Сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый диабет, ювенильный диабет) — заболевание эндокринной системы, характеризующееся абсолютной недостаточностью инсулина, вызванной деструкцией бета-клеток поджелудочной железы.

Диабет 1 типа может развиться в любом возрасте, однако наиболее часто заболевают лица молодого возраста (дети, подростки, взрослые люди моложе 30 лет). В клинической картине преобладают классические симптомы: жажда, полиурия, потеря веса, кетоацидотические состояния.

В клинической практике достаточными критериями диагностики сахарного диабета 1 типа являются наличие типичных симптомов гипергликемии (полиурия и полидипсия) и лабораторно подтвержденная гипергликемия — гликемия в капиллярной крови натощак более 6,1 ммоль/л и/или в любое время суток более 11,1 ммоль/л.

При установлении диагноза врач действует по следующему алгоритму.

• Исключают заболевания, которые проявляются сходными симптомами (жажда, полиурия, потеря веса): несахарный диабет, психогенная полидипсия, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность и др. Этот этап заканчивается лабораторной констатацией синдрома гипергликемии.

2. Уточняется нозологическая форма СД. В первую очередь исключают заболевания, которые входят в группу «Другие специфические типы диабета». И только затем решается вопрос СД1 или СД 2 страдает больной. Проводится определение уровня С-пептида натощак и после нагрузки.

Основные цели лечения:

-Устранение всех клинических симптомов СД

-Достижение оптимального метаболического контроля в течение длительного времени.

-Профилактика острых и хронических осложнений СД

-Обеспечение высокого качества жизни больных.

Для достижения поставленных целей применяют:

-диету

-дозированные индивидуальные физические нагрузки (ДИФН)

-обучение больных самоконтролю и простейшим методам лечения (управление своим заболеванием)

-постоянный самоконтроль

Принципы инсулинотерапии:

· среднесуточная доза инсулина должна быть близка к физиологической секреции

· при распределении инсулина в течение суток 2/3 должно вводиться утром, днем и ранним вечером и 1/3 — поздним вечером и на ночь

· использование комбинации инсулина короткого действия и инсулина пролонгированного действия. Только это позволяет приблизительно имитировать суточную секрецию.

Билет № 24

1. Синдром выпота в плевральную полость. Клиническая, физикальная, лабораторно-инструментальная диагностика. Основные нозологические формы. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика;

Гидроторакс - выпот в результате невоспалительной эксудации

Плеврит - в результате воспалительной транссудации

Хилоторакс - плевральный выпот в результате блокады или травмы грудного лимфопротока с истечением лимфы в плевральную полость.

Гемоторакс - при кровотечении в плевральную полость (чистая кровь) - травмы, опухоли, ТЭЛА.

Гемморагическицй плеврит: кровь + эксуддат (гематокрит эксудата не больше 25 %)

При попадании воздуха - пневмоплеврит, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс.

Эмпиема плевры - лейкоцитов больше 15*10 в 9/л, белок больше 30 г/л.

Виды эксудата: серозный, фибринозный, гемморагический, гнойный.

Классификация плевральных выпотов:

транссудаты (застойная СН, цирроз печени, нефротический с-м, ТЭЛА),

эксудат (новообразования, метастазы, инфекции, заболевания ЖКТ /панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс/, СКВ).

Транссудат - плотность 1015 и меньше, белок меьше 30 г/л,; Экссудат - плотность больше 1015, белок больше 30г/л.

У большинства больных выявление плеврального выпота требует дальнейшего обследования для выяснения его причины, кроме тех случаев, когда диагноз ясен (например сердечная недостаточность) и выпот легко поддается лечению.

А. Пункция плевральной полости. Если нет нарушений гемостаза и толщина слоя жидкости на рентгенограмме, выполненной в положении лежа на боку, превышает 10 мм, пункция плевральной полости безопасна. Осумкованный выпот выявляют с помощью УЗИ и КТ.

1. Внешний вид выпота. Гнойный экссудат свидетельствует об эмпиеме плевры однако его можно спутать с хилезным выпотом. Причины геморрагического экссудата — травма, опухоль или инфаркт легкого. Следует помнить, что при пункции кровь может попадать в плевральную жидкость и уже в минимальных количествах придавать ей характерную окраску.

2. Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и концентрацию белка в плевральном выпоте определяют, чтобы дифференцировать экссудат от транссудата. Для экссудата характерно: (1) отношение содержания белка в плевральной жидкости и в сыворотке выше 0,5; (2) отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости и в сыворотке выше 0,6; (3) активность ЛДГ в плевральной жидкости выше 200 МЕ/л. Для транссудата эти признаки не характерны. В большинстве случаев транссудаты вызваны сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом, и необходимости в дальнейшем исследовании плевральной полости нет. Экссудаты возникают при многих заболеваниях, в том числе инфекциях, злокачественных новообразованиях, коллагенозах, инфаркте легкого и вследствие побочного действия лекарственных средств.

3. Другие лабораторные исследования экссудата проводят с диагностической целью.

а. При опухолевых экссудатах цитологическое исследование выявляет клетки опухоли примерно в 60% случаев. Для диагностики необходимо получить не менее 100 мл плевральной жидкости.

б. Бактериоскопию окрашенных мазков и посев плевральной жидкости проводят для обнаружения аэробных и анаэробных бактерий, микобактерий туберкулеза и грибов.

в. Подсчет форменных элементов. Ценность данного анализа невелика. Подсчет эритроцитов может ввести в заблуждение. Преобладание лимфоцитов (более 50% всех клеток) повышает вероятность лимфомы или туберкулеза, но может быть проявлением хронического воспаления.

г. Амилаза. Активность амилазы в плевральной жидкости, превышающая ее активность в крови, свидетельствует в пользу панкреатита или разрыва пищевода.

д. Уровень триглицеридов > 110 мг% характерен для хилезного выпота, причиной которого может быть разрыв грудного лимфатического протока вследствие травмы, хирургической операции или злокачественного новообразования (обычно лимфомы).

е. Глюкоза. Содержание глюкозы в плевральной жидкости менее 60 мг% характерно для пневмонии, ревматоидного артрита и туберкулеза.

ж. рН плевральной жидкости < 7,3 может наблюдаться при пневмонии, злокачественных новообразованиях, туберкулезе, коллагенозах, разрыве пищевода и системном ацидозе.

Б. Пункционная биопсия плевры. Если при пункции плевральной полости причину экссудата определить не удается, выполняют биопсию плевры. При туберкулезе только у 20—25% больных в посеве плевральной жидкости обнаруживают М. tuberculosis. В биоптатах плевры выявляют туберкулезные гранулемы или микобактерии. Совместное применение этих методов позволяет установить диагноз у 90% больных с экссудатами туберкулезной этиологии. При опухолевом экссудате исследование низкочувствительно, но высокоспецифично.

В. Другие диагностические методы. В 25 % случаев, когда этиологию не удается выяснить после двух пункционных биопсий плевры и цитологических исследований жидкости, причиной выпота оказывается опухоль. При подозрении на злокачественное новообразование проводят биопсию других пораженных участков (например опухолей легких или средостения). Открытая биопсия плевры — диагностически ценный метод у больных с метастатическим поражением плевры и мезотелиомой. Если причину плеврального выпота установить не удается, следует вспомнить о ТЭЛА.