Синдромы, сопутствующие заболевания

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Синдромы, сопутствующие заболевания

При ДЦП может быть ряд синдромов: судорожный синдром, гиперкинетический (легкие гиперкинезы на фоне спастической диплегии, гемипаретической формы и т.д), мозжечковый синдром (атаксия, дисметрия, гиперметрия на фоне техже форм заболевания), гипертензионный. Синдромы могут выделяться лишь в тех случаях, когда их клинические проявления достаточно стойкие, отчетливы, что и определяет ту или иную направленность восстановительной терапии.

Стадии течения заболевания

Разделяют три стадии заболевания.

Первая стадия ДЦП.

1. Изменение в двигательной системе:

а) диссоциация между продолжающими нарастать тоническими шейными и лабиринтными рефлексами и слабо развивающимися, развивающими неполноценно или совсем не развивающимися врожденными двигательными рефлексами;

б) недоразвитие, а часто не правильное формирование ягодичных мышц. Ягодичные мышцы дряблые, гипотонические: «синдром проколотого мяча». Этот симптом «проколотого мяча» выражается тем более четко, что более тяжелая форма заболевания разовьётся у ребенка в дальнейшем;

в) икроножные мышцы уплотненны, смещены к подколенным ямкам, ахилловы сухожилия удлинены;

г) пяточные кости недоразвиты, часто развиты асимметрично. На той стороне, где пяточная кость развита слабее, двигательная патология оказывается более выраженной;

д) очень рано, иногда к концу 2 месяца жизни, формируется функциональный кифоз или кифосколиоз в поясничном и нижнегруном отделах позвоночника;

е) кожно – мышечная складка между 1 и 2 пальцами кисти укорочена.

2. Нарушение строения артикуляционного аппарата – высокое нёбо, относительно небольшой обьём ротовой полости, большой малоподвижный язык, отсутствие его конфигурации.

3. Отсутствие или недостаточность первичных зрительных и слуховых реакций, появление которых отмечается у здорового ребенка уже в первые недели жизни.

4. Отсутствие или недостаточность примитивных эмоциональных реакций, входящий в состав «комплекса оживления» у первых недель жизни.

Вторая стадия, условно называется хронически – резидуальной, продолжается в зависимости от формы и тяжести заболевания от нескольких месяцев до 3 – 4 лет. Эта стадия очень коротка при двойной гемиплегии, тяжелой спастической диплегии. Она очень быстро переходит в последнюю, конечную, резидуальную стадию.

Хронически – резидуальная стадия не формируют установочные (или формируются только элементы) рефлексов, моторика задерживается в своем развитии. Нарастают синергии, определяя в совокупности с тоническими рефлексами и патологически развивающимися установочными рефлексами формирование патологического двигательного стереотипа. Появляются контрактуры, сколиозы. Нарушается развитие первичных слуховых и зрительных реакций, слухового и зрительного внимания. На основе имеющихся двигательно – кинестетических нарушений формируются нарушение оптико – пространственного гнозиса, схемы тела, праксиса, стериогнозиса. Нарушение психического развития усугубляется формирующейся речевой патологией. Отсутствие или слабость контактов усугубляет задержку психического развития.

Третья стадия, называется конечной резидуальной стадией заболевания, характеризуется окончательным оформлением патологического двигательного стереотипа, организаций контрактур и деформаций на основе неврологических синдромов, развертывающих в течении первых стадий заболеваний.

Конечная стадия первой степени характеризуется патологическим двигательным стереотипом, позволяющим ребенку самостоятельно или с поддержкой передвигаться, овладеть письмом, теми или иными элементами самообслуживания, трудовыми процессами.

Конечная стадия второй степени может наступить очень рано, в первые месяцы жизни ребенка, если наблюдается микроцефалия, прогрессирующая атрофия мозгового вещества или в тех случаях, когда дети не лечатся, хотя форма заболевания первоначально и является вполне курабельной.

Во всех этих случаях нарастают массивные, множественные артрогенные контрактуры, тяжелые деформации, фиброзное перерождение мышц, суставов и связок. Как правило, у детей не развивается речь и психика или же развитие идёт дефектным путём.

Дети с конечной стадии заболевания 2 степени, как правило, оказываются некурабельными.

Ортопедические укладки

Лечебную физкультуру и точечный массаж производят с ортопедическим режимом.

Необходим деревянный щит с тонким матрацем.

Для закрепления мышц головы, необходимо уложить голову ребенка между двумя валиками с песком, соединёнными между собой широкой прокладкой. Укладка проводится несколько раз в день и в тяжелых случаях оставлять на ночь.

Помнить! Укладывать в среднефизиологическое положение с небольшой фиксацией мешочками с песком.

Сложность сознания правильного положения кисти (лучезапястного сустава) является придания положения 120 – 130 градусов и пальцам – положение легкого сгибания пальцев во всех фалангах. Большой палец отводят в сторону максимально после предварительного расслабляющего массажа и кожно – мышечной складки между 1 и 2 пальцами и основания 1 фаланги 1 пальца и точечного массажа. Руку ребенка вкладывают теннисный мяч и в таком положении руку прибинтовывают к плоской или слегка выгнутой (по форме угла, на которой разгибает кисть) полиэтиленовой лонгете. С ростом ребенка, при остающейся необходимости продолжать укладки, размеры мяча увеличиваются.

При различных формах ДЦП могут формироваться кифозы, сколиозы или кифосколиозы, поэтому необходима профилактика этих недугов. Необходима стимуляция лордоза, для чего подкладывают тонкий плоский валик с песком или поролоновую плотную прокладку под поясничный отдел позвоночника.

При нарастающем спазме аддукторов бедер необходима компенсация, для чего используют шинками – штанишками, при надевании которых разведение ног достигает 20 – 30 см (между коленными суставами). Могут быть осложнения. Осложнение первое – после того как сняли шинки, благодаря миотоническому рефлексу происходит усиление сокращение тех мышц, которые находились в состоянии перерастяжения. Осложнение второе – это парез аддукторов из – за их постоянного длительного перерастяжения, стойкая неправильная установка головок бедренной костей в суставных впадинах вплоть до вывиха. Применять осторожно.

Формирование правильного положение стопы. После точечного массажа, позы «эмбриона», работы на мяче произойдет снижение тонуса мышц бедра, голени, стопы. Выводят в среднее положение с легкой гиперкоррекцией и её укладывают в специальную лангету. После укладки стопы в лангету проводится массаж в точках у корней первых фаланг пальцев стопы, чтобы устранить лабиринтный тонический рефлекс на пальцы стоп, которая ведет к подошвенному сгибанию. После этого стопу и голень закрепляют бинтами в лонгете на 2 и 2,5 часа.

Вид работы

Выполняемые движения

Работающие мышцы

Вышивание (по канве, художественное) на пяльцах.

Захватывание иглы 1 и 2 пальцами, сгибание, противопостановление 1 пальца остальным, супинация, пронация предплечья; сгибание, разгибание в локтевых суставе.

Сгибатели 1, 2, 3 пальцев. Мышцы противопостовляющие 1 палец, супинаторы и пронаторы предплечья, двуглавая, плечевая, трехглавая мышца плеча.

Кройка (левая и правая).

Противопоставление 1 пальца, сгибание (неполный хват) пальцев, разгибание их.

Мышцы противопоставляющие 1 палец, межкостные, червеобразные, общий разгибатель пальцев.

Работа иглой: штопка.

Хват пальцами левой руки (неполный), удержание иглы 1, 2, 3 пальцами, пронация и супинация предплечья (неполная), сгибание и разгибание в левом лучезапястном суставе.

Сгибатели 2, 3 пальцев, противопостовляющие 1 палец. Пронаторы и супинаторы кисти и предплечья. Лучевые и локтевые сгибатели и разгибатели предплечья.

Обметывание петель

Удержание иглы 1, 2, 3 пальцами правой руки, сгибание 3 пальца, пронация и супинация предплечья.

Мышцы противопостовляющие 1 палец, сгибатели 2, 3 пальцев, супинаторы предплечья.

Работа на швейной машинке (ручной).

Неполный хват пальцев правой руки (удержание), круговые движения в лучезапястном, отведение 1 пальца (левой руки), сгибание в пястно – фаланговых суставах.

Сгибатели пальцев (правой руки), лучевые и локтевые сгибатели и разгибатели кисти. Мышцы отводящие 1 палец, межкостные и червеобразные мышцы.

Работа на ножной швейной машинке.

Удержание материала (правой и левой рукой), сгибание и разгибание в голеностопном суставе.

Изготовление коробок (работа ножницами, иглой, склеивание). Участвуют обе руки.

Левая рука – удерживает материал (пальцы разогнуты). Правая рука – сгибание пальцев, противопостановление 1 пальца (неполный хват).

Сгибатели кости и пальцев, мышца противопоставляющая 1 палец (правая рука). Склеивание пакетов. Участвуют обе руки.

Правая рука – пронация, супинация предплечья, сгибание и разгибание пальцев (преимущество в пястно – фаланговых суставах). Левая рука – удержание материала (сгибание пястно – фаланговых суставах).

Супинатор, пронатор предплечья, червеобразные и межкостные мышцы, общий разгибатель пальцев (правая рука), преимущественно червеобразные межкостные мышцы (левая рука). Изготовление цветов: из ниток и проволоки: участвуют обе руки,

Левая – удерживание иглы (1, 3 пальцы), правая – захватывание пальцами и груговые движения в лучезапястном суставе.

Сгибание пальцев, мышцы противопоставляющий 1 палец. Лучевые и локтевые сгибания и разгибания кисти. из материи, участвуют обе руки

Левая – удерживание материала (преимущественно сгибание в пястно – фаланговых суставах), правая – сгибание пальцев, противопоставление 1 пальцу.

Преимущественно межкостные и червеобразные мышцы (левая рука), сгибатели пальцев, мышцы противоставляющие 1 палец (правая рука). Изготовление игрушек из поролона.

Противопоставление отведение 1 пальца, сгибание пальцев (работа ножницами). Сгибание 2, 3 пальцев, супинация, пронация предплечья, движение в локтевом суставе.

Сгибатели пальцев, мышцы противоставляющие 1 палец, супинатор и пронатор предплечья, сгибатели локтевого сустава, трехглавая мышца (статическая функция). Сверление буравом.

Захватывание пальцами, пронация и супинация предплечья.

Сгибатели пальцев, супинатор, двуглавая мышца, круглый квадратный пронаторы. Пиление

Захватывание пальцами, сгибание и разгибание в локтевом суставе.

Сгибатели пальцев, двуглавая, плечевая, трехглавая, большая грудная клювовидноплечевая, широчайшая мышца спины, передняя и задняя порция дельтовидной мышцы. Строгание.

Захватывание пальцами, сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах с акцентом на разгибание.

Те же, что и при пилении и мышца отводящая 1 палец большой руки. Шлифовка.

Сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах.

Двуглавая, плечевая, трехглавая, дельтовидная мышцы, большая грудная, широчайшая мышца спины. Работа рашпилем.

Преимущественно разгибание в локтевом и сгибание в плечевом суставах.

То же.

Ниже описаны другие трудовые процессы.

а) Направленные на восстановление функции захватывания пальцами:

Выработка цилиндрического схвата:

работа фуганком,

лепка (пластилин),

работа напильником,

выпиливание (лобзик),

пиление.

Выработка щипцевого схвата:

навинчивание гайки,

резьба (по дереву),

чертежная работа,

выжигание.

б) Направленные на выработку разгибания в суставах пальцев (левая рука):

Плетение шарфа.

Работа на швейной машинке.

Изготовление игрушек из бумаги.

Склеивание пакетов.

МЕТОДИКА СТАНОВЛЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Методика обучения ходьбе на четвереньках.

Создание опороспособности рук (оптическая и механическая реакции опоры) – воспитание установочных шейных цепных выпрямительных рефлексов, позволяющие осуществлять разгибательные движения тела и сохранять его равновесие – дает возможность обучения к ходьбе на четвереньках.

Первоначально начинают обучения ребенка ползанию на животе. Затем обучают передвижению на четвереньках. Для этого первоначально отрабатывают реципрокные движения рук и ног.

Пассивно сгибаем и выдвигаем вперед сначала правую руку и левую ногу ребенка, затем – левую руку и правую ногу, создавая схему движения ползания.
Затем переходим пассивно – активным движениям – выносим правую руку и стимулируем левую ногу, надавливая на подошву пальцами рук.
Для стимулирования активных движений ползания перед лицом ребенка выставляется игрушка, к которой привлекают его внимание тем, чтобы он сам произнес вынос руки вперед. Это упражнение не только развивает движения, нужные для ползания на четвереньках, но и способствует развитию бинокулярного фиксационного рефлекса, зрительно – моторной координации.
В более сложных случаях применяют методику Войта.
Используя выработанную возможность удерживания тела на четвереньках, обучаем ребенка к захвату игрушки из этого положения, сначала при расположении игрушки на уровне глаз, затем – при расположении ее выше уровня головы с тем, чтобы ребенок поднимал руку, оставаясь стоять на трех конечностях. Таким образом, стимулируется развитие цепного асимметричного шейного установочного рефлекса.

Невнимание к неугашенным полностью тоническим рефлексам может привести к тому, что установка тела в положении сидя, на четвереньках, а затем при ходьбе будут патологическими. Так, при не полностью угашенном шейном тоническом симметрическом рефлексе при обучении ходьбе на четвереньках не корригирует влияние этого рефлекса. Это заключается в том, что при опущенной вниз голове (наблюдается у детей со слабым лабиринтным установочным рефлексом с головы на шею) возникает напряжение тонуса в сгибателях рук, следствие чего голова и грудь падают на поверхность, на которой лежит ребенок. Влияние этого рефлекса можно устранить приподняв голову ребенка вверх – при этом произойдет напряжение тонуса разгибателей.

Если этого не делать, то закрепляется двигательный стереотип – опорная реакция рук не с разогнутой кистью и пальцами значительно ограничивает возможность опоры на руки и на равновесие.

Становление движений в тазовом поясе.

C момента установки тела ребенка на четвереньки становится важна оценка мышц тазового пояса, возможность пассивных и активных движений в суставах нижних конечностей.

Устранение примитивных тонических рефлексов или максимальное ослабление их интенсивности может в значительной степени ослабить сгибательную установку в тазобедренном суставе, если притормаживается патологическая синергия: большая грудная мышца, повздошно – поясничная мышца, прямая мышца бедра, икроножная мышца.

Наиболее часто встречается сгибательно – приводящая установки тазобедренных суставах, сгибательная в коленных и установка тыльного сгибания в голеностопных суставах – формируется под влиянием лабиринтно - тонического и шейного симметричного рефлексов.

Проводится расслабляющий массаж области больших вертелов, икроножной, камбаловидной мышц, а затем производится поочередно пассивные движения чрезмерного сгибания и приведения ног, а уже после этого – разгибание и отведение их.

После чего ребенка ставят на шершавую твердую поверхность (коврик, щетка и д. р).

Методика обучению вставанию и стоянию.

*Начинать обучение вставания лучше всего с положения сидя. Обеими руками обхватываем коленные суставы ребенка, прижимаем его стопы к полу. Ребенок опираясь своими руками на опору пытается встать. То же упражнение у шведской стенке. Необходимо корригировать положение головы ребенка, плечевого пояса и спины.

Для удержания ног в положении разгибания и удерживания вертикальной установки тела необходимо достаточное развитие ягодичных мышц.

* Туловище наклонено вперед; он плотно прижимает подошвы к опоре. Методист, стоя сзади, обхватывает его бедра выше колен и давит руками назад и вниз. Ребенок производит одну за другой попытки выпрямить туловище, которым содействует методист.

* При разгибании туловища может возникнуть рефлекторное напряжение приводящих мышц бедер и сгибателей бедер. В этом случае перехватываем своими руками плечи ребенка и с упором больших пальцев на нижние углы лопатки и отводим остальными пальцами плечи назад. Оно приводит к рефлекторному расслаблению приводящих мышц бедер, сгибателей бедер и правильной установкой ног. При более тяжелых случаях сгибаем одну из нижних конечностей в тазобедренном и коленных суставах, делает резкое приводящее или сгибательно – приводящее движение ногой, после чего наступает снижение тонуса этих мышц.

* Ребенок стоит, плотно прижав стопы к полу. При различной установки стоп применяется системный массаж и устраняет проблему. Стоя сзади обхватываем бедра выше коленных суставов и прижимая ноги к полу. Ребенок делает повороты головы право на лево. Если имеется тонический рефлекс с головы на туловище, то проводится придерживать тело ребенка своими плечами и грудью, препятствует одновременным поворотам головы и туловища ребенка. Если это плохо удается ребенку, то предлагается придерживать руками за спинку стоящего перед ним стула. Когда будет отработана повороты головы, то совершаем пассивную ротацию туловища вокруг оси вправо, влево.

Для развития мышц разгибателей спины и мышц брюшного пресса, участие которых необходимо в физиологической синергии, обеспечивающей вертикальную установку тела, применяют следующие упражнения.

Сажаем ребенка к себе на колени так, что лицо его обращено к лицу методиста, ноги выпрямлены и располагаются по обеим сторонам туловища методиста, руки ребенка сложены на груди. Методист, удерживая тело ребенка руками, подведенные под его спину, предлагает ему откинуться назад так, что бы тело приняло горизонтальное положение. Руки разогнуты во всех суставах. Затем ребенок должен пытаться с помощью методиста вернуться в исходное положение.
После того как ребенок стал удерживать вертикальную установку тела, надо начинать из этого положения стимуляцию развития асимметричного шейного установочного рефлекса, определяющего возможность удержания тела. даже после длительных тренировок, ребенок в положении стоя может иметь порочные установки тела. Голова опущена на грудь, кифоз позвоночника, плечи приведены вперед и вверх, руки полусогнуты в локтевых суставах, ротированы внутрь, приведены. В этом положении идет нарастание спастичности мышц тазового пояса, приводящих мышц бедер, что снижает устойчивость.

Для устранения таких установок тела методист становится за спиной ребенка, его руки обхватывают плечевые суставы ребенка, большие пальцы упираются в лопатки. Он пассивно разводит плечи назад и несколько вниз, разгибая при этом спину. Это пассивное движение облегчает поднимание и удержание головы, рефлекторно снижает тонус приводящих мышц бедер, увеличивать возможность опоры и, следовательно, сохранения равновесия.

Методист начинает подталкивать ребенка вперед – назад, придерживая слегка за локти разведенных в стороны рук (ротация рук пассивно кнаружи, нижний угол лопатки должен смещен к позвоночнику). Первоначально следует установить ребенка на широко расставленные ноги, согнутые в коленных суставах, и лишь затем, по мере овладения равновесия тела, уменьшить площадь опоры.
Затем переходят к овладению равновесия тела при толчках вправо – лево. Методист следит за тем, чтобы ребенок не «садиться на пятки», не опускал голову, чтобы не появилась кифотическая установка позвоночника. Если ребенок не может сохранить равновесие при толчках вправо – влево, методист в момент наклона туловища вправо под влиянием толчка поворачивает плечо ребенка вправо, поднимает левую руку, а правую разгибает с тем, чтобы создать вариант положения тела для сохранения равновесия. Одновременно ребенок должен обучаться переносу массы тела на правое колено. Затем методист повторяет всю комбинацию движений при толчке влево.

При этом исходном положении происходит изолированных поворотов головы, которые применялись при установке тела.

Только после отработки равновесия исходном положении на четвереньках, на коленях переходим к его отработке в положении стоя.

С помощью покачивания в разные стороны обучаем ребенка переносить вес тела на правую, а затем и на левую колени и ноги.

Особое внимание следует уделять положению пальцев стоп. Если порочная установка в положении подошвенного сгибания 2 – 5 пальцев и тыльного сгибания 1 пальца или подошвенного сгибания всех пальцев зафиксировались, перекат стопы при удержании равновесия и при ходьбе может оказаться невозможным. Поэтому необходимо применять следующие упражнения:

1. Штриховой массаж у основания первых фаланг пальцев при исходном положении стоя.

2. Массаж в точках у основания первых фаланг и БАТ.

3. Пассивное выведение большого пальца в среднефизиологическое положение.

Если после этих мероприятий ребенок стоит с трудом, то применяют ортопедическую обувь с отрезанными носками для правильной установки пальцев стоп.

Преодоление порочной установки ног необходимо при одновременной коррекции установки плечевого и тазового пояса и коррекция поясничного лордоза с помощью массажа и пассивных движений.

Упражнения для освоения вертикального положения тела в начальной и конечной резидуальных стадиях.

Ребенок стоит слегка расставленными ногами, бедра ротированы кнаружи, стопы стоят параллельно. Методист стоит сбоку и поддерживает ребенка за грудь и спину. Ребенок медленно раскачивается на стопах вперед – назад, обучаясь перекату, переносу тела с пятки на носок и обратно. Затем производят столь же медленными толчками тела вправо – лево и обучение переноса тела с внутреннего края стоп на наружный и обратно.
Ребенок стоит, одна нога выдвинута вперед, руки опущены вдоль тела. Методист, стоя сзади, производятся легкие толчки тела ребенка вперед – назад, вправо – лево. Ребенок выдерживает вертикальное положение тела, перенося массу тела назад, вперед на правую или левую ногу. Формируется перекат стоп. Для этого необходима достаточная опора стоп, подвижность в голеностопных суставах и суставах пальцев стоп.
Ребенок стоит со слегка разведенными ногами, руки опущены. Методист, стоя сзади, придерживает ребенка за плечи и раскачивает его в стороны. При каждом толчке ребенок должен отвести ногу, не сгибая ногу в коленном суставе, в сторону, противоположную толчку, и вернуть тела в прежнее положение. Масса тела переносится при этом на ту ногу, которая остается опорной. Такое же упражнение производят при установке ребенка на подвесной дороге.
К полу или специальной доске прикрепляют резиновый бинт. Стопу ребенка подводят под бинт. Производят посильное тыльное сгибание стопы, которое с помощью массажа корригируется.
Из этого же положения производят наружное отведение стопы, которое оказывает резиновый бинт.

Оба упражнения следует, производить с предварительным выполнением противоположного движения: тыльное сгибание после подошвенного, наружное отведение стопы после ее внутреннего приведения.

Ребенок стоит, стопы расположены параллельно. Методист поддерживает ребенка сзади за подмышечные впадины или туловище и быстро отклоняет верхнюю часть тела ребенка назад, не позволяя ему сделать шаг назад для компенсации равновесия. В результате вся масса тела переносится на пятки, ребенок ощущает эту массу, ощущает напряжение мышц фиксирующих стопу, положение пятки.
Из этого же исходного положения верхняя часть тела ребенка толчкообразно переносится вперед. Масса тела переносится на дистальный отдел стоп.
Из того же исходного положения методист вместе с ребенком делает шаги вперед – назад, в стороны, фиксируя внимание ребенка зрительно.
Ребенок стоит, придерживаясь одной рукой за спинку стула, ноги слегка расставлены. Второй рукой он должен достать предметы, расположены в определенной последовательности – сначала они должны лежать перед ребенком на уровне груди. Затем, по мере нарастания двигательных возможностей, на уровне лица, головы, выше его головы. Более сложным заданием, требующим поворота головы и тела ребенка в сторону, является взять предмет, расположенным сбоку и несколько сзади и, наконец, настолько низко, что ребенок должен наклониться или присесть, чтобы взять его.

Далее, упражнения освоения самостоятельного стояния.

Ребенка устанавливают на слегка раздвинутых ногах спиной к стенке, чтобы он чувствовал опору. Затем, постепенно, со страховкой методиста, ребенок делает шаг от стены. Знание о том, что он всегда может опереться о стену, придает ребенку уверенность и предложенные ему задачи выполняются легче.

Освоение позы стояния закрепляются следующими упражнениями.

Ребенок стоит, несколько расставив ноги. На уровне пояса перед ним устанавливается стол, на котором расположены игрушки. Ребенок, опираясь грудью о стол, поднимает руки, переводит их в различные положения, проделывает легкие торсионные движения туловища с тем, чтобы при утере равновесия о край стола и сохранить равновесие тела.

Методист производит легкие толчки тела свободно стоящего ребенка, ноги которого несколько расставлены для создания лучшей площади опоры. Положение головы и рук ребенка постоянно методистом или самим ребенком.

С. А. Бортфельд указывает, что основным механизмом переноса центра тяжести тела является не только перемещение туловища на опорную ногу, но и сокращение мышц данной конечности, обеспечивающее ее устойчивость. Одновременно происходит расслабление сокращенных мышц второй ноги, ранее обеспечивающих ее устойчивость с тем, чтобы произошло быстрое переключение на формирование физиологических синергий, обеспечивающих вновь опорность этой ноги, после выноса ее вперед во время шага. В значительной степени возможность овладения ходьбой будет зависеть от возможности переката стоп, свободы выноса и скорости выноса маховой ноги вперед, состояния коконтракции, определяющей опорность второй ноги.

Подготовку к движению маха ногой производят в положении лежа, сидя, стоя. Подготовка к переносу центра тела с одной ноги на другую производится во время обучения стоянию и продолжает производиться и при обучении ходьбе, так как является основным звеном, но уже с регуляцией скорости и ритма движений.

В ходьбе различают четыре основных компонента:

Координированные движения нижних конечностей, в основе лежит рефлекс шагания.
Опорный статический тонус мышц нижних конечностей, противодействующей силе тяжести.
Статические реакции равновесия, необходимые для устойчивости в условиях перемещения центра тяжести во время ходьбы.
Тонические рефлексы положения, оказывающие влияние на положение тела в целом при его перемещения в пространстве.

Основной задачей в обучении ходьбе является не отработка всех фаз ходьбы, а правильное переступание с сохранением определенного ритма передвижения, с ритмичным чередованием напряжения мышц опорной ноги и свободного перемещения другой. В противном случае ребенок пытается выполнять перекат стоп с различными компенсациями, делающую ходьбу дефектной.

Обучение элементам шага.

Ребенок лежит на боку (большая площадь опоры). Нога, лежащая сверху, производит сгибательные движения в тазобедренном и коленных суставах, причем положение ее при различной степени выноса фиксируется на 10 – 12 минут с тем, чтобы затем произвести движения большей амплитуды. Затем производят разгибание согнутой ноги, опять – таки не сразу.
В исходном положении лежа на спине производится сгибание в тазобедренных и коленных суставах с тем, чтобы обе стопы полностью опирались о площадь опоры на столе. Затем ребенок производит быстрое поочередное разгибание ног в этих суставах и последующее поочередное сгибание. Затем чередуется сгибание одной ноги, разгибание другой.
В исходном положении лежа на спине ребенку предлагают сделать мах ногой с упором подошвой стопы о стену.
Сидя на стуле ребенок производит по возможности максимальное разгибание одной ноги во всех суставах с тем, чтобы зафиксировать ее в этом положении на 30 – 40 с.
В исходном положении стоя с опорой одной рукой о шведскую стенку ( или на спинку стула) ребенок производит качательное движение противоположной ногой. Масса тела целиком переносится на свободную ногу, которая в следующий момент станет опорной.
В том же исходном положении ребенок выносит одну ногу вперед и опирается пяткой на специально подложенную звучащую игрушку. Появление звука обуславливается только при достаточном упоре пяткой на игрушку.
Из того же исходного положения делается вынос ноги вперед, упор на пятку. Игрушка положена так, что звук пройдет только при перекате стопы с пятки на дистальный ее отдел и нажимание этой частью стопы на игрушку.
Ребенок стоит в том же исходном положении, но ноги его расположены так, как при ходьбе – одна нога вынесена вперед. Тренируется перекат стопы ноги вынесенной вперед с пятки на носок, ноги, находящейся сзади – упор на носок.

На рольганге производят следующие упражнения.

1. Стоя с поддержкой так, чтобы вращающий ролик был в центре стопы, ребенок, придерживаясь одной рукой за руку методиста, стремиться сохранить равновесие. По мере овладения равновесием ребенок отпускает руку методиста.

2. Из исходного положения стоя на рольганге, уложенном горизонтально, ребенок начинает проделывать шаговые движения по вращающимся под его тяжестью роликами.

3. Ребенка укладывают на рольганг спиной вверх и он начинает отталкиваться стопами от реек рольганга, передвигаясь кверху. Отталкивание производятся дистальными отделами стоп, что укрепляет и развивает возможность подошвенного сгибания стопы, необходимого при шаге. Помимо этого, в процессе движения отталкивания стимулируется и укрепляется возможность тех же движений, которые необходимы при шаге.

Обучение ходьбе на батуте.

Ребенка при необходимости прикрепляют к подвесному ремню специальным поясом и он начинает движения необходимые для ходьбы.

Помимо снижения тонуса в целом, устраняется и патологические синергии, влияние тонических рефлексов, явление паратонии, а отсюда устраняются и патологические установки конечностей и туловища.

1. Освоение позы стоя на раскачивающемся батуте. Ребенок, поддерживаемый методистом, или самостоятельно стоит с несколько расставленными ногами, руки опущены. Методист сам слегка раскачивает батут, предлагая ребенку движениями туловища и рук удерживать равновесие. Падение ребенка в сторону, вперед, назад страхуется поддерживающим ремнем, закрепленный на рейке.

2. Из того же исходного положения методист начинает усугублять потерю равновесия на качающимся батуте. Ребенок должен сохранить его.

3. Из того же положения ребенку предлагают взять протянутую игрушку. Игрушку протягивают с разных сторон - сверху, снизу и т.д. Последнее задание – наклониться и взять игрушку, лежащую на батуте, выпрямиться, сохраняя равновесие.

4. Ребенка укладывают на батут и предлагают повернуться, сесть, встать не теряя равновесия.

5. Из исходного положения стоя ребенку предлагают сделать 3 – 5 шагов по раскачивающемуся батуту. Страховка поддерживающим ремнем, все время имеет место. Дети, которые не могут сделать даже одного шага или не могут и удерживаться стоя на полу, проделывают переход через батут обычно с 3 – 4 го раза вполне свободно.

6. Сразу после ходьбы на батуте ребенка устанавливают в брусья и ему предлагают проделывать 3 – 5 шагов.

Необходимо внимательно следить за тем, что порочные установки стоп, пальцев ног, таза, позвоночника, которые всегда в значительной степени устраняются на раскачивающемся батуте, не формировались снова, во время ходьбы на брусьях. При их появлении сразу же используется массаж для коррекции.

Для коррекции патологии ходьбы предлагаются следующие упражнения.

Описанные выше упражнения на батуте или качелях. При отсутствии батута и качелей можно перед началом ходьбы провести ряд качательных движений.
Ребенка устанавливают в брусьях, он опирается по возможности на всю стопу. Методист с помощью пассивных движений и точечного массажа корригирует положение позвоночника, таза, нижних конечностей. Ребенок производит первое движение шага – мах ногой легкой наружной ротацией бедра. Обычно движения недостаточны по амплитуде, выполняется с полусогнутым коленом. Стопу ребенок ставит не на пятку, а на носок. Тело ребенка «падает вперед, за маховой ногой» и слабо удерживаемое опорной ногой, отклоняется в ее сторону.

Методист ставит обратно ногу ребенка (которая вновь занимает исходное положение) и делает быстрые и сильные движения приведения бедра, сгибание ноги в коленном суставе, подошвенное сгибание стопы. Бедро проводится по диагонали (коленный сустав направляется в сторону противоположного тазобедренного) с резко усугубленной внутренней ротацией.

Повторно описываемые движения выноса ноги вперед выполняется уже более правильно.

При значительном отклонении отклонении туловища вперед методист, из того же исходного положения, производит короткие, резкие наклоны туловища вперед, затем предлагая максимально выпрямить его. Этим приемом осанка ребенка может быть несколько улучшена и в силу наступившего более расположения оси центра тяжести тела шаг приблизится к норме.
Под стопу маховой ноги (переднюю ее часть) подкладывается пищащая игрушка или надувная плоская подушечка, кусок рубчатой ткани, чтобы стимулировать рефлекторно перекат стопы, упор ее передней части о поверхность после того, как пятка оторвется от последней в процессе шага.
Методист, пассивно стоя за спиной ребенка, корригирует положение таза и туловища в тот момент, когда тело ребенка полностью должно опираться на стопу маховой ноги, создавая тем самым схему правильного движения туловища, его положения в процессе развития шага.
Точечным массажем корригируют тенденцию бедра к приведению, внутренней ротации.
Внимание ребенка фиксируют на отражаемом в зеркале, перед которым располагают брусья, правильном положении конечностей и стимулируют всеми для ребенка доступными способами возможность его собственной оптико – кинестической коррекции всех патологических сторон элемента маха.
На то место, куда должна опуститься нога ребенка, проделывающая задний толчок, подкладывается та же подушечка, игрушка, шершавая ткань. Методист корригирует положение ноги при ее внутренней ротации, приведение бедра и т. д. теми же приемами, что и упражнение 2. Ребенок должен освоить сильный толчок только дистальным отделом стопы.
Методист следит за головой, слегка варьируя ее положение и подыскивая такое, при котором сгибательный тонус в нижних конечностях окажется наименьшим.
Методист за спиной ребенка, стоящего с опущенными руками. Четырьмя пальцами методист обхватывает плечевые суставы ребенка, первые пальцы методиста располагаются на лопатках ребенка в нижнем их отделе. Сильным движением методист отводит плечи назад и слегка вниз и удерживает их в этом положении. Это пассивное движение ведет к тому, что рефлекторно тормозиться приводящая и отчасти сгибательная установка бедер, ребенок производит маховое движение ногой без уклонения в медиальную сторону. Уменьшается также тенденция к подошвенному сгибанию стопы, что позволяет в ряде случаев опускать маховую ногу на пятку, а следовательно, делает эту ногу более опорной, так как при таких условиях ребенок легче опускает ногу на всю стопу.
Методист за спиной ребенка удерживает его так, как описано выше, своими ногами регулирует амплитуду и силу движения каждой ноги ребенка, производя шаговые движения одновременно с ним.

Ребенок должен продолжать обучение ходьбе в брусьях до тех пор, пока не будет отработана максимально возможная для него коррекция шага и правильное расположение оси центра тяжести.

Исходное положение ребенка стоя. Методист стоит сбоку, поддерживая одной рукой за плечи другой рукой, обхватив его подбородок. Он поворачивает голову ребенка в сторону и в туже сторону другой рукой выдвигает одноименную половину плечевого пояса. Ребенок производит в этот момент мах одноименной ногой, установив ее на пятку с последующим перекатом стопы.

Затем производятся вращательные движения головы и плечевого пояса в другую сторону, тяжесть тела переносится при этом на выдвинутую вперед ногу, а затем сразу же выдвигается нога на той стороне, куда были повернуты голова и плечи.

Таким образом, тренируются реципрокные движения необходимые при ходьбе.

Особенно большое внимание следует уделять положению головы ребенка. Проводят следующие упражнения:

а) ребенок стоит, опираясь одной или двумя руками о спинку стула, расположенного перед ним. Методист стоит сбоку. Одной рукой он поддерживает ребенка под грудь, второй наклоняет его голову к груди. Если тонический шейный рефлекс остается активным, ноги ребенка принимают более выраженное положение разгибание во всех суставах. Их того же исходного положения методист отклоняет голову ребенка назад. При сохранении этого рефлекса уменьшает интенсивность разгибательного тонуса в мышцах бедер и голеней, ребенок получает большую возможность опуститься на стопу и сделать маховое движение ногой.

14. Из того же исходного положения методист начинает раскачивать тело ребенка вперед – назад или вправо – лево. Это может вызвать снижение спастичности мышц туловища и нижних конечностей, и шаговые движения будут совершаться более легко.

15. Из исходного положения ребенка стоя, с несколько расставленными ногами, придерживаем ребенка за спину одной рукой, сгибает вторую руку ребенка в коленном и тазобедренном суставах с резким приведением согнутого бедра во внутрь. После этого ребенку предлагают проделать мах ногой и опустить ее на пятку. Методист пассивно создает схему движений туловища при шаге – выдвигает соответствующее плечо вперед, одновременно с маховым движением ноги.

16. Ребенок стоит в том же исходном положении. Методист стоит сзади и придерживает ребенка одной рукой за плечо, захватывает его голень и сгибает ногу в коленном суставе. После не однократных повторений ребенок делает это активно в процессе усвоения и коррекции движения шага.

17. Методист отрабатывает ту амплитуду движения в тазобедренных и коленных суставах, которая необходима для процесса шагания.

18. упражнение пищащей игрушкой, аналогичное упражнению 5.

При эквино – варусной установке стопы рекомендуется игра с мячом – ребенку предлагают подбрасывать мяч тыльной поверхности стопы. В этот момент он сгибает колено и слегка разгибает ногу в тазобедренном суставе.

После 5 – 10 таких движений, способствующих освоению дорсального сгибания стопы, передний толчок осваивается ребенком с большей легкостью.

19. Ходьба на «подвесной дороге».

20. Упражнение на батуте, аналогичные упражнения 5 и 6 предыдущей серии.

Обучению самостоятельной ходьбе, без приспособлений, надо начинать тогда, когда ребенок овладел достаточно предельно, правильно возможной для него схемой положения тела в момент стояния, схемой движения тела при ходьбе. Методист тщательно следит за осанкой, положением конечностей, головы.

Постепенно усложняются задачи: начинается обучение ходьбе с предметами в руках, ходьбе по лестницам, ходьбе с поворотами головы в разные стороны.

При ходьбе с предметами в руках может сразу измениться осанка ребенка: плечи окажутся приведены вперед и вниз, туловище наклонено вперед, таз будет отведен назад. Если не предотвратить закрепления этой порочной схемы положения тела, то в дальнейшем, когда ребенок начнет ходить с различными нагрузками, у него скорее начнет формироваться порочная осанка.

ЛФК ПРИГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ДЦП.

И. И. Мирзоев, С. А. Бортфельд предлагают следующие варианты упражнений.

Упражнения для верхних конечностей.

Исходное положение – лежа на спине, голова в среднем положении, одна рука и ноги фиксированы при помощи мешков с песком или перекидных грузов. Свободная рука согнута в локтевом суставе, предплечье фиксируется рукой методиста до того моменота, пока не затихнут непроизвольные движения:

а) методист потряхивает кистью больного, захватив своей рукой предплечье,

б) методист производит пассивные движения разгибания, отведения, приведение в лучезапястном суставе, чередуя их потряхиванием,

в) постепенно пассивные движения сменяются пассивно – активными упражнениями и с коррекцией,

г) вновь производятся потряхивание и укладка предплечья в среднем положении.

Исходное положение лежа на животе, голова в среднем положении. Руки разведены в стороны, предплечья спущены с кушетки, под туловище положена подушка, ноги и таз фиксированы мешками с песком или грузами;

а) методист одной рукой фиксирует плечо больного до ослабления или исчезновения непроизвольных движений,

б) производится пассивное раскачивание и потряхивание предплечья,

в) производится пассивные и пассивно – активные движения в локтевом суставе (сгибание, разгибание, круговые движения, супинация, пронация и др.) с применением стимуляции и при условии постоянной коррекции.

Те же упражнения можно производить при исходном положении стоя – фиксация плеча методистом для подавления непроизвольных движений, раскачивание плеча, пассивные и затем пассивно – активные движения в нем. Движения раскачивания можно производить по диагонали.

Упражнения для нижних конечностей.

Исходное положение – лежа на спине, голова в среднем положении. Руки фиксированы, ноги согнуты во всех суставах, бедра приведены к животу. Методист захватывает руками верхние трети голеней по их передней поверхности:

а) максимальное приведение бедер, можно поочередно, затем одновременно и снова поочередно,

б) сразу после отведения ног в тазобедренном суставах с постепенным увеличением амплитуды движений,

в) круговые движения в тазобедренных суставах, сочетание круговых движений с разгибанием ног,

Исходное положение лежа на животе.

С помощью глубокого массажа стимулируется сокращение ягодичных мышц, с привлечением внимания больного на ноге, разогнутой и пассивно удерживаемой в этом положении методистом. Затем фиксация внимания на ощущениях сокращающихся мышц, удерживаемых ногу в этом положении, и на ощущении от их расслабления, при падении ноги на мягкую подстилку.

Известно, что сопротивление, оказываемое движениям больного, страдающего гиперкинезами, способствует освоению им выполнению произвольных движений. Для этого предлагают ряд вариантов упражнений.

а) пассивные движения повороты головы, ее наклоны в стороны без сопротивления,

б) то же пассивно – активно,

в) то же – движение головы с сопротивлением.

МЕТОДИКА УСТРАНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ КОНТРАКТУР И ДЕФОРМАЦИЙ, КОРРЕКЦИЯ ДВИЖЕНИЙ С ПОМОЩЬЮ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ И РЕЖИМА.

Ребенок должен сидеть таким образом, чтобы достигалась коррекция неправильного положения позвоночника. Для этого к спинке стула прикрепляют валик, который оказывает давление на область остистых отростков в нижегрудном и поясничном отделе позвоночника. Необходимо следить за тем, чтобы положение головы, плечевого и тазового пояса было симметричным, ноги не должны согнуты в тазобедренном, коленном и голеностопных суставах под прямым углом. Поэтому стул должен иметь с подлокотниками оклеенными поролоном, опорную доску, расположенную на уровне груди, с вырезом по окружности туловища. Под стопы должна быть приспособлена специальная опорная доска. К опорной доске для стоп приделываются ботинки, специально подобранные по размеру и по характеру деформации. Ими можно фиксировать стопы в нужном положении. К подлокотникам приспосабливают мягкие манжеты, фиксирующие на некоторое время (периодически) предплечья в правильном положении.

Усаживать ребенка рекомендуется на 1 – 2 часа на большее время может привести к нарастанию патологических установок позвоночника.

При наличии кифосколиоза применяются матерчатые корсеты, который должен плотно прилегает к телу ребенка.

Помнить! Одним из следствия отсутствия лордоза может быть недостаточная функция больших ягодичных мышц, а отсюда слабость или отсутствие разгибательной функции нижних конечностей необходимые для стояния и ходьбы.

Перед упражнениями рекомендуется глубокий массаж, тонизация ягодичной мышцы.