Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке. В 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией просвета червеобразного отростка каловыми камнями, инородными телами, глистами и др. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению внутри-просветного давления и нарушению кровообращения в стенке и отеку. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокруг червеобразного отростка называют аппендикулярным инфильтратом. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к септикопиемии. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки. Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени. Классификация1. Аппендикулярная колика. 2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит. 3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный. 4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

Пат анатомия:при аппендикулярной колике каких-либо изменений в червеобразном отростке обнаружить не удается. Простой (катаральный) аппендицит. При вскрытии брюшной полости иногда виден прозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Червеобразный отросток несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны небольшие изъязвления - очаги деструкции эпителия. Далее воспаление приобретает гнойный характер, т. е. развивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудат в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится тусклой, мутной. Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его замкнутой полости скапливается гной - образуется эмпиема отростка. Следующей стадией процесса является гангренозный аппендицит, при котором происходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка. Отросток имеет грязно-зеленый цвет. Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном приводят к прободению его, т. е. к развитию перфоративного аппендицита, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого перитонита. Клиника и диагностика: Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных

окончаний в отростке. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка, и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается. Интенсивность прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразно усиливающиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило, нет. Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться однократной рвотой. Задержка стула бывает часто с самого начала заболевания вследствие пареза кишечника. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое. Температура тела обычно повышена до 37,2-37,6°, иногда сопровождается ознобом. Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитонита это соответствие нарушается. Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.

Осмотр живота.При дыхании правая половина отстает от левой, иногда имеется асимметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендиците правая половина живота в акте дыхания не участвует.

Поверхностная пальпация живота. Ее выполняют с целью определения напряжения мышц и болезненных зон. В правой подвздошной области (симптом Воскресенского, симптом рубашки", симптом скольжения). Очень важным симптомом является защитное напряжение мышц живота. Важнейшим симптомом является симптом Щеткина - Блюмберга - усиление боли при резком отдергивании Руки после предварительного надавливания. Симптом Раздольского - болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины. Симптом Ровзинга - появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Перемена положения тела больного - поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины (симптом Ситковского). При пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (симптом Образцова).

В анализе крови выявляют - увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм и миелоцитов (при деструктивных формах острого аппендицита). В анализе мочи обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы. Лечение: Доступ -- (Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова). При неуверенности в точности диагноза- параректальный разрезупо Ленандера, который при необходимости легко может быть продолжен вверх или вниз. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z-образными швами Проверяют тщательность гемостаза. Брюшную полость ушивают наглухо При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в после

операционном периоде.

лейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитию абсцессов печени, сепсису. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. Температура тела высокая, гектическая. Появляется желтуха вследствие поражения гепатоцитов. Печень увеличена. Летальность высокая. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности. ЛЕЧЕНИЕ - хирургическое. Доступ - Мак-Бурнея - Волковича - Дьяконова. При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана. В первые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру, холод на правую подвздошную область, антибиотики. После нормализации температуры тела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания аппендикулярного инфильтрата через 2 3 мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания. Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии проводят по общим правилам лечения перитонита - устранение его источника, тщательный туалет брюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием, коррекция гидроионных нарушений. Послеоперационные осложнения - инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечение из раны брюшной стенки.

ткани) при отсутствии метастазов в регионарные лимф узлы. Метастазы чаще всего возникают в печени, реже - в легких, костях, поджелудочной железе. Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки. I стадия - небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимф узлы нет. II стадия: а) опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимф узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайшие лимф узлы. III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимф узлы; б) опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарные лимф узлы. IV стадия: прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимф узлы или любая опухоль при наличии отдаленных метастазов. классификация TNM Т -первичная опухоль, Т0 - клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее метастазы, Т1 - опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый и подслизистый слои, не прорастая в мышечный. Т2 - более полуокружности кишки, прорастает и мышечный слой, может наблюдаться частичная кишечная непроходимость ТЗ - опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости. Т4 -то же, что ТЗ, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или) прорастанием опухоли в окружающие органы. N - лимф узлы, NX - до операции. Наличие метастазов не известно, NX - после операции при, отсутствии метастазов, NX+ - после операции при наличии метастазов в лимф узлы, М- отдаленные метастазы, МО - метастазов нет, иMl, 2, 3, 4 - метастазы есть, их количество Р- глубина прорастания опухоли в стенку кишки, Р1- опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку Р2 - инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки Р3- прорастает весь мышечный слои без поражения серозной оболочки, Р4 - прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределыКлиническая картина: зависит от локализации опухоли, типа ее роста, размеров, наличия осложнений. Она включает болевые ощущения, кишечный дискомфорт, кишечные расстройства, патологические выделения, нарушения общего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли. Боли часто при локализации в правой половине ободочной кишки. Боли (тупые, тянущие) связаны с воспалением в зоне распадающейся опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. Запоры, поносы, чередование их, При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость - частичная или полная. Патологические выделения: примесь крови, гноя, слизи в кале отмечается у 40 - 50% больных. Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма, проявляется чувством недомогания, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией.

Дополнительные- сканирование печени, лапароскопия, КТ.ь Лечение: хирургическое. Рентгено- и химиотерапия при раке ободочной кишки малоэффективны. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции. При раке правой половины выполняют правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15 - 20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и др.), противоестественный задний проход. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли и среди радикально оперированных составляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя, то 5-летняя выживаемость приближается к 100%.. Важнейшим фактором прогноза - наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимф узлы. При наличии таких метастазов 5-летняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии - 80%.