Западная концептуализация психического здоровья до сих пор базируется на картезианской парадигме: различия между «психическим» и «соматическим» в западной медицине предполагают, что психология и психиатрия занимаются вопросами психической деятельности, в то время как соматическая медицина – проблемами тела (Angel et al. 2002). Подобное разграничение представляется весьма спорным, так как все психические расстройства, перечисленные в DSM-V-TR и ICD-10, включают соматический компонент.

Марселла (Marsella 2002) предполагает, что одним из наиболее значимых факторов, влияющих на переживание не-здоровья, является культурно-обусловленная концепция личности. На одном полюсе континуума, по его мнению, располагаются культуры с индивидуалистической репрезентацией личности, оперирующие абстрактными понятиями и лексическими моделями, четко отражающими реальность. В таких культурах индивидуум, обладающий «объективными знаниями о реальности», предъявляет аффективные, экзистенциальные, когнитивные и соматические симптомы депрессии, переживает чувство изоляции и отдаленности. Западные культуры высоко ценят индивидуальность и ответственность и зачастую связывают депрессивные признаки с потерей контроля над происходящим, беспомощностью и бессилием. На другом полюсе континуума представлены культуры с неиндивидуалистической структурой личности, оперирующие метафорами и образно переживающими реальность. Представители этих культур обладают «субъективными знаниями о реальности» и зачастую переживают депрессию через призму соматических симптомов и межличностных взаимодействий – через специфичный для данной культуры «симптоматический фонд», включающий набор наиболее приемлемых для сообщества признаков предъявления серьезного дистресса. Например, некоторые азиатские культуры (китайская, японская, корейская) уделяют особое внимание личностной субординации, взаимодействию с другими и гораздо меньшее значение придают потере контроля над происходящим вне границ собственной личности.

Конструкт посттравматического стрессового расстройства, несмотря на все его удобства, продолжает вызывать серьезные сомнения в правомерности применения. Во время одного из конгрессов Всемирной Психиатрической Ассоциации, руководитель авторитетной секции вызвал бурю негодования в аудитории, заявив, что «ПТСР есть не что иное, как удобная амальгама психических расстройств, так или иначе спровоцированных чрезмерной психологической травмой». Оратор тогда отразил и мое мнение, поэтому мне была не совсем понятна бурная эмоциональная реакция аудитории, состоявшей, в основном, из психиатров-травматологов.

Несмотря на весь скептицизм, связанный с диагностической категорией, а также с развернутыми вокруг страдания грантовыми лихорадками, «ярмарками» программ, фондов, медикаментов и т.д., нельзя не признать, что четкое обозначение травмы как основного этиологического фактора, вызывающего расстройство, смогло привлечь внимание власть имущих к проблемам сферы психического здоровья, так или иначе существующих в каждой, даже относительно благополучной стране. Общепринятое мнение о росте насилия в современном мире, превращает экстремальную психиатрию в одно из наиболее модных, и, безусловно, актуальных направлений науки о психическом здоровье. Диагностические критерии ПТСР в формате новой DSM-V почти повторяют критерии, изложенные в прежней классификационной системе. Расстройства, связанные с посттравматическим стрессом, сгруппированы в отдельный кластер и вынесены из рубрики тревожных расстройств. Интересно, что в МКБ-10 это было сделано раньше, чем в семействе DSM. Можно предположить, что в период существования новой DSM интерес к ПТСР как минимум не уменьшится, и тема останется достаточно актуальной как для проведения научных исследований, так и для спонсоров, выделяющих средства на поддержку пострадавшего в результате ЧС населения. Скорее всего, ПТСР по-прежнему останется одним из наиболее нормативных способов заработка для специалистов в области психического здоровья («money-makers»), что не всегда является полезным для самого пострадавшего населения.

Описание ПТСР в DSM-V остается по-прежнему линейным и не включает культурное измерение. Собственно, категорию ПТСР вполне можно считать продуктом западной культуры – репрезентацией западной модели страдания. Нейрофизиологический ответ на интенсивный стресс универсален, но поведенческое обрамление биологических реакций, их интерпретация, связь с традициями и верованиями, использование копинг-стратегий и нормативных для каждой культуры стилей реагирования НЕ может быть одинаковым для, например, жителя Кыргызской Республики и Соединенных Штатов Америки.

Наш коллега – социальный психолог и антрополог, когда-то работавший в Американском Университете в Центральной Азии, решил поучаствовать в проекте создания междисциплинарного онлайн-курса для студентов двух государств – Кыргызской Республики и Афганистана. На одной из первых видео-сессий он заявил, что «большинство жителей Афганистана страдают посттравматическим стрессовым расстройством, и ПТСР в Афганистане может считаться результатом влияния культуры, жестокой и разрушительной по своей природе». Данное, мягко говоря, необдуманное, заявление вызвало оживленную дискуссию среди студентов из Афганистана, потребовавших перечислить диагностические критерии ПТСР. Как и следовало ожидать, никто из присутствующих на занятии не определил у себя признаки ПТСР. Один из студентов-афганцев подытожил итоги горячей дискуссии следующим заявлением: «Мы родились и живем в условиях, которые нельзя назвать безопасными. Часть из нас уедут на запад в поисках лучшей судьбы. Сейчас мы другой жизни не знаем. Мы привыкли к тому, что для гражданина США может показаться чрезмерным стрессом, продолжаем жить, любить, создавать семьи и заботиться о родителях. Наша жизнь небезопасна, но привычна. Наверное, уважаемому профессору следовало бы попробовать диагностировать ПТСР у себя».

Западные шаблоны диагностики и вмешательства, насаждаемые с неоколониальным упорством международными экспертами в странах третьего мира (к которым, кстати, сейчас относится и Кыргызская Республика), создают порой ситуации нелепые настолько, что над ними можно было бы посмеяться, если бы не трагический контекст. Так, социальная работница, посетившая Ош в октябре 2010 года, была крайне удивлена тем, что местные профессионалы не захотели использовать модель психосоциальной помощи, разработанной ее коллегами для пострадавших одной африканской страны. С ее точки зрения, отказ от подобной помощи был проявлением черной неблагодарности со стороны местных профессионалов. Другой пример. Представительница влиятельного международного НПО, психолог, диагностировала «суицидальные тенденции» у всех консультируемых в Жалал-Абаде подростков, ориентируясь на невербальные признаки поведения: ни один из подростков не смотрел ей в глаза. Ее отчет, соответственно, отражал крайне высокий уровень травматизации населения города. Уровень травматизации в Жалал-Абаде был, действительно, высоким, но суицидальные тенденции нельзя было диагностировать только по отсутствию глазного контакта. Дело в том, что в кыргызской культуре не принято смотреть в глаза человеку, который старше тебя по возрасту, а подростки, ставшие невольными клиентами международного эксперта, были много младше нее.

Случаи, когда состояние пациента соответствовало всем критериям ПТСР, перечисленным в МКБ-10, были довольно редкими и диагностировались либо у людей с западной моделью образования, либо у военнослужащих. У гражданских лиц часто отмечались диссоциативные симптомы и признаки соматизации аффекта.