Мозга. Проблема афазий

Речь и ее нарушения изучаются, как известно, целым рядом дис­циплин. В задачи нейропсихологии входит исследование форм патологии речи, возникающих при локальных поражениях мозга. Современная нейропсихология рассматривает эти нарушения с общих теоретических позиций, разработанных А. Р. Лурия.

Как сложная функциональная система речь включает боль­шое число афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный, каждый из которых вносит свой вклад в афферентные и эффе­рентные основы речи. Нарушения речи многообразны и зави­сят от того, какое звено речевой системы пострадало в резуль­тате мозгового поражения. Большой класс речевых расстройств носит название «афазии». В современной нейропсихологии под афазиями понимаются нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей) и представляют собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической струк­туры собственной речи и понимания обращенной речи при со­хранности движений речевого аппарата, обеспечивающих чле­нораздельное произношение, и элементарных форм слуха.

Зоны коры левого полушария (у правшей), поражение кото­рых приводит к той или иной форме афазии, носит название «речевых зон» (рис. 8). В соответствии с классификацией А. Лу­рия существует 7 форм афазии, каждая из которых связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации пато­логического процесса.

При выпадении афферентных звеньев речевой функциональ­ной системы возникают следующие формы афазии (рис. 9).

1. Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слова.

Речевой слух является всецело прижизненным образованием, он образуется в определенной речевой среде и формируется по законам этой речевой среды. Речевой слух — это фонематичес­кий слух, т. е. способность к анализу и синтезу речевых звуков, различению фонем данного языка. В русском языке фонемами являются все гласные и все согласные. Смена гласных или их ударности и смена согласных по звонкости и твердости меняют смысл слова. Поэтому фонематический слух является основой всей сложной речевой системы и потеря слуха вообще ведет у детей к недоразвитию всей речевой системы (глухонемота).

Речевой слух как сложное образование имеет два уровня вос­приятия звукового состава речи: имитация звуков и классифи­кация звуков. При нарушении фонематического слуха вследс­твие поражений звукового анализатора (41-е, 42-е и 22-е поле) левого полушария возникает грубое речевое расстройство, про­являющееся не только в невозможности различать звуки устной речи, но и в нарушении всех форм речевой деятельности.

Такие больные не понимают обращенную к ним речь, вы­зывает трудности восприятие слов с оппозиционными фоне­мами (слово «голос» они слышат как «холост», «колоз»), так как звуки «г-к-х», «с-з» они не различают. Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании. Рече­вое высказывание заменяется «словесной окрошкой», заме­няют одни звуки другими — «литеральные парафазии». У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, потому что им не ясен смысл образца, подлежащий написанию.

2. Акустико-мнестическая афазия возникает при пораже­нии средних отделов коры левой височной области, располо­женных вне зоны звукового анализатора (21-е поле). При акус-тико-мнестической афазии фонематический слух сохранен, понимается обращенная речь, однако больные не способны запомнить даже небольшой речевой материал вследствие на­рушения слухоречевой памяти. Как известно, объем нашей оперативной памяти равен 7 (в том числе и слухоречевой), но у лиц с акустико-мнестической афазией объем кратковременной слухоречевой памяти снижается до 2, 3 элементов. Это ведет к тому, что в специальных условиях, когда требуется запом-

нить большую фразу, возникает вторичное — из-за слабости слухоречевых следов — непонимание устной речи, поскольку понимание речи в значительной степени зависит и от запоми­нания речевого сообщения. Центральным симптомом данного нарушения является снижение запоминания. У таких больных снижается скорость переработки информации — для правиль­ного воспроизведения образа им требуется его предъявлять медленно, но с небольшими интервалами, так как у них возни­кает вторичное забывание. Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала отражают повышение ретроактивного и проактивного торможения следов.

Ретроактивное торможение проявляется в виде воспроизве­дения последнего слова из ряда и забывания предшествующих (из слов «дом, лес, стол, кот» — «кот»}.

При феномене проактивного торможения больной не мо­жет запомнить последующие слова, запоминает только первое («дом» — из слов «дом, лес, стол, кот»}.

Для больных с акустико-мнестической афазией характерны явления словесной реминисценции — лучшего воспроизведе­ния словесного материала через несколько часов после предъ­явления. Все эти явления отражают нарушения слухоречевой системы на мнестическом уровне. Нарушения в слухоречевой системе четко проявляются во всех формах речевой деятель­ности — устной активной речи, повторении слов, письме под диктовку.

3. Оптико-мнестическая афазия возникает при пораже­нии задненижних отделов височной области (у правшей). К ним относятся нижние отделы 21-го и 37-го полей. В основе этой формы афазии лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов. Иногда эту форму афазии называют но­минативная амнестическая афазия (или оптическая}. При этой форме афазии распадается преимущественно зрительно-мнес-тическое звено речевой системы, связи между зрительным об­разом слов и их наименованием.

В устной речи это проявляется в том, что больные не могут назвать предметы и пытаются дать им словесное описание («ну это то чем пишут»... «это такое, ну, что бы дверь запирать»). У

таких больных нет расстройстве зрительном пространстве, од­нако они не могут изображать предметы графически. Это пока­зали специальные исследования: больные не могут изобразить даже элементарные объекты (стол, стул, дом), то, что может сделать здоровый человек. Этот дефект рисования связан с на­рушениями зрительных образов и входит в один комплекс сим­птомов вместе с расстройствами названия предметов.

Б соответствии с классификацией А. Р. Лурия амнестическая афазия встречается в двух формах: акустико-мнестической и оптико-мнестической афазии. При поражении коры затылоч­ных областей (или затылочно-теменных отделов) левого полу­шария возникает первичная оптическая алексия (нарушение чтения), которая может проявляться либо в виде неузнавания отдельных букв (оптическая литеральная алексия), либо в виде неузнавания целых слов (оптическая вербальная алексия). В ос­нове этого расстройства лежит нарушение зрительного воспри­ятия букв или слов. При поражении затылочно-теменных отде­лов правого полушария возникает односторонняя оптическая алексия, когда больные игнорируют левую сторону текста и не замечают своего дефекта.

4. Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы. Эта форма афазии возникает при поражении ниж­них отделов теменной области мозга (у правшей) —40-е поле и примыкающее к нему 22-е поле. В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афференция (речевые кинестезии), т. е. возможность проявления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта.

Существует четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием, что, в частности, было установлено при анализе письма детей под диктовку. Если детей, у которых затруднена ар­тикуляция и которые только обучаются грамоте, попросить от­крыть рот и зажать язык зубами, то оказывается, что у них резко возрастает число ошибок, потому что артикуляция необходима им для анализа звукового состава слова. При выпадении артику­ляционного звена речевой системы нарушается вся речевая сис-

тема в целом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков другими (по типу литеральных парафазии) вследс­твие трудностей дифференциации близких артикулем (т. е. арти­куляционных движений, необходимых для произнесения звука и слова в целом). Первичный дефект состоит в трудностях разли­чения близких по артикуляции звуков речи (д-л-н, г-к-х и др.)

Больные с поражением нижних отделов теменной области коры смешивают близкие артикулемы и произносят, например, слово «халат» — как «хадат», «слон» — как «снол». Нарушения произношения слов являются первичным симптомом, поэтому афазия в этих случаях называется моторной. Афферентной же она называется потому, что при этих поражениях нарушается кинестетическое звено речевой моторики.

У больных с афферентной афазией нередко нарушен ораль­ный (неречевой) праксис. Они не могут надуть одну или две щеки, высунуть язык, облизать губы. Кроме того, эти больные не могут быстро повторить подряд несколько гласных звуков, повторить слова с большим стечением согласных — «пропел­лер», «пространство», «тротуар».

5. Семантическая афазия возникает при поражении зоны на стыке височных, теменных и затылочных областей мозга — 37-е и 39-е поля.

Оказалось, что в этих случаях страдает понимание грамма­тических конструкций, которые в той или иной степени отра­жают одновременный симультанный анализ и синтез явлений, т. е. когда для понимания какого-либо выражения, слов требу­ется одновременное представление нескольких явлений. Боль­ные с семантической афазией не понимают целый ряд грамма­тических конструкций, в которых отражаются пространствен­ные отношения:

а) предлоги (над, под, сверху, снизу и др.). Такие больные не
видят разницы в выражениях «круг над крестом», «круг под
крестом» или «крест под кругом»;

б) слова с суффиксами, например, «чернильница», «пепельница», где суффикс «ца» означает вместилище, выражает про­странственные отношения;

в) сравнительные отношения. Не понимают предложения

типа «Ручка длиннее карандаша», «Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них самый темный?»;

г) конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец
брата», «мамина дочка», «дочкина мама» и т. д. Им понятно,
что такое «мама», «дочка», только отдельно;

д) временные конструкции, которые отражают временные
отношения между событиями, например: «Перед завтраком я
прочитал газету», «Прежде чем поехать в город, он зашел к то­
варищу»;

е) пространственные конструкции типа «Солнце освещается
Землей» или «Земля освещается Солнцем». Что верно?;

ж) выражения, в которых логически связанные слова далеко
разведены друг от друга: «В школу, где учится Ваня, пришел
лектор, чтобы сделать доклад»;

и) предложения с «переходящими» глаголами: «Вера одол­жила деньги Маше. Сережа одолжил деньги у Коли. Кто кому должен?»

Понимание всех перечисленных речевых конструкций осно­вано на способности одновременно мысленно представить не­сколько событий и их отношение друг к другу. И так, все описанные выше формы афазий основаны на на­рушениях разного рода афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической и той комплексной афферентаций, которая лежит в основе пространственного восприятия.

6. Моторная эфферентная афазия возникает при пораже­нии нижних отделов коры премоторной области — полей 44-го и частично 45-го. Это зона Брока. Моторная зона речи. При полном разрушении этой зоны больные не могут произнести ни одного слова. В то же время они могут понимать обращен­ную к ним речь. При менее грубых поражениях моторная эффе­рентная афазия протекает иначе. Звуковой анализ слова и воз­можность артикуляции сохранны. Центральным дефектом этой формы афазии являются трудности переключения с одного движения на другое, трудности выполнения серийных двига­тельных навыков. При попытках произнести слово больные не могут переключиться от одного слога к другому, возникают речевые персеверации. Трудности в плавности протекания ак-

тивной устной речи, в нарушении ее автоматизации приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности — письма, чтения и даже понимания речи.

7. Динамическая афазия связана с поражением областей, расположенных вблизи зоны Брока—9-е, 10-е и 46-е поля. По­ражения этих средне и заднелобных (премоторных) отделов левого полушария приводит к речевой адинамии, «дефекту ре­чевой инициативы». Больные самостоятельно почти ничего не высказывают, часто повторяя в ответе слова вопроса. В то же время у них отсутствуют нарушения речевой моторики, пони­мания устной речи.

В основе этой формы афазии лежат нарушения организации речевого высказывания, т. е. страдает способность дать развер­нутое речевое высказывание (устное или письменное). Один из методов, выявляющий этот дефект,— это метод заданных ассо­циаций, когда больных просят назвать 5—7 однотипных пред­метов (например, красного цвета) или перечислить животных, обитающих на севере, и т. п. Они обычно называют один-два предмета или называют те предметы, которые перед ними.

Динамическая афазия, проявляющаяся в нарушениях выска­зывания, связана прежде всего с дефектами внутренней речи. У таких больных трудности связаны не только с нарушением внутренней речи как программы высказывания, но и с наруше­ниями процесса реализации этой программы во внешней речи.

Для динамической афазии характерны: пропуски глаголов, опущение предлогов, местоимений, неразвернутых простых предложений, частого употребления существительных в име­нительном падеже. Это аграмматизмы, свойственные наруше­ниям грамматической и синтаксической организации речи.

Особое место в нейропсихологии занимает проблема псев­доафазий, возникающая при поражении подкорковых струк­тур мозга, имеющих непосредственное отношение к речевым процессам. Псевдоафазические дефекты речи могут возник­нуть и при опухолях или сосудистых очагах, расположенных в глубине левого полушария и не затрагивающих кору. В этих случаях возможны явления вторичной дисфункции корковых структур, входящих в «речевую зону». Особый тип нарушений

речевых расстройств составляют дисграфии, возникающие при пересечении мозолистого тела вследствие нарушения межполушарного взаимодействия.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга, в детском возрасте (особенно у детей до 5—7 лет), также протекают по иным законам, чем афазия. Эти на­рушения стертые и в большей мере касаются слухоречевой па­мяти, что связано с иной мозговой организацией речевых про­цессов в детском возрасте.

На основе теоретических положений нейропсихология выде­лила и объяснила некоторые закономерности нарушения высших психических функций, а также показала возможности и пути их восстановления. Это правомерно и для проблемы афазии¹.

Литература

1. Атлас Нервная система человека. Строение и нарушения / Под ред.
В.М. Астапова и Ю.В. Микадзе. М., 2006.

2. Бернштейн Н.А. О построении движений. М., 1947.

3. КокЕ.П. Зрительные агнозии. Л., 1967.

4. Лурия А.Р. Мозг человека и психические процессы. Т. 1. М., 1961; Т. 2. М.,
1970.

5. Лурия А.Р. Травматическая афазия. М., 1987.

6. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М., 1969.

7. Лурия А.Р. Потерянный и возвращенный мир. М., 1971.

8. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

9. Хамская Е.А. Нейропсихология. СПб., 2003.

10. ЦветковаЛ.С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.

¹ Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.

Глава 4