Травматические вывихи плеча встречаются очень часто. Они составляют более половины всех вывихов. Подверженность плечевого сустава вывихам объясняется его высокой подвижностью, большим объемом движений, который выполняется в суставе. Механизм травматических вывихов плечевого сустава чаще бывает непрямым. При падении на вытянутую поднятую или отведенную руку образуется рычаг, который смещает головку плеча. Капсула сустава при этом разрывается. Головка плечевой кости может смещаться в различных направлениях. Выделяют: передние, нижние, задние вывихи плеча. Передние вывихи встречаются чаще всего (более 75%). Если головка плечевой кости сместилась ненамного, такой вывих называют подклювовидным (головка находится под клювовидным отростком лопатки). При значительном смещении головки, она находится под ключицей и такой вывих называют подключичным. При переднем вывихе плеча может произойти перелом акромиального или клювовидного отростков лопатки, а так же отрыв большого бугорка плечевой кости. При нижнем вывихе головка плечевой кости смещается в подмышечную ямку и прощупывается там. Частота нижнего вывиха плеча около 20%. Задний вывих происходит обычно при прямом ударе в область плеча. Головка плечевой кости при этом смещается назад к лопатке. Встречается задний вывих редко. Его частота около 1%. При переднем вывихе плеча пациент придерживает плечо здоровой рукой. Движения в пострадавшем плечевом суставе и рукой резко болезненны и практически невозможны. Больной наклоняется в сторону вывихнутого плеча. Форма плеча изменена: под кожей выступает акромиальный отросток лопатки, а на месте плечевого сустава возникает западение. При заднем вывихе плечо повернуто вперед, а при нижнем головка плеча прощупывается в подмышечной впадине. Если смещенная головка плечевой кости сдавливает сосудисто-нервный пучок, возникают параличи мышц руки и онемение в иннервируемых пораженными нервами участках кожи. Диагноз уточняют при рентгеновском исследовании. В качестве первой помощи необходимо осуществить иммобилизацию сустава при помощи лестничной шины или повязки Дезо и доставить больного в стационар. Лечение вывиха плеча. Проводится обезболивание путем введения растворов местных анестетиков в область плечевого сустава. Может понадобиться и введение наркотических аналгетиков. Чаще всего используют промедол. Вправить сустав необходимо как можно раньше. Существует множество методик вправления плечевого сустава. Чаще всего используются способы Джанелидзе, Мухина-Мота, Кохера, Мешкова. Наиболее физиологичным, атравматичным является способ по Джанелидзе. Основан на расслаблении мышц вытяжением, силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на стол на бок чтобы рука свисала через край стола, туловище фиксируют валиками, оставляют на 20-30 минут, далее хирург захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и книтри. Вправление определяют по х-ному щелчку и восстановлению движений в суставе. Далее конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности, не менее чем на 4 нед. У пожилых применяют косыночные повязки сроком на 10-14 дней. Назначают анальгетики, УВЧ па плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти.

16) Привычный вывих плеча. Клиника, диагностика, лечение.

Привычный вывих это смещение суставных поверхностей сустава относительно друг друга, которые повторяются в одном и том же суставе. Обычно всегда возникновению привычного вывиха предшествует первичный травматический вывих этого сустава. Причины возникновения повторных вывихов: несвоевременное обращение за медицинской помощью, тяжелые повреждения мягких тканей окружающих сустав (капсула сустава, связки, сухожилия и мышцы), недостаточное или неполноценное лечение вывиха, раннее снятие иммобилизации, выполнение больших физических нагрузок вскоре после травмы, повреждение нервных волокон, параличи и парезы мышц, укрепляющих сустав. Привычные вывихи происходят при обычных движениях, обычной повседневной нагрузке. Их отличие от первичного вывиха заключается в отсутствии боли при вывихе. В других случаях болевые ощущения могут быть несильными. Часто пациенты привыкают к такому состоянию, вправляют вывихи сами или прибегают к помощи окружающих, а за медицинской помощью не обращаются. Каждый повторный вывих приводит к усугублению патологических изменений в суставе и способствует учащению случаев вывиха. При осмотре атрофия мышц дельтовидной и лопаточной областей, конфигурация плечевого сустава не изменена, но выражено страдает его ф-ция. Отмечается ограничение активной наружной ротации плеча при его отведении до 90 гр и согнутом предплечье из-за боязни вывиха (с-м Вайнштейна) и пассивной ротации в том же положении (с-м Бабича). Положительный с-м Степанова (больного укладывают на кушетку на спину, выполняя ротацию плеч, пациент не может достать тылом кисти больной руки до поверхности, на которой он лежит). С-м «ножниц».  Степень повреждения сустава уточняют при ультразвуковом исследовании, артроскопии. Лечение такого состояния оперативное. Около 500 методик, можно разделить на 5 групп (операции на капсуле – Банкарта, Путти-Плятта, операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча – Краснова, операции на костях - Эдена, Андина, операции на мышцах – Менгусона-Стэка, Андреева, комбинированные операции).

17) Переломы шейки плеча. Классификация, диагностика, лечение.

Переломы плечевой кости встречаются часто и составляют в среднем около 5% от всех переломов костей. Головка плечевой кости вместе с суставной впадиной лопатки образует плечевой сустав. Периферия головки плечевой кости ограничена небольшим сужением, носящим название анатомической шейки плеча. Ниже анатомической шейки плеча находятся два бугорка большой и малый, к которым прикрепляются мышцы. Область плеча выше бугорков входит в состав плечевого сустава и переломы выше этого места называются внутрисуставными или надбугорковыми. Ниже бугорков плечевой кости находится небольшое сужение – хирургическая шейка плеча. Переломы в области хирургической шейки плеча называются подбугорковыми. На нижнем конце плечевой кости находятся шаровидная головка мыщелка плечевой кости, который образует сустав с лучевой костью предплечья, и блок плечевой кости, который сочленяется с локтевой костью. Переломы в области хирургической шейки плеча. Этот вид перелома плечевой кости внесуставной и так же чаще возникает у пожилых людей, особенно женщин. Механизм травмы хирургической шейки плеча – падение на прижатую к туловищу руку или на руку отведенную назад. Переломы хирургической шейки плеча могут быть: вколоченные, невколоченные. Вколоченные переломы возникают, если один из отломков кости внедряется внутрь другого отломка. Пациенты жалуются на боли в плече и ограничение движений поврежденной рукой. При вколоченном переломе движения в плечевом суставе часто не нарушены. Диагноз перелома хирургической шейки плеча уточняют при ренгенологическом исследовании. В качестве первой помощи накладывают повязку Дезо, прибинтовывая согнутую руку к туловищу, или накладывают шину. Лечение перелома хирургической шейки плеча. Проводят обезболивание места перелома. При вколоченных переломах в подмышечную область подкладывают валик, руку сгибают под определенным углом и фиксируют задней гипсовой лонгетой. Лечение длится до двух месяцев. При невколоченных переломах место перелома обезболивают и проводят закрытое ручное сопоставление отломков. Для этого руку, согнутую в локтевом суставе вытягивают, затем конечность устанавливают под определенным углом, укладывают на отводящую шину и фиксируют гипсовыми бинтами или лонгетами. Через 1,5 месяца иммобилизацию снимают и назначают лечебную физкультуру и физиотерапевтическое лечение. Иногда при невозможности сопоставить отломки, проводят оперативное лечение, отломки сопоставляют и закрепляют при помощи винтов или специальных пластин.

18) .ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ДИАФИЗАРНЫЙ составляет около половины всех переломов плеча. Смещение фрагментов нетипично и зависит от направления силы, вызвавшей перелом. В этой зоне чаще всего повреждается лучевой нерв, проходящий в непосредственной близости к кости.

 Распознавание . Учитывают анамнез. Боль, нарушение функции, характерная деформация, припухлость, кровоизлияние. При пальпации определяются болезненность, иногда крепитация, патологическая подвижность (специально вызывать эти симптомы не следует), нарушение костной проводимости, болезненная осевая нагрузка. При повреждении лучевого нерва кисть свисает, активное разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев невозможно, понижена чувствительность в соответствующих зонах. Следует проверить пульс на лучевой артерии для исключения повреждений магистрального сосуда. Характер перелома и вид смещения уточняют после рентгенологического исследования.

Лечение. При неполных переломах накладывают торако-брахиальную гипсовую повязку с отведением плеча во фронтальной плоскости на 60°, кпереди от фронтальной плоскости на 30°, сгибанием в локтевом суставе на 80—85°. Срок иммобилизации 4—6 нед. Показаны ЛФК и механофи-зиотерапия Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.

При поперечных, поперечно-зубчатых плоскостях излома со смещением отломков выполняют одномоментную закрытую репозициюДлительность иммобилизации 8—10 нед, назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед.

При поперечной или косо-поперечной плоскости излома, особенно при длительном дислокационном (по длине) смещении, лучше применить внутрикостный металлоостеосинтез, создающий благоприятные условия для постоянного сближения отломков на штифте

19) Надмыщелковые переломы плеча.Клиника диагностика лечение

Перелом медиального надмыщелка (апофизеолиз) чаще встречается у детей старше 7 лет, у которых уже сформировалось ядро окостенения, перелом латерального надмыщелка— после 12 лет. Перелом возникает в результате чрезмерного отведения или приведения разогнутого в локтевом суставе предплечья при форсированном напряжении боковых связок сустава и прикрепляющихся мышц.

Р а с п о з н а в а н и е Учитывают анамнез. Боль, припухлость, гематома, локальная болезненность в проекции надмыщелка, при смещении — разлитые боли. Взаимоотношение трех опознавательных точек в треугольнике Гютера нарушено. Возможна ненормальная абдукция или аддукция предплечья. При смещении отломка в сустав движения в нем резко ограничены. Диагноз уточняют после рентгенографии.

Лечение. При переломах без смещения отломков осуществляют иммобилизацию верхней конечности гипсовой повязкой) от оснований пальцев до верхней трети плеча в положении предплечья, согнутого до прямого угла, и среднем между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 3 нед, Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 2 мес.

При переломах с умеренным смещением прибегают к одномоментной ручной закрытой репозиции под местной или общей анестезией. ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫЙ чаще встречается у детей в возникает обычно при падении на локоть. Различают флексионные и экстензионные переломы.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, нарушения функции, сглаженность контуров локтевого сустава, гемартроз. Предплечье полусогнуто, чаще пронировано, возможны его боковые отклонения. При полном эпифизеолизе предплечье скользит вперед и назад. Рентгенологическое исследование уточняет вид повреждения. Необходимо учитывать, что у детей нижний эпифиз плечевой кости наклонен по отношению к оси диафиза плеча кпереди на 15—20° (не более 25°). В сомнительных случаях, особенно при небольшом смещении по эпифизар-ной линии, для сравнения следует выполнить снимки здорового локтевого сустава в одинаковых проекциях.

Л е ч е н и е у взрослых и детей аналогично таковому при надмыщелковых переломах (см. Перелом плеча надмыщелковыи), однако при чрезмыщелковых переломах сроки иммобилизации увеличиваются на 1—1.5 нед.

20). Вывихи предплечья. Механизм, клиника, диагностика, лечение.

Классификация. В локтевом суставе возможен одновременный вывих обеих костей, а также изо лированный вывих лучевой и локтевой кости. В зависимости от этого различают такие виды вывихов предплечья.

•Вывих обеих костей предплечья кзади, кпереди (рис. 3-22),кнаружи, кнутри

ирасходящийся вывих.

•Вывих лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи.

•Вывих локтевой кости.

Механизм. Вывих обеих костей предплечья кзади бывает результатом непрямого механиз ма травмы — падения на вытянутую руку с переразгибанием в локтевом суставе. Вывих лучевой кости: Тракция по оси дополняется ротацией предплечья и плеча. Головка лучевой кости несколько смещается кпереди. Подвывих удерживается ущемившейся суставной капсулой и кольцевидной связкой.

Клиника Сустав отёчен, деформирован. По задней поверхности, на некотором расстоянии от плеча под кожей выстоит локтевой отросток. Нарушены треугольник и линия Гютера. Предплечье укорочено. Активные и пассивные движения в локтевом суставе отсутствуют. Попытка их выполнения вызывает острую боль. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления.

Диагностика

Анамнез. В анамнезе — соответствующая травма.

Осмотр и физикальное обследование. (см клинику)

Лабораторные и инструментальные исследования. На рентгенограммах, выполненных в двух проекциях, выявляют разобщение сочленяющихся поверхностей плеча и предплечья.

Для уточнения диагноза следует проверить двигательную функцию и кожную чувствительность в зоне иннервации локтевого, лучевого и срединного нервов.

Лечение. Консервативное лечение

Вправление предплечья осуществляют под общим или местным обезболивани ем. Руку отводят и слегка разгибают в локтевом суставе. Хирург охватывает плечо пострадавшего в нижней трети двумя руками так, чтобы большие пальцы лежали на выстоящем локтевом отростке.

Помощник удерживает кисть. Производят тракцию по оси конечности, а хирург большими пальцами сдвигает кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости при одновременном оттягивании плеча кзади и использовании его в качестве точки опоры. Если предплечье вправлено, появляются свободные пассивные движения.

Необходимо признать неправильной методику вправления заднего вывиха предплечья на согнутом локтевом суставе до угла 90°, так как при этом может про изойти перелом венечного отростка.

Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей. Обязателен рентгенологический контроль. Срок иммо билизации 5-10дней. Затем назначают реабилитационное лечение: ЛФК, физио терапию, водолечение. На ранних стадиях лечения не следует назначать массаж локтевого сустава, механотерапию, форсированные пассивные движения, так как они становятся грубыми раздражителями и усиливают оссификацию периартикулярных тканей.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-8нед.

21)Переломо-вывихи Монтеджа ,Галеацци

Относится к тяжелым повреждениям предплечья. Результаты лечения этого вида повреждений часто неудовлетворительны. Различают 2 типа повреждения - сгибательный и разгибательный. При сгиба тельном типе локтевая кость смещается под углом, открытым в ладонную сторону, а головка лучевой кости вывихивается кзади. При разгибательном типе, который встречается значительно чаще, головка лучевой кости смещается кпереди и кнаружи. Туда же направлена и вершина углового искривления локтевой кости.

Клиника. Имеются признаки повреждения локтевой кости на границе средней и верхней трети со смещением и симптомы внутреннего повреждения локтевого сустава. Диагноз уточняется по рентгенограмме в 2 проекциях. Важно помнить, что изолированный перелом локтевой кости в верхней трети встречается крайне редко.

Лечение. При переломах сгибательного типа хорошие результаты дает закрытая репозиция, У детей она осуществляется под общим обезболиванием, у взрослого возможно применение местной и проводниковой анестезии. Проводят вытяжение за предплечье по длине и полное разгибание локтевого сустава.