Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
«Алгоритмизация лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе».
| Раздел лечебно-диагностического процесса | Алгоритмизация лечебно-диагностического процесса | Примечания |
| Код по МКБ -10 | В зависимости от характера патологии | |
| Фаза | Острое состояние | |
| Стадия | Любая | |
| Вид медицинской помощи | Экстренная | |
| Условия оказания медицинской помощи | Вне медицинской организации (квартира, улица, общественное место, общежитие и др.). | |
| Без оказания медицинской помощи | Причины: - нет показаний; - отказ от оказания ЭМП и др. причины. | Оформление в карте вызова соответствующих граф |
| Форма организации службы СМП | - Станция СМП - Отделение СМП в составе поликлиники. |
| Критерии | Многоаспектная специфика догоспитального этапа. 1. Осуществление лечебно-диагностического процесса (ЛДП) во внебольничных условиях (в связи с местонахождением больного вне медицинской организации): отсутствие у медперсонала постоянного рабочего места, влияние пространственного фактора (разбросанность больных на большом пространстве при авариях и катастрофах, или в условиях замкнутого пространства – в автомобиле СМП). 2. Структура обращаемости больных за скорой медицинской помощью: • Преобладание вызовов по поводу внезапных заболеваний – [83%] (квартирные) • Вызовы на несчастные случаи – [17%]. 3. Тройной дефицит: • времени (цейтнот) • клинической информации (информационный кризис) •Ресурсов (медикаментов, медицинского оборудования и др.). 4. Однократная встреча с больным. 5. Действие 10 факторов, провоцирующих ошибки (наиболее часто: гносеологические, ситуационные, организационно-методические – по нашей классификации). 6. Преимущественное попадание ВБ к больным в I стадии заболевания (в первые 3-6 часов [в 64% -77%] от начала развития патологии). 7. Особенности течения I (острой) стадии ургентных заболеваний и травм (олигосимптоматика, маскообразность, фазность течения, склонность к рецидивированию). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Стадийность течения внутренних заболеваний и травматической болезни. Классификация. | I стадия – стадия начальная или острая ( с продромальным периодом или без него), II – стадия «разгара» клинической картины, III – стадия затухания острых явлений, или подострая, IV – стадия реконвалесценции, либо другой исход. • Примечание. Из всех стадий, через которые проходит развитие внезапных заболеваний и «травматической болезни» врачи догоспитального этапа чаще других встречаются с 1 стадией (в – 70% случаев в первые 3-6 часов от начала болезни), наименее изученной в клинической медицине (за редкими исключениями: продромальный период инфаркта миокарда, внутричерепная гематома, эректильная стадия шока, острый аппендицит, коматозные и синкопальные состояния). Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые опубликованы В.А. Фиалко в 1996г., см. список литературы): 1) неполный набор клинических и параклинических признаков, присущих данной болезни – олигосимптоматика (24%- 52%, иногда отсутствие патогномоничных симптомов) в противовес хрестоматийному описанию клиники болезней без учета стадии; 2) скоротечный характер развития (16% - 30%); 3) динамический дрейф клиники (11,8% - 36%); 4) фазность течения (наиболее часто 2-х фазность); 5) волнообразность (склонность к рецидивированию). 4 и 5 пункт вместе составляют (7,7% - 19,6%); 6) маскообразность, атипичность клинической картины (по сравнению с хрестоматийным описанием) (8% - 25%); 7) переход в другую стадию (8,8% - 29,4%); 8) или абортивный характер течения (как с благоприятным исходом и регрессом симптоматики болезни, так и в связи с наступлением внезапной смерти). Примечания: • В скобках –уд. вес указанных признаков (на основе изучения катамнеза у 636 госпитализированных больных). • В 1 стадии чаще, чем в другие периоды, болезнь может протекать атипично (в силу этиопатогенетических закономерностей), симулируя другую болезнь. Однако, такая «атипичность» может быть временной, присущей именно первоначальной стадии и, в дальнейшем, заболевание приобретает типичные черты. • В этих условиях: неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения в кризисных ситуациях (энтропия) могут быть предотвращены или исправлены с помощью правильных тактических действий. Этим обусловлен и является оправданным приоритет тактики в кризисных ситуациях: уличные случаи, диагностическая неопределенность (до 25% случаев). NB! Ошибка же в тактике при жизнеопасных состояниях, когда время и возможность упущены, может стать непоправимой и привести к инвалидизации больного или летальному исходу болезни, а для медицинского работника явиться причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности. | Атипичное течение 1 стадии нередко служит для врачей СМП (и не только для них) препятствием к правильной диагностике. Но зная особенности проявления и закономерности течения острой стадии неотложных заболеваний, врач может избежать диагностических и тактических ошибок. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Критерии модели алгоритмизации лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе (см. классификацию в разделе V «Правовые аспекты»). | - Обеспечение качества лечебно-диагностического процесса - Последовательность в проведении лечебно-диагностических мероприятий в необходимом объеме - Универсальность - Защита прав пациента и врача (фельдшера) - Профилактическая направленность с учетом факторов, провоцирующих медицинские ошибки. Дилеммы, с решением которых сталкивается врач (фельдшер) в ходе выполнения вызова: Дилемма №1: нуждается ли больной в оказании экстренной помощи Дилемма №2: необходимость предварительного решения организационно-тактических вопросов (приоритет тактики) Дилемма № 3: необходимость проведения лечебно-диагностических мероприятий и последовательное (либо параллельное) решение тактической задачи. При решении дилемм №2 и№3 перед врачом неизменно возникает Дилемма №4: тактический выбор – госпитализировать больного или оставить дома? И далее, в зависимости от обстоятельств случая – вытекает необходимость осуществления других мероприятий, составляющих основу общей тактики выездных бригад (ОТВБ), наряду с решением диагностических задач и выполнением адекватных лечебных пособий в определенной последовательности (УАПР). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений при осуществлении лечебно-диагностического процесса (ЛДП) ВБ СМП. | Определение УАПР – программа действий врача (фельдшера), не ограниченная конкретными нозологическими единицами. Предназначена для решения задач ЭМП широкого спектра как в штатных, так и, особенно, в кризисных ситуациях (цейтнот, диагностическая неопределенность, катастрофная обстановка), предопределяющих приоритетность выбора мероприятий ЛДП и их креативность в условиях СМП и смежных медицинских этапов. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Классификация УАПР | Универсальные алгоритмы принятия адекватных медицинских решений при оказании ЭМП включают: 1. Концепцию распознавания неотложных заболеваний и «травматической болезни» в 1 (острой) стадии. 2. Правила и принципы осуществления тактических мероприятий. 3. Концепцию «триединого принципа» принятия решений по разделам ЛДП. 4. Классификацию факторов, провоцирующих диагностические тактические ошибки врачей и фельдшеров СМП. | Примечания. Учитывая актуальность данных концепций и методов, -целесообразно терминологически объединить их под названием: «Универсальные алгоритмы» принятия медицинских решений (УАПР), составляющих специальный раздел ургентной медицины догоспитального этапа. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Концепция модели «триединого принципа» (ТП) осуществления лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе. | Концепция модели «триединого принципа» (ТП) осуществления лечебно-диагностического процесса (по нашей терминологии – В.А. Фиалко, 1991 г.) или «трехкомпонентного подхода (по R. Ruegelman, 1991 г.) – основана на представлении об ЛДП, как о четко структурированном процессе, который состоит из 3-х компонентов: 1) клиническая информация (К) 2) диагноз (Д) 3) тактико-лечебные мероприятия (ТЛ). •Все три компонента ЛДП логически и клинически взаимосвязаны. При отсутствии или неполноценности хотя бы одного из звеньев в данной информационной системе – нарушается слаженность всей системы и возникает угроза ошибок: - диагностических в 12%-20% - лечебно-тактических в 10%-14% случаев. | •«Триединый принцип» требует от врача: профессионально качественного с медицинской и юридической точек зрения отражения в медицинской документации (в первую очередь в карте вызова) диагностического мышления, лечебных и тактических мероприятий и логического соответствия всех компонентов ЛДП. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (В.А. Фиалко, 1991 г., с коррекцией – 1998 г., 2002, 2007, 2011) | Степень влияния различных факторов на возникновение медицинских ошибок. | •К помощи таблицы в целях предупреждения и (или) исправления медицинских ошибок могут прибегнуть врачи и фельдшера, как к своеобразной «лоции», ограждающей их от возможных ошибочных действий. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата: 2016-10-02, просмотров: 163.