28) Вывих БЕДРА составляет 4—6% общего числа травматичес­ких вывихов. Вывих бедра возникает от действия очень большой, чаще непрямой силы. Встречаются задние и передние вывихи. Зад­ние по смещению головки бедра могут быть подвздошными и седалищными, передние — запирательными и надлобковыми. Вид вывиха зависит от степени сгибания, приведения или от­ведения, а также от ротации бедра кнутри или кнаружи в мо­мент травмы. Наиболее часты задние вывихи, при которых иногда наблюдается перелом края вертлужной впадины. Если вывих сопровождается переломом дна вертлужной впадины, его относят к передомовывиху бедра (центральный вывих).

Клиника. Для каждого вида вывиха характерна определенная деформация нижней конечности: для задних вы­вихов — сгибание, приведение и внутренняя ротация, для пере­дних — сгибание, отведение и наружная ротация. При задних вывихах отмечаются укорочение конеч­ности и лордоз. Большой вертел стоит выше линии Розера—Не-латона (прямая линия, соединяющая передневерхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром). Сзади и кверху от вертлужной впадины иногда пальпируется сместившаяся голов­ка бедра. При передних вывихах укорочение ноги незначитель­ное, в некоторых случаях (при запирательных вывихах) она кажется удлиненной. Под паховой связкой или в области запи-рательного отверстия виден выступ, иногда прощупывается го­ловка бедра, которая при надлобковых вывихах может сдавить сосуды. Активные движения отсутствуют, пассивные — ограни­чены и сопровождаются пружинящим сопротивлением. Рентгено­логическое исследование уточняет вид вывиха.

Л е ч е н и е : наркоз (по возможности с миорелаксан-тами). Чаще используют рычагообразный способ Кохера—Кефера и метод Джанелидзе. Первый применяют при вправлении всех не­свежих вывихов бедра, а также свежих передневерхних выви­хов, второй — при вправлении свежих задних и передненижне-го (запирательного) вывихов.

      1)Способ Кохера—Кефера. Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в тазобедренном и ко­ленном суставах и постепенно приводит, производя медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15—20 мин. В момент максимальной тракции он делает легкий поворот бедра кнаружи и его отведение. Происходит вправление головки потому же пути, по которому она вышла. При надлобковом выви­хе конечность вначале выпрямляют, усиленно отводят и пово­рачивают кнаружи с последующим переходом в положение сги­бания и поворотом внутрь. Фиксированные запирательные вывихи следует устранять тягой за большой вертел, лучше все­го при помощи чрескостной спицы.

       2)Способ Джанелидзе. Больного следует уложить на стол на живот так, чтобы поврежденная нога свисала со стола. Пере-дневерхние ости должны плотно прилегать к столу (для более прочной фиксации подкладывают два небольших мешочка с песком); помощник нажимает на крестец больного в течение 15—20 мин. Затем поврежденную ногу сгибают в тазобедренном суставе и устанавливают под углом 90° к плоскости стола. Хи­рург сгибает ее в коленном суставе, несколько отводит, ротиру­ет кнаружи, затем надавливает своим коленом на голень боль­ного и производит несколько плавных ротационных движений. В результате головка сдвигается в вертлужную впадину с харак­терным щелкающим звуком.

Невправимые вывихи (чаще седалищные) лечат опе­ративно путем передней артротомии тазобедренного сустава. После отделения от крыла подвздошной кости пе-риостально-мышечного лоскута и оттягивания его кзади и кна­ружи определяют верхний край вертлужной впадины. Расширяют место разрыва капсулы сустава, вводят элеватор и освобождают головку от фиксации захлестнутыми мышцами (чаще внутренней залирательной, мышцами-близнецами) и, производя рычагооб-разные движения, добиваются вправления. Рану зашивают.

         Застарелые невправимые вывихи. Выполняют открытую или закрытую тенотомию или дезинсерцию (отслоение от места прикрепления) сгибате­лей и приводящих мышц бедра, затем поперечную подвертель-ную остеотомию бедра с незначительным укорочением (до 1— 1,5 см), очищение вертлужной впадины от патологических элементов, репозицию проксимального конца бедренной кости и внутрикостный металлоостеосинтез бедра.

К осложнениям относятся: перелом края суставной впадины (чаще заднего); повреждение седалищного нерва при заднениж-них вывихах; сдавление бедренных сосудов и запирательного нерва при передненижних вывихах; асептический некроз голов­ки бедра (наиболее часто возникает в связи с травмой питаю­щих сосудов); оссифицирующий миозит (особенно часто при позднем вправлении, а также грубых манипуляциях, приводя­щих к кровоизлияниям).

29)  Перелом шейки бедра. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Перелом шейки бедра латеральный (внесуставной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с па­дением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у по­жилых людей. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие, однако окончатечьная костная перестройка наступает поздно, при ранней нагрузке возможна варусная деформация прокси­мального метаэпифиза бедра.

Распознавание. Сильная боль, припухлость и кровоиз­лияние в области тазобедренного сустава распространяются на верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого вертела смещена выше линии Розера—Нелатона; активные движения конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после рентгеновского исследования.

Лечение. Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2% раствора новокаина) и накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости. Длительность скелетного вытяжения 6 нед, затем показано накожное или манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК (дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежден­ной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а так­же изометрические сокращения мышц бедра поврежденной ко­нечности), физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная — через 4 мес. Восстановление трудоспособности через 5 мес.

Ведущим методом лечения вертельных переломов остается консервативный. При тяжелых сопутствующих заболеваниях (старческий маразм, тяжелая сердечно-легочная недостаточность, пролежни и др.) Лечение экстензионным методом и открытый остеосинтез, как правило, не показаны. В подобных ситуациях для облегчения ухода за больными накладывают деротационный гипсовый «сапожок». Переломы срастаются во всех случаях, но возможна варусная деформация.

Перелом шейки бедра медиальный (внутрисус­тавной) возникает преимущественно в пожилом возрасте. Различают абдукционные (вальгусныё) и аддукционные (варусные) переломы Механизм травмы при абдукционном переломе — приложение силы в области большого вертела в положении мак­симального отведения бедра, при аддукцйонном —чаще в обла­сти большого вертела в положении приведения конечности. По локализации плоскости перелома они делятся на капитальные, субкапитальные, трансцервикалъные, базальные.

Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Боли не интенсивные, особенно при вколоченных переломах, усилива­ются при движении конечностью, иногда иррадиируют в колен­ный сустав в результате анастомоза между запирательным и подкожным нервом. Наружная ротация и укорочение на 2—4 см поврежденной конечности, при вколоченных переломах — до 1 см. При абдукционных переломах возможно незначительное удлинение. Поднять поврежденную конечность больному обыч­но не удается. При вколоченных переломах пострадавшие иногда могут ходить. Отмечается положительный симптом Гирголава — усиленная пульсация бедренной артерии под пупартовой связ­кой вследствие околосуставной гематомы. Характер перелома уточняется после рентгенографии. При вколоченных переломах в первые дни после травмы плоскость излома может не прослежи­ваться или прослеживаться нечетко, и рентгенографию следует повторить через 8—10 дней.

Лечение при абдукционном переломе заключается в предупреждении расклинення отломков, что достигается наложе­нием тазобедренной гипсовой повязки на 3—4 мес. Больному разрешают ходить при помощи костылей. Лицам, плохо перено­сящим иммобилизацию гипсовой повязкой, а также при сочетанной и множественной травмах, когда требуется соблюдение постельного режима, накладывают скелетное или манжетное вы­тяжение малым грузом (2—3 кг) в течение 2—3 мое. Конечнос­ти придают положение отведения на функциональ­ной шине и внутреннюю ротацию. Дозированная нагрузка на ногу показана через 3—4 мес., а полная — через 4—6 мес. Тру­доспособность восстанавливается через 5—8 мес.

Основной метод лечения аддукционного перелома— оператив­ный. При поступлении обезболивают место перелома — в полость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина , накладывают скелетное вытяжение за надмыщедковую область бедра (предпочтительно) или бутристость большеберцовой кости грузом 5—7 кг, с отведением конеч­ности и ротацией ее кнутри. После репозиции груз уменьшают до 3—4 кг. Наряду с этим больного обследуют и го­товят к операции.

Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем является наиболее надежным способом скрепления отломков.

Иммобилизация конечности осуществляется манжетным вытяжением малыми грузами (2—3 кг) на функциональной шине. Ходьбу на косты­лях без нагрузки на конечность разрешают через 2—3 нед пос­ле операции. Дозированная, с постепенным возрастанием нагруз­ка допустима через 3—4 мес, полная— через 5—7 мес. Необходим рентгенологический контроль каждые 2—3 мес за по­ложением гвоздя и процессом консолидации отломков. Гвоздь удаляют только после костного сращения и полной перестройки не ранее чем через год. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 мес.

30)  Перелом диафиза бедренной кости происходит под действием прямого удара в область бедра, при падении на твердый предмет, при действии непрямой силы – сгибания, скручивания.

Переломы бедренной кости относятся к тяжелым травмам. Они могут сопровождаться значительной кровопотерей и болевым шоком. Такие переломы чаще встречаются у людей молодого возраста. В соответствии с местом воздействия травмирующей силы переломы бедренной кости возникают в верхней, средней и нижней третях тела кости.

По характеру переломы бедренной кости могут быть самыми разнообразными

- поперечные -косые -винтообразные -оскольчатые.

К бедренной кости прикрепляется большое количество мышц, и, в зависимости от высоты места перелома, отломки могут смещаться по-разному.

При переломах в верхней трети диафиза периферический отломок смещается кнутри и кзади, а верхний отломок – вперед и кнаружи.

При переломах в средней трети смещение может быть разнообразным, а при переломах в нижней трети – периферический отломок смещается кзади, а верхний отломок – кнутри.

Пациент с переломом диафиза бедра жалуется на боли в месте перелома, отек и кровоизлияние. Функция поврежденной конечности в большинстве случаев нарушена: ходьба и нагрузка на конечность невозможны. Нога деформирована и, чаще всего, укорочена. Возможно повреждение крупных сосудов конечности при смещении отломков, особенно при перелом в нижней трети, когда периферический отломок смещаясь назад может повредить подколенную артерию, вызвав значительное кровотечение. Первая помощь заключается в наложении шины Дитерикса, обезболивании и доставке в травматологическое отделение.

Лечение переломов бедренной кости.

При переломе бедренной кости возможно развитие шока, поэтому с целью предупреждения шока проводится обезболивание, а при большой потере крови – переливание кровезаменителей или крови. Сопоставить отломки при переломе диафиза бедра возможно, но удержать их в сопоставленном состоянии очень трудно. Поэтому для лечения этого вида переломов применяется:

- скелетное вытяжение -остеосинтез -используются аппараты внешней фиксации.

Скелетное вытяжение применяется при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Оно производится при помощи стандартной шины Белера. Спицы при этом проводят через бугристость большеберцовой кости или через метафиз бедренной кости. Проводится обезболивание, перпендикулярно бедренной или большеберцовой кости через кость проводят спицу и закрепляют на специальной скобе, к которой затем подвешивают груз. Груз вначале около 10 кг, затем его уменьшают.

Сроки скелетного вытяжения от 7 до 12 недель. Иногда сроки скелетного вытяжения сокращают до 6 недель, а на конечность накладывают гипсовую повязку до 4 месяцев. Недостатками этого метода лечения является длительная обездвиженность коленного и тазобедренного суставов, что плохо отражается на их функции.

Поэтому основным методом лечения переломов диафиза бедра являются оперативные. Операция не является неотложной. Сначала проводят борьбу с шоком и кровопотерей, нормализуют состояние пациента. Остеосинтез проводят при помощи штифтов (штифт-штопор Сиваша, штифт Дубова), стержней, пластин.

31)  Перелом мыщелков бедра относится к внутрисус­тавным повреждениям, чаще у лиц пожилого возраста. Механизм травмы обычно пря­мой (падение или удар в область коленного сустава). Различают переломы одного и обоих мыщелков с различной плоскостью излома, без смещения и со смещением. Эпифиз может смещаться кпереди (экстензионный тип), кзади (флексионный тип), а также в стороны. Повреждение сопро­вождается, как правило, значительным кровоизлиянием в по­лость сустава (гемартроз),. Условия для сращения хорошие, од­нако окончательная костная перестройка даже адаптированных и прочно фиксированных мыщелков происходит поздно, через 3—5 мес; при ранней нагрузке возможны различные деформа­ции («оседание» мыщелков) с последующим развитием дефор­мирующего остеоартроза.

Распознавание. Боли в области коленного сустава и в нижней части бедра. Контуры коленного сустава вследствие ге­мартроза сглажены. Надколенник баллотирует. Укорочение конечности возникает лишь при Т- и У-образных переломах мыщелков со смещением. Движения в коленном суставе ограничены, болез­ненны. Относительно редко определяется патологическая подвижность в области коленного сустава. Иногда бывают призна­ки ишемии, чувствительные и двигательные расстройства в дистальных отделах поврежденной конечности.

Лечение начинают с полноценного обезболивания, устра­нения гемартроза. При переломе мыщелков (или мыщелка) без смещения применяют иммобилизационный или экстензионный метод.

Иммобилизацию осуществляют кокситной гипсовой повязкой с укороченным тазовым поясом в течение 4—6 нед. По снятии гипсовой повязки назначают ЛФК с разгрузкой сустава манжет­ным или липкопластырным вытяжением в течение 3—4 нед. При лечении накожным или скелетным вытяжением применяют большие грузы (3—4 кг), конечность укладывают на шине с одной наклонной плоскостью для бедра и голени, т. е. в поло­жении почти выпрямленного коленного сустава. Спустя 3 нед на фоне вытяжения назначают пассивные, затем активные дви­жения в коленном суставе. Вытяжение прекращают через 1 Уг мес с момента травмы. Объем движений в коленном суставе постепенно увеличивают. Через 2 — 3 мес. после травмы больному разрешают ходить, приступая на ногу и постепенно уве­личивая нагрузку. Полная нагрузка разрешается лишь после окончания сращения и восстановления прочности балочной системы эпиметафизарной зоны кости, т. е. через 4 мес.

При лечении экстензионным, методом скелетное вытяжение осуществляют на шине с одной наклонной плоскостью. С первых же дней после репозиции при­ступают к осторожным движениям в коленном суставе. Вытя­жение снимают через 2—2 ,5 мес. Дозированная нагрузка раз­решается через 3—3,5 мес, полная — через 4,5—6 мес.

При неудавшейся одномоментной репозиции, в застарелых случаях применяют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за смещенный эпифиз в положении сгибания в коленном суставе до прямого угла. После устранения смещения по длине вправляющими петлями или ручным способом устраняют смещение по ширине. Длительность вытяжения 4—6 нед. Оперативное лечение приме­няют в осложненных случаях (повреждение сосудисто-нервного пучка). После устранения смещения эпифиз фиксируют спица­ми. Обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в течение 4—5 нед. Назначают физиотерапию. Дозированную на­грузку при всёх методах лечения начинают по прекращении иммобилизации:

При операции обычно выполняется реви­зия сустава (возможно повреждение менисков, связочного ап­парата), устраняется смещение мыщелков и осуществляется остеосинтез различными конструкциями (болты, винты, спицы с упором и др.). Последующие действия хирурга зависят от со­путствующих внутрисуставных повреждений. При сложных мыщелковых переломах (Т-образных, с дефектом костной ткани и т. д.), в застарелых случаях операция является единственным способом лечения, направленным на восстановление анатомии и функции конечности. После операции осуществляют иммобилизацию с соблюдением правила: ранняя функция, (че­рез 1 мес), поздняя нагрузка (через 3—4 мес).

32) . Переломы надколенника. Клиника, диагностика, лечение.

бывают: -поперечные -продольные -краевые, когда отламывается часть надколенника -оскольчатые.

Переломы надколенника бывают без смещения или со смещением отломков. Происходит перелом надколенника при прямом механизме травматического повреждения – падение на колено. Изредка механизм травмы может быть непрямым. Это случается при резком внезапном напряжении четырехглавой мышцы бедра, сухожилие которой частично прикрепляется к надколеннику. При этом происходит отрыв части надколенника – отрывной перелом.

Переломы надколенника сопровождаются нарушением функции коленного сустава – ограничением разгибания голени в той или иной степени. Пациент жалуется на боли в области перелома, припухлость и отек там же. Очень часто при переломах надколенника кровь попадает в полость сустава с развитием гемартроза. Обычно пациент не может полностью выпрямить пострадавшую ногу или поднять выпрямленную в коленном суставе голень. Иногда при переломах без смещения отломков движения в коленном суставе остаются свободными. При значительном смещении отломков при прощупывании обнаруживается углубление между сломанными частями надколенника. Диагноз устанавливают при помощи рентгенологического исследования.

Лечение перелома надколенника. Проводится обезболивание места перелома при помощи введения растворов местных анестетиков. При наличии крови в суставе проводят пункцию коленного сустава и удаляют скопившуюся в суставе кровь. Если смещения не обнаружено, накладывается гипсовая повязка от верхней части бедра до области лодыжек. Срок фиксации 3-4 недели.

При переломах со смещением лечение обычно оперативное, так как сопоставить отломки консервативным путем оказывается затруднительным, а неправильное срастание надколенника с образованием углов и неровностей отражается на функции коленного сустава и в дальнейшем приводит к развитию дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава (остеоартроз коленного сустава - гонартроз). Только переломы со смещением не более двух миллиметров лечат консервативно.

Если расхождение отломков надколенника более 2 мм, проводится оперативное лечение. Надколенник обнажают, отломки сопоставляют и фиксируют при помощи болта-стяжки, спиц или проволоки. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра сшивают.

При оскольчатых переломах надколенника прибегают к сшиванию костных осколков лавсановым шнуром. Мелкие отломки, или отломки, которые не удается надежно фиксировать, удаляют.

После оперативного лечения накладывается гипсовая повязка на срок до 1,5 месяца. После снятия гипсовой повязки назначается физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура

33)  Перелом мыщелков голени.

Чаще наблюдаются у лиц пожилого и среднего возраста, что связано с инволютивными изменениями костной ткани. Обычно переломы возникают при падении на выпрямленные ноги, реже в результате прямого действия травмы или резкого бокового отклонения голени. Различают изолированные переломы мыщелков и переломы обоих мыщелков. По частоте переломы мыщелков распределяются в такой последовательности: наружный мыщелок, оба мыщелка, внутренний мыщелок. Следует различать переломы мыщелков без смещения, переломы мыщелков со смещением и переломы, осложненные разрывом сумочно-связочного аппарата коленного сустава, повреждением менисков.

Клиника. Переломы мыщелков - это внутрисуставные переломы хорошо кровоснабжаемых отделов кости. Поэтому при них выражен гемартроз: контуры сустава сглажены, завороты выпячиваются. При переломе одного мыщелка со смещением по длине заметно боковое отклонение голени кнаружи (при переломе наружного мыщелка) или кнутри (при переломе внутреннего мыщелка). Пальпация поврежденного мыщелка болезненна, активные движения в суставе ограничены или невозможны. При определении пассивных движений возможно появление патологической боковой подвижности при смещении мыщелков по длине. Рентгенография в 2 проекциях уточняет характер повреждения.

Лечение. При выраженном гемартрозе проводят пункцию сустава, удаляют кровь, в сустав вводят раствор новокаина. По показаниям пункцию можно повторить.

Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-свя­зочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно наружного, часто не удается консервативными методами вос­становить конгруэнтность сустава и приходится выполнять опе­рацию для поднятия смещенного мыщелка и его фиксации на своем месте. Следует стремиться по возможности сохранить связь мыщелка с окружающими мягкими тканями.

В запущенных случаях, когда мыщелок вправить не удает­ся, применяют операцию Ситенко. Широким долотом рассека­ют осевший мыщелок в направлении, параллельном его суставной поверхности. Затем вместе с суставной поверхностью его приподнимают несколько выше суставной поверхности проти­воположного неповрежденного мыщелка большеберцовой кости; к образовавшийся дефект костной ткани внедряют ауто- и аллотрансплантат, предварительно заготовленный и рассчитанный по величине образовавшегося дефекта. После небольшой ком­прессии тканей с целью лучшего контакта выравнивают уровни мыщелков. Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсо­вой повязкой от пальцев до ягодичной складки на 4—6 нед, затем на месяц накладывают съемную гипсовую лонгету. Сроки нагрузки (с учетом перестройки трансплантата) и нетрудоспособ­ности увеличиваются. Дозированная нагрузка разрешается через 3 мес, полная — через 5 мес. Трудоспособность восстанавлива­ется через 5—7 мес. При мелкооскольчатом, раздробленном пе­реломе мыщелка (чаще его основания) также возникает кост­ный дефект после репозиции, который необходимо восполнить ауто- или аллотрансплантатом.

34)  Перелом диафиза голени. Клиника. Диагностика. Лечение.

Переломы голени подразделяются на диафизарные переломы большеберцовой кости –верхней, средней и нижней трети и перелом малоберцовой кости.