Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют около 85% всех ЖКК. В Москве, по данным А.А.Гринберга с соавт. (2000), кровотечения язвенной этиологии в 1988-92 гг наблюдались у 10 083 больных, а в 1993-1998 - у 14 700 больных , т.е. частота их увеличилась в полтора раза. При этом смертность, как в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от той, какая была 40 лет тому назад: от 10 до 14% больных умирают несмотря на лечение (А.А.Гринберг с соавт.,1999; Ю.М.Панцырев и Д.Федоров,1999). По данным V Всероссийской научной конференции общих хирургов в 2008 г летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии достигает 20 %. Причиной этого факта является увеличение доли больных пожилого и старческого возраста с 30% до 50%. У больных в возрасте до 50 лет риск кровотечения из язвы составляет 11-13 %, а в старшем возрасте – 24%. Среди них основную массу составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные препараты по поводу патологии суставов (Э.В.Луцевич и И.Н. Белов, 1999). Смертность же у больных старше 60 лет в несколько раз выше, чем у молодых. Наиболее высока смертность у больных с кровотечением из варикозных вен пищевода, достигающая 60% (в среднем 40%).

Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения, в три раза превышая таковую при операциях, выполненных после его остановки. Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции. Выполнению этой задачи может способствовать проведение эмпирического лечения, для которого не нужен точный диагноз, требующий выполнения достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимации на фоне проводимой инфузионной терапии. Особую важность приобретают эмпирически проводимые мероприятия в тех случаях, когда срочно выполнить эндоскопическое исследование в силу различных причин невозможно.

Эмпирическая терапия заключается в промывании желудка ледяной водой из холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка и остановка кровотечения, хотя бы временная достигается при этом у 90% больных. Кроме того лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови и тем значительно облегчает последующее выполнение гастроскопии. Парентеральное назначение Н-блокаторов гистамина (зантак, ранитидин, фамотидин, квамател) и ингибиторов протоновой помпы париетальных клеток (омепразол, лосек, париет) является обоснованным, так как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того пепсин, способствующий дисаггрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведеннная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и провести адекватную подготовку больного к эндоскопическому обследованию и операции.Эмпирическое лечение рекомендуется проводить до тех пор, пока с помощью инфузионной терапии состояние больного не будет стабилизированно настолько, что позволит выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) без риска внезапного развития коллапса и нарушения сердечной деятельности. Если при промывании желудка ледяной водой свежая кровь продолжает интенсивно окрашивать вытекающую по зонду жидкость, необходимо приступить к специфическим гемостатическим мероприятиям, для которых нужен точный диагноз. С этой целью должна быть выполнена ЭГДС.

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Ключ к правильному диагнозу ещё до проведения эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или нестероидные противовоспалительные средства? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например при нарушенной внематочной беременности) может проявляться схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику, можно предположить, что она вызвана кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.

Н аиболее важную информацию позволяет получить ЭГДС, во время которой можно не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, в значительном числе случаев позволяющие остановить кровотечение.

Роль радиоизотопного сканирования (меченая технецием-99 коллоидная сера или альбумин) и ангиографии весьма велика в отдельных ситуациях, но большого практического значения для всей проблемы в целом эти исследования не имеют, так как в настоящее время крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия. Ниже мы коротко остановимся на основных причинах острых кровотечений, возникающих выше трейцевой связки.

Заболевания пищевода.

· ВРПВ (портальная гипертензия)

· Опухоли (злокачественные и доброкачественные)

· Язвенный эзофагит

· Ожоги, травмы и др.

I. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

· Язвенная болезнь

· Рецидивные язвы после операций на желудке

· Опухоли (злокачественные и доброкачественные)

· Эрозивный гастрит, дуоденит

· Острые язвы стрессового и лекарственного происхождения

· Синдром Маллори – Вейсса

· Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

· Травмы, инородные тела и т.д.

II. Заболевания печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы и др.

III. Системные заболевания

· Системные заболевания крови (лейкозы, гемофилия, пернициозная анемия и др.)

· Заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю – Вебера – Ослера и др.)

· Уремия

· Амилоидоз

· Другие заболевания

Разрыв варикозных вен пищевода (ВВП). Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочного (цирроз, гепатит) или внепеченочного блока. Последний разделяют на блоки: предпеченочный (тромбоз воротной вены, синдром сдавления ворот печени, пороки развития сосудов системы воротной вены) и постпеченочный (болезнь Бадда – Киари – тромбофлебит и закупорка печеночных вен). При этом отток крови осуществляется через естественные портокавальные анастомозы, в том числе через венозные сплетения кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, а так же через расширенные геморроидальные вены. Пищеводные вены под действием высокого портального давления растягиваются и стенки их могут разорваться. Какие факторы определяют риск кровотечения у больных ВРВП? Прежде всего длительность заболевания и размеры варикозно-расширенных вен. В соответствии с законом Лапласа о цилиндрах. Заполненных жидкостью, давление на стенки цилиндров пропорционально их радиусу – больший цилиндр (или вена) должен иметь более прочные стенки для того, чтобы противостоять равному давлению.

Диагностика ВВП не сложна: расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, достаточно хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, что бы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен.

Лечение больных ВВП остается наиболее важным камнем преткновения на пути к снижению летальности при ЖКК. До сих пор 2/З больных умирает при первом или повторных поступлениях в больницу по поводу эпизода кровотечения. Дело в том, что надежных методов лечения ВВП нет. Первая помощь заключается в длительной (1-2 суток) тампонаде вен баллоннным зондом Сенгстакена – Блейкмора (для пищевода) или Линтона – Накласа (для желудка) и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Такое лечение позволяет на время остановить кровотечение примерно у 60 - 80% больных. При его неэффективности или угрозе рецидива кровотечения можно провести попытку эндоскопической склеротерапии с внутривазальным или паравазальным (что безопаснее) введенем склерозантов - 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианакрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При отсутствии этих препаратов используют 96% этиловый спирт.

Зонд Сенгстакена – Блейкмора (для пищевода) Укладка пациента

и Линтона – Накласа (для желудка)

Эндоскопическое лечение ВВП показано так же у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутствующей патологией. Условием относительно безопасного проведения лечебной эзофагоскопии является стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Тем не менее, осложнения склеротерапии ВВП не редки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозирования вен на фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже - 3,7%.

Перспективным методом в лечении кровотечения из ВВП является эндоваскулярная эмболизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием эта методика позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7% (А.Г.Шерцингер,2009).

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные, мезокавальные и др. анастомозы) выполняются для того, что бы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако их выполнение на высоте кровотечения весьма рисковано. Опыт показывает, что после шунтирующих операций частота пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой. Вместо того, что бы умереть от кровотечения, больные умирают от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуют производить декомпрессию только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистального слленоренального шунта, но эта операция требует очень высокого хирургического мастерства.

Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса) наблюдается при сильной рвоте (нередко у молодых людей в алкогольном опьянении), в результате инвагинации слизистой кардиального отдела желудка в просвет пищевода.

У казание на появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию. Решает диагноз ЭГДС. Кровотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается самостоятельно на фоне покоя и гемостатической терапии. При продолжающемся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции кровоточащих сосудов во время эндоскопии. Изредка возникают показания к операции – гастротомии и прошивании сосудов в области разрыва.

Эрозивный эзофагит возникает при гастроэзофагеальной рефлюкс­ной болезни (ГЭРБ), которая сама по себе является весьма распространен­ной патологией. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и желудка и проявляться помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной) рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных.

Особенно опасны язвы, располагающиеся на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии.

Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:

I. Продолжающееся кровотечение

А. Профузное (струйное)

В. Подтекание крови

II. Состоявшееся кровотечение

А. Высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд)

В. Низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте)

III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена)

при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из

обнаруженного источника.

Эта классификация позволяет определить лечебную тактику у больных с кровотечениями язвенной этиологии. При профузномкровотечении (IA) больной нуждается в экстренном оперативном вмешательстве. Всякие попытки остановить струйное кровотечение консервативными методами приводят к потере времени и ухудшают прогноз. В случае подтекания крови из язвы (IВ) при наличии у эндоскописта достаточной квалификации и технических возможностей оправданы попытки остановки кровотечения через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы э тиловым спиртом. Хорошие результаты по нашему опыту дает орошение кровоточащей язвы через катетер растворомкапрофера – карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапро-новой кислоты, обладающего выраженными гемостатическими свойствами. Изредка применяют наложение специальных эндоклиппс на кровоточащий сосуд. При использовании всего перечисленного набора эндоскопических методик по данным Ю.М.Панцырева, Е.Д.Федорова и Михалева А.И. (2009) стойкий гемостаз был достигнут у 187 больных (95%) из 206. У 9 человек (4,6%) гемостаз оказался неэффективным и больные были экстренно оперированы. Таким образом, вторым показанием к экстренной операции является невозможность остановить кровотечение имеющимися средствами во время эндоскопии. Экстренная операция показана и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIA по Форресту) показана неотложная операция в течение ближайших суток, как правило на утро следующего дня. Наиболее оправданной хирургической тактикой при кровоточащей язве желудка является её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки – экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) - ушивание язвы с пилоропластикой и селективной ваготомией (Ю.М.Панцырев, 1986;.Ю.М.Панцырев и Михалев А.И., 2009). Такая тактика позволила авторам, работающим в одном из наиболее квалифицированных лечебных учреждений г.Москвы, в последние годы снизить общую летальность при кровоточащих язвах с 7,2% до 6,4%, а послеоперационную летальность – с 8% до 5,8%, при общей летальности по городу на уровне 14%.

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка – сравнительно редко являются причиной ЖКК. Пептические язвы обычно располагаются в месте желудочно-еюнального анастомоза или вблизи от него. Причиной их возникновения, как правило, является неправильный выбор метода операции и технические погрешности при её выполнении (Ю.М.Панцырев,1986). Особым упорством и интенсивностью отличаются кровотечения при рецидивных язвах, вызванных гипергастринемией при недиагностированном до операции синдроме Золлингера-Эллисона, если во время резекции был оставлен участок антрального отдела желудка. Повторная операция у больного с резецированным желудком является весьма сложным вмешательством, поэтому консервативная терапия и эндоскопические методы гемостаза у этих больных являются предпочтительными. В целом же выбор лечебной тактики определяется интенсивностью кровотечения и принципы лечения не отличаются от таковых у неоперированных больных.

Редкой разновидностью эрозивно-язвенных кровотечений являются, так называемые,солитарные изъязвления, описанные G.Dieulafoy и носяшие его имя. Изъязвлениями или эрозиями Дьелафуа называют небольшие поверхностные язвочки, на дне которых располагается довольно крупная артерия. Аррозия последней приводит к профузному, иногда смертельному желудочному кровотечению. В основе этого заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелких артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание обусловлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в патогенезе играют пептический фактор, механические повреждения слизистой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз. Э.Н.Ванцян с соавт.(1973), И.М.Белоусова (1976) относят их к гемангиомам и телеангиоэктазиям. Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) обычно располагаются в кардиальной части желудка параллельно малой кривизне, отступя на 3-4 см. В подслизистом слое этой зоны проходят достаточно крупные артерии, которые оплетены мышечными волокнами, фиксируются ими и тем самым создают предпосылки для упорного массивного кровотечения. Эта анатомическая особенность дала повод D.Yoth (1962) назвать эту зону “ахилесовой пятой желудка”. СИД имеют круглую, овальную или звездчатую форму. Слизистая оболочка как бы приподнимается аррозированным сосудом и представляется в этом месте в виде мягкого блестящего полиповидного образования диаметром 0,2-0,5 см, в центре которого имеется дефект слизистой.

Заболевание обычно проявляется внезапным массивным кровотечением. Консервативная терапия при СИД чаще всего оказывается безуспешной и почти все все больные погибают от кровопотери (А.А.Пономарев и А.Л.Курыгин, 1987). Хирургическое лечение заключается в прошивании стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кровоточащей артерии или в иссечении патологических участков желудочной стенки в пределах здоровых тканей. Эффективной может оказаться эмболизация сосудов.

О стрый геморрагический гастрит обычно связывают с приемом медикаментов (аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто носит эрозивный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а так же после тяжелых хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. На слизистой желудка в этих случаях образуются множественные кровоточащие эрозии, подслизистые кровоизлияния, наблюдается резко выраженная отечность и гиперемия слизистой. Иногда возникают острые язвы, которые могут осложняться довольно интенсивными кровотечениями. Провести дифференциаль­ную диагностику между острыми кровоточащими язвами желудка и геморрагическим гастритом возможно только с помощью эндоскопического исследования. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой желудка. Имеет значение профилактическое и лечебное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором капрофера, внутривенное введение гемостатических средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцитарной массы.

Кровотечение из распадающейся опухоли желудка составляет по данным разных авторов от 3 до 20% всех ЖКК. В большинстве наблюдений кровотечения раковой этиологии сопровождаются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, а затем могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена отм ечаются не столь часто, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Нередко кровотечение из опухоли служит первым симптомом, заставляющим больных обратиться к врачу. Диагноз устанавливают или уточняют при ЭГДС. Наряду с этим необходимо учитывать, что при запущенных раках кровотечение может сочетаться с прободением опухоли и проявляться у ослабленных больных стертой, атипичной симптоматикой. Боли в подложечной области и симптомы раздражения брюшины у таких больных могут отсутствовать. Поэтому помимо эндоскопического исследования важная роль в диагностике осложненных случаев принадлежит рентгенографии брюшной полости.

Экстренная помощь – эндоскопическая электро- или фотокоагуляция лазером, прижигание концентрированным раствором капрофера. В последующем, а так же при неэффективности гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса.

Полипы желудка редко являются причиной острых кровотечений. Массивные кровотечения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, нейрофиброма и др. При этом оно может быть первым проявлением этих заболеваний (Ю.М.Панцырев,1986)

Гемобилия, Гематобилия – выделение крови из желчевыводящих путей. Артериобилиарные фистулы могут образовываться вследствие травмы, биопсии печени, печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдается сочетание признаков ЖКК с печеночными коликами и желтухой. При ЭГДС отмечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фатерова соска. В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендована селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности – её перевязка.

Ж елудочно-кишечный эндометриоз является довольно редкой патологией. Диагноз позволяют поставить повторные ЖКК, возникающие синхронно с месячными. Появлению мелены или темного стула, либо гематохезии предшествуют боли в животе. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кровотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотечения уменьшаются и в климактерическом периоде прекращаются.

Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать массивные, нередко фатальные кровотечения. Им, как правило, предшествуют небольшие продромальные кровотечения -"предвестники". Описаны дуоденальные кровотечения в результате возникновении аорто-кишечной фистулы при несостоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её атеросклеротического поражения и синдрома Лериша.