Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких)

Доврачебная помощь
• Придать больному полусидящее положение.
• Наложить жгуты на нижние конечности (при этом не должен нарушаться артериальный кровоток).
• При систолическом артериальном давлении не ниже 90 мм рт. ст. — нитроглицерин в таблетках под язык повторять каждые 3 мин (всего 3—4 таблетки при условии переносимости нитратов).
• Опустить ноги в горячую воду.

Врачебная помощь на догоспитальном этапе и в стационаре

• Нейролептаналгезия (дозы см. в неотложная помощь при ангинозном, статусе при инфаркте миокарда ). В качестве наркотического анальгетика лучше вводить морфий.
• Ингаляция кислорода через носовой катетер. При интенсивном пенообразовании — кислород, увлажненный парами спирта или специальных пеногасителей. Длительность вдыхания паров спирта — 30—40 мин, затем 10—15 мин — кислород и вновь — кислород-спиртовая смесь.
• Введение мочегонных: Sol. Lasicis 1% — 4—8 мл внутривенно струйно.

Далее, если артериальное давление нормальное или повышенное:
• Введение Sol. Nitroglycerini 1% — 1 мл в 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно со скоростью 20—25 капель в минуту, снижая исходное артериальное давление на 20% (действие начинается через 2—3 мин, прекращается через 3 ч).
• Если артериальная гипертензия значительна и не поддается коррекции с помощью нитроглицерина, показано введение гипотензивных препаратов, в частности нитропруссида натрия. Нитропруссид натрия вводится внутривенно капельно с начальной скоростью 0,5 мкг/(кгх мин). Затем темп инфузии постепенно увеличивают до снижения систолического давления на 20% от исходного, но не ниже 90 мм рт. ст. систолического и 60 мм рт. ст. диастолического. Раствор защищают от действия света (иначе возможно разложение препарата с образованием цианидов). Введение препарата должно быть по возможности непродолжительным.

Если артериальное давление низкое:
• Введение дофамина внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/(кгхмин). 200 мг дофамина разводят в 400 мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы, что соответствует 500 мкг/мл. Далее скорость инфузии увеличивают до достижения эффекта. Если систолическое артериальное давление остается ниже 80 мм рт. ст. добавляют введение норадреналина (0.5 мкг/мин и выше). Систолическое давление не следует поднимать выше 90—95 мм рт. ст. При достижении систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. дозу вводимого дофамина следует снизить до 2 мкг/(кгх мин), а норадреналин (если он использовался) отменить.
• Если артериальное давление удается регулировать, а застойные явления остаются выраженными, следует параллельно присоединить внутривенную инфузию нитроглицерина.

Другие препараты:
• Всем больным с острой сердечной недостаточностью показано внутривенное введение гепарина. Обычно вводят по 5000 ЕД подкожно каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови.
• Введение сердечных гликозидов при острой сердечной недостаточности чаще всего не показано. При острых состояниях их положительное инотропное действие не может реализоваться в полной мере, а токсические эффекты проявляются рано, даже при минимальных дозах. Сердечные гликозиды целесообразно вводить лишь при наличии тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий.
• Эуфиллин вводят при наличии признаков бронхоспазма или выраженной брадикардии. При острой коронарной недостаточности и электрической нестабильности миокарда применять его не следует (или с большой осторожностью).

Необходимо учитывать, что нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны больным с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией и экссудативным перикардитом с признаками тампонады сердца.

    34.Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации больных в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача у больных с кровотечением из желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стаби­лизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение дальнейших эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К сожалению это не всегда легко сделать. Одной из самых серьёзных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, является недооценка тяжести состояния больного с острым ЖКК и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Для того, что бы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Патофизиологические нарушения. Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровож­дается развитием несоответствия между уменьшенной массой цирку­лирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УОС) и минутного объема кровообращения (МОК), а так же вызывает падение артериального давления (АД). Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней аггрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция и изменяется транскапиллярныи обмен. От этого, в первую очередь, страдает функция печени: её белковообразовательная и антитоксическая функции, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведет к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники в ответ на гиповолемию и ишемию реагируют выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, восполняющая дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Этим стабилизируется центральная гемодинамика, восстанавливаются реологические свойства крови и нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен.