Основным документом для учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного Ф. 043-у, утвержденная приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4 октября 1980 г. № 1030 (см. приложение 1)
Медицинская карта состоит из паспортной части, которая оформляется в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и медицинской части, заполняемой непосредственно врачом.
Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере или, при его отсутствии, в специальном журнале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, адреса и места работы больного могут быть заполнены только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего). В связи с введением в России обязательного медицинского страхования в паспортной части необходимо указать название страховой компании и номер страхового полиса.
Медицинская часть. Графу «диагноз» заполняют только после полного обследования, после проведения необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.).
Жалобы записывают со слов больного или родственников, они должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.
В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносят данные как со слов пациента, на что необходимо сделать ссылку, так и из официальных медицинских документов (выписки из медицинских карт, консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности).
В графе «развитие настоящего заболевания» указывают время появления первых признаков заболевания, их причины, динамику развития, проводимое ранее лечение и его результаты.
При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на состояние области височно-нижнечелюстного сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез, лимфатических узлов.
Осмотр полости рта начинают с оценки твердых тканей зубов и тканей пародонта, что отмечают в зубной формуле. В соответствии с решением Совета Стоматологической Ассоциации России, с 2000 г. повсеместно введена зубная формула, принятая ВОЗ.
Зубная формула
Для определения принадлежности зуба используется международная цифровая система обозначения зубов, предложенная Международной Организацией Стандартов (ISO). Формула зубов выглядит следующим образом: к порядковому номеру зуба челюсти с I по 8 добавляется и номер квадранта, который ставится впереди номера зуба (рис.1,2);
| 1 квадрант | 2 квадрант |
| 4 квадрант | 3 квадрант |
Рис.1
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Рис.2
При таком обозначении достаточно назвать две цифры для точного определения зуба в дуге:
2.1 — центральный резец верхней челюсти слева;
4.4 — первый малый коренной зуб (премоляр) нижней челюсти справа.
Зубная формула отражает наличие кариозных полостей, корней зубов, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень его атрофии и степень подвижности зубов (Приложение 2).
Для обозначения состояния зуба применяются буквенные обозначения: кариес - C; пульпит - P; периодонтит - Pt; пломба - П; зуб, отсутствующий зуб - О; покрытый коронкой - К, искусственный зуб несъемного протеза - И. Степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами. Все эти обозначения ставятся в графах, расположенных над или под формулой зубов. Например (рис.3):
О С К И К О
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
О К Рt С О
Рис.3
Под зубной формулой записывают дополнительные данные относительно зубов, альвеолярных отростков и др. В этом разделе карточки, а также в дневнике приема запись относительно зубов производится в строчку, то есть каждый зуб описывается под своим цифровым кодом.
Например: коронка зуба 2.2 разрушена на 2/3.
Дневник
При каждом обращении пациента и проведении ему лечебных мероприятий врачу необходимо разборчиво и подробно вести «дневник», отражающий жалобы больного на момент обращения, объективный статус, диагноз и перечень лечебно-профилактических мероприятий. Завершают записи отметкой об объеме выполненной работы, выраженном в УЕТ, фамилией и подписью врача.
В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, чтобы сохранить преемственность при лечении больного. Записи в амбулаторной карте необходимо вести своевременно, без сокращений, разборчивым почерком, грамотно используя медицинскую терминологию.
Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам (только по требованию других различного рода учреждений), хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет.
Дополнительные вкладыши
В медицинской карте должны быть следующие вкладыши:
1. листок уточненных диагнозов.
В который вносят только впервые установленные диагнозы (кроме инфекционных заболеваний, которые фиксируют при каждом их случае);
2. листок для отметок осмотра на онкопатологию.
В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 12.09.1997 г. №270 "О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ", каждый пациент должен осматриваться с целью выявления онкологической патологии с внесением соответствующих записей в медицинскую карту. Каждый пациент, обратившийся к стоматологу любого профиля, должен быть исследован на выявление опухолевого либо предопухолевого поражения органов полости рта. Особенно важно проведение такого обследования лиц пожилого и старческого возраста, так как, по мере утраты зубов они часто посещают лишь ортопедов-стоматологов. В то же время известно, что вероятность возникновения рака слизистой оболочки полости рта, самой частой формы злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации, существенно увеличивается с возрастом.
При онкопрофилактическом обследовании следует учитывать следующие обстоятельства:
Ø На ранних стадиях развития злокачественной опухоли боль отсутствует или выражена слабо, в связи с чем, больные могут не предъявлять жалоб. Особенно это характерно для пожилых и стариков, у которых порог болевой чувствительности более высокий, а наличие сопутствующей патологии отвлекает их внимание от появившегося нового патологического процесса в полости рта.
Ø Рак слизистой оболочки полости рта часто локализуется в зонах, ограниченно доступных осмотру без применения специальных приемов: корень языка, задние отделы дна полости рта, нижнебоковой отдел задней трети языка.
Ø На ранних стадиях инфильтративной формы рака видимые изменения слизистой оболочки органов полости рта могут быть минимальными, а основной симптом заболевания — плотный малоболезненный инфильтрат — выявляется только при пальпации. Поэтому онкопрофилактическое обследование пациентов, помимо осмотра, должно включать в обязательном порядке пальпацию.
Рефлекторное сокращение мышц языка на боль, возникающую при исследовании, может затруднять осмотр задних отделов дна полости рта, языка, маскировать наличие опухолевой инфильтрации тканей. Поэтому при исследовании органов полости рта следует избегать сильного давления шпателем, пальцем на зоны предполагаемой локализации патологического процесса.
При исследовании задних отделов дна полости рта, нижнебоковой поверхности задней трети языка целесообразно пользоваться следующим приемом.
Врач захватывает кончик языка с помощью марлевой салфетки большим и указательным пальцем руки, противоположной стороне локализации патологического процесса у больного, и плавно оттягивает язык вперед, вверх и вбок (в противоположную сторону). Благодаря этому становятся доступными осмотру и пальпации задние отделы дна полости рта и языка.
Для уменьшения рефлекторного напряжения мышц языка, маскирующего наличие опухолевой инфильтрации, в момент пальпации врач сильно сдавливает пальцами кончик языка. Возникающая при этом боль рефлекторно вызывает сокращение другой группы мышц языка и расслабление мышц в зоне локализации опухоли.
Результаты онкопрофилактического исследования пациента в обязательном порядке заносятся в историю болезни (амбулаторную карту). При выявлении каких-либо патологических процессов пациент должен быть направлен на консультацию к специалисту по заболеваниям слизистой оболочки полости рта, хирургу-стоматологу, а при подозрении на наличие злокачественной — в специализированное онкологическое учреждение, в котором проводится обследование и лечение этой категории больных.
3. листок для учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях;
Согласно Приказу Минздрава РФ от 31.12.1999 г. №466 "О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения" в медицинскую карту необходимо вносить сведения о дозах лучевой нагрузки, полученной пациентом при проведении рентгенологических исследований.
Дата: 2019-07-30, просмотров: 297.
