Переломы лодыжек встречаются очень часто, составляя около 40% всех переломов костей голени. Переломы лодыжек делятся на типичные и атипичные.
К первым относятся:
а) изолированные переломы одной из лодыжек;
б) переломы обеих лодыжек;
в) переломы внутренней лодыжки с надлодыжечным переломом малоберцовой кости (дюпюитреновский перелом);
г) переломы лодыжек с краевыми переломами большеберцовой кости (перелом Десто).
Все остальные виды переломов лодыжек и их комбинации относятся к атипичным переломам. Наиболее часто встречаются переломы наружной лодыжки и дюпюитреновские переломы. Краевые переломы большеберцовой кости в виде изолированных повреждений наблюдаются крайне редко. Наиболее часто они сочетаются с двулодыжечными переломами.
В силу анатомического положения и механических особенностей голеностопного сустава переломы лодыжек образуются в подавляющем большинстве случаев при действии прямой травмы. Это имеет место в тех случаях, когда боковые и ротационные движения стопы выходят за пределы нормального объема движений (подворачивание стопы кнутри или кнаружи). Известное значение при этом имеют также движения в направлении тыльного и подошвенного сгибания стопы, а также насильственная ротация голени вокруг продольной оси, что почти всегда происходит во время падения при относительно фиксированной стопе.
Лодыжечные переломы со смещением, а также краевые переломы большеберцовой кости (переломы Десто) следует рассматривать как переломо-вывихи. При этом стопа смещается, как правило, кнаружи и весьма редко кнутри. При переломе заднего края суставной поверхности большеберцовой кости стопа смещается кзади, при переломе передней ее поверхности- кпереди. Значительно чаще страдает задний край суставной поверхности большеберцовой кости.

Симптомы переломов лодижек

Имеют место отечность и кровоизлияния, локализующиеся преимущественно в области перелома. Иногда отечность достигает довольно значительных размеров и захватывает всю стопу. При разрыве сочленения между малоберцовой и большеберцовой костями (вилки голеностопного сустава) надлодыжечная область представляется расширенной. При наличии подвывиха стопа чаще всего смещена кнаружи и кзади. В этих случаях она отклоняется от оси нижней конечности кнаружи, а задний ее отдел (заднее плечо рычага стопы) представляется увеличенным. Пальпаторно в области перелома всегда определяется локализованная болезненность. Движения в голеностопном и подтаранном суставах ограничены и болезненны.
Клиническая картина изолированных переломов наружной лодыжки и обеих лодыжек без смещения менее типична, что приводит в ряде случаев к диагностическим ошибкам: перелом принимают за дисторзию или ушиб. Дифференциальным диагностическим признаком является характер и локализация болезненности. При дисторзии она обнаруживается под наружной лодыжкой и кпереди от нее, носит более или менее разлитой характер, при переломах же болезненность определяется в области самой лодыжки и носит более локализованный характер.
Окончательно вопрос решает рентгенография, произведенная обязательно в двух проекциях.

Лечение переломов лодижек

Лечение больных с переломами лодыжек без смещения сводится к надежному удержанию отломков в правильном положении. Это достигается наложением U-образной гипсовой повязки.
Лечение переломов лодыжек со смещением отломков требует самой точной анатомической репозиции, так как только при этом условии возможен хороший анатомический и функциональный исход.
Техника вправления следующая. Производится обезболивание 30-40 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит на спине. Голень удерживается помощником, стопа - хирургом. После тракции по длине при переломе внутренней лодыжки со смещением и подвывихом стопы кнаружи последнее устраняется давлением на стопу ниже области перелома в направлении снаружи кнутри. При этом стопе придается варусное положение, чем устраняется весьма типичное наружное смещение внутренней лодыжки. Гиперкоррекция смещений стопы не возникает вследствие напряжения связок, расположенных в наружном отделе голеностопного сустава и стопы. Не менее типичное смещение стопы кпереди устраняется путем давления большим пальцем на ее передневерхний край опереди назад и приданием стопе положении тыльной флексии.
При переломах заднего края суставной поверхности большеберцовой кости со смещением, сопровождающимся; подвывихом стопы кзади, вправление производится при тяге стопы по ее оси кпереди и противотяге голени кзади. Для тяги голени кзади рекомендуется пользоваться петлей из бинта, один конец которой перекидывается через голень над голеностопным суставом, другой опускается почти до пола и оттягивается нотой хирурга книзу. После этого стопе придается положение максимальной тыльной флексии. Вправление происходит благодаря натяжению суставной сумки, придавливающей отломанный фрагмент к материнской кости.
При переломе переднего края суставной поверхности большеберцовой кости со смещением и подвывихом стопы кпереди последняя при вправлении смещается кзади, голень - кпереди. После этого стопе придается положение максимальной подошвенной флексии. Механизм вправления тот же, что и в предыдущем случае. После вправления костей накладывается U-образная гипсовая повязка.
Можно также наложить глухую бесподкладочную гипсовую повязку до колена. Эти виды переломов требуют особенно тщательной анатомической репозиции, в противном случае остающаяся за счет неполностью устраненного смещения внутрисуставная ступенька, нарушая конгруентность суставных поверхностей, приводит к деформирующему артрозу и болям.
При расхождении вилки голеностопного сустава необходимо восстановить нормальные ее соотношения, что достигается путем сдавления голени на уровне обеих лодыжек.
Специально создаваемые нефизиологические положения стопы, обеспечивающие вправление переломо-вывихов (варус, тыльная и подошвенная флексия), необходимо удерживать гипсовой повязкой в течение 3 недель. По истечении указанного срока производится смена повязки, и стопа выводится в обычное положение.
В целях профилактики стойкого отека уже на 2-й неделе назначается лечебная гимнастика, заключающаяся в частой смене положения ноги: чередование возвышенного ее положения и полного опускания.
Срок фиксации при переломе наружной лодыжки - 4 недели, внутренней и обеих лодыжек - 6 недель. В тех случаях, когда, помимо перелома лодыжек, имеется перелом заднего края суставной поверхности большеберцовой кости, в первые 3 недели после вправления U-образная гипсовая повязка дополняется задним пластом, чтобы не допустить провисания пятки и рецидива смещения кзади. В период фиксации очень важно следить, чтобы повязка не ослабла. По снятии гипсовой повязки назначаются дозированная нагрузка, массаж и движения в голеностопном (но не в подтаранном) суставе.
Трудоспособность восстанавливается при переломе наружной лодыжки через 2 месяца, переломе внутренней и обеих лодыжек через 3-3.5 месяца. В целях профилактики развития послетравматического плоскостопия с вальгированием стопы, особенно часто наблюдающегося при дюпюитреновских переломах, необходимо пользоваться ортопедическими стельками не менее полугода.
В случаях, когда одномоментная репозиция не удается, больных необходимо стационировать для скелетного вытяжения.
При неудачном консервативном вправлении, а также несвежих и застарелых переломах применяется оперативное лечение. Открытым путем смещенный фрагмент вправляют и фиксируют металлическим гвоздем или винтом.
При расхождении дистального сочленения костей голени производится открытое вправление малоберцовой кости с последующей фиксацией металлическим винтом.