1ФК - (функциональный класс) - приступы стенокардии редкие; обычная физическая нагрузка их не вызывает, стенокардия возникает только при нагрузках высокой интенсивности.

2ФК- приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе в гору, подъеме по лестнице, после еды, на холодном ветру, при эмоциональном стрессе, в первые часы после пробуждения, при ходьбе по ровному месту в обычном темпе свыше 300 м, при подъеме более чем на 1 этаж.

3ФК - пристпы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту в обычном темпе на расстояние 150-300 м, подъем по лестнице на 1 этаж, могут иметь место единичные приступы стенокардии покоя.

4ФК - приступы стенокардии напряжения и покоя развиваются в течение суток многократно при незначительных физических нагрузках и в покое.

СИНДРОМ Х

Стенокардия при неизмененных (по данным ангиографии) коронарных артерий. Боли в ряде случаев носят атипичный характер, имеют большую продолжительность, чем при типичной стенокардии, четкий эффект от приема нитроглицерина отсутствует. Полагают, что в основе синдрома Х лежит дисфункция эндотелия, приводящая к недостаточности дилатационного резерва мелких сосудов миокарда.

Клиника болевого синдрома при стенокардии

1. Боли локализуются за грудиной или по ее левому краю.

2. По характеру тупые, давящие, сжимающие, жгучие.

3. Боли связаны с физическим перенапряжением или стрессом.

4. Длительность приступа до от 2-3 мин. до 10-15 минут.

5. Эффект от приема нитроглицерина в течение 5 минут.

Дифференциальная диагностика ИМ и стенокардии

Периоды развития инфаркта миокарда

1. Ишемический (острейший) период – первые несколько часов после острой окклюзии коронарного сосуда до формирования некроза миокарда.

2. Острый период - первые 3-5 (до 10) дней заболевания, когда в миокарде преобладают процессы некробиоза с перифокальной воспалительной реакцией.

3. Подострый период – в среднем длится до 5-6 недели заболевания; в это

время в зоне некроза откладывается коллаген и образуется рыхлая соединительная ткань.

4. Период рубцевания – заканчивается через 5-6 месяцев от начала заболевания, когда на месте некроза формируется соединительнотканный рубец.

Клинические варианты инфаркта миокарда

* Ангинозная форма

* Астматическая форма

* Аритмическая форма

* Коллаптоидная форма

* Церебральная форма

* Абдоминальная форма

* Бессимптомная форма

СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (АГ)

Этиология: первичная АГ - в 90-95 %гипертоническая болезнь, в остальных случаях - симптоматические гипер­тонии (почечные, эндокринные, гемодинамические и др.).Факторы риска: наследственность, избыточное потребление соли, курение, избыточный вес и др.

Патогенез:повышение артериального давления зависит от этиологии: вначале нейрогенный характер, затем гуморальные изменения и поражение органов - мишеней.

Жалобы:головная боль и чувство тяжести в затылочной облас­ти, шум в ушах, головокружение, «мелькание мушек» перед глаза­ми, повышенная утомляемость, нарушение сна и памяти, боли в сердце, носовые кровотечения и рвота, не принося­щая облегчения, уменьшение количества мочи, одышка. Может не быть никаких жалоб.

Осмотр, пальпация:верхушечный толчок смещён влево, положительный, разлитой.

Пульс: твёрдый, напряжённый.

Перкусия:смещение левой границы относительной тупости сер­дца влево; аортальная конфигурация сердца.

Аускультация:усиление I тона и систолический шум на верхушке
сердца, акцент II тона и систолический шум во втором межреберье справа и в 5 точке.

Артериальное давление:повышено систолическое и диастолическое (> 140/90 мм рт. ст.).

По степеням: I ст. - 140-159/90-99; II ст. - 160-179/100-109; III ст. - 180 и >/110 мм рт. ст.

ЭКГ:признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка.

ЭхоКГ:дилатация и гипертрофия левого желудочка.

Рентгенография:увеличение сердца в поперечнике за счёт лево­го желудочка, расширение восходящей части аорты.

Глазное дно:ангиопатия (сужение артерий, расширение вен), ангиосклероз, ретинопатия (геморрагии и плазмаррагии в сетчатку, отёк сетчатки), нейроретинопатия (отёк зрительного нерва).

Осложнения: инсульт, ИБС, поражение почек (нефросклероз, ХПН), поражения глаз.

Лечение: I ст. - режим; ограничение соли; монотерапия. Устранение факторов риска, лечение основного заболевания (при симптоматических гипертониях).

II ст. - -//- + не менее 2-х препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + диуретики.

III ст. - -//- + не менее 3-х препаратов: ИАПФ + диуретики + антагонисты кальция + бета - блокаторы.

Гипертонические кризы

Гипертоническим кризом называют необычные для больного повышение АД, сопровождающееся симптомами нарушения функции жизненно важных органов (головного мозга, сердца, почек, сосудов глазного дна) или нейровегетативного характера. Тяжесть криза определяется, прежде всего, внезапностью и быстротой подъема АД, т.к. при этом не успевают адекватно включиться механизмы ауторегуляции.

Предложено много различных классификаций гипертонических кризов. В России наиболее распространенной является классификация гипертонических кризов по А.Л. Мясникову и Н.А. Ратнер. Различают 2 типа.

Криз 1-го типа характеризуется нейровегетативными проявлениями. Продолжительность его от нескольких минут до нескольких часов, характерны, гиперемия лица, красные пятна на коже, потливость. Больные выглядят возбужденными, тревожными, жалуются на головную боль, ощущение жара, дрожи во всем теле, появление сетки, тумана перед глазами. При кризе 1-го типа преимущественно повышается систолическое давление, отмечается гиперкинетический тип кровообращения с увеличением ударного объема и сердечно выброса.

Криз 2-го типа продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Больные выглядят вялыми, заторможенными, безучастными к окружающему. Жалуются на головную боль, головокружение, слабость. Отмечается бледность и пастозность лица, в наиболее тяжелых случаях развивается гипертоническая энцефалопатия: сильнейшая головная боль, нарушение зрения, вплоть до преходящей слепоты, тошнота, рвота, судороги, нарушение сознания, вплоть до комы. Для криза 2-го порядка характерен гипокинетический тип кровообращения с повышением общего периферического сосудистого сопротивления.

Лечение гипертонических кризов требует проведение неотложных лечебных мероприятий, рекомендуется в большинстве случаев в течение часа снизить АД на 10-15 % от исходного уровня: в некоторых случаях достаточно его снизить до ¹⁶⁰/₁₀₀ мм рт. ст., при возникновении криза на фоне нормального давления добиваются его нормализации.

При кризах 1-го порядка чаще используется прием бета-адреноблокато-ров, а так же клофелина, который применяют под язык или в инъекциях, а так же дибазола 1 % раствора – 3-6 мл внутривенно, применяют седативные средства: седуксен, элениум. В конце криза рекомендуется назначить мочегонные препараты – фуросемид. При кризах 2-го порядка используют антагонисты кальция группы нифедипина (коринфар), мочегонные в/в (лазикс), сернокислую магнезию (25 % раствор в/в по 5-10 мл медленно). Рекомендуется при гипертонической энцефалопатии использовать периферические вазодилятаторы – нитропруссид натрия в/в медленно. При наличии судорог эффективна сернокислая магнезия, а так же клизмы с хлоралгидратом. После перенесенных кризов больные не трудоспособны на период от 7 – 10 дней. Гипертоническая энцефалопатия является основанием для наблюдения пациентов у невролога.

При феохромоцитоме (опухоли мозгового слоя надпочечников, продуцирующей катехоломины, чаще норадреналин) кризы в 25 % АГ носят периодический характер, в 50 % - постоянно кризовый характер и в

25 % - постоянный характер. Для них характерно классическая триада симптомов: резкая головная боль в сочетании с выраженной потливостью и сердцебиением. Характерна резкая бледность кожных покровов, похолодание конечностей, тремор, расстройство зрения слуха.