Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

 

На развитие моторики у детей с ДЦП должно осуществляться по тем же этапам, что и здоровый ребенок. Если нет установочного рефлекса на голову, то начинаем только с него. Независимо от возраста необходима тренировка установочного – лабиринтного рефлекса с головы на шею. Если лабиринтного – тонический не угашен, то начинают с «позы эмбриона». С 1 - 2 – 3 лет добавляется мускулатура всего плечевого пояса: стимуляция опоры на предплечье с разогнутой кистью и пальцами – кисть становится опорной. Необходимо следить за отведением плеча, положение лопатки, напряжением мышц спины, стимулировать активное приподнимание верхней части тела. Для этого необходимо точечным массажем в паравертебральной области стимулировать сокращение разгибателей шеи, мышц лопатки, а затем регулировать сокращение большой грудной мышцы и пр.

После расслабления всех необходимых для данного движения мышц ребенку придают пассивно нужную позу, он не осваивает ее зрительно с помощью зеркала, затем подключаются рефлекторные и произвольные движения. Так, если произвольного упора на руки при положении лежа на животе не удается добиться, а у ребенка остается сохранным симметричный тонический рефлекс, то необходимо поднять голову за подбородок, и при таком положении головы рефлекторно производят разгибание рук в локтевом и лучезапястном суставах, а также во всех суставах пальцев рук. У ребенка возникают определенные ощущения в мышцах. Ребенок фиксирует положение тела и рук глазами. А также необходимо включать произвольную моторику и стимулировать её развитие (игрушки – провоцировать на движение всего тела).

Овладение нужными движениями руки производятся при работе на мяче (перекатывание мяча и др.). При этом делается глубокий массаж в паравертебральных расположенных точках шейного и грудного отдела позвоночника, стимулирование поднимания головы и общей части тела.

 

Методика развития разгибательных синергий и верхних конечностей.

 

Задача.

1. Воспитать оптическую реакцию опоры (у здорового ребенка с 4 мес. жизни у которого возникает не только в верхних конечностях – происходит напряжение мышц шеи, верхних порций мышц – разгибателей спины, рефлекторная установка лопаток в положение, соответствующее тому, которое поддерживает разгибательное положение рук ).

2. Закрепить отработанные разгибательные физиологические синергии в верхних конечностей.     

 

Необходимо корригировать правильную установку лопаток, а затем разгибание кистей, отведение и разгибание большого пальца, затем – остальных.

После устранения тонических рефлексов и патологических синергий работу над разгибанием кисти производят при положении сидя за столом.

Если разгибание кисти оказывается трудным для ребенка, то его можно начать из исходного положения с упором локтя на поверхность подставки, скамеечки, поставленный на стол, рядом с ребенком.

Для разгибания кисти, установочного рефлекса на голову, поясничного лордоза, шейного цепного симметричного установочного рефлекса применяют различные специальные приспособленные каталки (высота каталки 10 -15 см., длинна соответствует расстоянию от уровня плеч до голеностопных или тазобедренного суставов). Передвижение ребенка на каталке.

С развитием механической и оптической реакции опоры на руки значительно облегчается следующий этап работы – формирование выпрямительных рефлексов – шейного цепного симметричного и асимметричного установочных рефлексов и других, формирование активных произвольных движений.

 

Методика формирования выпрямительного рефлекса Ландау.

 

Рефлекс Ландау стимулируют после того, как будет в достаточной мере закреплен лабиринтный установочный рефлекс с головы на шею.

Он формируется из двух фаз – 1 – 2 .

Фаза 1 рефлекса Ландау обеспечивает разгибание шеи, верхних конечностей и верхней половины туловища у ребенка, расположенного так, чтобы живот и грудь находились на его краю.

Фаза 2 рефлекса Ландау – выпрямляют ноги у ребенка, расположенного так, чтобы на краю стола находился таз, а ноги свисали с края стола.

Если рефлекс отрицательный, разгибание туловища и конечностей не происходит – руки ноги свисают. Такое состояние носит название симптом «свешанного белья». У детей с ДЦП этот рефлекс чаще всего оказывается отрицательным.

Стимуляцию рефлекса Ландау целесообразно проводить на гимнастическом мяче – покачивание в разные стороны.

Цель - оптическое закрепление положение и движение тела.

Воспроизводить рефлекс в 1 фазе следует 3 – 4 раза подряд, длительность удерживаемость туловища и рук 30 – 90 с.

После отработки 1 фазы рефлекса следует переходить к работе ко 2 фазе. Для ее выполнения должны быть достаточно функционально активны большие ягодичные мышцы. Поэтому необходимо убедиться в состоятельности движения разгибания бедер и отведения их верх в положении лежа на животе. Подготовка овладения этого движения начинается с массажа ягодиц. Затем тренируем разгибание бедра, так чтобы тело ребенка размещалось на столе – начинают также с массажа. Далее тренировка рефлекса Ландау из положения лежа на краю стола, со спущенными вниз ногами.

Формирование рефлекса Ландау ведет к подготовке к вертикализации положения тела (стояние и ходьба возможна только при появлении лордоза и разгибателей тонуса мышц тазового пояса).

 

Методика воспитания движений туловища.

 

При всех формах ДЦП тонус прямых мышц живота оказывается повышенным, тонус косых мышц – резко сниженных. У маленьких детей в начальной стадии заболевании может иметь место гипотония всех мышц брюшного пресса, вследствие всего чего развивается «лягушачий живот».

Проводится массаж прямых, косых мышц. Особое внимание уделяют внимание упражнения на мяче, где при помощи точечного массажа стимулируют прямые и косые мышцы живота. Затем, при помощи игрушек провоцируем , чтобы он приподнял правую и левую часть плечевого пояса, лежа на мяче лицом вверх – начал осваивать из этого положения торсию в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.

Укрепление этой группы мышц наряду с укреплением лабиринтного установочного рефлекса с головы на шею производят и на столе из исходного положения на спине.

Ребенок берет палку в руки и медленно подтягивает его вперед до положения сидя (фиксировать удержание головы, предупреждение ее запрокидывание назад и стоп). Это упражнение необходимо проводить при разведенных бедрах. При необходимости проводится массаж и специальные упражнения на мяче. Стопы должны быть в среднем положении на столе!

Методика обучения присаживанию.

 

При появлении поясничного лордоза можно обучать ребенка к присаживанию. Сначала начинают присаживание с позы «по - турецки» с усилением проприоцентивной афферентации с наружной стороны бедер, внутренней их стороны и сверху укладывают различные по величине мешочки с песком.

Правильное положение бедер, голеней, стоп корригируется массажем. Как только ребенок начинает сидеть начинает развиваться шейного асимметричного цепного установочного рефлекса. Он необходим для удерживания равновесия в положении сидя, стоя, при ходьбе. Этот рефлекс начинает развиваться после того, как будут подавлены тонические рефлексы с таза на туловище, с головы на туловище и тонический асимметричный шейный рефлекс.

С погашением асимметричного шейного тонического рефлекса у ребенка появляется возможность развития нужных движений для активных поворотов тела вначале со спины на живот, а затем с живота на спину, поворотов его положение сидя и стоя.

Дальнейшее воспитание шейных асимметричного и асимметричного установочных цепных рефлексов идет в процессе обучения ребенка позы сидя (а затем самостоятельно присаживания), на коленях, стоя.

 Для этого рекомендуются следующие упражнения.

1. Из исходного положения лежа на спине, ноги спущены на край стола проводится удержание ребенка за руки и подтягиваем его короткими рывками вперед и помогаем ему сесть.
2. Для облегчения удержания этой позы под спину ребенка подставляется валик, на который он упирается. Удерживая ребенка за руки и постепенно отодвигая валик, закрепляем созданную позу в положении сидя.
3. Для правильного формирования положения спины необходимо периодически захватывать обе руки ребенка, которой одной рукой его держат, другой производят точечный массаж по паравертебральным линиям грудной и поясничной областей. Для того чтобы руки ребенка были в правильном положении (отведение, ротация) следует произвести массаж большой грудной мышцы. Необходимо следить за правильным положением головы, недопуская свешивания ее на грудь, так как при неполном угашении тонического симметрического шейного рефлекса он может вызвать напряжение сгибателей верхних конечностей и разгибание нижних, что сразу нарушит формируемую позу сидения.
4. Возможность активного перехода из положения лежа в положение сидя, при освоении активных поворотов тела и при освоении возможности удержания пассивной позы сидя, является уже реальной. Для этого тренируют асимметрический установочный шейный рефлекс – производят легкие подталкивающие движения тела вперед – назад, вправо – налево, что при этом обучаем держать позу, создаем пассивную схему тех движений, которым контролируется установочным шейным рефлексом. При толчке право – налево левую руку ребенка выносит пассивно влево, производят сильную опору на разогнутую кисть, чтобы ребенок ощутил массой тела ее руку, правую руку отводят вверх и вправо, как бы совершая мах.
5. Одновременно обучаем ребенка поворотам туловища в сторону из положения сидя, при остающемся неподвижном тазе (поворотам торсией). Вынудить совершить поворот туловища, удерживая при этом таз ребенка неподвижным.
6. Обучить удерживание равновесия значительно легче, если ребенок раскачивался на качелях (мяче гимнастическом) в течение 5 – 10 минут в разных направлениях.
7. Обучение удержания равновесия должно происходить при стимуляции развития вестибулярного контроля. Для этого одни и те же упражнения следуют повторять при различных положениях головы. Так, удерживание равновесия тела в положении сидя при толчках его вперед – назад надо производить и при голове опущенной вниз, и при голове закинутой назад, повернутой вправо, затем влево и т.д.

 

 

                                 РАЗВИТИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ РУК.

                   Методика воспитания активных движений плечевого пояса.

 

 

Задача: создать правильное положение плечевого пояса. Правильное положение лопаток и надплечий обеспечивает возможность развития постуральных тонических реакций проксимальных отделов верхних конечностей, необходимых для сложной работы кистей и рук.

Для правильного формирования силы и тонуса мышц плечевого рекомендуются следующие упражнения.

1. Исходное положение лежа на животе, полечи к предплечья лежат туловища, голова приподнята, лоб на опоре. Производится глубокий массаж подлопаточных мышц, затем штриховой массаж и БАТ. После чего стоя сбоку от ребенка, обхватываем его плечи и, не поднимая надплечий, приводим лопатки по направлению к позвоночнику.
2. Ребенок лежит на спине, руки опущены вдоль туловища. Под лопатки ребенка подложены плоские пищащие игрушки. Он должен поочередно нажимать на каждую игрушку то правой, то левой лопаткой.
3. Ребенок лежит на животе, разогнув спину и опираясь на втянутые руки. Затем постепенно увеличиваем давление на плечевые суставы, вызывая напряжение соответствующих мышц плечевого пояса.
4. Ребенок стоит или сидит, лицом к стене опираясь на вытянутые руки. Необходимо следить за положением головы, так как ребенок в следствии тонического шейного симметрического рефлекса может упасть.
5. Ребенок лежит на животе, руки опущены вдоль туловища. Под плечи ребенка подкладывают подушечки с песком для того, чтобы сблизить лопатки, нижние углы которых в силу имеющихся патологий располагаются по задней подмышечной линии. Затем одну из подушечек осторожно убирают, при этом ребенок должен сохранить приданное ему положение лопаток.
6. Ребенок лежит на животе, руки согнуты в локтевых суставах. Ребенку предлагается переносить попеременно всю тяжесть верхней половины тела с одного предплечья на другое. Свободная рука в это время используется для захвата игрушки.
7. Ребенок лежит на животе, опирается на вытянутые, разогнутые в локтевых суставах руки, перенося тяжесть тела на меньшую площадь опоры – разогнутую ладонь. Необходимо следить за тем, чтобы был разогнут большой палец, при отрыве одной руки от поверхности, на которой лежит ребенок, голова должна оставаться в правильном положении, чтобы лопатки находились в заданном положении, фиксируя разгибание плечевого пояса.
8. Ребенок сидит на стуле, руки его и методиста сложены ладонь к ладони. Методист легкими рывками (стоя перед ребенком) подтягивает его к себе. Задача – это удержать плечевой пояс в состоянии полного отведения назад с лопатками, приведенными к паравертебральной линии.
9. Ребенок сидит на стуле, руки разогнуты в локтевых суставах, кисти разогнуты, большой палец отведен. Опора на кисти вытянутых по бокам тела рук. Цель - опора поочередно, то на одну то на другую руку, а угол лопатки – к задней подмышечной линии. Плечо опорной руки должно оставаться ниже уровня плеча свободной руки, лопатка должна быть плотно фиксирована по средней линии.

Необходимо обратить внимание на функциональные возможности – подвижность, функциональность активность мышц, обслуживающих надплечья и лопатки.

Для увеличения функциональности активности этих мышц можно использовать различные игры – в мяч, которая требует фиксации позы надплечья и лопаток и возможность быстрой смены их положения.

Отведению плеча может препятствовать:

1. Спастичность большой грудной мышцы, влекущая за собой внутреннюю ротацию и приведение плеча.

2. Спастичность ромбовидной, трапециевидной мышцы спины, большой круглой мышцы, подлопаточной мышц, длинной головки трехглавой мышцы плеча.

 

Необходимо следить за правильным положением головы и правильными разнообразными движениями рук.

При затруднении разгибания плеча и поднимания его вверх уменьшается амплитуда этого движения и компенсаторного перемещается вместе с плечом голова и верхняя часть туловища – происходит попытка подъема руки в едином блоке с туловищем.

Для устранения этой порочной компенсации следует провести следующие упражнения.

1. Ребенок сидит, плечо разогнуто под углом 100 – 120 градусов, дальнейшее разгибание приводит уже к смещению туловища.

Перед следующей попыткой разогнуть плечо методист приводит плечо к груди по диагонали, а туловище резко наклоняет в сторону приведенной руки, голова ребенка сначала слегка опущена, затем запрокинута назад, угол лопатки с началом движения разгибании плеча фиксируется методистом. Движение пассивного разгибания производится 3 – 4 раза с такой предварительной подготовкой. Затем начинается тренировка активного разгибания из того же исходных условий.

1.  Если проводить расслабление большой грудной мышцы и фиксацию лопаток при опущенной вниз голове, то в том случае, если имеется даже следовый тонический рефлекс, можно получить лишь одномоментное торможение патологической сгибательно – приводящей синергии мышц руки. Через 1 – 2 минут эта синергия разовьется вновь. Если те же приемы но с запрокинутой головой назад, то результат будет более стойким.
2. При резком выраженном симметричном шейном тоническом рефлексе следует подбирать такое положение тела ребенка, при котором отведение головы назад давалась бы наиболее четкий рефлекс.

 Одном случае сгибательный тонус мышц верхних конечностей легче устраняется из положения сидя. В другом случае слабо устраняется из положения сидя, но лучше из положения лежа на животе, запрокидывание головы назад приводит к возможности свободного сгибания рук во всех суставах.

1. Для ослабления тонуса мышц сгибателей верхних конечностей и повышения мышц разгибателей используют из положения, при котором вызывается рефлекс Ландау.

Прибегать к рефлексозапрещающим позициям без предварительной отработки основных звеньев создавшейся патологической синергии не рационально. Последовательная работа дает положительный результат.

 

Дополнительные упражнения.

Упражнения о Фелпсу.

Упражнения на мяче.

При работе с ребенком 3 – 7 лет ему можно объяснить, какие движения следует проводить рукой, как удержать кисть, 1 палец и т.д. Следует обращать внимание ребенка на положение разогнутой руки, на ощущения, вызываемые разгибание кисти, и на возможности для захвата игрушки, которые предоставляет разогнутая кисть.

Следующий этап разгибание плеча при исходном положении сидя. Уменьшение лучезапястном суставе приведет большему объему движения в плечевом суставе.

 

Методика воспитания движений в локтевых суставах.

 

Необходимо, чтобы ребенок овладел достаточными свободными движениями в плечевом суставе, а лопатка не станет достаточной опорой для движениями в самых разных планах – полноценная постуральная и маникулярная произвольная моторик рук развиваться не сможет.

Сгибательная установка в локтевом суставе наблюдается при гемиплегии, спастистической диплегии, гемипарезах, редко при гиперкинетической форме заболевания. Она постоянно поддерживается влиянием сохранившегося симметричного шейного тонического рефлекса, вовлечением в патологическую синергию под влиянием сгибательно – приводящей установки в плечевом или в лучезапястным суставах под влиянием пронационной установки предплечья.

 Методы устранения пронации предплечья и кисти на сгибательную установку в локтевом суставе.

1. Ребенку предлагают провести активную супинацию из исходного положения сидя с опущенным плечом и предплечьем, согнутыми в локтевом суставе и уложенном на колени. Фиксируем локоть ребенка и выявляем возможность самостоятельной супинации.
2. Захватить лучевую и локтевую кости, стараемся сместить их в относительно друг друга. Это оказывается невозможным при сильной спастичности квадратного пронатора или затруднительным при меньшей спастичности этой мышцы.
3. И. П. тоже подводим четыре пальца своей руки под тыльную поверхность предплечья, а 1 палец накладывает на головку лучевой кости и, нажимая на лучевую кость, помогает ребенку произвести супинацию. Это движение может быть затруднено с связи с резким напряжением тонуса мышц приводящий большой палец. Приведение большого пальца нередко имеет место у детей со всеми формами заболевания, причем обычно наряду с укорочением и утолщением кожно – мышечной складки между 1 – 2 пальцами.

Подготовка предварительная – это расслабляющий массаж и БАТ.

После того как супинация предплечья станет возможной надавливая на локоть стимулируем разгибание в локтевом суставе.

1. Одной из основных причин стойкой сгибательной установки в локтевом суставе может выраженная спастичность двуглавой мышцы плеча.

Сажаем ребенка к себе на колени спиной к своей груди. Плечо ребенка опущено, предплечье согнуто под углом 90 градусов в локтевом суставе. Подводим руку под предплечье ребенка, ладонь ребенка укладывают на свою ладонь. Затем осуществляют провести попытку провести разгибание и супинацию, начиная это пассивное движение, как и всякое другое, с противодвижение – со сгибания и пронация. Этим выявляется есть ли сгибательная контрактура в локтевом суставе или это нарушение деятельности двуглавой мышцы, которая является как мощным сгибателем и прекращает работу как супинатор.

Проводится: общий расслабляющий массаж, расслабляющие движения на мяче с последующим вызыванием механической и оптической реакции опоры, требующего рефлекторного разгибания в локтевом суставе. Далее следует проводить рефлексозапрещающую позицию для напряжения тонуса сгибателей путем соответствующего положения головы ребенка ( легкого запрокидывания назад) и в этом положении проводится исследование.

Пассивные движения проводится с захватом руки ребенка так же, как и при исследовании возможности супинации. Пассивные движения проводятся по основным осям сустава и по диагоналям – вперед – внутрь, вперед – наружу, в сторону – вниз, круговые движения и т. д.

Эти пассивные движения тренируют новые координационные движения. Разнообразные работы рук являются необходимой для возможного восстановления движений.

У детей ДЦП нарушена трофика суставов особенно: в тазобедренном, локтевом, лучезапястным. Пассивные движения в суставе улучшают кроволимфтоток, устраняют тенденцию к фиброзному перерождению хрящей и суставных сумок.

 

Следующие варианты упражнений.

1. Ребенок сидит, плечо опущено вертикально, отведено, предплечье согнуто и по возможности супинировано. Голова ребенка запрокинута назад и лежит на упоре. Методист поддерживает локоть ребенка одной рукой, другой рукой обхватывает его нижнюю треть предплечья так, чтобы его большой палец находился на головке лучевой кости, на которую он постоянно надавливает.

 Ребенку предлагается преодолеть сопротивление, оказываемое рукой методиста, и разогнуть предплечье в локтевом суставе. Предварительно производится несколько сильных пассивных сгибательных движений в локтевом суставе, катание плеча.

2. Из того же исходного положения и с той же предварительной подготовкой производится тренировка сгибательных движений в локтевом суставе, также с преодолением дозированного сопротивления, оказываемого рукой методиста. Силу сопротивления последний определяет, исходя из возможностей ребенка. Эти же упражнения производятся при исходном положении лежа на спине.

3. Из того же исходного положения лопатка ребенка фиксируется одной рукой методиста, другой рукой он поддерживает локоть ребенка, сидящего на стуле, на расстоянии вытянутой руки от стены. Головка слегка опрокинута назад, лицо повернута в сторону той руки, которая выполняет движение, создавая рефлексозапрещающую позицию для напряжения сгибателей верхней конечности и тонуса приводящих мышц.

Опираясь кистью (коррекция положения кисти производится методистом) о стену перед собой, ребенок производит медленное разгибание в локтевом суставе. Методист фиксирует внимание ребенка на напряжение тех мышц, которые участвуют в этом движении и на их положении.

4. Ребенок сидит у низкого стола, плечо опущено, предплечье в положении полупронации лежит на столе с упором на лучевую кость. Методист фиксирует лопатку ребенка на его плечо. Предварительно производится работа по расслаблению двуглавой и плечелучевой мышц. Ребенок делает попытку отвести большой палец, разогнутый во всех суставах, и дотронуться им до игрушки, поставленной на расстоянии 3 – 4 см от тыльной поверхности предплечья. Большой палец играет как бы роль руля, за которым следует предплечье.

5. Ребенок стоит, надплечье и плечи опущены, руки по возможности разогнуты в локтевых суставах. Методист стоит сбоку, обхватив одной рукой плечо ребенка, другой, поддерживая его под грудь или за спину. Ребенок должен произвести маховые движения в локтевом суставе в различных направлениях – спереди – назад, по диагонали и т.д. Это бывает сложным из – за имеющимися патологическими синергиями. Ребенок делает движения всей одноименной стороной плечевой пояса в результате моноблока в плечевом поясе. Иногда появляются компенсаторные движения одноименной половины туловища.

Важно проводить упражнения перед зеркалом, обучить ребенка фиксировать туловище в положении стоя или сидя, не допуская возможности содружественных движений при работе мышц плечевого пояса.

Для затормаживании содружественных движений предплечья, надплечья, грудных мышц проводят работу перед зеркалом и проводят расслабляющий массаж большой грудной мышцы, мышц лопаток и подмышечной впадины.

6. После отработки возможности изолированных маховых движений в локтевом суставе переходят к обучению плавным движениям. Для этого берется лист бумаги с расчертанными радиусами, исходящими из одной точки. Вместо точки можно нарисовать кошку, на концах радиусов – мышек или вместо точек – пчелу, бабочку и др.

Цель игры является перемещение предплечье с одного радиуса на другой. Так как кошка должна подкрадываться к мышке незаметно, ребенок должен стараться совершать эти движения плавно, без рывков.

7. Из того же положения, но с предплечьем, уложенным полной пронации, выполняется следующие упражнения: сначала к тылу кисти, а затем к середине предплечья подвязывается плоская пищащая игрушка. Ребенок должен по счету «раз» попытаться произвести полную супинацию предплечья и надавить на игрушку, которая издаст пищащий звук. Такие движения производят многократно.

8. Ребенок сидит за столом, опираясь на него локтем. Голова слегка запрокинута, на упоре, лицом повернуто в сторону руки, производящие движение. Перед ним на столе, на подставках различной высоты, расположены 3 – 4 пищащие игрушки. Ребенку предлагается произвести разгибание в локтевом суставе и супинацию предплечья. Дальнейшие движения идут по нарастающей степени и амплитуды.

9. Исходное положение стоя. Надплечья и плечи опущены и отведены по возможности назад. Методист поддерживает ребенка одной рукой за грудь, другой за плечо.

Задача: смена супинации и пронации движения надплечья - игровая форма.

10. Исходное положение стоя, с поднятыми вверх руками. Методист фиксирует лопатки ребенка в правильном положении относительно позвоночника. Расслабляющий массаж снимает напряжение круглой мышцы лопатки, большой грудной мышцы.

Задача: произвести максимально большее разгибание в локтевых суставах при различной установках предплечья: а) в положении супинации, б) в положении пронации.

При возможности проводить гимнастику виде игры и перед зеркалом.

11. Исходное положение стоя, одна рука согнута в локтевом суставе, вторая опущена вдоль туловища. Ребенок, упираясь согнутой рукой в бок, наклоняется в сторону согнутой руки.

Задача: разгибание руки в плечевом и локтевом суставах одновременно с наклоном туловища в противоположной руки.

12. Нередко возможность выполнения разгибательных движений в верхних конечностей, без сопровождения их компенсаторными движения туловища и таза, удаются после раскачивания на батуте.

При работе на батуте в положении стоя устранение неправильных установок таза и надплечья является более эффективным.

После этого ребенка можно перевести на пол и предложить ему преодолеть то или иное упражнение из указанных выше целей.

Если компенсаторные движения продолжают препятствовать правильному выполнению заданных движений, то эти последние надо вновь и вновь производить на батуте.

Ребенок стоит на раскачивающимся батуте и проделывает по указанному выше образцу то или иное упражнение.

Рефлексозапрещающие позиции на батуте сложны для ребенка, но он стремиться выполнению их.

 

Методика воспитания движений в лучезапястных суставах.

 

Лучезапястный сустав является одним из наиболее сложных, обслуживаемых наибольшим количеством мышц. От состояния этого сустава зависит многообразие манипулятивной деятельности рук.

Именно многосторонность функции определяет и крайнее многообразие патологических, в основном пронационно – сгибательных установок как кисти, так и пальцев.

Тренировка разгибательных движений в лучезапястном суставе начинается с создания рефлексозапрещающих позиций, препятствующих повышению тонуса мышц – сгибателей, обслуживающих лучезапястных суставах.

 

Следующие варианты упражнений для восстановления функциональных возможностях лучезапястного сустава.

 

1. Ребенок сидит перед столом, руки в положении пронации, пальцы сжаты в кулак, большой палец поверх 2. С помощью массажа стимулируется разгибание лучезапястного сустава.
2. Если сгибательная установка в лучезапястном суставе устойчива, то методист, при том же исходном положении ребенка, укладывают свою левую ладонь так, чтобы большой палец его лежал на большом пальце ребенка, остальные четыре – обхватывали кулак ребенка. Правой рукой проводит пассивно разгибание кисти.
3. Ребенок сидит в том же исходном положении, перед ним расположена пищащая игрушка. Ребенок должен с силой надавить ладонью, а затем тылом кисти на игрушку, т.е. выполнить пронацию, затем супинацию и сгибание в лучезапястном суставе.

Сразу после того, как будет произведено сгибание, следует стимулировать разгибание в лучезапястном суставе, давая ребенку соответствующую инструкцию.

1. Ребенок стоит у стола так, что у его опущенные руки касаются поверхности стола ладонной частью сжатого кулака. Задача: переменное сгибание кулака таким образом, чтобы а) ребенок опирался на его внутреннюю часть при максимальном разгибании лучезапястного сустава. б) имела место его установка на основные фаланги пальцев. Эти движения чередуются.
2. Ребенок сидит за столом. Пальцы сжаты в кулак, рука ребенка лежит на столе, опираясь на лучевую поверхность предплечья. Задача: чередование разгибание со сгибанием в лучезапястном суставе.
3. Ребенок сидит за столом. Перед кулаком ребенка устанавливают препятствие с достаточно большой поверхностью. Ребенок должен произвести сгибание с сопротивлением, после которого движение разгибания совершается более свободно.
4. Ребенок сидит на столе, пальцы сжаты в кулак. Упор на разогнутые кисти. Под действием легкого толчка тело ребенка наклоняется вправо, с одновременным упором только на одну руку. При этом под тяжестью тела происходит максимальное тыльное разгибание в лучезапястном суставе, что на несколько секунд его фиксируют.
5. К столу прикрепляют кусок резинового бинта. Ребенок сидит за столом, кисть с пальцами, сжатыми в кулак, подведена под резиновый бинт. Ребенок по команде преодолевает сопротивление оказываемое бинтом, разгибает кисть, возвращает ее на место, снова разгибает кисть.

При выполнение данных упражнений не следует доводить до переутомления.

Сгибание кисти осуществляется всех сгибателей пальцев за исключением 1 пальца.

Упражнение производятся в медленном варианте. Внимание ребенка фиксируется на произвольном движении, на положениях кисти и пальцев относительно предплечья.

Другие варианты упражнений.

 

1. Ребенок лежит на спине, голова слегка закинута назад – рефлексозапрещающая позиция для повышения тонуса факторов. Руки лежа вдоль тела или несколько отведены от туловища, предплечье и кисть в положении пронации.

Подведя свою ладонь под ладонь ребенка, методист производит очень медленно пассивную супинацию кисти.

2. Исходное положение лежа на спине, руки опущены вдоль туловища, предплечье и кисть в состоянии пронации. Ребенок поднимает руку, разгибая ее в плечевом суставе и сгибании в локтевом. Методист коррегирует положение лопатки ребенка и фиксирует угол лопатки одной рукой, второй рукой он поддерживает локоть ребенка. Задача: супинация предплечье и кисть и коснуться лба раскрытой ладонью.

3. Ребенок лежит на спине, руки опущены вдоль туловища, предплечье и кисть в положении пронации. После массажа производится отведение, ротацию кнаружи и разгибания 1 пальца.

4. Если сгибательная установка кисти, особенно пальцев, велика, то первоначально производится пассивное усиление этой установки рукой методиста, обхватывающего кисть ребенка, и дальнейшее, короткими рывками, дополнительное сгибание ее к предплечью. Затем методист очень медленно, с помощью массажа, старается разогнуть кисть и пальцы и начинает пассивно супинировать кисть.

5. Те же упражнения производят с использованием ассиметричного тонического шейного рефлекса. Головка ребенка поворачивается в сторону. Разгибание в лучезапястном суставе и суставах пальцев одноименной руки производится под влиянием этого рефлекса значительнее свободнее, а отсюда будет и супинация кисти и пальцев.

6. Те же упражнения производят из исходного положения сидя, руки положены на стол в пронационной установке. Методист фиксирует в правильном положении угол лопатки и плечо ребенка.

7. Те же упражнения производят лежа и сидя, но в руку ребенка вкладывается мяч такого размера, чтобы 1 палец при захвате мяча был достаточно далеко доведен от 2 пальца и от ладони. Если захват недостаточен, мячик прибинтовывают к ладони. В такой комбинации движение супинации кисти и пальцев производится свободнее.

8. Ребенок лежит на боку. Плечо свободной руки в положении максимального разгибания, рука разогнута в локтевом и лучезапястном суставах. Задача: обхват спинки кровати или специальной рейки ( приставленного стула) так, чтобы первоначально захват совершался в положении пронации, а затем в положении супинации.

9. Исходное положение лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища, предплечье и кисть в положении пронации. Методист сначала проделывает несколько раз пассивное движение супинации, захватив руку ребенка своей рукой так, чтобы 1 палец был на ладони, а остальные четыре пальца находились на тыле кисти ребенка. При этом также корригируются положение всех пльцев, особенно 1 палец. После установке кисти и пальцев в положении супинации фиксируются мешочками с песком на 3 – 5 минут.

10. Исходное положение лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Ребенок должен поднять руку, согнуть ее в локтевом суставе и прикоснуться ладонью ко рту.

11. Исходное положение лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Ребенок должен прикоснуться ладонью к уху противоположной руке стороне головы (правой рукой коснуться левого уха).

12. Исходное положение таза. Те же задачи. Внимание! Следить за положением таза и предупреждение компенсаторные движения тазового и плечевого пояса.

13. Все указанные движения производят после раскачивания тела ребенка в положении лежа, затем сидя и стоя на батуте.

14. Все движения производят после раскачивания на качелях, сначала в направлении вперед – назад, затем вправо – лево.

15. Перед каждым упражнением рекомендуется тренировка разгибания кисти, отведение 1 пальца на рольганге в общей разгибательной синергии верхних конечностей. Наклон рольганга должен быть 30 – 35 градусов. Ребенок ползет на рольганге, подтягиваясь на руках и отталкиваясь передним отделом стоп, что является важным для отработки движений «заднего толчка» при ходьбе.

16. Упражнения с гимнастической палкой. Ребенок стоит, одна рука опущена вдоль тела, другая согнута под углом 90 градусов. Четыре первых пальца обхватывают палку, 1 палец обхватывает ее с противоположной стороны. Ребенок делает вращательное движение проводит попеременно супинацию и пронацию кисти. Упражнение проводят одной рукой, затем – другой рукой.

17. Исходное положение сидя. Рука ребенка лежит на столе, предплечье и кисть пронированы, все остальные пальцы также в положении разгибания, 1 палец отведен и разогнут. Ребенок должен разогнуть кисть и выпрямить пальцы под счет «раз – два» и привести ее в исходное положение. Для облегчения этого упражнения подкладывается под ладонь и под пальцы пищащую игрушку.

18. Исходное положение стоя, плечи опущены вдоль туловища, предплечья согнуты под углом 90 градусов. Ребенок обхватывает пальцами спортивную палку, стоящая вертикально так, чтобы 1 палец отведен, противостоял остальным. Вторая рука перехватывает палку над первой, а затем первая перехватывает над второй и т.д. Таким образом чередуются движения разгибания и сгибания пальцев, отведения и приведения 1 пальца.

19. Исходное положение стоя, спортивную палку ребенок держит на вытянутых руках над головой и перехватывает ее, передвигая руки к концу палки при максимальной разгибании кисти.

20. В тех случаях, когда разгибание пальцев при разогнутой кисти производится с трудом и держатся порочные установки пальцев, следует пользоваться постепенно возрастающими по величине кубиками. Первоначально ребенку предлагают захватить и удержать при разогнутой кисти кубик наименьшего размера, а затем все большего и большего. Вес кубиков может быть увеличен свинцовыми вкладышами.

21. Исходное положение стоя перед стеной, к которой прикручена доска с вращающей ручкой. Ребенок обхватывает ручку четырьмя пальцами, 1 палец противостоит остальным. Вращая ручку, ребенок переводит кисть и предплечье в положение пронации, в положении супинации и обратно.

22. Исходное положение сидя, предплечье и кисть лежат на столе в положении пронации, пальцы сжаты в кулак, 1 палец лежит поверх остальных. Ребенок должен выполнять изолированное разгибание каждого пальца с контролем положения головы.

23. Исходное положение сидя перед столом, на котором располагаются палки, исходящие из одной точки основания. Ребенок должен, подводя той или иной палки кисть и держать кольцо, надеть кольцо на палку. Необходимо следить за правильным положением кисти и предупреждать компенсаторные движения плечевого пояса и туловища.

Воспитание ручной умелости у детей с поздней резидуальной стадией 1 степени производятся в положении сидя.

Воспитание ручной умелости надо начинать, максимально адаптируя ребенка в положении, облегчающая работу рук. Переход к вертикальному положению тела у ребенка, не обученного в ранней резидуальной стадии ручной умелости, приводит к резкой спастичности мышц верхних конечностей, под влиянием действия антигравитационных систем. Если же на ранних стадиях развития заболевания создавались условия для появления целеноправленных движений кисти и пальцев, то в дальнейшем при переходе из горизонтального положения в вертикальное тонус мышц меняется значительно меньше.

Для каждого движения в дистальных отделах руки существует наиболее выгодное положение. Движение разгибания кисти и сгибания пальцев осуществляется с наибольшей легкостью при полусогнутой и приведенной к средней линии тела руке. Именно это упражнение должно быть исходным для разгибания кисти.

Весь цикл тренировок разбивается на два этапа: первый этап – устанавливают положение руки при манипуляции предметом, требующее одновременное действие четырех пальцев с одной стороны предмета и противоположного действия большого пальца с другой стороны предмета; второй этап – отрабатывают положение руки при манипуляциях с предметами, требующими индивидуальной деятельности большого пальца или более сложной функции пальцев.

Целесообразно строить упражнения так, чтобы имела место серия последовательно включающих родственных манипуляций (на первом этапе – обучение захвата конверта и перекладывание его. Освоив эти движения, он начинает сортировать конверты, что автоматизирует приобретенное движение. Другой вариант – это обучение захвата пузырька с клеем, удерживанием кисточки, обмакивание удерживание кисточки в клее, а затем оклеивание конвертов. Это – полезная и интересная работа ребенка с положительной эмоцией позволяет значительно ускорить развитие руки).

  Положительный момент производственного обучения – автоматизация разрабатываемых движений. Одновременно идет обучение манипулятивной деятельности пальцев при определенных установках кисти: застегивание пуговиц и кнопок на одежде, складывание и раскладывание разных по величине кубиков, мозаике, постановка штампа, мытья посуды, первые навыки гончарного дела, разрезание бумаги и работа на специальной доске. 

Хорошей тренировкой сгибательно – разгибательного движения кисти, при согнутых во всех фалангах пальцах и чередующихся движениях супинации и пронации является обучение пользованию ластиком. Умело подобранный рисунок с вертикальными и горизонтальными линиями, который ребенок должен стереть, дает ему возможность большего диапазона движений.

 

                  Коррекция движения рук в процессе трудобучения.

 

 

                            Характер движений при швейных работах.

 

Вид работы

Выполняемые движения

Работающие мышцы

Вышивание (по канве, художественное) на пяльцах.

Захватывание иглы 1 и 2 пальцами, сгибание, противопостановление 1 пальца остальным, супинация, пронация предплечья; сгибание, разгибание в локтевых суставе.

Сгибатели 1, 2, 3 пальцев. Мышцы противопостовляющие 1 палец, супинаторы и пронаторы предплечья, двуглавая, плечевая, трехглавая мышца плеча.

Кройка (левая и правая).

Противопоставление 1 пальца, сгибание (неполный хват) пальцев, разгибание их.

Мышцы противопоставляющие 1 палец, межкостные, червеобразные, общий разгибатель пальцев.

Работа иглой: штопка.

Хват пальцами левой руки (неполный), удержание иглы 1, 2, 3 пальцами, пронация и супинация предплечья (неполная), сгибание и разгибание в левом лучезапястном суставе.

Сгибатели 2, 3 пальцев, противопостовляющие 1 палец. Пронаторы и супинаторы кисти и предплечья. Лучевые и локтевые сгибатели и разгибатели предплечья.

Обметывание петель

Удержание иглы 1, 2, 3 пальцами правой руки, сгибание 3 пальца, пронация и супинация предплечья.

Мышцы противопостовляющие 1 палец, сгибатели 2, 3 пальцев, супинаторы предплечья.

Работа на швейной машинке (ручной).

Неполный хват пальцев правой руки (удержание), круговые движения в лучезапястном, отведение 1 пальца (левой руки), сгибание в пястно – фаланговых суставах.

Сгибатели пальцев (правой руки), лучевые и локтевые сгибатели и разгибатели кисти. Мышцы отводящие 1 палец, межкостные и червеобразные мышцы.

Работа на ножной швейной машинке.

Удержание материала (правой и левой рукой), сгибание и разгибание в голеностопном суставе.

 

Изготовление коробок (работа ножницами, иглой, склеивание). Участвуют обе руки.

Левая рука – удерживает материал (пальцы разогнуты). Правая рука – сгибание пальцев, противопостановление 1 пальца (неполный хват).

Сгибатели кости и пальцев, мышца противопоставляющая 1 палец (правая рука). Склеивание пакетов. Участвуют обе руки.

Правая рука – пронация, супинация предплечья, сгибание и разгибание пальцев (преимущество в пястно – фаланговых суставах). Левая рука – удержание материала (сгибание пястно – фаланговых суставах).

Супинатор, пронатор предплечья, червеобразные и межкостные мышцы, общий разгибатель пальцев (правая рука), преимущественно червеобразные межкостные мышцы (левая рука). Изготовление цветов: из ниток и проволоки: участвуют обе руки,

Левая – удерживание иглы (1, 3 пальцы), правая – захватывание пальцами и груговые движения в лучезапястном суставе.

Сгибание пальцев, мышцы противопоставляющий 1 палец. Лучевые и локтевые сгибания и разгибания кисти. из материи, участвуют обе руки

Левая – удерживание материала (преимущественно сгибание в пястно – фаланговых суставах), правая – сгибание пальцев, противопоставление 1 пальцу.

Преимущественно межкостные и червеобразные мышцы (левая рука), сгибатели пальцев, мышцы противоставляющие 1 палец (правая рука). Изготовление игрушек из поролона.

Противопоставление отведение 1 пальца, сгибание пальцев (работа ножницами). Сгибание 2, 3 пальцев, супинация, пронация предплечья, движение в локтевом суставе.

Сгибатели пальцев, мышцы противоставляющие 1 палец, супинатор и пронатор предплечья, сгибатели локтевого сустава, трехглавая мышца (статическая функция). Сверление буравом.

Захватывание пальцами, пронация и супинация предплечья.

Сгибатели пальцев, супинатор, двуглавая мышца, круглый квадратный пронаторы. Пиление

Захватывание пальцами, сгибание и разгибание в локтевом суставе.

Сгибатели пальцев, двуглавая, плечевая, трехглавая, большая грудная клювовидноплечевая, широчайшая мышца спины, передняя и задняя порция дельтовидной мышцы. Строгание.

Захватывание пальцами, сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах с акцентом на разгибание.

Те же, что и при пилении и мышца отводящая 1 палец большой руки. Шлифовка.

Сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах.

Двуглавая, плечевая, трехглавая, дельтовидная мышцы, большая грудная, широчайшая мышца спины.  Работа рашпилем.

Преимущественно разгибание в локтевом и сгибание в плечевом суставах.

То же.

                               Ниже описаны другие трудовые процессы.

а) Направленные на восстановление функции захватывания пальцами:

Выработка цилиндрического схвата:

работа фуганком,

лепка (пластилин),

работа напильником,

выпиливание (лобзик),

пиление.

Выработка щипцевого схвата:

навинчивание гайки,

резьба (по дереву),

чертежная работа,

выжигание.

 

б) Направленные на выработку разгибания в суставах пальцев (левая рука):

Плетение шарфа.

Работа на швейной машинке.

Изготовление игрушек из бумаги.

Склеивание пакетов.

         

 

 

            МЕТОДИКА СТАНОВЛЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

 

 

                               Методика обучения ходьбе на четвереньках.

 

Создание опороспособности рук (оптическая и механическая реакции опоры) – воспитание установочных шейных цепных выпрямительных рефлексов, позволяющие осуществлять разгибательные движения тела и сохранять его равновесие – дает возможность обучения к ходьбе на четвереньках.

Первоначально начинают обучения ребенка ползанию на животе. Затем обучают передвижению на четвереньках. Для этого первоначально отрабатывают реципрокные движения рук и ног.

1. Пассивно сгибаем и выдвигаем вперед сначала правую руку и левую ногу ребенка, затем – левую руку и правую ногу, создавая схему движения ползания.
2. Затем переходим пассивно – активным движениям – выносим правую руку и стимулируем левую ногу, надавливая на подошву пальцами рук.
3. Для стимулирования активных движений ползания перед лицом ребенка выставляется игрушка, к которой привлекают его внимание тем, чтобы он сам произнес вынос руки вперед. Это упражнение не только развивает движения, нужные для ползания на четвереньках, но и способствует развитию бинокулярного фиксационного рефлекса, зрительно – моторной координации.
4. В более сложных случаях применяют методику Войта.
5. Используя выработанную возможность удерживания тела на четвереньках, обучаем ребенка к захвату игрушки из этого положения, сначала при расположении игрушки на уровне глаз, затем – при расположении ее выше уровня головы с тем, чтобы ребенок поднимал руку, оставаясь стоять на трех конечностях. Таким образом, стимулируется развитие цепного асимметричного шейного установочного рефлекса.

Невнимание к неугашенным полностью тоническим рефлексам может привести к тому, что установка тела в положении сидя, на четвереньках, а затем при ходьбе будут патологическими. Так, при не полностью угашенном шейном тоническом симметрическом рефлексе при обучении ходьбе на четвереньках не корригирует влияние этого рефлекса. Это заключается в том, что при опущенной вниз голове (наблюдается у детей со слабым лабиринтным установочным рефлексом с головы на шею) возникает напряжение тонуса в сгибателях рук, следствие чего голова и грудь падают на поверхность, на которой лежит ребенок. Влияние этого рефлекса можно устранить приподняв голову ребенка вверх – при этом произойдет напряжение тонуса разгибателей.

Если этого не делать, то закрепляется двигательный стереотип – опорная реакция рук не с разогнутой кистью и пальцами значительно ограничивает возможность опоры на руки и на равновесие.

 

              Становление движений в тазовом поясе.

 

C момента установки тела ребенка на четвереньки становится важна оценка мышц тазового пояса, возможность пассивных и активных движений в суставах нижних конечностей.

Устранение примитивных тонических рефлексов или максимальное ослабление их интенсивности может в значительной степени ослабить сгибательную установку в тазобедренном суставе, если притормаживается патологическая синергия: большая грудная мышца, повздошно – поясничная мышца, прямая мышца бедра, икроножная мышца.

Наиболее часто встречается сгибательно – приводящая установки тазобедренных суставах, сгибательная в коленных и установка тыльного сгибания в голеностопных суставах – формируется под влиянием лабиринтно - тонического и шейного симметричного рефлексов.

Проводится расслабляющий массаж области больших вертелов, икроножной, камбаловидной мышц, а затем производится поочередно пассивные движения чрезмерного сгибания и приведения ног, а уже после этого – разгибание и отведение их.

После чего ребенка ставят на шершавую твердую поверхность (коврик, щетка и д. р).

 

                               Методика обучению вставанию и стоянию.

 

*Начинать обучение вставания лучше всего с положения сидя. Обеими руками обхватываем коленные суставы ребенка, прижимаем его стопы к полу. Ребенок опираясь своими руками на опору пытается встать. То же упражнение у шведской стенке. Необходимо корригировать положение головы ребенка, плечевого пояса и спины.

Для удержания ног в положении разгибания и удерживания вертикальной установки тела необходимо достаточное развитие ягодичных мышц.

* Туловище наклонено вперед; он плотно прижимает подошвы к опоре. Методист, стоя сзади, обхватывает его бедра выше колен и давит руками назад и вниз. Ребенок производит одну за другой попытки выпрямить туловище, которым содействует методист.

* При разгибании туловища может возникнуть рефлекторное напряжение приводящих мышц бедер и сгибателей бедер. В этом случае перехватываем своими руками плечи ребенка и с упором больших пальцев на нижние углы лопатки и отводим остальными пальцами плечи назад. Оно приводит к рефлекторному расслаблению приводящих мышц бедер, сгибателей бедер и правильной установкой ног. При более тяжелых случаях сгибаем одну из нижних конечностей в тазобедренном и коленных суставах, делает резкое приводящее или сгибательно – приводящее движение ногой, после чего наступает снижение тонуса этих мышц.

* Ребенок стоит, плотно прижав стопы к полу. При различной установки стоп применяется системный массаж и устраняет проблему. Стоя сзади обхватываем бедра выше коленных суставов и прижимая ноги к полу. Ребенок делает повороты головы право на лево. Если имеется тонический рефлекс с головы на туловище, то проводится придерживать тело ребенка своими плечами и грудью, препятствует одновременным поворотам головы и туловища ребенка. Если это плохо удается ребенку, то предлагается придерживать руками за спинку стоящего перед ним стула. Когда будет отработана повороты головы, то совершаем пассивную ротацию туловища вокруг оси вправо, влево.

 

Для развития мышц разгибателей спины и мышц брюшного пресса, участие которых необходимо в физиологической синергии, обеспечивающей вертикальную установку тела, применяют следующие упражнения.

 

1. Сажаем ребенка к себе на колени так, что лицо его обращено к лицу методиста, ноги выпрямлены и располагаются по обеим сторонам туловища методиста, руки ребенка сложены на груди. Методист, удерживая тело ребенка руками, подведенные под его спину, предлагает ему откинуться назад так, что бы тело приняло горизонтальное положение. Руки разогнуты во всех суставах. Затем ребенок должен пытаться с помощью методиста вернуться в исходное положение.
2. После того как ребенок стал удерживать вертикальную установку тела, надо начинать из этого положения стимуляцию развития асимметричного шейного установочного рефлекса, определяющего возможность удержания тела. даже после длительных тренировок, ребенок в положении стоя может иметь порочные установки тела. Голова опущена на грудь, кифоз позвоночника, плечи приведены вперед и вверх, руки полусогнуты в локтевых суставах, ротированы внутрь, приведены. В этом положении идет нарастание спастичности мышц тазового пояса, приводящих мышц бедер, что снижает устойчивость.

Для устранения таких установок тела методист становится за спиной ребенка, его руки обхватывают плечевые суставы ребенка, большие пальцы упираются в лопатки. Он пассивно разводит плечи назад и несколько вниз, разгибая при этом спину. Это пассивное движение облегчает поднимание и удержание головы, рефлекторно снижает тонус приводящих мышц бедер, увеличивать возможность опоры и, следовательно, сохранения равновесия.

1. Методист начинает подталкивать ребенка вперед – назад, придерживая слегка за локти разведенных в стороны рук (ротация рук пассивно кнаружи, нижний угол лопатки должен смещен к позвоночнику). Первоначально следует установить ребенка на широко расставленные ноги, согнутые в коленных суставах, и лишь затем, по мере овладения равновесия тела, уменьшить площадь опоры.
2. Затем переходят к овладению равновесия тела при толчках вправо – лево. Методист следит за тем, чтобы ребенок не «садиться на пятки», не опускал голову, чтобы не появилась кифотическая установка позвоночника. Если ребенок не может сохранить равновесие при толчках вправо – влево, методист в момент наклона туловища вправо под влиянием толчка поворачивает плечо ребенка вправо, поднимает левую руку, а правую разгибает с тем, чтобы создать вариант положения тела для сохранения равновесия. Одновременно ребенок должен обучаться переносу массы тела на правое колено. Затем методист повторяет всю комбинацию движений при толчке влево.

При этом исходном положении происходит изолированных поворотов головы, которые применялись при установке тела.

Только после отработки равновесия исходном положении на четвереньках, на коленях переходим к его отработке в положении стоя.

С помощью покачивания в разные стороны обучаем ребенка переносить вес тела на правую, а затем и на левую колени и ноги.

Особое внимание следует уделять положению пальцев стоп. Если порочная установка в положении подошвенного сгибания 2 – 5 пальцев и тыльного сгибания 1 пальца или подошвенного сгибания всех пальцев зафиксировались, перекат стопы при удержании равновесия и при ходьбе может оказаться невозможным. Поэтому необходимо применять следующие упражнения:

 1. Штриховой массаж у основания первых фаланг пальцев при исходном положении стоя.

 2. Массаж в точках у основания первых фаланг и БАТ.

 3. Пассивное выведение большого пальца в среднефизиологическое положение.

Если после этих мероприятий ребенок стоит с трудом, то применяют ортопедическую обувь с отрезанными носками для правильной установки пальцев стоп.

 

Преодоление порочной установки ног необходимо при одновременной коррекции установки плечевого и тазового пояса и коррекция поясничного лордоза с помощью массажа и пассивных движений.

 

Упражнения для освоения вертикального положения тела в начальной и конечной резидуальных стадиях.

1. Ребенок стоит слегка расставленными ногами, бедра ротированы кнаружи, стопы стоят параллельно. Методист стоит сбоку и поддерживает ребенка за грудь и спину. Ребенок медленно раскачивается на стопах вперед – назад, обучаясь перекату, переносу тела с пятки на носок и обратно. Затем производят столь же медленными толчками тела вправо – лево и обучение переноса тела с внутреннего края стоп на наружный и обратно.
2. Ребенок стоит, одна нога выдвинута вперед, руки опущены вдоль тела. Методист, стоя сзади, производятся легкие толчки тела ребенка вперед – назад, вправо – лево. Ребенок выдерживает вертикальное положение тела, перенося массу тела назад, вперед на правую или левую ногу. Формируется перекат стоп. Для этого необходима достаточная опора стоп, подвижность в голеностопных суставах и суставах пальцев стоп.
3. Ребенок стоит со слегка разведенными ногами, руки опущены. Методист, стоя сзади, придерживает ребенка за плечи и раскачивает его в стороны. При каждом толчке ребенок должен отвести ногу, не сгибая ногу в коленном суставе, в сторону, противоположную толчку, и вернуть тела в прежнее положение. Масса тела переносится при этом на ту ногу, которая остается опорной. Такое же упражнение производят при установке ребенка на подвесной дороге.
4. К полу или специальной доске прикрепляют резиновый бинт. Стопу ребенка подводят под бинт. Производят посильное тыльное сгибание стопы, которое с помощью массажа корригируется.
5. Из этого же положения производят наружное отведение стопы, которое оказывает резиновый бинт.

Оба упражнения следует, производить с предварительным выполнением противоположного движения: тыльное сгибание после подошвенного, наружное отведение стопы после ее внутреннего приведения.

1. Ребенок стоит, стопы расположены параллельно. Методист поддерживает ребенка сзади за подмышечные впадины или туловище и быстро отклоняет верхнюю часть тела ребенка назад, не позволяя ему сделать шаг назад для компенсации равновесия. В результате вся масса тела переносится на пятки, ребенок ощущает эту массу, ощущает напряжение мышц фиксирующих стопу, положение пятки.
2. Из этого же исходного положения верхняя часть тела ребенка толчкообразно переносится вперед. Масса тела переносится на дистальный отдел стоп.
3. Из того же исходного положения методист вместе с ребенком делает шаги вперед – назад, в стороны, фиксируя внимание ребенка зрительно.
4. Ребенок стоит, придерживаясь одной рукой за спинку стула, ноги слегка расставлены. Второй рукой он должен достать предметы, расположены в определенной последовательности – сначала они должны лежать перед ребенком на уровне груди. Затем, по мере нарастания двигательных возможностей, на уровне лица, головы, выше его головы. Более сложным заданием, требующим поворота головы и тела ребенка в сторону, является взять предмет, расположенным сбоку и несколько сзади и, наконец, настолько низко, что ребенок должен наклониться или присесть, чтобы взять его.

 

Далее, упражнения освоения самостоятельного стояния.

 

Ребенка устанавливают на слегка раздвинутых ногах спиной к стенке, чтобы он чувствовал опору. Затем, постепенно, со страховкой методиста, ребенок делает шаг от стены. Знание о том, что он всегда может опереться о стену, придает ребенку уверенность и предложенные ему задачи выполняются легче.

Освоение позы стояния закрепляются следующими упражнениями.

 

1. Ребенок стоит, несколько расставив ноги. На уровне пояса перед ним устанавливается стол, на котором расположены игрушки. Ребенок, опираясь грудью о стол, поднимает руки, переводит их в различные положения, проделывает легкие торсионные движения туловища с тем, чтобы при утере равновесия о край стола и сохранить равновесие тела.

Методист производит легкие толчки тела свободно стоящего ребенка, ноги которого несколько расставлены для создания лучшей площади опоры. Положение головы и рук ребенка постоянно методистом или самим ребенком.

 

 

С. А. Бортфельд указывает, что основным механизмом переноса центра тяжести тела является не только перемещение туловища на опорную ногу, но и сокращение мышц данной конечности, обеспечивающее ее устойчивость. Одновременно происходит расслабление сокращенных мышц второй ноги, ранее обеспечивающих ее устойчивость с тем, чтобы произошло быстрое переключение на формирование физиологических синергий, обеспечивающих вновь опорность этой ноги, после выноса ее вперед во время шага. В значительной степени возможность овладения ходьбой будет зависеть от возможности переката стоп, свободы выноса и скорости выноса маховой ноги вперед, состояния коконтракции, определяющей опорность второй ноги.

Подготовку к движению маха ногой производят в положении лежа, сидя, стоя. Подготовка к переносу центра тела с одной ноги на другую производится во время обучения стоянию и продолжает производиться и при обучении ходьбе, так как является основным звеном, но уже с регуляцией скорости и ритма движений.

В ходьбе различают четыре основных компонента:

1. Координированные движения нижних конечностей, в основе лежит рефлекс шагания.
2. Опорный статический тонус мышц нижних конечностей, противодействующей силе тяжести.
3. Статические реакции равновесия, необходимые для устойчивости в условиях перемещения центра тяжести во время ходьбы.
4. Тонические рефлексы положения, оказывающие влияние на положение тела в целом при его перемещения в пространстве.

Основной задачей в обучении ходьбе является не отработка всех фаз ходьбы, а правильное переступание с сохранением определенного ритма передвижения, с ритмичным чередованием напряжения мышц опорной ноги и свободного перемещения другой. В противном случае ребенок пытается выполнять перекат стоп с различными компенсациями, делающую ходьбу дефектной.

 

Обучение элементам шага.

 

 

1. Ребенок лежит на боку (большая площадь опоры). Нога, лежащая сверху, производит сгибательные движения в тазобедренном и коленных суставах, причем положение ее при различной степени выноса фиксируется на 10 – 12 минут с тем, чтобы затем произвести движения большей амплитуды. Затем производят разгибание согнутой ноги, опять – таки не сразу.
2. В исходном положении лежа на спине производится сгибание в тазобедренных и коленных суставах с тем, чтобы обе стопы полностью опирались о площадь опоры на столе. Затем ребенок производит быстрое поочередное разгибание ног в этих суставах и последующее поочередное сгибание. Затем чередуется сгибание одной ноги, разгибание другой.
3. В исходном положении лежа на спине ребенку предлагают сделать мах ногой с упором подошвой стопы о стену.
4. Сидя на стуле ребенок производит по возможности максимальное разгибание одной ноги во всех суставах с тем, чтобы зафиксировать ее в этом положении на 30 – 40 с.
5. В исходном положении стоя с опорой одной рукой о шведскую стенку ( или на спинку стула) ребенок производит качательное движение противоположной ногой. Масса тела целиком переносится на свободную ногу, которая в следующий момент станет опорной.
6. В том же исходном положении ребенок выносит одну ногу вперед и опирается пяткой на специально подложенную звучащую игрушку. Появление звука обуславливается только при достаточном упоре пяткой на игрушку.
7. Из того же исходного положения делается вынос ноги вперед, упор на пятку. Игрушка положена так, что звук пройдет только при перекате стопы с пятки на дистальный ее отдел и нажимание этой частью стопы на игрушку.
8. Ребенок стоит в том же исходном положении, но ноги его расположены так, как при ходьбе – одна нога вынесена вперед. Тренируется перекат стопы ноги вынесенной вперед с пятки на носок, ноги, находящейся сзади – упор на носок.

 

На рольганге производят следующие упражнения.

 

 

1. Стоя с поддержкой так, чтобы вращающий ролик был в центре стопы, ребенок, придерживаясь одной рукой за руку методиста, стремиться сохранить равновесие. По мере овладения равновесием ребенок отпускает руку методиста.

2. Из исходного положения стоя на рольганге, уложенном горизонтально, ребенок начинает проделывать шаговые движения по вращающимся под его тяжестью роликами.

3. Ребенка укладывают на рольганг спиной вверх и он начинает отталкиваться стопами от реек рольганга, передвигаясь кверху. Отталкивание производятся дистальными отделами стоп, что укрепляет и развивает возможность подошвенного сгибания стопы, необходимого при шаге. Помимо этого, в процессе движения отталкивания стимулируется и укрепляется возможность тех же движений, которые необходимы при шаге.

 

Обучение ходьбе на батуте.

 

Ребенка при необходимости прикрепляют к подвесному ремню специальным поясом и он начинает движения необходимые для ходьбы.

Помимо снижения тонуса в целом, устраняется и патологические синергии, влияние тонических рефлексов, явление паратонии, а отсюда устраняются и патологические установки конечностей и туловища.

1. Освоение позы стоя на раскачивающемся батуте. Ребенок, поддерживаемый методистом, или самостоятельно стоит с несколько расставленными ногами, руки опущены. Методист сам слегка раскачивает батут, предлагая ребенку движениями туловища и рук удерживать равновесие. Падение ребенка в сторону, вперед, назад страхуется поддерживающим ремнем, закрепленный на рейке.

2. Из того же исходного положения методист начинает усугублять потерю равновесия на качающимся батуте. Ребенок должен сохранить его.

3. Из того же положения ребенку предлагают взять протянутую игрушку. Игрушку протягивают с разных сторон - сверху, снизу и т.д. Последнее задание – наклониться и взять игрушку, лежащую на батуте, выпрямиться, сохраняя равновесие.

4. Ребенка укладывают на батут и предлагают повернуться, сесть, встать не теряя равновесия.

5. Из исходного положения стоя ребенку предлагают сделать 3 – 5 шагов по раскачивающемуся батуту. Страховка поддерживающим ремнем, все время имеет место. Дети, которые не могут сделать даже одного шага или не могут и удерживаться стоя на полу, проделывают переход через батут обычно с 3 – 4 го раза вполне свободно.

6. Сразу после ходьбы на батуте ребенка устанавливают в брусья и ему предлагают проделывать 3 – 5 шагов.

Необходимо внимательно следить за тем, что порочные установки стоп, пальцев ног, таза, позвоночника, которые всегда в значительной степени устраняются на раскачивающемся батуте, не формировались снова, во время ходьбы на брусьях. При их появлении сразу же используется массаж для коррекции.

 

Для коррекции патологии ходьбы предлагаются следующие упражнения.           

 

1. Описанные выше упражнения на батуте или качелях. При отсутствии батута и качелей можно перед началом ходьбы провести ряд качательных движений.
2. Ребенка устанавливают в брусьях, он опирается по возможности на всю стопу. Методист с помощью пассивных движений и точечного массажа корригирует положение позвоночника, таза, нижних конечностей. Ребенок производит первое движение шага – мах ногой легкой наружной ротацией бедра. Обычно движения недостаточны по амплитуде, выполняется с полусогнутым коленом. Стопу ребенок ставит не на пятку, а на носок. Тело ребенка «падает вперед, за маховой ногой» и слабо удерживаемое опорной ногой, отклоняется в ее сторону.

Методист ставит обратно ногу ребенка (которая вновь занимает исходное положение) и делает быстрые и сильные движения приведения бедра, сгибание ноги в коленном суставе, подошвенное сгибание стопы. Бедро проводится по диагонали (коленный сустав направляется в сторону противоположного тазобедренного) с резко усугубленной внутренней ротацией.

Повторно описываемые движения выноса ноги вперед выполняется уже более правильно.

1. При значительном отклонении отклонении туловища вперед методист, из того же исходного положения, производит короткие, резкие наклоны туловища вперед, затем предлагая максимально выпрямить его. Этим приемом осанка ребенка может быть несколько улучшена и в силу наступившего более расположения оси центра тяжести тела шаг приблизится к норме.
2. Под стопу маховой ноги (переднюю ее часть) подкладывается пищащая игрушка или надувная плоская подушечка, кусок рубчатой ткани, чтобы стимулировать рефлекторно перекат стопы, упор ее передней части о поверхность после того, как пятка оторвется от последней в процессе шага.
3. Методист, пассивно стоя за спиной ребенка, корригирует положение таза и туловища в тот момент, когда тело ребенка полностью должно опираться на стопу маховой ноги, создавая тем самым схему правильного движения туловища, его положения в процессе развития шага.
4. Точечным массажем корригируют тенденцию бедра к приведению, внутренней ротации.
5. Внимание ребенка фиксируют на отражаемом в зеркале, перед которым располагают брусья, правильном положении конечностей и стимулируют всеми для ребенка доступными способами возможность его собственной оптико – кинестической коррекции всех патологических сторон элемента маха.
6. На то место, куда должна опуститься нога ребенка, проделывающая задний толчок, подкладывается та же подушечка, игрушка, шершавая ткань. Методист корригирует положение ноги при ее внутренней ротации, приведение бедра и т. д. теми же приемами, что и упражнение 2. Ребенок должен освоить сильный толчок только дистальным отделом стопы.
7. Методист следит за головой, слегка варьируя ее положение и подыскивая такое, при котором сгибательный тонус в нижних конечностях окажется наименьшим.
8. Методист за спиной ребенка, стоящего с опущенными руками. Четырьмя пальцами методист обхватывает плечевые суставы ребенка, первые пальцы методиста располагаются на лопатках ребенка в нижнем их отделе. Сильным движением методист отводит плечи назад и слегка вниз и удерживает их в этом положении. Это пассивное движение ведет к тому, что рефлекторно тормозиться приводящая и отчасти сгибательная установка бедер, ребенок производит маховое движение ногой без уклонения в медиальную сторону. Уменьшается также тенденция к подошвенному сгибанию стопы, что позволяет в ряде случаев опускать маховую ногу на пятку, а следовательно, делает эту ногу более опорной, так как при таких условиях ребенок легче опускает ногу на всю стопу.
9. Методист за спиной ребенка удерживает его так, как описано выше, своими ногами регулирует амплитуду и силу движения каждой ноги ребенка, производя шаговые движения одновременно с ним.

Ребенок должен продолжать обучение ходьбе в брусьях до тех пор, пока не будет отработана максимально возможная для него коррекция шага и правильное расположение оси центра тяжести.

1. Исходное положение ребенка стоя. Методист стоит сбоку, поддерживая одной рукой за плечи другой рукой, обхватив его подбородок. Он поворачивает голову ребенка в сторону и в туже сторону другой рукой выдвигает одноименную половину плечевого пояса. Ребенок производит в этот момент мах одноименной ногой, установив ее на пятку с последующим перекатом стопы.

Затем производятся вращательные движения головы и плечевого пояса в другую сторону, тяжесть тела переносится при этом на выдвинутую вперед ногу, а затем сразу же выдвигается нога на той стороне, куда были повернуты голова и плечи.

Таким образом, тренируются реципрокные движения необходимые при ходьбе.

1. Особенно большое внимание следует уделять положению головы ребенка. Проводят следующие упражнения:

а) ребенок стоит, опираясь одной или двумя руками о спинку стула, расположенного перед ним. Методист стоит сбоку. Одной рукой он поддерживает ребенка под грудь, второй наклоняет его голову к груди. Если тонический шейный рефлекс остается активным, ноги ребенка принимают более выраженное положение разгибание во всех суставах. Их того же исходного положения методист отклоняет голову ребенка назад. При сохранении этого рефлекса уменьшает интенсивность разгибательного тонуса в мышцах бедер и голеней, ребенок получает большую возможность опуститься на стопу и сделать маховое движение ногой.

14. Из того же исходного положения методист начинает раскачивать тело ребенка вперед – назад или вправо – лево. Это может вызвать снижение спастичности мышц туловища и нижних конечностей, и шаговые движения будут совершаться более легко.

15. Из исходного положения ребенка стоя, с несколько расставленными ногами, придерживаем ребенка за спину одной рукой, сгибает вторую руку ребенка в коленном и тазобедренном суставах с резким приведением согнутого бедра во внутрь. После этого ребенку предлагают проделать мах ногой и опустить ее на пятку. Методист пассивно создает схему движений туловища при шаге – выдвигает соответствующее плечо вперед, одновременно с маховым движением ноги.

16. Ребенок стоит в том же исходном положении. Методист стоит сзади и придерживает ребенка одной рукой за плечо, захватывает его голень и сгибает ногу в коленном суставе. После не однократных повторений ребенок делает это активно в процессе усвоения и коррекции движения шага.

17. Методист отрабатывает ту амплитуду движения в тазобедренных и коленных суставах, которая необходима для процесса шагания.

18. упражнение пищащей игрушкой, аналогичное упражнению 5.

При эквино – варусной установке стопы рекомендуется игра с мячом – ребенку предлагают подбрасывать мяч тыльной поверхности стопы. В этот момент он сгибает колено и слегка разгибает ногу в тазобедренном суставе.

После 5 – 10 таких движений, способствующих освоению дорсального сгибания стопы, передний толчок осваивается ребенком с большей легкостью.

19. Ходьба на «подвесной дороге».

20. Упражнение на батуте, аналогичные упражнения 5 и 6 предыдущей серии.

 

Обучению самостоятельной ходьбе, без приспособлений, надо начинать тогда, когда ребенок овладел достаточно предельно, правильно возможной для него схемой положения тела в момент стояния, схемой движения тела при ходьбе. Методист тщательно следит за осанкой, положением конечностей, головы.

Постепенно усложняются задачи: начинается обучение ходьбе с предметами в руках, ходьбе по лестницам, ходьбе с поворотами головы в разные стороны.

 При ходьбе с предметами в руках может сразу измениться осанка ребенка: плечи окажутся приведены вперед и вниз, туловище наклонено вперед, таз будет отведен назад. Если не предотвратить закрепления этой порочной схемы положения тела, то в дальнейшем, когда ребенок начнет ходить с различными нагрузками, у него скорее начнет формироваться порочная осанка.

 

ЛФК ПРИГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ДЦП.

 

И. И. Мирзоев, С. А. Бортфельд предлагают следующие варианты упражнений.

 

Упражнения для верхних конечностей.

 

Исходное положение – лежа на спине, голова в среднем положении, одна рука и ноги фиксированы при помощи мешков с песком или перекидных грузов. Свободная рука согнута в локтевом суставе, предплечье фиксируется рукой методиста до того моменота, пока не затихнут непроизвольные движения:

а) методист потряхивает кистью больного, захватив своей рукой предплечье,

б) методист производит пассивные движения разгибания, отведения, приведение в лучезапястном суставе, чередуя их потряхиванием,

в) постепенно пассивные движения сменяются пассивно – активными упражнениями и с коррекцией,

г) вновь производятся потряхивание и укладка предплечья в среднем положении.

 

Исходное положение лежа на животе, голова в среднем положении. Руки разведены в стороны, предплечья спущены с кушетки, под туловище положена подушка, ноги и таз фиксированы мешками с песком или грузами;

а) методист одной рукой фиксирует плечо больного до ослабления или исчезновения непроизвольных движений,

б) производится пассивное раскачивание и потряхивание предплечья,

в) производится пассивные и пассивно – активные движения в локтевом суставе (сгибание, разгибание, круговые движения, супинация, пронация и др.) с применением стимуляции и при условии постоянной коррекции.

Те же упражнения можно производить при исходном положении стоя – фиксация плеча методистом для подавления непроизвольных движений, раскачивание плеча, пассивные и затем пассивно – активные движения в нем. Движения раскачивания можно производить по диагонали.

 

Упражнения для нижних конечностей.

 

Исходное положение – лежа на спине, голова в среднем положении. Руки фиксированы, ноги согнуты во всех суставах, бедра приведены к животу. Методист захватывает руками верхние трети голеней по их передней поверхности:

а) максимальное приведение бедер, можно поочередно, затем одновременно и снова поочередно,

б) сразу после отведения ног в тазобедренном суставах с постепенным увеличением амплитуды движений,

в) круговые движения в тазобедренных суставах, сочетание круговых движений с разгибанием ног,

Исходное положение лежа на животе.

С помощью глубокого массажа стимулируется сокращение ягодичных мышц, с привлечением внимания больного на ноге, разогнутой и пассивно удерживаемой в этом положении методистом. Затем фиксация внимания на ощущениях сокращающихся мышц, удерживаемых ногу в этом положении, и на ощущении от их расслабления, при падении ноги на мягкую подстилку.

Известно, что сопротивление, оказываемое движениям больного, страдающего гиперкинезами, способствует освоению им выполнению произвольных движений. Для этого предлагают ряд вариантов упражнений.

а) пассивные движения повороты головы, ее наклоны в стороны без сопротивления,

б) то же пассивно – активно,

в) то же – движение головы с сопротивлением.

 

МЕТОДИКА УСТРАНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ КОНТРАКТУР И ДЕФОРМАЦИЙ, КОРРЕКЦИЯ ДВИЖЕНИЙ С ПОМОЩЬЮ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ И РЕЖИМА.

 

Ребенок должен сидеть таким образом, чтобы достигалась коррекция неправильного положения позвоночника. Для этого к спинке стула прикрепляют валик, который оказывает давление на область остистых отростков в нижегрудном и поясничном отделе позвоночника. Необходимо следить за тем, чтобы положение головы, плечевого и тазового пояса было симметричным, ноги не должны согнуты в тазобедренном, коленном и голеностопных суставах под прямым углом. Поэтому стул должен иметь с подлокотниками оклеенными поролоном, опорную доску, расположенную на уровне груди, с вырезом по окружности туловища. Под стопы должна быть приспособлена специальная опорная доска. К опорной доске для стоп приделываются ботинки, специально подобранные по размеру и по характеру деформации. Ими можно фиксировать стопы в нужном положении. К подлокотникам приспосабливают мягкие манжеты, фиксирующие на некоторое время (периодически) предплечья в правильном положении.

Усаживать ребенка рекомендуется на 1 – 2 часа на большее время может привести к нарастанию патологических установок позвоночника.

При наличии кифосколиоза применяются матерчатые корсеты, который должен плотно прилегает к телу ребенка.

Помнить! Одним из следствия отсутствия лордоза может быть недостаточная функция больших ягодичных мышц, а отсюда слабость или отсутствие разгибательной функции нижних конечностей необходимые для стояния и ходьбы.

Перед упражнениями рекомендуется глубокий массаж, тонизация ягодичной мышцы.