1. Оперативный доступ к грыжевым воротам;
2. Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок;
3. Частичное или полное иссечение краев грыжевых ворот;
4. Мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот;
5. Пластика передней брюшной стенки;
6. Зашивание послеоперационной раны.

Оперативный доступ к грыжевым воротам: лучше применять широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки.

При локализации грыжи преимущественно в эпигастральной области предпочтительнее производить продольные и косопоперечные разрезы, при локализации в мезогастрии – поперечные разрезы, при локализации в гипогастрии – поперечные или Т-образные с полным удалением кожно-подкожного фартука, который бывает особенно выражен у женщин, стра­дающих ожирением.

Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок следует проводить только внутрибрюшинным доступом, отде­лять петли кишок и большой сальник, разделять сращения в брюшной по­лости для профилактики спаечной кишечной непроходимости.

Иссечение грыжевого мешка должно быть полным, иногда часто его можно оставить для использования при пластике грыжевого дефекта.

При мобилизации и иссечении краев грыжевых ворот следует рассечь все перегородки и придать грыжевым воротам формы овала, по возможно­сти иссечь все рубцовые ткани.

Примером пластики передней брюшной стенки с использованием синтетических материалов или пластических способов может служить способ Напалкова Н.И.

Первый ряд шов накладывают на внутренние края прямых мышц жи­вота и брюшину, если не удается брюшину ушить отдельными швами. От­ступив от внутреннего края, прямых мышц живота на 1-1,5 см, продольно на длину грыжевого дефекта рассекают передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Узловыми швами поочередно сшивают сначала внутренние, затем наружные края передних стенок влагалищ прямых мышц живота. В результате применения описанного способа по средней линии располага­ются один над одним три ряда узловых швов.

Рецидивы встречаются у 5-10% оперированных. Этот раздел хирургии относится к особо сложным.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Анатомия прямой кишки. Если у рыб толстый кишечник вообще не дифференцируется, у амфибий и рептилий уже дифференцируется толстая /слепая/ кишка. У птиц на границе тонкой и толстой кишки имеется две слепых. Наиболее развит толстый кишечник у млекопитающих. У боль­шинства из них, кроме слепой и прямой кишок, имеется промежуточная ободочная кишка, состоящая из восходящего поперечного и нисходящего отделов, а у приматов еще и С-образного отделов.

Самая короткая прямая кишка у кроликов, собак, волков, лисиц от 2 до 5 см, у свиньи и кочы – 15-18 см, у лошади – 30 см.

Вопрос о границах прямой кишки у человека до сих пор не решен. Одни авторы считают, что прямая кишка начинается сейчас же над мысом от сигмы при одновременном, сильном укорочении брыжейки. Другие считают за ее начало уровень верхнего края III крестцового позвонка, где она лишается брыжейки, так называемая "старая" и "новая" прямая кишка.

Поэтому и в литературе весьма разноречивы данные о длине прямой кишки. Авторы, считающие, что кишка начинается на уровне мыса, опре­деляют ее длину в 16-18 см, на уровне третьего крестцового позвонка – 12-15см.

Прямая кишка делится по длине на три части: анальная или зона сфинктеров длиной 2,5-4 см, точнее анальный канал; средняя, ампулярная – 8-10 см; надампулярная, покрытая брюшиной – 4-5см.

По форме прямая кишка бывает двух видов – цилиндрическая и ам­пулярная. Несмотря на свое название, прямая кишка делает ряд изгибов как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Наиболее постоянны два изгиба в сагиттальной – крестцово-копчиковый и промежностный и три – во фронтальной.

Брюшиной покрыта только надампулярная часть прямой кишки, она оканчивается сзади на уровне верхнего края III крестцового позвонка и значительно ниже опускается спереди, образуя между кишкой и мочевым пузырем ректовезикальное или дугласово пространство. Расстояние между кожей и дном дугласова пространства равно 5-6 см. Несколько иначе у женщин, где брюшина с кишки переходит на заднюю поверхность матки, образуя заднее дугласово пространство. Самая низкая часть прямой кишки спереди от простаты или влагалища отделена фасцией Денонвийе, сзади от крестца – фасцией Валдейера.

Мышечная стенка состоит из продольных и циркулярных волокон. Скопления циркулярных волокон приподнимают слизистую, образуя ряд складок. Наиболее постоянна складка Кольрауша на задней правой стенке в середине ампулы и сфинктер О.Берна–Пирогова–Мутье на уровне мыса. В нижней части прямой кишки на уровне белой линии гладкие мышеч­ные волокна образуют утолщение – внутренний сфинктер. Частью волокон внутренний сфинктер переплетается с наружным, частью прикрепляется к сухожильному центру промежности. В области марганьевых столбиков в подслизистом слое имеется мышца Трейца.

Среди мышц, сжимающих задний проход, важная роль принадлежит наружному сфинктеру. Это кольцевидная несколько вытянутая в переднезаднем направлении мышца, которую, как в анатомическом, так и в функ­циональном отношении можно разделить на три порции. Наиболее по­верхностно расположена подкожная порция сфинктера. Волокна этой пор­ции прикрепляются непосредственно к коже впереди я сзади заднего про­хода. Вторая порция – поверхностная – расположена несколько глубже первой. Начинается от задней поверхности копчика и прикрепляется к су­хожильному центру промежности. Третья – глубокая – прикрепляется сзади к копчику, спереди сливается с луковично-пещеристой мышцей у мужчин и с констриктором влагалища у женщин. Сейчас имеется тенденция разли­чать только две порции – поверхностную и глубокую.

Важную роль играет также мышца, поднимающая задний проход, прямая мышца. Каждая мышца в отдельности имеет вид треугольника. Ос­нование треугольника прикрепляется к сухожильной линии или дуге фас­ции малого таза. Эта линия идет от нижней точки симфиза до седалищной кости. Мышцу, поднимающую задний проход, Старков предложил делить на три части: подвздошно-копчиковый пучок, лонно-копчиковый и лонно-прямокишечный. Выделяют петлевой подвздошно-ректальный пучок, иг­рающий важную роль в функции держания кала и газов. На протяжении надампулярной части и ампулы слизистая оболочка имеет продольные и поперечные складки (клапаны). Наиболее крупными из них являются две три расположенные поперечно, чаще всего на заднелевой стороне ампулы на высоте 4-5 см и 8-9 см, называемые заслонками Гаустона и Кольрауша. Наиболее постоянными складками прямой кишки у человека являются морганиевы валики, столбики. Их число в среднем 8-10. Углубления меж­ду валиками называют морганиевыми пазухами, синусами, криптами. В нижней части морганиевы валики соединены между собой складками сли­зистой оболочки, носящих название полулунных морганиевых заслонок, в карманах которых открываются анальные железы.

Ниже синусов расположен круговой валик, соединяющий про­дольные возвышения слизистой - нижнюю часть морганиевых столбиков. Этот валик является наиболее выступающей частью внутреннего сфинкте­ра и называется гребешком - pecten. Выше гребешка расположены осно­вания морганиевых столбиков и крипт с полулунными складками, соз­дающими зубчатую или гребешковую линию – заслонки Болла. На уровне этой линии происходит постепенный переход цилиндрического эпителия слизистой прямой кишки в многослойный плоский анального канала: Эта линия еще называется анаректальной линией. Ниже гребешковой линии идет узкая 0,5-0,7 см полоска белой кожи, которая называется белой Лини­ей, переходной складкой или линией Хилтона. Эта линия лишена сальных, потовых желез и волосяного покрова. Кнаружи белая линия переходит в собранную в радиальные складки пигментированную кожу заднего прохо­да.