Анатомия:

В дистальном отделе костей голени локализованы два образования, именуемых лодыжками. Утолщение нижнего эпифиза малоберцовой кости — наружная лодыж ка, отросток нижнего эпифиза большеберцовой кости с внутренней стороны — медиальная лодыжка (рис. 8-28). Нижние эпифизы костей соединены с помощью дистального межберцового синдесмоза и образуют вилку, которая, сочленяясь с таранной костью, формиру ет голеностопный сустав. От лодыжек к костям стопы идут связки, скрепляющие голеностопный сустав: от наружной лодыжки — передняя и задняя таранно- малоберцовые и пяточно-малоберцовая; от внутренней лодыжки — дельтовид ная (медиальная), состоящая из четырёх частей: передней и задней больше- берцово-таранных, большеберцово-ладьевидной, большеберцово-пяточной . Голеностопный сустав по форме относят к блоковидным, в нём возможны толь ко сгибание и разгибание стопы. При максимальном подошвенном сгибании функ циональные возможности сустава несколько увеличиваются за счёт качательных боковых и ротационных движений.

Этиология, механизм травмы:

Возникают в результате непосредственного удара в область лодыжек или же (намного чаще) при механическом усилии, формирующем нехарактерные для голеностопного сустава движения с превышением его физиологических и механи ческих возможностей: отведение и приведение, супинацию и пронацию, эверзию и инверзию (ротацию кнаружи и кнутри). Атипичные движения стопы могут совер шаться при тыльном или подошвенном сгибании. Такая сложнейшая биомеханика травмы приводит к возникновению большого количества разновидностей переломов дистального конца голени и сопутствующих осложнений. Это переломы лодыжек (а, б), заднего (в), переднего (г) и наружного края (д) большеберцовой кости, разрывы связок, синдесмоза, подвывихи и вывихи стопы и т.д

По механизму травмы переломы лодыжек делят на пронационно-абдукцион- ные и супинационно-аддукционные.

• Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом насилии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, разрывает дистальный межберцовый синдесмоз, устанавливается в положении подвывиха или вывиха. Это перелом Дюпюитрена

• Супинационно-аддукционные переломы бывают результатом отклонения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счёт пере напряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведёт к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава именуют переломом Мальгеня.

Многочисленные разновидности этих двух классических форм именуют как незавершенные переломы или повреждения типа переломов Дюпюитрена и Мальгеня. В ряде случаев повреждения обеих лодыжек сочетаются с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости. Сломанный один из краёв

большеберцо- вой кости условно принимают за лодыжку, а повреждение называют трёхлодыжеч- ным переломом (Пота-Десто). Трёхлодыжечные переломы с отрывом переднего края большеберцовой кости могут сопровождаться смещением стопы кпереди, а при разрушении заднего края — кзади.

ОСМОТР: Голеностопный сустав отёчен, деформирован. При наличии подвывихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создаёт штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограничено, осевая нагрузка на конечность невозможна.

Лечение Показания к госпитализации Переломы двух лодыжек, также в сочетании с переломом переднего или задне го края большеберцовой кости (каждый край расценивают как дополнительную лодыжку, отсюда старые наименования «трёхлодыжечный перелом», «четырёхло- дыжечный перелом» и т.д.), с подвывихами и вывихами стопы, расхождением вилки берцовых костей рассматривают как тяжёлую травму голеностопного суста ва. Больных в срочном порядке следует направить в стационар. Консервативное лечение Консервативное лечение заключается в пункции голеностопного сустава и анес тезии его 20-30 мл 1% раствора прокаина. При отсутствии смещения отломков и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При двухлодыжечных переломах накладывают гипсовый «сапожок» от верхней трети голени до концов пальцев. При трёхлодыжечных переломах циркулярная повязка должна быть наложена, как минимум, от средней трети бедра. Объём повязки обусловлен необходимостью обездвижить коленный сустав, исключить функционирование трёхглавой мышцы голени, влияющей на положение стопы и смещение отломков. При массивных отёках на 10-14 дней накладывают U-образную и заднюю лонгеты, затем их заменяют на гипсовый «сапожок». Сроки иммобилизации зависят от вида перелома. При переломах Мальгеня (и ему подобных): постоянной — 8 нед, съёмной — 2-4 нед. При переломах Дюпюитрена: постоянной — 8 нед, съёмной — 2-4 нед. Трёхлодыжечные перело мы: постоянной — 10-12 нед.

Смещение отломков и разобщение суставных поверхностей — показание к немед ленному восстановлению правильных анатомических взаимоотношений. Обез боливание местное, реже — общее. Положение больного — лёжа на спине. Повреж дённую конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Бедро охватывают свёрнутой простынёй для осуществления противотяги (рис. 8-33). При переломе Дюпюитрена сначала устраняют вывих стопы кнаружи. Достигают этого без особого труда: тракцией конечности по оси и смещением стопы кнутри. Не ослабляя тяги, хирург сжатием сближает кости в зоне межберцового синдесмо за и давлением пальцев сопоставляет сломанные лодыжки. Стопу ротируют кнут ри и устанавливают в варусном положении. Накладывают боковую U-образную и заднюю гипсовые лонгеты. Проводят рентгенологический контроль. В случае успешной репозиции повязку переводят в циркулярную. Через 4-5 нед гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение стопы. Манипуляцию выпол няют без обезболивания, осторожно, памятуя о возможности смещения отломков. Сроки постоянной иммобилизации составляют 8-12 нед.

Трёхлодыжечные переломы отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них происходит нарушение целостности переднего или заднего края болыыеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади. Поэтому лечение начинают с устранения вывиха тягой по продольной оси конечности и перемещением стопы обратно механизму травмы. Пальцами устраняют смещение лодыжек и края боль- шеберцовой кости, а стопе придают следующее положение: если сломан задний край большеберцовой кости, стопу отклоняют к тылу на 10°, если сломан передний край — подошвенное сгибание на 15-20° от исходных 90°. Показана гипсовая иммобилизация до средней трети бедра. Через 4 нед стопу выводят в правильное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации: посто янной — 12 нед, съёмной — 4-6 нед. После выписки пациенты проходят долечивание в амбулаторных условиях, здесь нередко допускают ошибку: срок иммобилизации сокращают. Следует пом нить, что независимо от способа лечения гипсовая иммобилизация должна про должаться из расчёта не менее 1 мес на сломанную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки.

Хирургическое лечение Консервативное лечение может быть безуспешным при интерпозиции мягких тканей. Большие трудности представляют репозиция и удержание отломка заднего края большеберцовой кости и «вилки» дистального межберцового синдесмоза. Если репозиция и устранение вывиха не удались бескровным путём, следует перей ти к оперативным методам лечения. Наиболее часто при переломе лодыжек применяют остеосинтез малоберцо вой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим шурупом. Возможные способы фиксации переломов лодыжек представлены на рис. 8-34. После остеосинтеза лодыжек обязательна внешняя иммобилизация. В первые 7-10 дней (при массивных отёках) накладывают гипсовую лонгету, затем её пере водят в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации и потери трудоспособности те же.

 Клиника, диагностика и лечение 2х-3х-лодыжечных переломов.

Переломы обеих лодыжек. По механизму травмы переломы лодыжек делят на пронационно-абдукционные и супинационно-аддукционные.

•Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом насилии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, разрывает дистальный межбер­цовый синдесмоз, устанавливается в положении подвывиха или вывиха. Это перелом Дюпюитрена .

•Супинационно-аддукционные переломы являются результатом откло­нения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счет перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведет к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава именуется переломом Мальгеня. Многочисленные разновидности этих двух классических форм именуют как незавершенные переломы или повреждения типа переломов Дюпюитрена и Мальгеня

В ряде случаев повреждения обеих лодыжек сочетаются с переломом переднего или заднего края большебердовой кости. Сломанный один из краев болыпеберцовой кости условно принимают за лодыжку, а поврежде­ние называют трехлодыжечным переломом (Потта-Десто). Трехлодыжечные переломы с отрывом переднего края болыпеберцовой кости могут сопровождаться смещением стопы кпереди, а при разрушении заднего края - кзади.

Клиника и диагностика. Голеностопный сустав отечен, деформи­рован. При наличии подвывихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создает штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагмен­тов, крепитацию. Движения в сочленении ограниченные, осевая нагрузка на конечность невозможна. Рентгенологически определяют вид перелома и степень нарушения конгруэнтности сустава.

Клиника переломов лодыжек вариабельна и зависит от механизма травмы, количества переломов, наличия подвывиха или вывиха и других факторов.

Лечение. Все больные с переломами лодыжек подлежат госпитализа­ции, за исключением лиц с однолодыжечными переломами без смещения отломков.

Консервативное лечение заключается в пункции голеностопного сустава и анестезии его 20-30 мл 1% раствора новокаина. При отсутствии смещения отломков и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей конеч­ность иммобилизируют гипсовой повязкой. При двухлодыжечных перело­мах накладывают гипсовый «сапожок» от верхней трети голени до конца пальцев. При трехлодыжечных переломах циркулярная повязка должна быть наложена, как минимум, от средней трети бедра. Объем повязки определяется необходимостью обездвижить коленный сустав, исключить функцию трехглавой мышцы голени, влияющей на положение стопы и смещение отломков. При массивных отеках на 10-14 дней накладывают U-образную и заднюю лонгеты, которые затем заменяют на гипсовый «сапожок».

Сроки иммобилизации: при переломах Мальгеня (и ему подобных) -постоянно 8 недель, съемной - 2-4 недели; при переломах Дюпюитрена -постоянно 8 недель, съемной – 2-4 недели; трехлодыжечные переломы -постоянно 10-12 недель. Трудоспособность восстанавливается соответ­ственно через 9-11, 10-12 и 14-16 недель.

Наличие смещения отломков и разобщения суставных поверхностей является показанием к немедленному восстановлению правильных анато­мических взаимоотношений. Обезболивание местное, реже общее. Положе­ние больного лежа на спине. Поврежденную конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Бедро охватывают свернутой простыней для осуществления противотяги.

При переломе Дюпю­итрена сначала устраня­ют вывих стопы кнаружи. Достигается это без осо­бого труда: тракцией ко­нечности по оси и смеще­нием стопы кнутри. Не ослабляя тяги, хирург сжатием сближает кости в зоне межберцового син­десмоза и давлением паль­цев сопоставляет сломан­ные лодыжки. Стопу ро­тируют кнутри и устанав­ливают в варусном по­ложении. Накладывают боковую U-образную и за­днюю гипсовые лонгеты. Рентгеиоконтроль.В слу­чае успешной репозиции повязку переводят в цир­кулярную. Через 4-5 не­дель гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение сто­пы. Манипуляцию выпол­няют без обезболивания, осторожно, памятуя о воз­можности сместить от­ломки. Сроки постоянной иммобилизации 8-12 не­дель, труд не ранее 12-16 недель.

Трехлодыжечные переломы - отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них имеется нарушение целости переднего или заднего края большеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади. Поэтому лечение начинают с устранения вывиха, тягой по продольной оси конечности и перемещением стопы обратно механизму травмы. Пальцами устраняют смещение лодыжек и края большеберцовой кости а стопе придают следующее положение: если сломан задний край большеберцовой кости, стопу отклоняют к тылу на 10°, если сломан передний край -подошвенное сгибание на 15-20° от исходных 90°. Гипсовая иммобилизация до средней трети бедра. Через 4 недели стопу выводят в правильное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации: постоянной 12 недель, съемной 4-6 недель. Трудоспособность восстанавли­вается через 16-18 недель. Консервативное лечение может быть безуспешным при интерпозиции мягких тканей. Большие трудности представляет репозиция и удержание отломка заднего края большеберцовой кости и «вилки» дистального межберцового синдесмоза. Если репозиция или устранение вывиха не удались бескровным путем, следует перейти к оперативным методам лечения.

Наиболее часто при переломе лодыжек применяют остеосинтез мало-берцовой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим шурупом Возможные способы фиксации переломов лоды­жек.

После остеосинтеза лодыжек обязательна внешняя иммобилизация. В первые 7-10 лней (при массивных отеках) накладывают гипсовую лонгету, которую затем переводят в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации и потери трудоспобности те же. Независимо от способа лечения гипсовая иммобилизация должна продолжаться из расчета не менее 1 месяца на сломанную лодыжку, принимая передний и задний края большеберцовой кости за дополнительные лодыжки.

38)  Осложнения после переломов лодыжек. Врачебно-трудовая экспертиза

Осложнения при переломе лодыжки Травматический шок,потеря чувствительности Осложнения чаще всего возникают при неправильном диагностировании и несвоевременном лечении перелома. Случаи, при которых костная ткань не заживает, второстепенны и могут быть связаны с недостатком витаминов в костях и организме, либо с развитием инфекции. Очень опасные осложнения представляет собой и разлом голеностопа, сросшийся неправильно. В этом случае существует риск того, что кости могут стать причиной деформирования сустава и развития артроза. Неправильно подобранное лечение и отказ от курса реабилитации может привести человека к инвалидности. Боли в суставе станут хроническими, при ходьбе будет проявляться хромота, нога может начать отекать из-за нарушенного кровообращения. Частые осложнения после гипса и при не нормальном сращении кости Ложный сустав в указанной анатомической области; Необратимые изменения сустава (артроз); Привычный вывих голеностопа; Деформация нормального соотношения малой- и большеберцовой кости голеностопа; Контрактура голеностопного сустава. Осложнения послеоперационного периода:присоединение инфекции и образование гнойного очага;рецидив кровотечения;остеомиелит кости на которой было выполнено операционное вмешательство. Врачебно-трудовая экспертиза Приблизительный срок нетрудоспособности: при переломе одной лодыжки:трудоспособность восстанавливается при переломе наружной лодыжки через 5-6 нед, внутренней — через 8 нед. При переломах обеих лодыжек: при переломах Мальгеня (и ему подобных) трудоспособность восстанавливает ся соответственно через 9-11 нед, при переломах Дюпюитрена — через 10-12 нед, при трёхлодыжечных переломах — 14-18 нед