыхательной недостаточности купирование производится приемом преднизолона в таблетках в дозе 10-20 мг в сутки или путем введения аналогичной дозы внутривенно

Антибиотики

клавулановой кислотой пенициллины, цефалоспорины 2 поколения, в случае выраженной бактериальной агрессии допускается применение респираторных фторхинолонов.

Муколитики

Тактика врача на амбулаторном и госпитальном этапе

В большинству случаев больные с ХОБЛ первично обращаются к участковому терапевту с жалобами на кашель и одышку. При обращении такого больного участковому терапевту необходимо исключить острую патологию, такую как бронхит и пневмонию. В ряде случаев на ранних стадиях заболевания правильный диагноз выставить довольно затруднительно. Если после 7-14 дней от обращения больного не наблюдается положительной динамики, то следует отправить пациента на консультацию пульмонолога. Задачей пульмонолога на амбулаторном этапе является определение наличия и выраженности дыхательных нарушений, а также их коррекция. Основной задачей врача на амбулаторном этапе является подбор адекватной поддерживающей терапии и обеспечение регулярного диспансерного наблюдения. В настоящее время в качестве поддерживающей терапии рекомендуется использовать ингаляционные глюкокортикостероиды.[34]

В случае развития обострения или при впервые выявленной выраженной симптоматике производится госпитализация больного в стационар. Оптимальной является госпитализация в специализированное пульмонологическое отделение, однако при его отсутствии или заполненности больной может быть госпитализирован в терапевтический стационар. Главной задачей врача стационара является купирование развившегося обострения заболевания и предотвращение или лечение имеющихся осложнений основного заболевания. Больному с данной патологией следует обеспечить возможность выполнения спирометрии или пикфлуометрии не реже чем 1 раз в 48 часов. В ходе госпитализации врачом стационара решается вопрос о необходимости назначения антибиотиков. Обязательным компонентом лечения должна являться адекватная противовоспалительная и бронхолитическая терапия. Также важным является установление причины развития обострения и обучения пациента с целью предотвращения подобных проблем в будущем.[35]

Билет 20(2)