1. Адекватное обезболивание: наркотики, эпидуральная пролонгированная анестезия.

2. Сбалансированная инфузионная терапия. Складывается из:

а) физиологических потребностей

б) дефицита воды

в) потерь жидкости с рвотными массами

г) потерь через дренажи

д) потоотделения

е) гипервентиляции

При невозможности определения потерь, дефицит электролитов восполня­ется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них.

3. Профилактика полиорганной недостаточности: ИВЛ, восстановление ОЦК, лечение печеночно-почечной недос­таточности, выведение токсинов.

4. Антибактериальная терапия. Необходимо использовать все пути введения.

5. Восстановление функции ЖКТ

а) аспирация желудочного и кишечного содержимого

б) стимуляция перистальтики (прозерин, убретид, бензогексоний, препа­раты калия).

в) раннее энтеральное зондовое питание.

6. Иммунная терапия

а) неспецифическая (пирогенал, продигиозан).

б) специфическая (иммуноглобулин, антистафилококковая плазма, ле-вамизол, тимолин).

7. Гипербарическая оксигенация.

Особые формы перитонита:

1. Асептический.

2. Гонорейный.

3. Туберкулезный.

Прогноз. При перитоните прогноз зависит от характера основного заболе­вания, вызывающего перитонит, своевременности оперативного пособия адек­ватности интенсивной терапии и проводимого лечения. Летальность при рас­пространенном гнойном перитоните составляет в среднем 25-30%, а при соче­тании с полиорганной недостаточностью – 85-90%.

ГРЫЖИ ЖИВОТА

В глубокой древности людям были известны грыжи живота и методы их лечения. Они были описаны в работах Гиппократа (V в. до н.э.), Галена (I в. н.э.), Орибазиуса (V в. н.э.).

Цельс (30-50 г. н.э.) дал классическое определение грыжи как выпячи­вания внутренностей через приобретенные и врожденные ворота и её на­звание (лат. hernia).

Оперативные пособия этого периода были просты, примитивны и калечащи. Например, при паховых грыжах производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком, перевязка грыжевого мешка вместе с семенным кана­тиком, рассечение ущемляющего кольца (килотомия), суживание грыжевого отверстия после вправления внутренностей в брюшную полость путем при­жигания её краев каленым железом или едкими веществами. В доасептиче-скую эпоху операции подобного рода нередко оканчивались летально.

Невежество средневековья еще более затормозило развитие хирургии грыж. Лечением больных занимались преимущественно лица, не имеющие отношения к медицине. Их называли "кильными лекарями", или "грыжесеками". Широко практиковались такие уродующие операции, как отщемле-ние мошонки вместе с грыжей, отжигание целой части мошонки, а при ущемленной грыже – рассечение ущемленного кольца с помощью гернио-тома вслепую, без рассечения мягких тканей. Тяжелые осложнения таких операций и очень высокая летальность привели к тому, что во многих стра­нах были изданы указы запрещавшие грыжесечение.

В России вплоть до XVII века лечением грыж занимались пре­имущественно шарлатаны и знахарки.

Прогресс в хирургии грыж связан с появлением методов обез­боливания, внедрением в практику асептики и антисептики. Первые пла­стические операции при паховой грыже были произведены во Франции Лу­кой Шампионером в 1885 г. Работы Бассини (1887), Постемского (1887), Жирара (1894), С.И.Спасокукоцкого (1902) создали основы современной операции грыжесечения паховой грыжи.

Первая операция в России произведена А.А.Бобровым в 1892 г.

Принципы оперативного лечения послеоперационных грыж сфор­мулированы в работах Майдля (перекрытие грыжевых ворот лоскутами апоневроза), П.И.Дьяконов в 1893 г. предложил создание дупликатуры брюшной стенки в поперечном к оси тела направлении. Этот принцип был детально разработан Мейо для лечения пупочных грыж в 1898 г. К.М.Сапежко в 1898 г. впервые устранил дефект передней брюшной стенки удвоением мышечного апоневротического слоя в продольном направлении.

В середине 20 столетия внедряются в практику различные способы за­крытия грыжевых дефектов с помощью ксеноаллотрансплантантов и син­тетических материалов, которые должны обладать механической прочно­стью и биологической инертностью, быть устойчивыми к инфекции.

В 1984 г. в практику внедрена методика Лихтенштейна, в 1991 г. ла­пароскопическая чресбрюшинная преперитонеальная герниопластика.

Наружной грыжей живота называют выхождение внутренностей из брюшной полости за ее пределы вместе с брюшиной, покрывающей эти внутренности, через естественные или искусственные отверстия в брюш­ной стенке и тазовом дне.

Внутренние грыжи образуются внутри брюшной полости в брю­шинных карманах и складках или проникают в грудную полость через ес­тественные или приобретенные отверстия.

Грыжи встречаются у 3-4% населения. По частоте первое место зани­мают паховые грыжи (66,8%), далее следуют бедренные, пупочные, эпигастральные и остальные. Паховые грыжи встречаются чаще у мужчин, а бедренные и пупочные у женщин, хотя по данным некоторых авторов у женщин паховые грыжи встречаются чаще бедренных.

Элементы грыжи живота: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыже­вое содержимое. При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным мезоперитониально (слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочевой пузырь).

Грыжевые ворота – отверстия в мышечно-апоневрическом слое, через которые под влиянием различных причин происходит выпячивание парие­тальной брюшины и внутренностей живота.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка, обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воро­тах. Тело – наиболее широкая часть, располагающаяся непосредственно под кожей.

Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюш­ной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечная обо­дочная и слепая кишки, червеобразный отросток, меккелев дивертикул, придатки матки, матка. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почка, селезенка, печень.

МКБ 10

Классификация грыж

А. По локализации:

1. Наружные – hernia abdominalis externa (паховые, бедренные, пупоч­ные, белой линии живота и т.д.)

2. Внутренние – hernia abdominalis interna (внедряющиеся в брюшинные карманы, Винслово отверстие).

Б. По времени образования:

1. Врожденные – h.congenita, связаные с аномалиями развития, при них грыжевой мешок сформирован к моменту рождения.

2. Приобретенные – h.acguisita (грыжевой мешок формируется под дей­ствием производящих факторов):

а) от усилия;

б) от слабости;

в) послеоперационные – h.postoperativa;

г) травматические – h.traumatica;

д) невропатические – h.neuropatica;

е) искусственные – h.artificialis;

ж) патологические – h.patologica.

В. По виду:

1. Полные – грыжевой мешок и его содержимое находятся в подкожной клетчатке.

2. Неполные – грыжевой мешок и его содержимое находятся в толще брюшной стенки.

Г. По клиническому течению:

1. Вправимые – h. (libera) reponibilis.

2. Невправимые – h.irreponibilis (частично или полностью):

а) с явлениями копростаза;

б) с явлениями воспаления;

3. Ущемленные – h.incarcerata.

Этиология и патогенез грыж

Самым главным фактором в возникновении грыжи следует, вероятно, считать ослабление способности мышц, апоневратической и соединитель­ной ткани передней брюшной стенки оказывать сопротивление длитель­ному или периодически возникающему повышению внутрибрюшного дав­ления. У здорового человека тонус мышц диафрагмы и брюшной стенки удерживает внутренние органы в пределах брюшной полости, несмотря на наличие слабых мест, даже при больших колебаниях внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, дефекация, кашель, роды и т.д.). У некото­рых людей вследствие различных причин снижаются возможности мы-шечно-апоневротического аппарата, что приводит к нарушению взаимо­действия брюшной стенки с внутрибрюшинным давлением и, как следст­вие, возникает грыжа.

1.Предрасполагающие факторы:

· общие (наследственность, возраст, пол, степень упитанности, осо­бенности телосложения)

· местные – особенности: анатомического строения отдельных облас­тей (паховый и бедренный каналы, пупок, полулунная линия, травма или рана, особенно послеоперационная, и др.).

2. Производящие причины:

· повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, за­поры, кашель, затрудненное мочеиспускание, поднятие тяжестей, труд­ные роды, ожирение, беременность, опухоли брюшной полости и т.д.);

· ослабление брюшной стенки (ее растяжение и истончение при повтор­ных беременностях, травмах, снижение мышечного тонуса при парали­чах, в старческом возрасте и т д.).