ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ

Классификация: •переломы головки; •переломы шейки; • переломы тела; •переломы заднего края. Первые возникают в результате чрезмерного разгибания стопы, а последние — в результате избыточного сгибания. Переломы тела таранной кости — преимущественно компрессионные, происходящие вследствие сжатия между пяточной и большеберцовой костями.

Клиника. Разворачивается клиническая картина внутрисуставного перелома: голеностопный сустав деформирован за счёт отёка, гемартроза, а при значительных смещениях — выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации определяют болезненность в проекции таранной кости. Характерен положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена опорная функция конечности. Рентгенограмма в двух проекциях подтверждает диагноз.

Консервативное лечение. Лечение переломов таранной кости без смещения отломков осуществляют наложением гипсовой повязки до верхней трети голени («сапожок») с хорошо моделированным сводом стопы. Компрессионные переломы тела таранной кости обычно бывают с незначительным смещением отломков и коррекции не требуют.

Смещение отломков при переломе шейки таранной кости устраняют закрытой репозицией. Обезболивание общее. Выполняют тракцию стопы книзу с максимальным подошвенным сгибанием. Вторым этапом производят давление на стопу и тракцию её спереди назад. Достигнутое вправление отломков фиксируют положением конечности последнего этапа репозиции. Показана циркулярная гипсовая повязка с хорошо отмоделированным сводом стопы на 4 нед. Затем устраняют эквинус стопы, конечность иммобилизуют в функционально выгодном положении до наступления консолидации.

Сроки иммобилизации перелома (шейки и тела) без смещения отломков составляют: постоянной — 8-10 нед, съёмной — 4 нед. Труд разрешают через 12-14 нед. После репозиции сроки постоянной иммобилизации увеличивают до 12-14 нед, съёмной лонгеты — ещё на 4 нед. Восстановление трудоспособности происходит через 16-20 нед. При переломах заднего края таранной кости фиксация конечности продолжается в течение 3-4 нед. Труд разрешают через 5-6 нед.

К хирургическому лечению прибегают при неудавшихся попытках закрытого сопоставления отломков, многооскольчатых переломах, переломовывихах с угрозой некроза мягких тканей от сдавления костным фрагментом. Операция заключается в открытой репозиции и скреплении отломков шурупами, спицами и другими фиксаторами. При раздробленных переломах, когда сопоставление невозможно, астрогалэктомию (удаление таранной кости) выполняют, так как после этого происходит укорочение конечности, деформация голеностопного сустава с нарушением функций и внешнего вида. Выполняют артродез голеностопного и подтаранного суставов. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности после остеосинтеза таранной кости такие же, как и при переломах со смещением отломков, леченных консервативно. Несопоставленный отломок заднего края таранной кости, причиняющий боли, подлежит удалению. При сложных переломах надпяточной кости всё большее применение находит компрессионно-дистракционный остеосинтез.

ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Различают переломы тела и краёв пяточной кости. К последним относят вертикальный и горизонтальный переломы пяточного бугра и перелом отростка, поддерживающего таранную кость.

Клиника. Задний отдел стопы отёчен, имеются кровоподтёки по её боковым поверхностям. Пальпация пяточной области болезненная, с увеличением интенсивности боли по линии излома. Положительный симптом осевой нагрузки. Опора на конечность невозможна из-за боли.

На рентгенограмме, обязательно в боковой и аксиальной проекциях, определяют вид перелома, степень смещения отломков и величину пяточно-бугорного угла. Линии, проведённые через выстоящие бугры пяточной кости, пересекаются, образуя угол, равный 30°. При компрессионных переломах величина угла значительно уменьшается, это свидетельствует об уплощении свода стопы.

Консервативное лечение. При переломах тела пяточной кости без смещения отломков производят обезболивание места повреждения 1% раствором прокаина и накладывают циркулярную гипсовую повязку от концов пальцев до коленного сустава с хорошо моделированным сводом стопы. Постоянная иммобилизация длится 8 нед, съёмная — 34 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12-16 нед. При переломах тела пяточной кости со смещением показана репозиция отломков с восстановлением формы продольного свода, при этом следует ориентироваться на величину пяточно-бугоркового угла. Обезболивание общее или местное. После манипуляции накладывают циркулярную гипсовую повязку от концов пальцев до коленного сустава. При переломах тела в заднем отделе есть опасность вторичного смещения отломка, к которому прикреплено ахиллово сухожилие. Чтобы исключить тягу трёхглавой мышцы голени, накладывают повязку от средней трети бедра при согнутом до угла 160° коленном суставе, а стопе придают положение подошвенного сгибания. Через 3-4 нед производят смену гипса и устанавливают стопу под 90°. Тщательно моделируют гипсовую повязку в области свода стопы. Сроки иммобилизации: постоянная — в течение 12 нед, съёмная лонгета — ещё на 34 нед. Трудоспособность восстанавливается через 20-24 нед.

Оперативное лечение применяют довольно редко, когда сломанная кость состоит из крупных фрагментов, утративших конгруэнтность с соседними костями, а консервативные меры не дали успеха. Сопоставленные отломки «сшивают» хромированным кетгутом, значительно реже используют металлические шурупы, спицы и т.д. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при переломах со смещением отломков.

Особенность в лечении переломов пяточной кости — исключение ранней нагрузки, поскольку она может привести к оседанию кости и развитию травматического плоскостопия. Всем больным после устранения иммобилизации следует рекомендовать ношение супинатора в течение года.