Утвержденная приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4 октября 1980 г. № 1030
Стр. 1 ф. № 043/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 043/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Стоматологического больного
№ _____________ 19 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Профессия _____________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________
Жалобы ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стр. 2 ф. № 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Осмотр полости рта. Состояние зубов | |||||||||||||||||
| Условные обозначения: отсутствует - |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| - 0, корень - R, Кариес - С, | |||||||||||||||||
| Пульпит - Р, периодонтит - Pt, | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
| пломбированный - П, | |||||||||||||||||
| Пародонтоз - А, подвижность - I, II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| III (степень), коронка - К, | |||||||||||||||||
| искусст. зуб - И |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прикус ________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. № 043/у
| Дата | ДНЕВНИК Анамнез, предварительный диагноз, план обследования, окончательный диагноз и лечение. Результаты лечения, прогноз. Профилактические мероприятия | Фамилия лечащего врача полностью, печать врача |
Приложение 2
Зубная формула
Рис.1 Интактные зубы Рис.2 Кариес, пародонтит
Рис. 3 пломба 3.7, корень 3.6 Рис. 4 пломбы 1,2;1.1; 2,1;
Приложение 3
Вопросы для анкеты сбора данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях стоматологического больного
-эндокринные дискорреляции (заболевания щитовидной, поджелудочной желез), болезни печени, легких, желудочно-кишечного тракта, заболевания крови;
-проблемы с сердечно-сосудистой системой: острые и хронические формы ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, нестабильная и стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), поражения сердца при системных заболеваниях соединительной ткани, инфекционный эндокардит, ревматический и инфекционно-аллергический миокардит и другие;
-наличие артериальной гипертензии, уровень артериального давления (высокое, низкое, в течение какого периода), гипертонические кризы в анамнезе;
-пребывание на стационарном лечении в течение последних 10 лет, частота и причина госпитализаций;
-обследование у врача общей практики, терапевта, кардиолога, эндокринолога и др. в течение последних 5 лет;
-прием лекарственных препаратов: группы лекарственных средств и длительность их приема, дозы.
Необходимо выявить болезни, ограничивающие продолжительное лечение:
Общее тяжелое состояние пациента (6 месяцев после инфаркта миокарда, гипертонический криз).
Эпилепсия
Затрудненное открывание рта
Также следует регистрировать состояния, заболевания, при которых имеется высокий риск развития инфекционных эндокардитов.
после протезирования клапанов сердца;
с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии (чаще аортальной локализации);
ранее перенесшие инфекционный эндокардит;
с врожденными пороками сердца (до и после операции);
с пролабированием митрального клапана и выраженной митральной недостаточностью;
с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом;
находящиеся на хроническом гемодиализе;
с имплантированным электрокардиостимулятором.
наркоманы
Важно выявление факторов риска или отягощающих факторов:
-курение;
-алкоголь;
-наркомания;
-наследственная предрасположенность.
Данные анамнеза в последующем учитываются при планировании профилактических
лечебных мероприятий: с их помощью можно определить степень влияния некоторых общих
заболеваний на течение стоматологических болезней, выбрать такой метод лечения
стоматологических заболеваний, который не будет отрицательно сказываться на общем
состоянии пациента.
Приложение 4
Этап (А) – обследование внеротовой головы и шеи
Рис.1 общий вид пациента
- Выражение лица (спокойное, тревожное, безразличное)
- Симметричность сторон лица
- Цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, цианоз, желтушность)
- Локализация и размеры новообразований
Рис. 2 Вертикальные пропорции лица и улыбки
Дата: 2019-07-30, просмотров: 448.
