Нарушения произвольных движений и действий составляют лишь часть тех дефектов произвольной регуляции психической деятельности, которая наблюдается у больных с локальными поражениями головного мозга. Основными аспектами динами­ческой организации психической деятельности является: про­извольность, опосредованность речью и осознанность — как сложные системные качества. Нарушения произвольной регу­ляции высших психических функций тесно связаны с наруше­нием их речевой опосредованности и осознанности или слож­ных форм сознательной психической деятельности.

В соответствии с концепцией А. Р. Лурия о структурно-фун­кциональной организации мозга с произвольным контролем высших психических функций связан третий структурно-фун­кциональный блок мозга — блок программирования и конт­роля за протеканием психических функций. Мозговой субстрат этого блока составляют лобные доли мозга, в котором выделя­ется моторная и немоторная кора.

Одной из важнейших особенностей лобных долей мозга яв­ляется большая изменчивость в расположении отдельных кор­ковых полей. Наиболее устойчивы 44 и 45е, а также 47е поле, остальные поля — 6-е, 8-е, 9-е, 10-е — очень вариабельны.

У человека поражение лобных полей характеризуется мно-

гими различными симптомами, среди которых центральное занимают нарушения произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и нарушения целесообразности поведения в целом. У данной категории больных страдает структура психической деятельности. В то же время у этих больных остаются сохранными отдельные частные Операции, сохранен запас знаний, однако их целесообразное ис­пользование в соответствии с поставленной целью оказывается Невозможным. Наиболее отчетливо эти симптомы проявляются у больных с массивными поражениями лобных долей. В этих случаях больные вообще не только не могут самостоятельно создать какую-либо программу действий, но и не могут действовать в  соответствии с уже готовой программой, данной им в инструк­ции. Как уже говорилось выше, поражение моторных областей Лобных отделов ведет к нарушению произвольной регуляции  двигательных функций— регуляторной апраксии, которая проявляется преимущественно в форме нарушения речевой регуляции. Специальные исследования произвольных движений у больных с поражением лобных долей мозга в условиях эксперимента  показали медленное, после нескольких повторений инструкций, исключение в задание (типа «поднимите руку» или «сожмите руку 1 кулак»); часто «потеря программы» при выполнении серийных Движений («на один стук — поднимите руку, на два — не поднимайте»), для правильного выполнения серийного задания требуется постоянное «речевое подкрепление»; невозможность вы­полнять двигательные реакции в конфликтных ситуациях («когда будет два удара — поднимите руку один раз, а один удар — два»). Не менее четко нарушение регуляции движений проявляется в таких сложных двигательных актах, как рисование и письмо, Так, при попытке нарисовать замкнутую геометрическую фи­гуру такие больные вместо одного штриха проводят по одному и тому же месту несколько раз или вместо заданной фигуры (квадрат) рисуют другую (треугольник). При написании слов, особенно тех, где имеются однородные элементы (машина, ти­шина),— пишут лишние буквы (машиина, тишииина), что также следует расценивать как персеверации, проявляющиеся в слож­ном автоматизированном навыке — письме.

В слуховом восприятии дефекты произвольной регуляции выступают в виде трудностей оценки и нос произведения зву­ков (ритмов). В задании на оценку и восприятие ритмических структур (серийных структурированных :шукон) больные об­наруживают различные трудности. При оценке ритмов у них легко появляются персеверированные опыты. Так, при зада­нии оценить количество ударов в пачке они после 1—2 пачек по три удара отвечают «3», «3» независимо от реального коли­чества ударов, вследствие отключении внимании и нарушения контроля за своей деятельностью. В тактильном восприятии нарушения произвольной регуляции проявляются к трудно­стях опознания на ощупь тактильных образцом (фигур доски Сегена). У больных с поражением лобных долей (левая лобная доля) наблюдаются отчетливые нарушения произвольной ре­гуляции интеллектуальной деятельности. Особенно часто они проявляются при решении арифметических задач. Одним из важнейших симптомов нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности является появление интеллек­туальных персевераций, т. е. в инертном повторении одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях.

Так, при серийном вычитании (от 100- -7 и т. и.) больные с поражением лобных долей мозга делают несколько (2—4) пра­вильных действий (100—7=93—7 = 86—7 - 79), но затем начи­нают давать стереотипные ответы (79—7 - 69—7 - 59—7=49), не замечая своих ошибок.

В данном случае мы имеем нарушение сознательной струк­туры произвольно регулируемой психической деятельности. Нарушение произвольной регуляции при поражении лобных до­лей мозга не ограничивается отдельными видами психической деятельности, а распространяется и на все поведение человека в целом, т. е. имеет место нарушение программирования собс­твенного поведения (больной, увидев дверь, открывает и входит внутрь... шкафа, и не может объяснить зачем он это сделал). Ме­ханизм произвольной регуляции можно рассматривать как само­стоятельный фактор, нарушение которого вызывает целую сово­купность дефектов, т. е. целый нейропсихологический синдром.