Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через поверхностное паховое кольцо, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней и развивается у пожилых людей.

Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типична. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев позволяют предположить наличие грыжи. Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при начинающихся или канальных грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области.
Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, при больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом, основной жалобой больных. Они локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.
При осмотре больного хирург обращает внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного – вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, расположено у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, то нужно думать о комбинированной грыже. При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа её растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах совершенно скрывается в складках кожи.
Осматривая кожные покровы над грыжевым выпячиванием, следует обратить внимание на наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацерации, трещин и изъязвлений. Нередко в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется, находится во вправленном в брюшную полость состоянии или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим, более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при котором производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика, проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж. Одновременно исследуют лимфатические узлы паховой области и области скарповского треугольника.
Затем хирург, инвагинируя мошонку указательным или средним пальцем (исследование нужно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного), пальпирует лонный бугорок, после чего продвигает палец вперёд и кзади, по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме оно пропускает только кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2–3 см и более, пропуская два-три пальца, а иногда, при гигантских грыжах, – всю кисть. Не извлекая пальцы, хирург просит больного натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца – с-м «кашлевого толчка». Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальной грыж.
Затем другой рукой хирург захватывает кожу у корня мошонки и слегка подтягивает семенной канатик, а больного опять просит натужиться. Если имеется косая грыжа, то выпячивание появляется кнаружи от семенного канатика, а если прямая, – кнутри от него. При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, – то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удаётся определить пульсацию a. epigastrica interna. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой – кнутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно отличить косую паховую грыжу от прямой.
Лечениепаховой грыжи проводится по общим принципам и основным методом является оперативное вмешательство. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом – пластикой пахового канала, т.е. устранения слабого места брюшной стенки, в особенности пахового промежутка. Остальные же этапы операции производят однотипно.
Первый этап – доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее её на 2 см от передневерхней подвздошной ости до симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всём его протяжении и создаёт удобный оперативный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику и его элементам, позволяет легко манипулировать в области глубокого отверстия пахового канала и пахового промежутка. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут – от внутренней косой мышцы живота, а наружный – от семенного канатика, обнажая жёлоб паховой связки до лонного бугорка.
Второй этап операции – выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажают грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка больного просят натужиться или покашлять. Мешок при этом, за счёт выхождения органов, хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше воспользоваться гидравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следовательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости. После рассечения грыжевого мешка органы вправляют в брюшную полость. Иногда для этого нужно рассечь спайки между ними и стенками грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем глаза. При перевязке шейки мешка без прошивания существует опасность соскальзывания лигатуры. При прямых паховых грыжах обоснованным приёмом является перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву–Баркеру.
Третий этап операции – ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практические хирурги почти не применяют. Это, очевидно, объясняется тем, что в силу сложившихся традиций хирурги не стремятся совершенствовать способы Жирара и Бассини, особенно при сложных формах паховых грыж. Таким образом, глубокое паховое кольцо в большинстве случаев остаётся расширенным, являясь анатомической предпосылкой для возникновения рецидива. Учитывая, что при косой паховой грыже почти всегда имеется расширение глубокого отверстия канала, укрепление медиального отдела задней стенки пахового канала путём ушивания глубокого отверстия до диаметра 0,6–0,8 см следует считать обязательным моментом радикальной операции по поводу паховой грыжи.
Четвёртый этап операции – пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учёта специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Кардинально все методы делятся на пластику передней и задней стенки пахового канала. При прямых грыжах и сложных формах косых паховых грыж должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. В настоящее время все способы паховых герниопластик можно разделить на 3 группы.
1) Пластика местными тканями.
2) Пластика с применением синтетических протезов.
3) Лапароскопическая герниопластика.
Пластика местными тканями существует в хирургии паховых грыж более ста лет. Принцип ее заключается в сшивании тканей пахового канала между собой с целью устранения грыжевого дефекта с использованием дубликатуры.
Способ Постемпского. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях, для придания семенному канатику более латерального направления, рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхне-латеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик.
Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединённое сухожилие внутренней

косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приёма к подвздошно-лобковому тяжу и паховой связке, причём, эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперёд и изнутри кнаружи, так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу.
В нашей клинике бывшим заведующим кафедрой профессором В.И. Кузнецовым был разработан оригинальный способ пластики задней стенки пахового канала, который может быть использован как при косых, так и прямых грыжах. Пластика пахового канала по методу В.И. Кузнецова является футлярной и состоит из трех этапов:
1-ушивание внутреннего отверстия пахового канала;
2-укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц;
3-укрепление передней стенки пахового канала путем подшивания верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке поверх семенного канатика.
Пластика пахового канала с использованием синтетических протезов называется "ненатяжной". Ненатяжная герниопластика отличается малой травматичностью и высокой эффективностью. При этом способе грыжевой дефект укрывается специальной заплатой, выполненной из синтетического материала (полипропилена). Протез выполнен в виде сетки различной конфигурации. При помещении его в тканях организма происходит образование соединительной ткани и прорастание элементов сетки собственными тканями организма. При этом образуется прочное укрепление задней стенки на пути возможного рецидива грыжи. Отличить протез от собственных тканей организма в отдаленном послеоперационном периоде практически невозможно. Наиболее распространенным способом ненатяжной пластики пахового канала является операция Лихтенштейна и ее разновидности: метод "пробки" и "заплаты" (plug and patch); использование сложных протезов (PHS, двухслойный протез). Данная методика наименее травматична и очень эффективна (менее 1 % рецидивов), в большинстве случаев может выполняться под местной анестезией, и имеет короткий период реабилитации (пациент проводит в клинике, как правило,

одну ночь). Операция Лихтенштейна в настоящее время в большинстве клиник в Америке и Европе используется, как основной метод лечения паховых грыж у взрослых пациентов (по статистике более 80 % всех операций, выполняемых по поводу паховых грыж во всем мире, приходится на нее).
Лапароскопическая герниопластика - ненатяжной метод, при котором грыжевой дефект пахового канала укрывается синтетическим протезом, введенным через небольшие проколы вне пахового канала с использованием видеохирургического оборудования. Существует два способа этой операции: трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика и тотальная экстраперитонеальная герниопластика. В настоящее время наиболее популярным видом лапароскопического устранения паховых и бедренных грыж является трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика с использованием сетчатых протезов из полипропилена. Эта операция выполняется под наркозом, через три прокола передней брюшной стенки в брюшную полость вводятся углекислый газ и инструменты с видеокамерой посылающей изображение на монитор, с помощью которого врач следит за ходом операции. Отслаивается брюшина (оболочка, покрывающая мышцы изнутри), устраняется грыжа, после чего фиксируется сетчатый протез, прикрывающий все опасные в плане грыжеобразования места. Преимуществом операции наличие небольших рубцов, малая травматичность, короткий период выздоровления и отсутствие или минимальное количество рецидивов, не более 2 %. В тоже время нельзя не отметить, что эта методика, технически сложная и дорогостоящая, не всегда выполнима при сложных грыжах и всегда выполняется под наркозом.